中华医学杂志
2025年 · 第105卷第27期
出版日期 2025-07-22
中华医学杂志
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专家论坛
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重视利妥昔单抗在严重ANCA相关性血管炎诱导治疗中的一线地位刘海俊 梁锦坚 戴冽
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250217-00366
摘要
抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组致死性及器官致残性的系统性血管炎，传统糖皮质激素（GC）联合环磷酰胺（CTX）方案虽显著提高患者生存率，但存在感染、恶性肿瘤等严重不良反应。2016年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南推荐利妥昔单抗（RTX）为严重AAV诱导缓解的一线药，其疗效在PR3-ANCA阳性AAV和复发患者中优于CTX，并对老年/衰弱、儿童、有生育需求、需减少GC用量等特殊AAV患者有安全性等优势。目前我国严重AAV诱导仍以GC+CTX为主，但RTX的使用正逐渐增多，其一线诱导地位值得临床重视。同时也应关注以RTX为基础的强化联合免疫抑制治疗方案（如联合阿伐可泮或CTX）在难治、危重症患者中的应用以及我国AAV患者的特殊性，尤其是RTX相关的严重感染的风险，未来我国患者的合适剂量值得进一步探索。
标准与规范
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生长激素相关肝硬化诊治专家共识中国老年保健协会生长发育和性腺疾病委员会 中国民族卫生协会内分泌代谢分会
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250324-00713
摘要
生长激素相关性肝硬化（GHRC）是指垂体前叶功能减退症患者长期生长激素缺乏引起的肝硬化及其并发症。疾病以垂体前叶功能减退、生长激素缺乏和肝硬化为主要临床特征。生长激素和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）缺乏导致肝内脂肪积累是引发GHRC主要始动机制。生长激素生理剂量补充治疗可改善症状，逆转疾病进展。GHRC严重损害患者生活质量，甚至危及生命，但当前绝大多数临床医师对此认识不足，误诊误治率极高。因此各科医师对于隐源性肝硬化患者，应警惕GHRC可能。开展垂体前叶激素尤其是生长激素和IGF-1水平测定，精准识别GHRC并及时开始生长激素补充治疗，以逆转病情，挽救生命，避免不必要的肝移植。知晓和提高对GHRC的理解和认识，具有重要临床和理论价值，并可能彻底改变此类患者的诊治和预后。鉴于此，本共识汇聚了国内内分泌科、神经外科、消化科、呼吸科、血液科和肝移植科等领域50余位专家，以推荐意见分级评估、制订与评价（GRADE）系统证据质量分级作为依据，围绕GHRC的诊断、高危因素、生长激素补充治疗风险和获益等关键科学问题，制订本专家共识。再结合德尔菲法评价意见，最终确定10条推荐意见，以帮助临床医师合理应对GHRC。
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综合医院肿瘤中心建设专家共识（2025版）综合医院肿瘤中心建设中国专家共识编写委员会
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250228-00475
摘要
恶性肿瘤疾病在我国拥有高发病率及死亡率，已成为影响我国居民健康和国家经济社会发展的重大公共卫生问题。目前，依靠单一学科的诊疗方式已无法满足肿瘤患者的临床需求，借助综合医院的多学科能力开展肿瘤中心建设成为必然趋势。为此，清华大学医院管理研究院组织国内肿瘤与医院管理领域的专家成立专家委员会，以国内外最新的研究进展为依据，结合专家讨论制订本专家共识，针对综合医院肿瘤中心的基本定义、建设模式、建设标准和考查监督进行逐一阐述，制订15条推荐意见，以期为综合医院设立肿瘤中心提供全面而规范的参考和建议。
临床研究
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Trendelenburg体位无会阴柱牵引技术对股骨髋臼撞击综合征髋关节镜手术快速康复的效果马继鹏 王耀霆 李志江 王明新 王龙 康晓琦 李春宝 朱娟丽
