中华医学杂志
2024年 · 第104卷第12期
出版日期 2024-03-26
中华医学杂志
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- 标准与规范
- 临床研究
- 病例报告
- 综述
- 看图知病
标准与规范
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老年人运动能力下降多学科决策模式中国专家共识（2024版）中华医学会老年医学分会
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230816-00238
摘要
运动能力下降（失动）是一种增龄相关的老年综合征，受衰老、共病、营养状况、慢性疼痛、心理和社会因素等多种因素的影响，可增加老年人压疮、静脉血栓、便秘、衰弱、失能、跌倒及死亡等不良事件的风险。早期识别运动能力下降并积极予以个体化的综合管理对维持老年人的功能状态和生活质量具有重要意义。然而，目前对老年人运动能力下降防治的重要性普遍认识不足，且缺乏规范化诊疗的标准。本共识专家组以循证医学为依据，整合了国内外运动能力下降相关内容的最新研究进展与指南和共识推荐意见，经过反复探讨论证，从筛查、评估、干预和综合管理等多方面提出了20条推荐意见，强调了“筛查-综合评估-多重干预-联合管理”的多学科决策模式，旨在为老年人运动能力下降的规范化管理提供指导建议。
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泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版）中国医师协会心血管内科医师分会
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231101-00959
摘要
泛血管疾病是以血管病变（其中95％为动脉粥样硬化）为共同病理特征的系统性疾病，可表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病等，也可表现为2个及以上血管床疾病的组合，即多血管疾病。我国泛血管疾病负担沉重，是我国人民死亡最主要的原因，患者预后亟待改善。泛血管疾病的管理虽分属不同学科，但往往存在相似的危险因素及病理生理机制，在治疗方面也存在一定的共性。抗栓治疗是泛血管疾病重要的治疗手段，主要包括抗血小板和抗凝治疗，针对不同缺血及出血风险和病程不同阶段的患者，目前尚缺乏各学科统一的指导意见。鉴于规范的抗栓治疗在泛血管疾病治疗中的重要价值，中国医师协会心血管内科医师分会牵头组织国内心血管病学、血管外科学、神经病学以及内分泌学等领域的33名资深专家成立共识工作组，基于中国泛血管疾病的治疗需求，结合已发表的临床研究证据、各专科指南和共识，以及本共识专家组建议，形成《泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版）》，旨在规范抗栓治疗在泛血管疾病中的应用，提高泛血管疾病患者抗栓治疗的临床获益，改善患者预后并减轻泛血管疾病造成的经济负担和社会负担。
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积水性内耳病的临床诊疗路径专家建议中国医药教育协会眩晕专业委员会
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231124-01186
摘要
为增强对积水性内耳病的认识和理解，中国医药教育协会眩晕专业委员会成立专家小组，在纳入现有研究证据的基础上，结合专家临床经验，经反复讨论后形成《积水性内耳病的临床诊疗路径专家建议》，对积水性内耳病的认识过程、临床特点、病史采集及查体、诊断和各种治疗康复方式的临床路径进行阐述并提出建议，以促进积水性内耳病临床工作和科研的规范开展。
临床研究
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正常体质指数血液透析患者腰围身高比与肌少症性肥胖的相关性兰琴 田茂露 袁静 佟小雅 龙昌柱 查艳
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230902-00376
摘要
目的
探讨正常体质指数维持性血液透析（MHD）患者腰围身高比（WHtR）与肌少症性肥胖（SO）的关系。
方法
多中心横断面研究。2021年6月1日至8月30日，在贵州省20家血液透析中心对正常体质指数成年MHD患者进行调查。通过基于生物电阻抗谱的身体成分监测仪评估人体成分，根据WHtR四分位数将患者分为Q1~Q4四组。通过多因素 logistic 回归模型、分层分析、交互分析及受试者工作特征（ROC）曲线分析评估正常体质指数血液透析患者WHtR与SO的相关性。
结果
