2026年 · 第106卷第24期

2026版拯救脓毒症运动指南在2021版指南基础上进行了系统性更新，其核心变化不仅体现在临床推荐内容的调整，更体现在方法学框架的重构。本文围绕方法学创新、临床诊疗策略演进、全流程管理延伸及资源受限地区独立推荐体系四大核心维度，对新版指南进行深度解析。2026版指南实现四大关键转型：由单纯证据更新转向方法学重构，由统一化推荐转向风险分层精准诊疗，由急性期救治转向全流程管理，由单一高资源医疗中心视角转向全球医疗公平视角。然而，如何系统梳理证据空白、将有效策略融入临床实践，并更关注患者的长期功能恢复与生存质量，仍是未来研究的重要方向。

经颅时间干涉刺激（tTIS）通过高频电场干涉产生低频包络，实现深部脑区无创精准调控。本文评述tTIS的技术原理、神经调控机制及其在精神障碍治疗中的初步应用，分析靶点选择、差频、电流强度、刺激方案及个体化仿真等关键参数对疗效的影响，并综述tTIS在抑郁症、双相障碍、精神分裂症及物质使用障碍中的研究证据，并展望机制探索、随机对照试验验证、多靶点智能刺激及联合治疗等未来方向，旨在为tTIS的临床转化提供参考。

不可修复巨大肩袖撕裂是肩关节运动医学中极具挑战性的临床难题，其外科治疗策略始终是学界关注的热点与难点。近年来，随着基础研究的深化与临床实践的积累，该领域在重建治疗的基础理论、手术技术及移植物选择等方面均取得了显著进展。本文旨在围绕不可修复巨大肩袖撕裂的重建治疗，系统评述其最新进展，涵盖新理论的提出、术式的创新以及移植物的应用等内容，并对其未来临床诊疗与科研方向的影响进行展望，以期为该领域的进一步发展提供参考。

关节病型银屑病亦称银屑病关节炎（PsA），是一种临床异质性较强的系统性炎症性疾病，其不仅累及皮肤，出现红斑鳞屑等特征性银屑病皮损，还可侵犯关节，引发关节疼痛、肿胀、僵硬及功能障碍，严重影响患者生活质量。为制订符合国际指南制订标准与中国临床实践的诊疗指南，中国医师协会皮肤科医师分会联合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会发起，围绕我国PsA诊疗中的14个关键临床问题，形成了基于循证医学的推荐意见。本指南系统梳理了国内外PsA诊疗进展，涵盖疾病诊断、病情评估、治疗策略、共病管理及特殊人群用药等多个方面，旨在提高我国PsA的整体诊疗水平，改善患者预后。

改良电休克治疗（MECT）是精神障碍的重要物理治疗方法之一。近年来，门诊MECT的临床需求日益增长，但国内迄今尚未形成统一的门诊MECT操作规范。中国医师协会精神科医师分会联合广东省心理卫生协会物理治疗专委会发起，结合循证医学证据，整合了精神病学、麻醉学等多学科专家意见，系统介绍了门诊MECT操作规范，内容涵盖患者纳入标准、场地与设备要求、团队构成、人员资质与岗位职责、治疗流程、质量控制和安全管理、专业培训与持续教育等，并最终形成11条推荐意见。本共识旨在为临床医师提供规范、实用的操作指导，保障患者治疗安全，推动门诊MECT技术的规范化应用与持续发展。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）是一种高度异质性的呼吸系统疾病，且常合并其他肺内和肺外疾病，传统的单学科诊疗模式无法满足慢阻肺病患者的多学科诊疗需求。在此背景下，由呼吸学科主导、相关学科参与组成的多学科诊疗模式逐渐受到重视，但目前尚缺乏相应的管理规范。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组组织相关领域专家基于循证证据和临床经验达成共识，针对慢阻肺病多学科诊疗的实施过程、目标人群及指征与管理提出11条推荐意见。本共识尝试提出一套慢阻肺病多学科诊疗的规范实施及管理流程，以提高我国慢阻肺病多学科诊疗的水平。