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250109-00080
摘要
目的
探讨Trendelenburg体位无会阴柱牵引技术对股骨髋臼撞击综合征（FAI）髋关节镜手术快速康复的效果。
方法
回顾性选取2023年9月至2024年9月在解放军总医院第一医学中心因FAI行髋关节镜手术的患者，分为对照组（传统牵引技术，80例）与快速康复组（Trendelenburg体位无会阴柱牵引技术，80例）。记录两组手术时间、牵引时间、Trendelenburg倾斜角及牵引力量；术前及术后3 d、4周采用改良Harris髋关节评分（mHHS）、国际髋关节评分工具（iHOT-12）及疼痛视觉模拟评分（VAS）分别评估疗效、功能及疼痛；比较两组术后肢体麻木［数字评分法（NRS）/VAS麻木评分及消退时间］、会阴区并发症（发生率及消退时间）、皮肤损伤、止痛药用量、住院时间及满意度差异。
结果
共纳入160例患者，男94例，女66例，年龄（39.9±14.3）岁。对照组80例，男49例，女31例，年龄（40.5±13.3）岁；快速康复组80例，男45例，女35例，年龄（39.3±15.1）岁。对照组与快速康复组手术时间［（78.73±15.45）比（79.53±13.28）min］及牵引时间［（35.50±8.36）比（37.58±10.66）min］差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后3 d及4周，两组mHHS、iHOT-12及疼痛VAS评分均较术前改善（均P<0.001），但组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。快速康复组术后麻木NRS评分［（1.32±0.53）比（3.22±1.14）分］、麻木VAS评分［（2.52±1.53）比（5.51±1.52）分］、麻木消退时间［（2.51±1.52）比（3.51±1.53）d］、会阴区并发症发生率［0比5.0%（4/80）］、皮肤损伤发生率［3.8%（3/80）比8.8%（7/80）］、术后止痛药用量［（50.25±17.75）比（75.25±12.25）mg］、住院日［（3.23±0.52）比（4.23±1.52）d］、患者满意度评分［（98.23±1.03）比（90.12±5.16）分］均优于对照组（均P<0.05）。
结论
Trendelenburg体位无会阴柱牵引技术能够在满足FAI髋关节镜手术开展和疗效的基础上，促进患者的快速康复。
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髋关节镜手术中近前-远端前外侧入路的应用效果郭智凯 李奕博 滕浩然 贾琪 安明扬 王耀霆 王龙 康晓琦 王明新 李春宝
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250114-00126
摘要
目的
探究近前-远端前外侧入路（PA-DALA）在髋关节镜手术治疗常见髋关节疾病中的应用效果。
方法
回顾性分析2018年1月至2023年12月在解放军总医院进行髋关节镜手术患者的临床资料，疾病包括髋关节撞击综合征（FAI）、强直性脊柱炎（AS）、滑膜软骨瘤（SC）、色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）。按照手术操作入路的不同将患者分为2组：对照组使用髋关节镜手术常用的远端前外侧入路（DALA），观察组使用PA-DALA入路。比较2组术中并发症、术后伤口愈合情况以及手术前后各随访时间点（术前及术后1、3、6个月及1年）的疼痛视觉模拟评分（VAS）、改良Harris髋评分（mHHS）、国际髋结果工具评分（iHOT-12）等功能评分，评价PA-DALA入路在髋关节镜手术治疗常见髋部疾病中的应用效果。
结果
