2023年 · 第103卷第39期

肌萎缩侧索硬化（ALS）是一种主要累及上下运动神经元的进行性致命性神经系统变性病，缺乏明确的生物标志物，通常在发病一年半以后才可明确诊断。基因检测对确定诊断、判断预后、遗传咨询等有重要意义。近期来数个基因治疗研究进入ALS临床试验阶段，其中针对过氧化物歧化酶1（SOD1）基因致病性变异的反义寡核苷酸治疗已上市，迫切需要在临床实践常规开展基因检测。随着近年ALS基因研究的不断深入，不再将患者有没有家族史、发病年龄及临床表现是否典型作为进行基因检测的依据。但临床基因检测的目标基因需要根据诊断目的进一步明确，检测方法和方案需要标准化，要重视检测前的遗传咨询，充分做到知情同意。

流行性感冒病毒和新型冠状病毒感染是重症监护病房（ICU）重症患者发生侵袭性真菌病（IFD）的危险因素。IFD中丝状真菌病占比较高且病死率很高。丝状真菌病的诊治面临诸多挑战，及时发现、尽早治疗是降低病死率的关键因素。本文将就重症患者发生丝状真菌病的最新流行病学数据和危险因素、目前的诊断标准和难点，以及目前国际上多个临床指南推荐的治疗方案展开讨论，以期为重症患者丝状真菌病的诊断和治疗提供一些参考。

疼痛是第五大生命体征，慢性疼痛是严重影响健康水平的一大类疾病。目前慢性疼痛发病率高，但整体治疗满意度低，需要不断优化疼痛诊疗策略，提升疼痛管理内涵。依据本疼痛中心临床实践，结合相关文献资料，本文提出应从感觉、情绪、认知、行为四个维度进行全域疼痛管理的诊疗策略。采用虚拟现实/混合现实及脑机接口等创新数字化的疼痛诊疗技术进行情绪、认知、行为调节和改变生活方式、康复理疗、药物、微创介入治疗等方法一起构成全域疼痛管理的诊疗策略，以期探寻未来进一步完善慢性疼痛管理新的发展方向。

非阿片类镇痛药物是慢性疼痛病重要的临床治疗药物之一，主要包括非甾体抗炎镇痛药、离子通道药物、抗抑郁药、糖皮质激素、神经营养药、肌肉松驰药、α2肾上腺素能受体激动剂、调节骨代谢药物、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂和中成药等。基于《国际疾病分类（第11版）》（ICD-11）中慢性疼痛病非阿片类镇痛药物治疗的指南尚未见报道。本指南由中国国家卫生健康委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组（以下简称专家组）牵头制订。专家组系统检索和评价了ICD-11七大类慢性疼痛病的非阿片类镇痛药物治疗的适应证、禁忌证、注意事项等问题涉及的有效性证据，并针对特殊的慢性疼痛病患者如老年、妇女和儿童以及肝肾功能受损患者等提出了非阿片类镇痛药物治疗指南的推荐意见，旨在为临床合理应用非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病提供参考。

狂犬病暴露前预防又称狂犬病暴露前免疫预防，是指在发生狂犬病暴露前，对有感染狂犬病风险的个体进行预防性的狂犬病疫苗接种，是狂犬病预防的重要策略之一。狂犬病暴露前预防通过预先建立免疫屏障以及加强疫苗接种后的记忆免疫反应，可减少个体罹患狂犬病的风险，并降低暴露后处置的花费。针对目前我国临床医师对狂犬病暴露前预防认识相对不足的现状，中华预防医学会狂犬病预防控制工作委员会、中国医学救援协会动物伤害救治分会组织国内相关领域专家，遵循临床指南编撰国际标准，收集狂犬病暴露前预防的最新证据，参考国内外相关规范、指南和共识，结合专家临床经验等，撰写本共识。本共识对狂犬病暴露前预防的概念和意义、免疫程序等分别进行了阐述，并对狂犬病暴露前预防策略提出了推荐意见，以期提高临床医师对暴露前预防的认识，提高我国狂犬病病毒高暴露风险人群的暴露前预防普及率。

目的 分析不同靶点重复经颅磁刺激（rTMS）治疗震颤型帕金森病（PD）的疗效。 方法 前瞻性收集2020年4月1日至2021年3月31日就诊于上海交通大学医学院附属新华医院神经内科门诊的原发性PD患者，依据主要运动障碍临床特征选择震颤型（TD）82例入组，受试者按1∶1∶1比例根据试验随机编码的序列分为3组，即初级运动皮质区（M1）组26例、小脑组26例和双靶点（M1、小脑）组30例，每组均给予相应靶点1 Hz低频刺激，每天治疗1次，每周治疗5 d，持续治疗2周，共10次；所有组的常规药物治疗期间剂量保持不变。治疗前、治疗后2周在患者未服药状态下进行统一PD评定量表（UPDRS）、PD生活质量问卷-39（PDQ-39）评定，并测量皮质兴奋性即经颅磁刺激运动诱发电位（TMS-MEP）［包括静息运动阈值（rMT）和活动运动阈值（aMT）检查］、“起立-行走”计时测试（TUG）及肌电图震颤分析检查。 结果 82例患者，男39例，女43例，年龄（67±8）岁。治疗前，3组患者的评价指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。治疗后双靶点组的UPDRS-Ⅲ评分［（38.9±2.5）分 比（29.2±3.6）分］、UPDRS-震颤子评分［（23.7±2.1）分比（14.6±3.1）分］、TUG时间［（44.8±3.1）s比（33.7±4.1）s］、震颤波幅（480±126）μV比（276±94）μV、PDQ-39评分［（51±13）分比（45±13）分］、rMT［（36±17）%比（43±13）%］、aMT［（26±16）%比（31±12）%］，与治疗前比较差异均有统计学意义（均P<0.01），而M1组和小脑组上述各指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。震颤峰频率3组治疗前后差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 双靶点低频rTMS能改善PD震颤，而M1或小脑低频rTMS对PD震颤改善不明显，其机制可能是通过调节皮质兴奋性从而改善PD震颤症状。