目的 基于GJB2和SLC26A4基因构建遗传性耳聋机器学习诊断模型，并通过沙普利加和解释（SHAP）进行可解释性分析。 方法 收集解放军总医院聋病分子诊断中心2015年6月至2024年8月1 539例个体的基因和听力数据，根据专家诊断分为遗传性耳聋患者和非遗传性耳聋者，按7∶3比例将其通过计算机随机分为训练集1 077例和测试集462例。基于最小绝对收缩和选择算子（LASSO）回归筛选的GJB2和SLC26A4基因的非零系数变异构建logistic回归、决策树、随机森林、梯度提升、极限梯度提升和K最近邻6种机器学习诊断模型，采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）评估模型性能，DeLong检验比较不同模型AUC，计算准确率、精确率、灵敏度、F1评分及特异度，将性能最佳模型与中级职称医师诊断结果进行对比，并运用SHAP方法对模型结果进行可解释性分析。 结果 纳入遗传性耳聋患者748例，男391例，女357例，年龄29（13，36）岁；非遗传性耳聋者791例，男405例，女386例，年龄27（12，36）岁。LASSO回归筛选出121个非零系数变异，GJB2基因34个，SLC26A4基因87个。梯度提升模型诊断遗传性耳聋的AUC为0.975（95%CI：0.967~0.983），均高于其余5种模型（均P<0.05）；梯度提升模型的精确率［98.5%（95%CI：97.8%~99.2%）比92.6%（95%CI：90.4%~94.4%）］和特异度［98.7%（95%CI：98.1%~99.3%）比93.2%（95%CI：91.2%~94.8%）］均高于中级职称医师（均P<0.001）。SHAP分析结果显示，梯度提升模型前10项影响较大的特征变异中，GJB2：p.Leu79CysfsTer3、p.His100ArgfsTer14、p.Val37Ile、p.Gly59AlafsTer18和SLC26A4：c.919-2A>G、p.His723Arg、p.Asn392Tyr、p.Thr410Met、p.Val659Leu为致病性变异，GJB2：p.Val27Ile为非致病变异，模型倾向于将携带致病性纯合或复合杂合变异的个体诊断为遗传性耳聋患者。 结论 基于GJB2和SLC26A4基因的机器学习模型对遗传性耳聋辅助诊断具有参考价值，其中梯度提升模型诊断性能最高。

目的 探讨恶性脑水肿（MBE）在嗜酸性粒细胞与急性大血管闭塞（LVO）卒中患者机械取栓后无效再通之间的中介作用。 方法 回顾性纳入2017年5月至2023年1月于苏州大学附属第二医院神经内科接受机械取栓治疗的399例急性LVO患者，均实现血管再通［改良脑梗死溶栓分级（mTICI）≥2b］。依据其是否发生无效再通将其分为无效再通组与非无效再通组，依据是否发生MBE分为MBE组和非MBE组。无效再通定义为取栓术后即刻血管造影显示LVD再通，但90 d改良Rankin量表（mRS）评分3~6分。收集患者年龄、性别等人口学特征，高血压、糖尿病等基础疾病情况，基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS），外周血嗜酸性粒细胞计数及90 d mRS评分等临床资料。嗜酸性粒细胞分别以经Z-score标准化的连续变量、以中位数0.01×10⁹/L为界（分为高嗜酸性粒细胞组和低嗜酸性粒细胞组）的二分类变量纳入模型。采用多因素logistic回归模型分析嗜酸性粒细胞分别与MBE、无效再通的关联及MBE与无效再通的关联，通过中介分析验证MBE的中介效应。 结果 399例患者中，男229例，女170例，年龄（65.5±13.6）岁。低嗜酸性粒细胞组161例（40.35%），高嗜酸性粒细胞组238例（59.65%）；84例（21.05%）发生MBE，242例（60.65%）发生无效再通。多因素logistic回归模型分析显示，嗜酸性粒细胞低是MBE的危险因素［连续变量：经Z-score标准化后，OR=0.185（95%CI：0.058~0.589，P=0.004）；二分类变量：OR=0.136（95%CI：0.062~0.295，P<0.001）］，且是无效再通的危险因素［连续变量：经Z-score标准化后，OR=0.621（95%CI：0.469~0.821，P<0.001）；二分类变量：OR=0.206（95%CI：0.109~0.387，P<0.001）］；取栓后MBE亦是无效再通的危险因素（OR=5.286，95%CI：2.054~13.606，P<0.001）。中介分析显示，MBE部分介导嗜酸性粒细胞与无效再通的关系（间接效应β=-0.229，95%CI：-0.688~-0.057，P<0.001），占总效应的12.44%。 结论 嗜酸性粒细胞减少与MBE风险升高相关，且MBE在嗜酸性粒细胞与取栓后无效再通的关联中发挥部分中介作用。