共纳入有效随访患者102例，其中男71例，女31例，年龄（37.3±13.1）岁，对照组34例，观察组68例。对照组术前VAS评分为（6.2±2.3）分，术后1年降至（3.1±1.7）分；术前mHHS评分为（36.3±12.9）分，术后1年升至（77.7±9.3）分；术前iHOT-12评分为（29.5±15.4）分，术后1年升至（69.2±16.9）分。观察组术前VAS评分为（6.0±1.2）分，术后1年降至（1.8±1.6）分；术前mHHS评分为（38.8±12.2）分，术后1年升至（81.0±9.5）分；术前iHOT-12评分为（32.8±12.6）分，术后1年升至（74.6±12.6）分；2组术后各时间节点VAS评分、mHHS评分、iHOT-12评分均较术前改善（均P<0.05）。观察组在减轻术后疼痛较对照组有优势［术后1年VAS：（1.8±1.6）比（3.1±1.7）分］（P<0.001）。对照组3例出现术中并发症，具体为置钉时打穿髋臼皮质外缘，导致置钉不牢，置钉成功率91.2%（31/34）；观察组病例无上述情况发生，置钉成功率100%（68/68），高于对照组（P=0.049）。两组患者术后均愈合良好，顺利恢复出院。
结论
PA-DALA入路可满足髋关节镜手术治疗常见髋关节疾病入路建立的需求。与常规DALA入路相比，PA-DALA入路能够提高置钉的安全性和成功率。
基础研究
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HOXA6经MAPK信号通路促进急性髓系白血病细胞增殖的机制蒋凌 卢绪章 丁洁 韩文敏 陈梅玉 张昕悦 姜乃可 秦伟
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20241013-02325
摘要
目的
探讨同源盒基因A6（HOXA6）通过丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路促进急性髓系白血病（AML）细胞增殖的作用机制。
方法
培养人早幼粒白血病细胞系（HL-60）和人单核细胞白血病细胞系（THP-1）细胞，构建并合成HOXA6过表达质粒以及小干扰RNA（siRNA），分别将3条靶向HOXA6的siRNA（siRNA-1、siRNA-2、siRNA-3）（即siRNA组）、HOXA6过表达质粒（HOXA6过表达组）、siRNA阴性对照（si-NC）组、空载体（空载组）分别转染至HL-60和THP-1细胞中。检测HOXA6的mRNA表达水平及HOXA6蛋白表达量，并检测细胞增殖情况、细胞迁移、侵袭能力及细胞凋亡情况，实验重复3次。检测丝裂原活化蛋白激酶/细胞外信号调节激酶（MAPK/ERK）信号通路关键蛋白的磷酸化和非磷酸化水平。采用随机数字表法将雌性BALB/c裸鼠分为对照组（感染干扰对照慢病毒）和HOXA6干扰组（感染干扰HOXA6慢病毒组），每组6只，每只裸鼠接种HL-60细胞，成瘤后每3天测量瘤体体积，第4周结束后处死裸鼠测量瘤体重量，比较干扰HOXA6对HL-60细胞裸鼠成瘤能力的影响。
结果
siRNA组（3条siRNA）HOXA6的表达量均低于si-NC组，siRNA-2和siRNA-3的干扰效率最高（均P<0.001）。HL-60和THP-1细胞中，HOXA6过表达组HOXA6蛋白表达量均高于空载组；siRNA-2组、siRNA-3组的HOXA6表达量均低于si-NC组（均P<0.001）。HL-60细胞中siRNA-2组、siRNA-3组的细胞增殖能力、迁移能力和侵袭能力均低于si-NC组，细胞凋亡率高于si-NC组（均P<0.001）；THP-1细胞中，siRNA-2组、siRNA-3组的增殖能力、迁移能力和侵袭能力均低于si-NC组（均P<0.001），而细胞凋亡率高于si-NC组（均P<0.001）。HOXA6过表达组中，HL-60细胞的增殖能力、迁移能力和侵袭能力均高于空载组（均P<0.05）；细胞凋亡率差异均无统计学意义（均P>0.05）；THP-1细胞的增殖能力、迁移能力和侵袭能力均高于空载组（均P<0.05）；细胞凋亡率差异均无统计学意义（均P>0.05）。HL-60和THP-1细胞中，HOXA6过表达组磷酸化细胞外信号调节激酶/细胞外信号调节激酶（p-ERK/ERK）、磷酸化-丝裂原活化蛋白激酶/丝裂原活化蛋白激酶（p-MEK/MEK）及磷酸化-快速加速纤维肉瘤激酶/快速加速纤维肉瘤激酶（p-RAF/RAF）的磷酸化水平均高于空载组（均P<0.05）。仅第4周HOXA6干扰组裸鼠瘤体体积低于对照组（均P<0.001）；第4周瘤体重量低于对照组［（692.7+151.6）比（1 327.5+318.0）mg，P=0.001］。
结论
HOXA6通过磷酸化激活MAPK信号通路，促进AML细胞的增殖。
短篇论著
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骨水泥强化椎弓根螺钉在老年胸腰椎感染性脊柱炎合并重度骨质疏松患者中的应用高书涛 胡宇坤 荀传辉 甫拉提·买买提 梁卫东 买尔旦·买买提 王婷 盛伟斌