共纳入2 207例MHD患者，男1 341例，女866例，年龄［M（Q1，Q3）］为57（44，68）岁。随着WHtR四分位数增加，SO的患病率也随之升高，Q1、Q2、Q3、Q4组患者SO患病率分别为8.6%（46/533）、22.5%（141/628）、35.4%（215/608）和44.3%（194/438）。多因素logistic回归分析结果显示，在校正年龄、性别、透析时间、体质指数、生化指标和各类疾病史后，与Q1组患者相比，Q2~Q4组MHD患者的SO发生风险分别增加了1.54倍（OR=2.54，95%CI：1.69~3.83，P<0.001）、3.30倍（OR=4.30，95%CI：2.88~6.42，P<0.001）和4.18倍（OR=5.18，95%CI：3.37~7.96，P<0.001）。交互作用分析结果显示，年龄、性别和糖尿病史在WHtR与SO的关联中具有交互作用（均P<0.05）。WHtR与SO的关联在不同的亚组中稳定存在，但在男性、年龄较大、无糖尿病史的患者中更为明显（均P<0.05）。在男性患者中WHtR识别SO的ROC曲线下面积（AUC）为0.73（95%CI：0.70~0.75），cut-off值为0.49，灵敏度72.7%，特异度60.3%；在女性患者中WHtR识别SO的AUC为0.68（95%CI：0.65~0.71），cut-off值为0.51，灵敏度70.1%，特异度57.8%。
结论
WHtR可作为一种简便的指标评估正常体质指数MHD患者的SO患病风险。
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甲状腺癌手术中双荧光显影识别中央区淋巴结及甲状旁腺的效果王哓艳 钟琦 房居高 时倩 郭伟 丁硕 赵延明 何雨蓉 李齐佳
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231016-00762
摘要
目的
探讨甲状腺癌手术中双荧光显影识别中央区淋巴结及甲状旁腺的效果。
方法
该研究为横断面研究。前瞻性纳入2022年1月至2023年9月于首都医科大学附属北京同仁医院头颈外科行甲状腺乳头状癌（PTC）手术的患者，均行甲状腺腺叶切除或全切除术，同期行中央区淋巴结清扫。术中采用示踪用盐酸米托蒽醌注射液及785 nm、660 nm双荧光显影技术，测量甲状旁腺、中央区淋巴结及背景荧光强度（FI），校正得到标准化FI后采用配对t检验比较标准化甲状旁腺及中央区淋巴结FI，并采用Spearman秩相关分析其与多种临床指标的关系。
结果
共纳入30例患者，男8例，女22例，年龄（41.8±10.4）岁。双荧光显影下共发现甲状旁腺76枚，中央区淋巴结234枚。标准化甲状旁腺FI小于标准化中央区淋巴结（44.7±16.8比99.5±28.4，P<0.001）。785 nm波长激发光下甲状旁腺显影率、误显影率及误切率依次为98.7%（76/77）、0（0/77）和1.3%（1/77）（1枚未显影、误切的甲状旁腺为包埋型）；660 nm波长激发光下中央区淋巴结显影率为98.7%（234/237）。双荧光FI与性别、年龄、身高、体重、体质指数、手术方式及术前促甲状腺激素、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、血清钙离子、甲状旁腺激素水平等临床指标均无相关性（均P>0.05）。
结论
中央区淋巴结及甲状旁腺双荧光显影可在辅助甲状腺癌手术中央区淋巴结清扫的同时，提高甲状旁腺识别能力。
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基于程序性移植肾穿刺活检的ABO血型不相容活体亲属肾移植中期疗效评价陈海威 何宇 阮和欢 吴国彬 余双进 王奕 陈国栋 邱江 王长希 陈立中
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230719-00030
摘要
目的
依据程序性移植肾穿刺活检结果对ABO血型不相容活体亲属肾移植（ABOi-KT）的中期疗效进行评价。
方法
回顾性收集中山大学附属第一医院2015年7月至2021年11月实施的23对ABOi-KT的供受体临床资料，对受体进行脱敏治疗后行ABOi-KT，分析受体术后1周、1个月、3个月、6个月和12个月程序性移植肾穿刺活检结果，结合血型抗体水平、肾功能恢复情况，对ABOi-KT的中期疗效进行评价。
结果
23例受体中，男19例，女性4例；年龄19~47（29.6±6.7）岁，均在接受脱敏治疗后顺利实施ABOi-KT。随访时间（44.6±22.4）个月，其中随访时间超过1年者22例。术后1周、1个月、3个月、6个月和12个月病理证实排斥反应的发生率分别为15.0%（3/20）、11.1%（1/9）、7.7%（1/13）、25.0%（3/12）和12.5%（1/8）。对于排斥反应的受体，结合临床症状及各项指标行针对性抗排斥治疗，临界性T细胞介导的排斥反应（TCMR）经抗排斥治疗后均可转为轻度小管炎。术后1周管周毛细血管补体C4d阳性率为95.0%（19/20），术后3和12个月时补体C4d阳性率均为100%。受体术后1、3、5和7年生存率均为100%。移植肾术后1、3、5和7年存活率分别为100%、93.3%、84.0%和84.0%，除2017年进行移植的2例受体于术后30和49个月出现移植肾失功外，其余移植肾均存活。
结论
程序性移植肾穿刺活检结果显示，ABOi-KT的中期疗效良好，可动态观察ABOi-KT病理改变，并对排斥反应行针对性治疗
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微创手术治疗胰腺腺泡细胞癌的效果分析陶明 原春辉 马朝来 蒋斌 李磊 王行雁 修典荣
