2024年 · 第104卷第13期

人口老龄化背景下腰椎退变性侧凸畸形患病率逐年升高，如何进行合理的临床诊疗逐渐成为脊柱外科领域的热点问题。本文就退变性脊柱畸形诊疗中的症状鉴别、脊柱序列平衡重建、融合节段选择、临床疗效评价等焦点问题进行论述，旨在进一步推动退变性脊柱畸形的精准诊断及治疗。

颅脑创伤（TBI）是世界公共卫生面对的重要问题，也是医学领域基础和临床研究的重要课题。近30年来，TBI的流行病学、致伤机制、安全预防、医疗策略、护理措施等方面的研究取得了巨大进展，救治水平也不断提高，但仍面临诸多挑战。TBI的致伤机制研究热点从原发性损伤的经典信号通路逐渐转向继发性损伤机制的研究，各治疗靶点的药理研究也已取得重大进展，并有望转化为新型TBI治疗药物。另一方面，许多医疗新理念、新体系、新方法不断融入TBI的临床诊治，逐步从原先针对急性神经系统损伤的治疗向慢性系统性疾病的综合治疗转变。本文基于TBI基础与临床的最新研究进展，对其现状和发展趋势做一述评，为TBI医疗与研究工作提供参考。

当今社会生产、生活事故中产生的脊柱脊髓创伤具有伤情复杂、救治难度大等特点，是伤员致死、致残的重要原因。随着计算机技术的发展，人工智能在创伤救治领域的应用日趋广泛。在脊柱脊髓创伤院前急救中应用人工智能辅助救护人员进行快速准确的致死性伴发伤的识别与应急处置、脊柱脊髓功能检查、脊柱稳定、搬运后送及支持治疗可提高脊柱脊髓创伤救治效率，降低伤死率及致残率。

椎管内脑脊液漏是导致低颅压综合征的常见原因，传统治疗方法包括保守治疗及外科手术治疗，但是保守治疗对于部分患者效果不佳，而外科手术因为创伤较大，临床应用较少。适宜时机选择微创手术方法修复脑脊液漏是治疗低颅压疾病的重要方法。因此，中华医学会疼痛学分会头面痛学组特制订硬膜外腔入路自体血补片修复正常硬膜囊张力的椎管内脑脊液漏技术规范，主要从自体血补片概念与作用机制、适应证与禁忌证、操作方法、并发症及处理方法等方面进行论述，以期提高临床疗效，减少神经系统并发症，减少不良事件发生率。

穿透性颅脑损伤可对中枢神经系统造成毁灭性打击，具有极高的病死率和致残率，幸存者还可能遭受严重影响生活质量的长期并发症。因此，本写作组参考了国内外相关指南、共识，总结近年来临床研究进展，并通过改良德尔菲法向全军神经外科专业委员会50位专家征集意见，其中46位专家回复意见，在穿透性颅脑损伤的分类、早期识别、诊断、急诊处置、高级监护、手术方式、并发症处理以及预后预测等方面形成了52条推荐意见，旨在为穿透性颅脑损伤患者的规范化诊治和科学管理提供参考。