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20241224-02929
摘要
本研究旨在探讨骨水泥强化椎弓根螺钉（CAPS）应用于合并重度骨质疏松的老年胸腰椎感染性脊柱炎（IS）患者的安全性和有效性。回顾性分析2017年1月至2022年10月新疆医科大学第一附属医院脊柱外科收治的35例符合条件的患者。评估指标包括：局部后凸角（RKA）、视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、美国脊髓损伤学会（ASIA）分级、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP），有无感染播散或复发、植骨融合情况。胸椎IS患者术前RKA为21.3°（10.5°，39.2°），末次随访时降至16.9°（8.9°，30.5°）（P<0.001）。胸腰段及腰椎IS患者的RKA也得到了显著改善。患者术前VAS和ODI分别为6.0（5.0，6.5）分和61.1%±6.7%，末次随访时分别为0（0，1.0）分和16.4%±4.8%（均P<0.001）。术前AISA分级B级2例、C级9例、D级14例、E级10例，末次随访时D级6例、E级29例。患者术前ESR和CRP分别为41.7（30.0，57.0）mm/1h和26.1（9.2，42.4）mg/L，末次随访时分别为7.0（5.5，8.0）mm/1h和1.8（1.5，2.5）mg/L（均P<0.001）。无患者发生感染播散及复发，所有患者均实现骨性融合。研究表明对于合并重度骨质疏松的老年胸腰椎IS患者，CAPS是一种安全的固定方法，能够获得良好的临床疗效。
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细菌性脑膜炎患者血清和脑脊液可溶性免疫分子和炎症因子水平的动态分析吴晓勤 朱亚茹 张学光 刘博 陈向军
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250325-00728
摘要
回顾性选择复旦大学附属华山医院2023年10月至2024年6月收治的明确诊断为细菌性脑膜炎（BM）的患者，在入院第1、7、14、30天留取脑脊液（CSF）和静脉血，检测免疫分子可溶性白细胞分化抗原14（sCD14）、可溶性B7同源物3（sB7-H3）和炎症因子基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、白细胞介素-6（IL-6）水平，并结合其临床资料分析其动态变化。共纳入4例患者，女1例，男3例，年龄50（46，56）岁，经抗感染治疗后，临床症状均明显好转。4例患者CSF的 sCD14、sB7-H3、MMP-9和IL-6水平经治疗后均较前明显下降。其中，CSF免疫因子sCD14和sB7-H3水平在治疗后呈逐步下降的趋势，而CSF的炎性因子MMP-9，尤其是IL-6的水平一经治疗即快速下降。此外，血清中sCD14和sB7-H3水平在治疗前后无显著变化。相较于MMP-9和IL-6，开展CSF中sCD14和 sB7-H3的动态监测对BM的疗效评估可能更有参考价值。
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错配修复缺陷结直肠癌患者临床特征及其林奇综合征患病率分析陈昌江 杨春康 庄咏 简锦亮
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250209-00287
摘要
分析错配修复缺陷（dMMR）结直肠癌（CRC）患者临床特征及其林奇综合征（LS）患病率，前瞻性纳入2022年7月至2023年6月福建省肿瘤医院行CRC手术的847例患者，男516例，女331例，年龄60.0（52.0，68.0）岁。根据是否存在dMMR分为dMMR组（n=101）和错配修复功能完整（pMMR）组（n=746）。免疫组化检测结果显示，dMMR组患者占11.9%（101/847）。dMMR组患者年龄≤50岁、肿瘤直径≥5 cm、低分化（印戒或黏液）、肿瘤位于脾曲近端结肠、TNM-Ⅱ期肿瘤占比高于pMMR组，肿瘤神经侵犯风险低于pMMR组（均P<0.05）。101例dMMR组患者中89例行高通量测序（HTGS）检测发现，致病突变24例（MLH1 7例、MSH2 13例、MSH6 3例、PMS2 1例），可疑致病突变5例（MSH2 1例、MSH6 3例、PMS2 1例）。29例中患有同时性或异时性肿瘤15例（51.7%）；符合中国人LS临床筛检诊断标准11例（37.9%）；符合LS临床诊断标准4例（13.8%），但未发现致病突变。MSH2致病型LS占54.2%（13/24）。相较于pMMR患者，dMMR CRC具有年轻化、大体积、分化差、低神经侵犯风险、常见于脾曲近端结肠、多处于TNM-Ⅱ期的特点，对其行HTGS检测可发现明确致病突变的LS达27.0%（24/89）。