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231008-00675
摘要
目的
探讨微创手术治疗胰腺腺泡细胞癌（PACC）的效果。
方法
回顾性选择北京大学第三医院2010年1月至2022年9月确诊的6例PACC患者为研究对象。术前评估病变是否具备手术条件，包括肝脏转移病灶能否行根治性切除，对6例患者行腹腔镜或者达芬奇机器人辅助切除术，根据术中原发病灶情况以及与周围血管和组织关系决定是否保留脾脏，对于周围器官组织侵犯病例行同期切除。收集并分析患者的基本资料、术前一般情况、术前诊断和肿瘤分期、采用的微创手术方式、术后并发症、病理结果、肿瘤分期和随访等，探讨微创手术的效果。
结果
6例患者中男4例、女2例，年龄25~69岁。5例患者术前有腹痛和腹胀，5例患者肿瘤位于胰腺体尾部，1例患者肿瘤位于胰头部。通过术前影像学（增强CT和MRI）测量肿瘤直径2.8~10.0 cm，有2例患者术前肿瘤标记物升高，6例患者均通过腹腔镜和机器人平台完成手术，术中及术后无临床相关性术后胰瘘和出血等并发症。有2例合并同时性或异时性肝转移，2例术后病理提示出现了淋巴结转移和癌结节转移，有4例肿瘤侵犯了周围脏器（胃、脾脏或十二指肠），3例提示有脉管癌栓。6例患者随访时间12~165个月，其中1例患者由于术后肝脏转移和残余胰腺再发肿瘤经历3次手术，效果满意，截至末次随访6例患者均存活。
结论
PACC肿瘤容易侵犯周围脏器，肿瘤直径较大，通过微创手术可以完成PACC 的根治性手术，经过微创手术能够取得满意的肿瘤学预后，并且部分复发和转移后的PACC仍可进行手术治疗。
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糖尿病合并肺炎克雷伯菌肝脓肿患者发生侵袭综合征预测模型的建立与验证冯诚怿 张丽伟 刘惕 江淑芳 李雪梅 狄佳
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231019-00813
摘要
目的
分析糖尿病合并肺炎克雷伯菌肝脓肿患者发生侵袭综合征的相关因素，以此构建在线列线图预测模型并进行验证。
方法
病例对照研究。回顾性分析2015年1月1日至2021年12月31日在苏州大学附属第三医院治疗的213例糖尿病合并肺炎克雷伯菌肝脓肿患者的临床资料。运用分层随机抽样法按7∶3将患者分为训练集（149例）和测试集（64例）。使用人工少数类过采样法（SMOTE）过采样处理不平衡数据，再运用Lasso回归在训练集中筛选出最优特征变量并利用多因素logistic回归模型构建糖尿病合并肺炎克雷伯菌肝脓肿患者发生侵袭综合征的预测模型，并在训练集及测试集中进行验证。采用受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线及决策曲线分析（DCA）评估模型的预测效能，并构建简易列线图及在线交互动态网页列线图。
结果
入选的213例患者中，男60例，女153例，年龄（61.4±12.0）岁。共有25例（11.74%）糖尿病合并肺炎克雷伯菌肝脓肿患者发生侵袭综合征，入肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征（IKPLAS）组，其他188例为未发生肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征（NIKPLAS）组。使用SMOTE算法进行过采样处理，使正负样本比例为1∶1，在过采样后的训练集中基于Lasso回归筛选出5个主要危险因素，分别为空腹血糖（λ=0.063）、血红蛋白（λ=-0.042）、血尿素氮（λ=-0.050）、脓肿大小（λ=-0.025）和序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）（λ=0.450）。多因素logistic回归模型结果显示，空腹血糖（OR=1.20，95%CI：0.98~1.48，P=0.006）、血红蛋白（OR=0.90，95%CI：0.86~0.95，P<0.001）、血尿素氮（OR=1.22，95%CI：1.03~1.43，P=0.017）、脓肿直径（OR=0.76，95%CI：0.61~0.94，P=0.010）、SOFA评分（OR=3.08，95%CI：2.18~4.36，P<0.001）为糖尿病合并肺炎克雷伯菌肝脓肿患者发生侵袭综合征的相关因素。训练集中ROC的曲线下面积为0.966（95%CI：0.943~0.989），灵敏度为90.5%，特异度为91.3%；验证集ROC的曲线下面积为0.946（95%CI：0.902~0.991），灵敏度为79.6%，特异度为88.9%。分别在训练集和测试集绘制的校准曲线与理想曲线拟合较好。DCA显示列线图预测模型在预测糖尿病合并肺炎克雷伯菌肝脓肿患者发生IKPLAS风险为0.10~0.40时，有较好的临床净收益。
结论
空腹血糖、血红蛋白、尿素氮、脓肿大小、SOFA评分是糖尿病合并肺炎克雷伯菌肝脓肿患者发生侵袭综合征的相关因素，基于此构建的列线图可有效预测糖尿病合并肺炎克雷伯菌肝脓肿患者发生侵袭综合征的风险。