目的 探讨女性退变性脊柱侧凸（DS）患者腰椎椎旁肌退变程度、术后未恢复理想Roussouly分型对后路长节段脊柱矫形术后力学并发症（MC）发生的影响。 方法 回顾性分析2017年6月至2021年11月于鼓楼医院接受长节段脊柱矫形的72例女性DS患者的临床资料。根据患者手术后矢状面是否恢复至理想的Roussouly分型进行分组，即术后矢状面恢复至理想Roussouly分型的患者为R组（n=51），未恢复则为N组（n=21）。根据术后2年内是否发生MC分为MC组（n=24）和NMC组（n=48）。R组中发生MC的为RM组（n=14），未发生为RN组（n=37）；N组中发生MC的为NM组（n=10），未发生为NN组（n=11）。影像学评估包括脊柱及骨盆矢状面参数、各腰椎间盘平面的标准化椎旁肌横截面积（SCSA）和脂肪浸润率（FI%）。采用多因素logistic二元回归模型分析DS患者术后发生MC的危险因素。 结果 DS患者年龄（61.4±6.2）岁。DS患者MC的发生率为33.33%（24例）。R组中患者MC发生率为27.45%（14例），N组中患者MC发生率为47.62%（10例）。MC组患者术中骨盆倾斜角（PT）（-11.62°±10.06° 比-7.04°±8.45°，P=0.046）与T1骨盆角（TPA）（-12.88°±11.23°比-7.31°±9.55°，P=0.031）的矫正量高于NMC组患者；在R组中发生术后MC的患者各腰椎节段椎旁肌FI%均高于未发生MC患者组（均P<0.05）。在R和N组中，术后发生MC的患者与未发生MC的患者相比各节段腰椎椎旁肌SCSA差异均无统计学意义（均P>0.05）。多因素logistic二元回归模型分析显示：腰椎椎旁肌平均FI%与DS患者脊柱矫形术后MC的发生相关，腰椎椎旁肌平均FI%≥22.63%为女性DS患者术后发生MC的危险因素（P=0.010，OR=1.088，95%CI：1.020~1.160）。 结论 术前椎旁肌退变程度较高的女性DS患者术后MC的发生率更高，针对此类患者，即使在术后恢复了理想的Roussouly分型，术后仍然面临着较高的MC风险。

目的 探讨退变性胸腰椎后凸（DTLK）对脊柱矢状位的影响及胸腰段后凸继发性改变对矢状位平衡的影响。 方法 病例对照研究。回顾性纳入2018年1月至2021年12月50岁以上于北京大学人民医院确诊的DTLK［胸腰椎后凸角（TLK）>15°］128例（DTLK组）患者的临床资料。同时，纳入同时期单纯诊断腰椎管狭窄或椎间盘突出症且无胸腰段后凸（TLK=0°±15°）的手术患者73例为对照组。在全脊柱X线侧位片上获得以下参数：TLK、胸椎后凸角（TK）、腰椎前凸角（LL），矢状位平衡参数为矢状位偏移距离（SVA），此外通过双能X线吸收法（DXA）测定有无骨质疏松（OP），在MRI上测定L5/S1椎间盘信号分级（Pfirrmann分级）。基于年龄差异，用于评定脊柱平衡Lafage公式SVA=2×（年龄-55）+25作为阈值，针对胸腰椎后凸畸形患者，按平衡状态（SVA）分为平衡组和失衡组，明确该人群整体矢状位平衡的特点和影响因素，并分析平衡状态下脊柱各部位之间的相互作用。 结果 DTLK组TK（30.0°±13.5°比24.2°±7.4°）和TLK（26.6°±9.7°比6.0°±6.6°）大于对照组（P<0.01），LL小于对照组（34.4°±17.7°比44.2°±10.3°），差异均有统计学意义（均P<0.001）。DTLK组TK与TLK（r=0.234，P=0.008）和LL（r=0.539，P<0.001）存在相关性；LL减低与L5/S1间盘信号减低有正相关性（r=0.253，P=0.044）。LL丢失［RR=1.04（1.01~1.08）］和存在OP［RR=3.970（1.09~14.50）］是TLK患者易发生失衡的影响因素。DTLK平衡组患者TK的影响因素为LL（β=0.572，P<0.001）和年龄（β=0.351，P=0.045）。失衡组患者TK的正性影响因素为LL（β=0.209，P=0.015），LL对TK影响程度弱于平衡组。 结论 DTLK患者中LL丢失和OP更易导致失平衡及后凸进展，近端脊柱和腰椎协同维持该人群矢状位平衡。