疑难病例析评
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第600例 反复红斑样皮疹—发热—全血细胞减少—VEXAS综合征徐昕媛 蔡华聪 焦洋
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250315-00640
摘要
患者男，58岁，因“反复红斑样皮疹7个月余”于2022年9月22日就诊于北京协和医院。患者反复红斑样皮疹、发热，伴肌肉酸痛、乏力，辅助检查提示全血细胞减少，骨髓急性髓系白血病/骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（AML/MDS/MPN）-DNA检测提示DNMT3A基因的变异等位基因频率（VAF）：44.9%，诊断为意义未明的克隆性血细胞减少症（CCUS），大剂量糖皮质激素治疗有效，糖皮质激素减量后病情反复，联合雷公藤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等多种免疫抑制剂治疗效果欠佳，经多次骨髓涂片可见空泡改变，外周血基因检测发现UBA1基因和DNMT3A基因突变，最终确诊为VEXAS综合征。患者接受泼尼松联合雷公藤、环孢素治疗后，皮疹减退，肌肉酸痛、乏力减轻。治疗期间出现肺孢子菌肺炎、带状疱疹相关机会性感染及并发症，暂停免疫抑制剂，经抗感染治疗症状好转，带状疱疹后神经痛经药物、手术治疗疼痛减轻。随访至2025年6月7日，共随访2年8个月，病情尚未完全控制，仍在随访中。
病例报告
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以肾病综合征为首发表现的慢性淋巴细胞白血病1例陈民 李晶 聂蕙斌 官晓虹
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250313-00625
摘要
患者男，61岁，因“发现蛋白尿8年余，水肿1个月”于2025年1月3日就诊于成都市第一人民医院肾脏内科。患者大量蛋白尿、镜下血尿并伴有低蛋白血症，肾功能持续恶化。免疫固定电泳显示血IgG-κ M蛋白（+）。重复肾活检提示肾小球膜增生性改变伴随IgG-κ高强度沉积，免疫组化显示表型CD5+、CD20+的小淋巴细胞浸润肾间质。结合骨髓涂片、活检与流式细胞学、免疫表型分析（成熟B淋巴细胞增殖伴随CD5、CD23阳性表达），确诊为慢性淋巴细胞白血病（CLL）伴肾脏浸润，单克隆免疫球蛋白沉积的膜增生性肾小球肾炎（PGNMID），采用泼尼松和环磷酰胺治疗后，尿蛋白、血浆白蛋白和肾功能改善。随访至2025年6月7日，共随访5个月，目前患者病情平稳，无浮肿。
综述
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铁死亡在结直肠癌化疗耐药性中的调控机制及其潜在治疗策略的研究进展闻人湖滨 李博文 刘洋 苏辉 魏云巍
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20241128-02665
摘要
铁死亡是一种铁离子依赖性脂质过氧化驱动的程序性细胞死亡形式，在结直肠癌化疗耐药中扮演重要角色。其核心机制涉及谷胱甘肽、谷胱甘肽过氧化物酶4和铁死亡抑制蛋白1-辅酶Q系统的失调。结直肠癌细胞通过调控抗氧化系统、铁离子代谢和脂质过氧化等机制获得化疗抵抗性。靶向干预铁死亡相关分子和信号通路，可有效逆转耐药并增强化疗药物敏感性，从而提升抗肿瘤效果。本文系统论述了铁死亡在结直肠癌化疗耐药性中的调控机制及其潜在治疗策略，强调靶向铁死亡对改善结直肠癌患者预后的重要性，并为个体化治疗提供了理论依据。
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铁代谢失衡与儿童过敏性疾病的关系及机制研究进展周紫蓓 张娟 李在玲
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250311-00592
