2023年 · 第103卷第42期

抗肿瘤治疗领域的发展突飞猛进，使肿瘤幸存者的数量日益增加。肿瘤治疗相关心血管毒性（CTR-CVT）已成为严重影响肿瘤患者生活质量与生存期的重要原因。肿瘤心脏病学这一新兴亚专业在此背景下应运而生。由于肿瘤疾病的类型和诊疗策略具有异质性，肿瘤患者管理需多学科共同参与。目前肿瘤心脏病学领域相应的临床研究和循证依据尚不足，导致其诊疗规范化有待提高；同时肿瘤心脏病亚专业医师的培养模式尚在探索中。本文就肿瘤心脏病学领域现阶段所面临的机遇与挑战进行了阐述与深入思考，提出了中国学者面对的临床研究前景以及肿瘤心脏病亚专业医师的未来培养模式。

心血管疾病（CVD）和癌症是两种密切相关的疾病，它们的发生具有共同的危险因素以及遗传和分子机制，是全球最主要的死亡原因。近年来，随着诊疗的进步，癌症患者生存期不断延长，癌症患者因抗癌治疗诱发的心血管死亡风险显著高于一般人群。鉴于心血管毒性的普遍性和严重性，心脏病学临床分支“肿瘤心脏病学”应运而生。免疫检查点抑制剂（ICIs）已被广泛用于治疗各类癌症，但其导致多种心血管毒性，其中心肌炎发病率为0.04%~2.4%，死亡率更高达25%~50%。然而，人们对ICIs诱发心血管毒性的分子和病理生理机制知之甚少。因此，本文结合近期ICIs诱发心血管毒性的研究成果，探讨其发病机制、诊断、监测和治疗方法，从而预防心血管损伤，改善心脏功能。

静脉血栓栓塞症（VTE）是严重威胁住院患者健康安全的疾病，其因高发生率、高致残率和高病死率越来越引起临床医学界的广泛关注。然而，VTE的临床防治现状不容乐观，需要依托大型专病数据库，积累有效的循证医学证据，开展真实世界研究，逐步规范VTE的临床防治与质量控制。大型医学数据库的构建与发展离不开标准数据集。标准数据集通过数据标准化路线，建立VTE的概念数据模型。根据模型设定的对象类、定义类的属性，规范数据类型和属性的取值，整理出标准化数据元。本文重点介绍国内外不同VTE数据集的特点，阐述其在VTE中的应用及研究进程，以及数据集在规范临床和研究加强质控及人工智能方面的应用，来促进VTE数据集的建立并开展高质量的大型真实世界研究。

肿瘤治疗所致心血管损伤已经成为肿瘤幸存者的重要死亡原因。随着对肿瘤患者合并心血管疾病和肿瘤治疗相关心血管毒性（CTR-CVT）认识的深入，无创性影像学检查在CTR-CVT的临床风险分层、早期诊治、监测和随访过程中发挥了重要作用。近年来肿瘤心脏病学领域诊断及治疗策略不断更新，国内外已发表一些肿瘤心脏病学的相关指南和专家共识，但是目前缺乏影像学检查技术在肿瘤心脏病学临床应用中的系统指导性文件。因此，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会、中华医学会超声医学分会、中国超声心动图学会组织专家结合最新循证医学证据，制订了《无创性影像学技术评估肿瘤治疗相关心血管毒性的临床应用指南》。本指南在系统评估国内外近年来发表的肿瘤心脏病学领域指南和最新循证医学研究证据的基础上，结合基于国人循证医学研究的数据，提出了CTR-CVT的无创性影像学检查方法和监测策略，旨在进一步规范和指导我国肿瘤心脏病学领域多学科医师的临床实践。

急性肾损伤（AKI）是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症，其病因繁多，机制复杂，具有发病率高、死亡率高、危害巨大的特点。尽管多个国外指南对AKI的诊疗做出了规范，但缺乏适合我国国情的AKI整体指导建议。因此，国家慢性肾病临床医学研究中心联合中国医师协会肾脏内科医师分会共同成立AKI临床实践指南专家组，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合国内外最新的循证医学证据，在广泛征求意见的基础上制订了《中国急性肾损伤临床实践指南》。该指南系统介绍了AKI的定义及流行病学特点、AKI的诊断与监测、AKI的非血液净化治疗、AKI的肾脏替代治疗策略、特殊人群AKI诊治及AKI的转归和预后，旨在为各级临床医师提供指导建议，提高AKI诊疗水平。