目的 评估使用腰椎后路椎间融合联合Ponte截骨治疗退变性脊柱侧凸患者的疗效。 方法 回顾性收集北京协和医院骨科2013年至2022年的退变性脊柱侧凸患者的病历资料及影像学资料，最短的随访时间为1年。共纳入了38例患者，男13例，女25例，年龄50~87（65.6±10.9）岁，随访12~119（43±20）个月。对所有患者进行术前、术后和末次随访时的站立位全脊柱正侧位X光检查。记录住院时长、并发症、手术时间、出血量、固定节段、融合节段。比较三个时间点临床评分及冠矢状面的影像学指标。 结果 手术时间为（274.5±70.5）min，术中出血量为（619.2±93.5）ml。冠状面垂直轴从术前的（2.9±1.8）cm改善为术后的（1.2±1.0）cm。术前的冠状面Cobb角为16.6°±9.9°，术后即刻矫正为6.4°±4.0°，术前术后差异具有统计学意义（t=-6.83，P<0.001）；末次随访的冠状面Cobb角为5.7°±3.7°，末次随访没有明显的矫形丢失（t=-6.12，P<0.001）。矢状面垂直轴由术前的（5.6±3.9）cm降至术后即刻的（3.2±2.5）cm，术前术后差异具有统计学意义（t=-6.83，P<0.001）；在末次随访时维持良好［（2.7±1.8）cm，t=-7.77，P<0.001］。腰前凸从术前的21.8°±10.2°增加为术后为35.8°±8.3°（t=12.01，P<0.001）和末次随访的40.1°±8.6°（t=-10.21，P<0.001）。术后Oswestry功能障碍评分（ODI评分）、视觉模拟评分（VAS）腰痛评分和VAS腿痛评分也低于术前（均P<0.05）。 结论 腰椎后路椎间融合联合Ponte截骨的方法能够显著改善成人退变性脊柱侧凸患者的冠矢状面畸形和术后功能评分。

目的 研究中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）的动态变化联合终末期肝病模型（MELD）评分对慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者短期预后的预测价值。 方法 回顾性纳入2010年1月至2023年7月在山东大学齐鲁医院肝病科住院的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者，根据入院30 d内患者的临床转归，分为生存组和死亡组。分析两组患者入院后第3、5、8和12天NLR与初始值（入院后第1天）的变化量的动态变化对慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者30 d内预后的预测价值。采用logistic回归分析、机器学习XGBoost算法评估患者30 d内预后的影响因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线评估入院第12天NLR与初始值变化量联合MELD评分对慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者短期预后的预测价值。 结果 共243例患者纳入研究，生存组145例，男115例，女30例，年龄25~74（47±11）岁；死亡组98例，男80例，女18例，年龄22~80（49±13）岁。生存组与死亡组的初始NLR的中位值分别为3.5（2.1，5.3）和4.9（2.9，8.3），差异有统计学意义（P=0.003）；生存组NLR第3、5、8和12天与初始值的变化量［分别为1.6（0，4.3）、1.9（-0.2，4.1）、2.0（-0.1，4.3）、2.9（0.3，7.0）］均低于死亡组［分别为3.2（0.9，7.5）、5.1（1.8，7.6）、5.8（2.0，10.6）、9.6（3.5，16.4）］（均P<0.001）。多因素logistic回归分析结果显示NLR第12天与初始值的变化量（OR=1.07，95%CI：1.01~1.14，P=0.014）、NLR第3天与初始值的变化量（OR=2.71，95%CI：1.32~5.55，P=0.007）、NLR初始值（OR=1.18，95%CI：1.01~1.37，P=0.035）和纤维蛋白原（OR=0.21，95%CI：0.05~0.96，P=0.044）是影响患者30 d内死亡的相关因素。机器学习XGBoost算法发现，NLR第12天与初始值的变化量联合MELD评分对慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者短期预后有预测价值，ROC曲线下面积为0.812（95%CI：0.728~0.895），特异度为67.78%，灵敏度为82.35%。 结论 NLR动态变化联合MELD评分对慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者的短期预后具有较高的预测价值。