目的 应用深度学习算法构建可视化模型预测严重急性颈部脊髓损伤（SACSCI）患者术后上肢功能恢复的价值。 方法 回顾性纳入2020—2025年在南京医科大学第一附属医院就诊的162例SACSCI患者资料，分别于治疗前及治疗后6个月采用上肢运动评分（UEMS）量表评估患者预后，以评分提高≥10为良好组，评分提高<10为不良组。通过单因素分析出具有统计学意义的变量作为初始输入，运用最小绝对收缩和选择算法（LASSO）筛选与预后相关的变量，患者按6∶2∶2比例划分为训练集（n=97）、验证集（n=32）和测试集（n=33），基于多层感知机（MLP）构建预测模型，在独立测试集上进行独立测试集验证。通过受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度来评估模型性能。 结果 162例患者中，男129例，女33例，年龄为（55.5±9.8）岁。根据单因素分析结果及LASSO分析，筛选出脑脊髓损伤中心（BASIC）评分、椎管侵占率（SCC）>50%、术前UEMS、轻触觉评分作为初始输入。依据上述4个变量构建MLP预测模型，训练集、验证集与测试集间各风险因素分布均衡（均P>0.05）。模型训练过程中训练损失趋近于0，验证损失逐渐下降并趋于稳定。训练集AUC（95%CI）为0.987（0.969~0.999），灵敏度为93.33%，特异度为89.55%；验证集AUC（95%CI）为0.955（0.868~1.000），灵敏度为90.00%，特异度为95.45%；测试集AUC（95%CI）为0.930（0.830~0.991），灵敏度为80.00%，特异度为95.65%。神经网络权重分析显示，术前UEMS评分是预测贡献度最高的正向因子，其次为轻触觉评分、SCC及BASIC评分；其中BASIC评分和SCC为负向预测因子，术前UEMS及轻触觉评分为正向预测因子。校准曲线显示，该模型具有较好的校准能力。 结论 基于MLP构建的深度学习预测模型对SACSCI患者的上肢功能预测具有较好的预测效能，其中术前上肢运动评分是较重要的预测因素。

目的 探索孕早中期糖脂代谢指标对血糖正常孕妇不良妊娠结局的预测价值。 方法 回顾性纳入2020年1月至2024年12月于烟台市烟台山医院收治的孕妇12 457例，根据是否发生不良妊娠结局分为不良妊娠结局组（n=852）和正常妊娠结局组（n=11 605）。比较两组孕妇一般资料、妊娠相关资料、孕早期（孕≤14周；T1）血脂谱、T1空腹血糖（FPG）和孕中期（孕24~28周；T2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查结果。按7∶3比例采用随机数字表法将纳入孕妇分为训练集（n=8 712）和验证集（n=3 745），在训练集中采用多因素logistic回归模型筛选不良妊娠结局的影响因素，构建列线图预测模型。分别采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）、校准曲线和决策曲线评估模型的区分度、校准度及临床适用性。 结果 孕妇的年龄为（30.9±3.8）岁，体质指数（BMI）为（22.77±2.12）kg/m2，T1 FPG为（4.43±0.29）mmol/L，T2 FPG为（4.51±0.27）mmol/L，T2 OGTT 1 h血糖为（8.54±0.43）mmol/L，T2 OGTT 2 h血糖为（7.10±0.54）mmol/L。多因素logistic回归模型分析显示，年龄（OR=1.126，95%CI：1.080~1.175）、不良孕产史（OR=2.080，95%CI：1.023~4.232）、T2与T1平均动脉压差值（ΔMAP）（OR=1.162，95%CI：1.124~1.202）、甘油三酯/高密度脂蛋白胆固醇比值（TG/HDL-C）（OR=18.849，95%CI：11.512~30.862）、T1 FPG（OR=3.191，95%CI：2.120~4.803）、T2 FPG与T1 FPG差值（ΔFPG）（OR=1.154，95%CI：1.036~1.285）、T2 OGTT 1 h血糖与FPG差值［ΔT2（1 h-FPG）］（OR=3.427，95%CI：2.674~4.391）、T2 OGTT 2 h血糖与FPG差值［ΔT2（2 h-FPG）］（OR=4.155，95%CI：3.306~5.221）是不良妊娠结局的危险因素（均P<0.05）。列线图模型在训练集和验证集的AUC分别为0.902（95%CI：0.884~0.919）和0.895（95%CI：0.877~0.913），校准曲线显示预测概率与实际概率高度一致（Hosmer-Lemeshow检验，训练集：P=0.708；验证集：P=0.102），决策曲线提示阈值概率0.05~0.95范围内模型存在临床净收益。 结论 年龄、不良孕产史、ΔMAP、TG/HDL-C比值及孕早中期血糖动态变化指标是围产期血糖正常孕妇不良妊娠结局的预测因素，基于上述指标构建的列线图模型具有良好的区分度、校准度及临床实用性。