目的 探讨消化道肿瘤与冠状动脉疾病严重程度的相关性。 方法 回顾性选取2009—2020年于解放军总医院第一医学中心心内科接受冠状动脉造影的患者为研究对象，共142例（肿瘤组），根据肿瘤组患者性别、年龄为匹配因素，按照1∶3比例匹配在同时期于本院行冠状动脉造影的非肿瘤患者共426例为非肿瘤组，所有纳入患者既往无冠状动脉支架植入术及冠状动脉旁路移植术病史。根据造影结果进行SYNTAX评分评定冠状动脉疾病的严重程度。以所有纳入患者的SYNTAX评分的上四分位数（22分）为截值点，SYNTAX评分≥22分为高SYNTAX评分（SXhigh），SYNTAX评分<22分为低SYNTAX评分（SXlow）。以所有纳入患者的中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）的中位数（2.287）为截值点，NLR≥2.287为高NLR（NLRhigh），NLR<2.287为低NLR（NLRlow）。采用多因素logistic回归模型分析消化道肿瘤与冠状动脉疾病严重程度的相关性。 结果 本研究共纳入研究对象568例，年龄为（66.6±8.7）岁，男430例（75.7%）。142例消化道肿瘤组年龄为（66.5±8.4）岁，426例非肿瘤组年龄为（66.7±8.8）岁。消化道肿瘤患者中SXhigh比例（33.1%，47例）高于非肿瘤患者（23.9%，102例）（P=0.032）。与非肿瘤患者相比，消化道肿瘤患者SXhigh的OR值（95%CI）为1.614（1.051~2.481）（P=0.029）。根据NLR水平分层进行亚组分析结果显示，在NLRhigh组，与非肿瘤患者相比，消化道肿瘤患者冠状动脉病变严重程度更高，OR值（95%CI）为1.948（1.005~3.779）（P=0.048）；在NLRlow组，消化道肿瘤与冠状动脉病变严重程度无相关性，OR值（95%CI）为1.277（0.586~2.781）（P=0.538）。 结论 消化道肿瘤与冠状动脉疾病严重程度相关，消化道肿瘤患者严重冠状动脉疾病的风险高于非肿瘤患者；在高炎症水平下消化道肿瘤与冠状动脉病变严重程度具有相关性。

目的 研究恶性肿瘤患者心血管危险因素控制情况与全因死亡、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关死亡以及肿瘤相关死亡的关系。 方法 本研究回顾性纳入2006—2020年期间开滦队列中首次诊断为恶性肿瘤且基线无ASCVD病史的患者为研究对象，共2 079例，利用患者确诊恶性肿瘤后最近一次健康体检的数据，根据患者血压、空腹血糖、低密度脂蛋白胆固醇和超敏C反应蛋白的达标情况，将患者分为3组：危险因素达标≤1项（407例）、达标任意2项（865例）、达标≥3项（807例）。采用多因素Cox风险比例回归模型分析危险因素达标数量与全因死亡、ASCVD相关死亡以及肿瘤相关死亡的关系。 结果 2 079例恶性肿瘤患者的年龄为（60.4±10.4）岁，男性占71.2%（1 480例），随访时间［M（Q1，Q3）］为2.95（1.38，5.12）年。随访期内共出现600例全因死亡，63例ASCVD相关死亡，314例肿瘤相关死亡事件。校正年龄、性别、教育程度、吸烟、饮酒、食盐摄入、体育锻炼、体质指数、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、心血管疾病家族史和降压药、降糖药、降脂药以及抗肿瘤药物使用情况后，与危险因素达标≤1项的患者相比，达标数量≥3项患者的全因死亡风险、ASCVD死亡风险、肿瘤相关死亡风险均降低，HR（95%CI）值分别为0.68（0.54~0.86）、0.35（0.16~0.77）、0.60（0.43~0.82），均P<0.05。趋势性检验结果显示，随着危险因素达标数量增加，肿瘤患者的全因死亡、ASCVD相关死亡以及肿瘤相关死亡风险均呈现下降趋势（均P趋势<0.01）。亚组分析结果显示，在≥60岁、男性、呼吸系统以及生殖系统恶性肿瘤患者中危险因素达标数量与ASCVD死亡、肿瘤相关死亡以及全因死亡相关（均P<0.05）。 结论 心血管危险因素控制数量越多，肿瘤患者的全因死亡、ASCVD相关死亡以及肿瘤相关死亡结局的改善越好，且老年、男性、呼吸系统以及生殖系统恶性肿瘤患者改善更为明显。