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基线TPOAb和（或）TgAb阳性与恶性肿瘤患者免疫检查点抑制剂治疗后发生甲状腺免疫相关不良反应的关系高雅 叶婷 武凌鸽 徐燕 王湘 程歆琦 张越伦 王颖轶 范欣荣 赵海涛 等
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231011-00706
摘要
目的
探究抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和（或）抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性与恶性肿瘤患者使用免疫检查点抑制剂（ICIs）后发生甲状腺免疫相关不良反应（irAEs）的关系。
方法
病例对照研究。回顾性纳入2017年1月至2023年4月在北京协和医院接受ICIs治疗并行甲状腺功能评估的恶性肿瘤患者，共116例，男77例，女39例，年龄［M（Q1，Q3）］63.0（55.0，70.0）岁。根据ICIs治疗后是否发生甲状腺irAEs分为甲状腺功能正常组（n=58）和甲状腺irAEs组（n=58），评估临床特征及基线甲状腺自身抗体与恶性肿瘤患者ICIs治疗后发生甲状腺irAEs的关系。采用单因素分析筛选有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归模型，分析接受ICIs治疗的恶性肿瘤患者发生甲状腺irAEs的危险因素。
结果
甲状腺irAEs组中临床甲状腺毒症4例（3.4%）、亚临床甲状腺毒症23例（19.8%）、临床甲状腺功能减退症23例（19.8%）、亚临床甲状腺功能减退症8例（6.9%）。甲状腺irAEs组患者基线甲状腺自身抗体的阳性率高于甲状腺功能正常组，［16/58（27.6%）比3/58（5.2%），P=0.001］。接受至少1个疗程ICIs治疗后，基线甲状腺自身抗体阳性者甲状腺irAEs的发生率为84.2%（16/19），基线甲状腺自身抗体阴性者甲状腺irAEs的发生率为43.3%（42/97）（P=0.001）。单因素logistic回归分析结果显示，性别（OR=2.812，95%CI：1.257~6.293）、基线甲状腺自身抗体阳性（OR=6.984，95%CI：1.909~25.547）、基线TgAb阳性（OR=8.909，95%CI：1.923~41.280）、基线TPOAb阳性（OR=7.304，95%CI：1.555~34.308）是甲状腺irAEs发生的相关因素（均P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，基线TgAb阳性（OR=7.637，95%CI：1.617~36.072）为甲状腺irAEs发生的危险因素（P=0.01）。
结论
基线TPOAb和（或）TgAb阳性恶性肿瘤患者甲状腺irAEs的发生率高于TPOAb和TgAb阴性者，基线TgAb阳性者发生甲状腺irAEs的风险升高。
病例报告
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以突发性耳聋、眼部损害发病并气道受累的复发性多软骨炎1例张龙志 山长婷 郭卉 魏燕华 徐静 王娴玮
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231122-01169
摘要
本文报道以突发性耳聋、眼部损害发病累及气道的复发性多软骨炎1例。患者男，35岁，因“双眼疼痛、发热、听力下降2周余”入院，胸部CT示大气道弥漫增厚，气管镜下行气管壁活检未见典型复发性多软骨炎病理表现；在早期缺乏典型临床表现时借助18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）明确诊断并及时干预。起初给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗病情可控，但糖皮质激素减量过程中病情反复，联合托珠单抗治疗病情缓解，随访复查胸部CT无进展，症状无加重，病情平稳。
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丝蛋白C基因截短突变致扩张型心肌病1例李佳月 郭新红 李彦华 王琳 董蔚
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231114-01094
摘要
扩张型心肌病（DCM）表现为收缩功能减退、心室扩大和心脏病理性重塑，但其潜在的分子病因仍很大程度上未知。目前已发现与DCM有关的致病基因多达80余个，本文报道1例丝蛋白C（FLNC）基因新发现截短突变致DCM，旨在丰富其致病突变谱及对未来基因诊断提供帮助。
综述
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铜死亡相关基因及长链非编码RNA在肝细胞癌中的研究进展薛文欣 李满 董可帅 余佳
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231218-01406
摘要