目的 探讨摇头试验（HST）、坐卧位试验（LDT）、快速轴位滚转试验（RART）与滚转试验（SRT）在水平半规管良性阵发性位置性眩晕（HC-BPPV）中定侧一致性及其与复位疗效的相关性。 方法 前瞻性纳入2021年12月1日至2024年6月30日在西安交通大学第一附属医院经SRT和Dix-Hallpike试验确诊为原发性HC-BPPV的患者，按就诊顺序采用半随机化原则分配至不同辅助诱发试验（HST、LDT和RART）亚组。比较三种辅助诱发试验的眼震引出率及其与SRT定侧一致性的差异，并分析定侧一致性与复位疗效的关系。 结果 共纳入585例HC-BPPV患者，其中HST组199例、LDT组190例、RART组196例，三组患者基线特征差异均无统计学意义（均P>0.05）。RART（99.0%，194/196）的眼震引出率高于HST（31.7%，63/199）和LDT（56.8%，108/190）（均P<0.017）。RART与SRT定侧一致率（86.7%，170/196）高于HST（17.6%，35/199）和LDT（44.2%，84/190）（均P<0.017）。定侧一致组复位痊愈率（92.4%，267/289）高于定侧相反组（55.3%，30/76）和眼震未引出组（63.2%，139/220）（均P<0.017），且RART与SRT定侧一致组痊愈率（98.2%，167/170）高于LDT组（88.1%，74/84）及HST组（74.3%，26/35）（均P<0.017）。 结论 RART可作为SRT的一种有效辅助检测手段，通过“双重验证”提高HC-BPPV患侧判定的准确性，并为其临床评估提供参考价值。

分析选择性胎儿生长受限（sFGR）新生儿脑损伤脐血代谢特征。前瞻性收集2017年9月至2019年12月于北京大学第三医院分娩的30对sFGR双胎，收集生长受限儿（sFGR-S）组和大胎儿（sFGR-L）组的母胎临床资料以及新生儿期脑损伤等并发症信息，并对其脐血样本进行代谢组学检测。产妇分娩年龄为（30.7±3.9）岁，分娩孕周为（32.7±2.2）周。30例sFGR中，Ⅰ型12例、Ⅱ型11例、Ⅲ型7例。新生儿包含男女患儿各30例（50%）。结果显示，sFGR-S组脑损伤12例（40%），包括脑出血7例、脑白质软化3例，二者并存2例；sFGR-L组脑损伤9例（30%），包括脑出血6例、脑白质软化2例，以二者并存1例。sFGR-S组利用酪氨酸（AUC=0.853，95%CI：0.698~1.000）、酪氨酸+肉豆蔻酸构建受试者工作曲线（AUC=0.944，95%CI：0.859~1.000）。sFGR-L组利用S-腺苷甲硫氨酸（AUC=0.880，95%CI：0.708~1.000）、S-腺苷甲硫氨酸+反式异油酸（AUC=0.917，95%CI：0.749~1.000）构建受试者工作曲线。上述结果表明，sFGR-S与sFGR-L新生儿具有不同的代谢特征，其差异代谢物及相关通路对新生儿脑损伤具有潜在的预测价值。