目的 分析免疫检查点抑制剂（ICIs）相关重症心肌炎患者临床特征。 方法 回顾性收集2020年4月至2022年4月在复旦大学附属中山医院肿瘤心脏病多学科门诊就诊和随访的50例ICIs相关心肌炎患者的临床资料，年龄为（63.7±10.8）岁，其中男37例，女13例；根据严重程度将患者分为轻症组（37例）和重症组（13例），分析两组患者的基础特征、临床表现、实验室检查、辅助检查、合并其他免疫相关不良事件（irAEs）、治疗和转归等差异。 结果 轻症组和重症组患者的免疫治疗时间［M（Q1，Q3）］分别为81（49，134）和24（20，116）d（P<0.05）。重症组心肌肌钙蛋白［0.605（0.317，1.072）μg/L］、氨基末端脑钠肽前体［1 126（386，1 744）ng/L］、肌型肌酸激酶［78（48，238）U/L］、肌型肌酸激酶［240（45，6 543）U/L］水平比轻症组［分别为0.104（0.045，0.189）μg/L、237（39，785）ng/L、24（20，33）U/L、108（72，168）U/L］高（均P<0.05）。重症组左心室射血分数［64%（57%，65%）］比轻症组［66%（63%，69%）］低（P<0.05），传导阻滞发生率（4例，4/13）、室壁运动异常发生率（4例，4/13）、合并ICIs相关心肌炎发生率（10例，10/13）、ICIs相关肝炎发生率（4例，4/13）和ICIs相关神经毒性发生率（4例，4/13）比轻症组［分别为2.7%（1例）、5.4%（2例）、43.2%（16例）、5.4%（2例）、2.7%（1例）］高（均P<0.05）。重症组中接受免疫强化治疗患者比例和死亡率分别为12/13（12例）和4/13（4例），均高于轻症组［分别为10.8%（4例）和0］（均P<0.05）。 结论 ICIs相关心肌炎发生率虽不高，但重症率、死亡率高，应结合心肌标志物、心电图、超声心动图等手段鉴别重症心肌炎，早诊早治，以改善患者预后。

目的 研究中性粒细胞外陷阱（NETs）在程序性细胞死亡受体-1（PD-1）抑制剂相关心肌炎中的作用，探索靶向NETs的免疫检查点抑制剂相关心肌炎（ICIAM）治疗靶点。 方法 选6周龄健康雄性BALB/c小鼠30只，分别编号并随机分为对照组（n=10）、模型组（n=10）和治疗组（n=10）。除对照组外，分别于第1和7天给小鼠皮下注射100 μl含有250 μg小鼠心肌肌钙蛋白I（TnI）肽段的弗氏完全佐剂（CFA）。第8天起每2天腹腔注射一次PD-1抑制剂（15 μg/只），共5次。PF-1355治疗组从造模开始前1天起连续16 d腹腔注射PF-1355（50 mg·kg-1·d-1）。观察各组小鼠一般状态，实时荧光定量聚合酶链式反应（RTFQ-PCR）评估中性粒细胞相关趋化因子、NETs和焦亡相关因子、促炎细胞因子的转录水平调控，免疫组化、免疫荧光检测和蛋白质印迹法反映焦亡相关分子的蛋白水平变化，超声心动图展示主要心功能指标改变，心肌病理对比炎性浸润程度。 结果 模型组小鼠较对照组小鼠心肌NETs免疫荧光强度明显增加（2.49±0.08和0.99±0.26，P<0.001）。模型组心肌组织焦亡相关NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）、剪切的含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶（cleaved-Caspase 1）、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶1（Caspase 1）、剪切的Gasdermin-D（cleaved-GSDMD）、Gasdermin-D（GSDMD）、白细胞介素-1β（IL-1β）和白细胞介素-18（IL-18）的蛋白表达水平较对照组上调（均P<0.05）。PF-1355治疗后，相比于模型组，治疗组小鼠左心室射血分数（LVEF）（73.58%±5.31%和58.12%±3.19%，P<0.001）、左室缩短分数（LVFS）（39.78%±4.31%和33.89%±2.19%，P<0.001）升高；苏木精-伊红染色结果显示与模型组相比，治疗组炎性浸润面积百分比减少（30.12%±3.57%和14.92%±2.46%，P<0.001）；治疗组免疫荧光NETs生成较模型组减少（2.52±0.04和1.03±0.05，P<0.001）；治疗组NLRP3等焦亡相关分子水平较模型组下调（均P<0.05）。 结论 在PD-1抑制剂相关的心肌炎中，NETs通过激活NLRP3炎症小体导致心肌细胞焦亡。特异性髓过氧化物酶抑制剂PF-1355通过调控NETs来下调NLRP3炎症小体激活，可能进一步挽救和逆转NETs介导的心肌焦亡损伤。