肝细胞癌是一种常见的恶性肿瘤，具有高度异质性和不良预后，早期预测和治疗仍较为棘手。而铜死亡是最近发现的一种全新的程序性细胞死亡机制，主要与铜引发的铁硫蛋白不稳定引起以及线粒体内硫辛酰化蛋白的聚集有关。近年来，越来越多的研究开始关注铜死亡在肝细胞癌中的作用和机制，试图从铜死亡入手探究肝癌新的预测标志物以及治疗靶点。本文综述了有关铜死亡在肝细胞癌中的研究进展，主要涉及铜死亡相关基因以及相关长链非编码RNA方面，以期为后续研究提供参考。
看图知病
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双肺多发囊性病变石钰洁 黄慧
中华医学杂志2024年 104卷 12期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2024.12.101
摘要
The patient, a 60-year-old female, went to the outpatient department of respiratory and critical care medicine of Peking Union Medical College Hospital for "intermittent shortness of breath for 1 month". In the past month, there was intermittent shortness of breath, no obvious cough, sputum, and no fever; Spontaneous pneumothorax occurred three times in the past 5 years, and there was no history of chronic diseases such as hypertension and diabetes. There are 4 siblings, and the older brother has a history of pneumothorax. CT of the patient's outpatient chest showed multiple thin-walled cystic translucent shadows of different sizes in both lungs (Figures 1, 2), irregular shapes (round, oval and flat shapes can be seen), partially fused, mainly distributed in the middle and lower lungs and the base of both lungs, adjacent to the mediastinum subpleura. Considering the possibility of diagnosis of Birt-Hogg-Dubé syndrome (BHD) syndrome, the diagnosis of BHD syndrome was confirmed after whole exon sequencing of peripheral blood: there is a heterozygous deletion variation of about 2 kb in the copy number of chromosome 17p11.2 region: mainly involving exon 45 of FLCN gene and its adjacent introns. Ultrasound of the urinary tract: small cyst of the left kidney. BHD syndrome is a rare autosomal dominant hereditary disorder characterized by diffuse saccular lesions of the lungs, spontaneous pneumothorax, cutaneous fibropilofolliculoma or trichoma, and kidney tumors; At present, there is no effective treatment for pulmonary cystic lesions, and it is necessary to avoid long-distance flights, breath-holding and weight-bearing in order to reduce the occurrence of spontaneous pneumothorax. In this case, the patient had repeated spontaneous pneumothorax and multiple vesicles with heterogeneous size and shape distributed near the pleura in both lungs. Combined with genetic testing, BHD syndrome was diagnosed.
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