摘要
铁元素因其重要的代谢调节功能及免疫调节作用，在儿童过敏性疾病中发挥着重要作用。贫血的儿童更容易罹患过敏性疾病，肺部铁代谢失衡与哮喘的病理生理机制相关，血清铁状态与IgE、嗜酸性粒细胞等过敏标志物水平密切相关。铁缺乏可能通过促进Th2细胞扩增、B细胞抗体类别转换以及诱导巨噬细胞向M1促炎表型转化，参与过敏性疾病的发生和发展。本综述从人体铁代谢平衡及其调控的基本特征出发，系统总结了铁代谢失衡与儿童过敏性疾病的关联和免疫调节机制，旨在为儿童过敏性疾病的防治及科学管理提供新思路。
看图知病
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血管内大B细胞淋巴瘤徐海滨 郝月琴
中华医学杂志2025年 105卷 27期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2025.27.101
摘要
A 56-year-old male was seen in Qingdao Municipal Hospital for "fever for more than 1 month, aggravated with left middle and upper abdominal pain for 3 days". Perfect blood routine showed: white blood cells 5.63×109/L, lymphocytes (LYM) 1.08×109/L, platelets 55×109/L; Chest CT showed diffuse ground glass density shadows in both lungs with blurred boundaries and uneven density (Figure 1); Abdominal CT showed hepatosplenomegaly with wedge-shaped infarction (Figure 2, shown by arrows). After admission, he was given levofloxacin, piperasela/tazobactam, compound sulfamethoxazole tablets for anti-infection, peramivir for anti-virus, methylprednisolone for anti-inflammation and symptomatic supportive treatment, but his condition did not improve. PET-CT examination 10 days later showed diffuse hypermetabolism in both lungs; Hepatosplenomegaly with diffuse hypermetabolism, wedge-shaped infarction in the spleen (Figure 3, shown by arrows). Percutaneous liver biopsy was performed, and pathology showed that a large number of atypical lymphoid cells were seen in the hepatic sinus (Figure 4, hematoxylin-eosin staining ×400, indicated by arrows); Immunohistochemical results: CD3 (-), CD56 (-), CD4 (-), CDB (-), TIA-1 (-), CD5 (-), CD20 (+), LCA (+), Ki67 (80% +), PAX-5 (+), MUM1 (-), BCL2 (+), BCL6 (-), c-Myc (-), CD10 (-), CD30 (-), combined with immunohistochemical and clinical manifestations, the patient's lesions were consistent with intravascular large B-cell lymphoma (IVLBCL).
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