目的 探讨临床常用肾肿瘤评分系统对囊性肾肿物（CRM）手术结果的预测效果。 方法 回顾性分析2018年1月至2020年6月在西安交通大学第一附属医院接受机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RAPN）治疗的234例患者资料。31例为CRM患者，203例为实性肾肿物（SRM）患者。以logistic回归模型计算患者的倾向性评分，采用最近邻法进行1∶2匹配，比较CRM组和SRM组围手术期相关指标及远期估算的肾小球滤过率（eGFR）的变化等，分别以R.E.N.A.L.评分和PADUA评分分层比较CRM组和SRM组理想手术结果达成率的差异，并分析影响理想手术结果达成的预测因素。将CRM直径以4 cm为截断值，直径<4 cm为CRM1组，直径≥4 cm为CRM2组，并与其各自匹配的SRM1组和SRM2组进行手术结果的对比分析。 结果 匹配后，CRM组29例，年龄为（48.7±10.8）岁，男性22例（75.9%）；SRM组58例，年龄为（50.4±10.2）岁，男性41例（70.7%），差异均无统计学意义（均P>0.05）。CRM组热缺血时间［M（Q1，Q3］长于SRM组［23（18，25）比19（17，25）min，P=0.040］；手术时间［M（Q1，Q3］长于SRM组［130（100，150）比 108（86，120）min，P=0.006］。CRM组手术前后血肌酐的变化值［M（Q1，Q3］高于SRM组［15（10，23）比 12（6，17）μmol/L，P=0.030）］。CRM组和SRM分别有7例（24.1%）和36例（62.1%）患者获得理想手术结果。SRM组R.E.N.A.L.评分手术中级复杂和PADUA评分手术高级复杂的理想手术结果达成例数分别为24例（58.5%）和15例（51.7%），分别高于CRM组对应的6例（27.3%）和1例（5.9%）（均P<0.05）。术前eGFR（OR=0.758，95%CI：0.719~0.799）和肿物性质（以CRM为参照，OR=4.883，95%CI：1.550~15.378）是达成理想手术结果的影响因素。亚组分析显示，CRM2组的手术前后eGFR变化值、术中出血量均大于SRM2组，热缺血时间、手术时间均长于SRM2组（均P<0.05）；CRM1组术中出血量小于CRM2组，热缺血时间均短于CRM2组（均P<0.05）。 结论 直径≥4 cm的复杂CRM行RAPN的手术风险高于同等R.E.N.A.L.及PADUA评分的SRM。

目的 评价重组人凝血酶对经外科常规止血后依然渗血的肝脏创面的止血疗效、安全性和免疫原性。 方法 采用多中心、分层随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期试验，计划在33家研究中心入组510例受试者，凝血酶组与安慰剂组为2∶1分层随机分配。在大约70%受试者完成观察后进行期中分析，期中分析结果支持有效则研究提前终止。主要疗效终点为可评价出血点的6 min内止血率。术后1个月进行安全性分析，同时评估抗药物抗体（ADA）及中和抗体的阳性率。 结果 截止期中分析，共348例受试者接受随机且给予研究药物，其中男215例，女133例，年龄19~69（52.9±10.9）岁，凝血酶组232例，安慰剂组116例，两组基线特征均衡可比。6 min内止血率凝血酶组和安慰剂组分别为71.6%（95%CI：65.75%~77.36%）和44.0%（95%CI：34.93%~53.00%），组间比较差异有统计学意义（P<0.001）。研究中无≥3级药物相关不良事件和药物相关死亡报告。受试者在使用重组人凝血酶后，无免疫增强ADA发生，也无免疫诱导ADA发生。 结论 重组人凝血酶用于肝脏切除术中创面渗血的止血效果显著，安全性良好，且显示出低免疫原性特征。

报道2例心脏病合并SMARCA4缺失型肺部肿瘤患者。病例1因头晕就诊，诊断SMARCA4缺失型右肺肿瘤、脑转移瘤；既往诊断扩张型心肌病及心房颤动；在接受心脏病治疗、肿瘤放疗及靶向治疗后，至今存活已超过17个月。病例2因咳嗽、咳痰就诊，诊断SMARCA4缺失型右肺未分化肿瘤，具有RET融合与KEAP1突变；既往有心房颤动病史；患者先后接受化疗、靶向治疗后肿瘤均短期进展，最终死亡，生存期7个月。

单细胞测序作为在单个细胞水平上对RNA和DNA进行测序的新一代测序技术，通过其在分析细胞层面问题上的卓越能力，已被广泛应用于鼻科疾病的各个方面。本综述拟对单细胞测序技术的基本原理和在鼻科的应用现状进行论述，从单细胞层面分析单细胞测序技术对鼻科疾病的临床指导意义，并对该技术在鼻科的未来应用方向进行展望。