肝内胆管囊腺瘤（IBC）临床上罕见，部分患者无法耐受或拒绝外科手术治疗。回顾性分析2020年1月至2024年11月于郑州大学第一附属医院行超声引导下经皮硬化联合射频消融（RFA）治疗的IBC患者的临床资料，共纳入11例患者，男1例，女10例，年龄35~73岁。11例患者均顺利完成手术，术后并发症发生率为36.4%，均为Clavien-Dindo分级Ⅰ级。术后随访12~66个月，中位随访时间36个月，末次随访日期为2025年12月1日。术后1个月1例患者复发，再次行超声引导下硬化联合RFA治疗，截至末次随访，该患者未复发或恶变。其余10例患者均未复发和恶变。术前与术后1、3、6、12个月病灶体积比较差异有统计学意义（均P<0.05），术后1个月与术后3、6、12个月病灶体积缩小率比较差异有统计学意义（均P<0.05）。该项探索性研究初步表明超声引导下硬化联合RFA治疗IBC有较好安全性和疗效。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种具有高度异质性的临床综合征，其发病机制复杂，缺乏特异性治疗手段，病死率居高不下。基于临床表型和生理指标（如柏林定义）的传统诊断与分型方法，难以揭示疾病内在的分子生物学本质，导致诊疗策略存在“一刀切”的局限性。随着高通量检测技术发展，多组学（基因组学、转录组学、蛋白质组学、代谢组学等）技术为系统解析ARDS的分子特征提供全新机遇。本文结合“重症的五不同理论”，系统阐述多组学数据整合在推动ARDS诊断窗口前移、风险精准预测、深化机制解析、指导个体化治疗升级中的应用，及其助力传统诊疗模式向精准诊疗转变的实施逻辑。本文为ARDS精准诊疗的研究提供系统的理论参考及实施思路，有望推动ARDS诊疗迈向精准医疗。

随着新型口服抗凝药及P2Y12受体抑制剂的广泛应用，未完成推荐停药间隔即需接受急诊或高出血风险心脏手术的患者逐渐增多，其围手术期管理面临延迟手术与严重出血风险之间的两难困境。血液吸附技术可在体外循环过程中主动清除部分抗栓药物，为此类患者提供了潜在的辅助治疗选择。本文综述了血液吸附技术在急诊心脏手术围手术期抗栓药物管理中的理论基础、临床证据、安全性及应用局限，以期为临床决策提供参考。

病毒性肺炎是一种常见的炎症性疾病，其发病率和病死率均随年龄增长而呈显著升高的趋势。基于不同理论体系，中医和西医对病毒性肺炎的致病机制与治疗理念存在显著差异。西医从病原学和病理生理学出发，致力于靶向抗病毒和抑制过度炎症反应；而中医从“整体观”和“辨证论治”出发，借助中药多靶点、多途径等特点调控机体免疫功能，在本病治疗中或具有一定优势。多项临床研究提示，中西医结合是未来重要发展方向。本文综述中医和西医在病毒性肺炎的疾病机制与治疗策略的差异，从气血理论解析中草药治疗机制，重点探讨中西医内在科学联系，并结合临床方案与疗效数据，为中医药的未来研究提供新思路与理论依据。

作为机体代谢中心与免疫调控枢纽，肝脏在维持机体的代谢平衡与免疫稳态中发挥重要作用。肝脏疾病是全球范围内面临的重大公共卫生挑战，其发生与演进涉及炎症反应、代谢紊乱及肿瘤发生等多种代谢-免疫过程。系统阐明免疫机制在不同类型肝脏疾病中的作用，是实现精准诊疗与长期获益的重要基础。本次“医学前沿叁拾人学术会议”以“肝脏疾病与免疫研究的前沿与思考”为主题，围绕五大方向展开深入研讨：肝胆肿瘤领域，重点解析肿瘤免疫微环境在发生、免疫逃逸与治疗耐药中的作用机制，推动免疫治疗与手术及局部治疗的协同优化；肝脏移植方面，聚焦移植物与受者免疫互作及机械灌注等技术在免疫调控中的应用，探索精准免疫抑制与耐受诱导策略；肝炎与肝硬化研究强调慢性炎症持续化与结构重塑的耦合机制，关注关键免疫细胞亚群在纤维化进展中的调控作用；代谢性肝病研究围绕代谢应激驱动的免疫重塑与免疫代谢调控网络，探索协同干预路径；人工智能交叉方向则整合多组学与临床数据，构建多尺度模型以提升疾病分层与预后预测能力。会议凝练关键科学问题，展望由经验干预向机制导向与精准调控转型的发展路径，为肝脏疾病防治提供系统性思路。