目的 探讨深度神经肌肉阻滞（DNMB）联合低气腹压麻醉策略对腹腔镜结直肠癌根治术患者术后疼痛的影响。 方法 本研究为随机对照试验，选取2022年12月1日至2023年5月31日中国医学科学院肿瘤医院接受腹腔镜结直肠癌根治手术患者120例，随机数字表法分为两组：对照组（C组，n=60）：术中维持中度神经肌肉阻滞［四个成串刺激计数（TOFC）=1~2］，气腹压维持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；DNMB联合低气腹压组（D组，n=60）：术中维持DNMB［强直刺激后计数（PTC）=1~2］，气腹压维持在10 mmHg。主要研究指标为术后1 h中重度疼痛发生率。次要研究指标包括：术后1、2、3、5 d和3个月中重度疼痛发生率，挽救性镇痛药物使用率，镇痛泵舒芬太尼使用量，外科评分量表（SRS）评分，术后肌松残余发生率，术后恢复情况［包括麻醉恢复室（PACU）停留时间、术后首次排气排便时间和住院时间］以及术后炎症反应情况［术后1、3 d外周血白细胞介素（IL）-1β和IL-6浓度］。 结果 D组患者术后1 h中重度疼痛发生率为13.3%（8/60），低于C组的30.0%（18/60）（P<0.05）。D组患者术后1 h和1 d挽救性镇痛药物使用率分别为13.3%（8/60）和4.2%（5/120），低于C组的30.0%（18/60）和12.5%（15/120）（均P<0.05）。D组患者术后1 d的IL-1β水平为（4.1±1.8）ng/L，低于C组的（4.9±2.6）ng/L（P=0.048）；术后3 d的IL-6水平为（2.0±0.7）ng/L，低于C组的（2.4±1.1）ng/L（P=0.018）。两组患者镇痛泵舒芬太尼使用量、术中SRS评分、肌松残余发生率、PACU停留时间、术后首次排气排便时间和住院时间差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 DNMB联合低气腹压麻醉策略可减轻腹腔镜结直肠癌根治术患者术后早期疼痛发生率。

2例患者以长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）后出现反复恶心、呕吐伴腹胀就诊于吉林大学第二医院，行全腹CT、胃镜等检查发现十二指肠溃疡及狭窄形成，根据患者症状、药物服用史及胃镜等检查，最终诊断为长期服用NSAIDs引起的十二指肠瘢痕性膜样狭窄。治疗上均以禁食、抑酸及胃肠减压等对症治疗为基础，病例1给予内镜下切开、扩张治疗后症状好转，未再出现不适；病例2在经内镜下切开及扩张治疗后不久再次出现术后狭窄，给予外科手术切除治疗后症状消失，饮食正常。2例患者持续随访过程中，短期及长期疗效确切，均未再复发。

退变性腰椎侧凸（DLS）是成人脊柱侧凸中常见的类型之一，患者临床表现为长期腰痛、下肢放射痛，保守治疗无效而诉诸手术治疗。斜外侧入路腰椎融合术（OLIF）利用腹部血管和腰大肌之间的解剖间隙处理责任椎间盘，避免了截骨对脊柱后柱的损伤。本文对OLIF手术入路安全范围、适应证和禁忌证、OLIF联合不同固定方式在脊柱退变性疾病的应用进行综述，为DLS患者的治疗提供临床思路。

肠道屏障功能稳态涉及肠道微生物群、肠道屏障和肠道免疫系统之间的动态平衡，对维持宿主健康和防病机制至关重要。当肠道屏障功能紊乱时，可能导致细菌和细菌产物渗透，进而引发全身多脏器损伤以及全身炎症反应。肠道细菌分泌的细菌源性囊泡（BEVs）在这个复杂系统中起着关键作用。这些菌源性纳米颗粒参与肠道细菌和细胞的相互作用，影响肠道的生理和病理过程，包括调节免疫反应、维持肠道细菌的平衡和影响肠道屏障功能。本综述系统回顾了BEVs在肠道功能稳态中的作用和潜在机制，探讨了BEVs在评估和治疗肠道屏障功能方面的临床应用潜力，未来的研究需要更深入地探索和分析BEVs的功能机制及其在肠道健康和疾病中的作用，以推动BEVs在肠道功能稳态评估和治疗领域的进一步应用。

体外膜氧合（ECMO）将血液引流到体外，在氧合器中进行氧合和二氧化碳清除，再回输回体内，为严重心肺功能衰竭的患者提供短期的呼吸和（或）循环支持。尽管ECMO已经成为危重患者救治中不可替代的一部分，但其辅助期间发生的多种并发症与免疫反应相关，影响器官功能与患者的预后。本文就ECMO与免疫系统间相互作用进行综述，阐述ECMO辅助下免疫系统的失衡与代偿过程、与并发症的关系及维持免疫系统平衡的治疗新进展，以期寻找维持免疫稳态的方法，供临床参考并最终改善患者预后。