目的 分析影响不明原因消化道出血（OGIB）患者胶囊内镜（CE）检查后再出血的危险因素，构建再出血的预测模型。 方法 回顾性收集2018年7月至2021年9月东南大学附属中大医院因OGIB行CE检查的患者的临床资料，通过查阅电子病历或进行电话随访。使用单因素和多因素Cox回归模型分析影响OGIB患者再出血的影响因素。确定最优预测模型，以列线图的形式展示。采用C统计量、校准曲线和决策曲线分析进行模型评价。 结果 共纳入130例OGIB患者，女64例，男66例，年龄（55.8±17.2）岁（18~87岁），39例（30.0%）在随访期间发生再出血。单因素和多因素Cox回归模型分析提示OGIB病程>2周（HR=3.70，95%CI：1.85~7.42，P<0.001）、既往有消化道出血病史（HR=5.25，95%CI：2.00~13.81，P<0.001）、CE结果阳性（HR=3.72，95%CI：1.66~8.33，P=0.001）、CE前最低血红蛋白<80 g/L（HR=2.00，95%CI：1.02~3.84，P=0.044）是再出血的危险因素；而特异性治疗（HR=0.25，95%CI：0.11~0.54，P<0.001）是再出血的保护因素。以上5个预测因素的对应分值分别为：OGIB病程时间>2周：79分；既往消化道出血病史：100分；胶囊内镜结果阳性：79分；行特异性治疗：-85分；CE前最低血红蛋白<80 g/L：41分。由这5个变量构建的预测模型具有良好的区分度（C统计量=0.798，95%CI：0.732~0.865）。校准曲线显示，列线图的预测概率和实际观测概率间的一致性高。决策曲线显示，当阈值概率>0.04，使用列线图预测再出血比“所有患者均再出血或无患者再出血”的假设提供更大的净获益。 结论 本研究构建的预测模型对OGIB患者CE检查后再出血具有良好的预测能力。

目的 探讨颈椎后路单开门钉板固定联合Key-hole技术治疗混合型颈椎病的临床疗效。 方法 回顾性队列研究。回顾性分析2016年1月至2022年6月济宁医学院附属医院脊柱外科所收治的同时具有脊髓和神经根压迫症状的混合型颈椎病且具有完整随访资料的128例患者的临床资料。其中男90例，女38例，年龄（58.5±9.8）岁。其中2018年2月前采用后路单开门钉板固定（单开门组）技术治疗72例，2018年2月后采用后路单开门钉板固定联合Key-hole技术（联合组）治疗56例。术前两组患者在年龄、日本骨科协会（JOA）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Cobb角方面差异均无统计学意义，具有可比性。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后JOA评分、VAS评分及影像学Cobb角。 结果 两组患者均顺利完成手术。单开门组手术时间［M（Q1，Q3）］为89.0（68.5，104.5）min，联合组为90.0（72.8，108.8）min，两组间差异无统计学意义（P=0.640）；单开门组术中出血量为100（100，200）ml，联合组为100（100，200）ml，两组间差异无统计学意义（P=0.680），术后两组JOA评分均较术前明显增加，而VAS评分均明显降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。末次随访时，联合组JOA评分及VAS评分均优于单开门组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 后路单开门钉板固定联合Key-hole技术治疗混合型颈椎病，可有效解除颈髓和神经根的压迫因素，而不会导致颈椎失稳。

探讨黄斑马导丝交换系统治疗完全性上消化道狭窄的有效性及安全性。回顾性分析2019年5月至2023年4月于东南大学附属中大医院及2011年8月至2015年3月于南京医科大学第一附属医院就诊的完全性上消化道狭窄患者，分析黄斑马导丝交换系统在内镜下治疗的成功率及不良事件发生情况。共纳入41例患者，男25例，女16例，年龄（65±12）岁（28~94岁）。其中40例患者成功插入黄斑马导丝，利用外套管置换为硬钢丝后顺利行内镜下的治疗，整体有效率为97.6%（40/41）。11例患者（27.5%）伴随不同程度的胸骨后疼痛，无出血、穿孔等并发症。

探讨胫前肌腱外移联合踝上截骨治疗3b期内翻性踝关节炎的临床疗效。回顾性分析2018年1月至2021年5月于北京同仁医院行胫前肌腱外移联合踝上截骨的3b期内翻性踝关节炎患者的临床效果。共入组患者13例，男6例，女7例，年龄（57.8±9.3）岁。比较术前及末次随访时患者的踝、后足相关力线，疼痛视觉模拟评分（VAS）及美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分变化。13例患者经（33.5±13.4）个月的随访，胫骨关节面角（TAS）由术前的83.3°±2.4°增至术后的92.8°±1.7°，距骨倾斜（TT）由术前的12.3°±4.5°缩至术后的7.0°±4.7°，后足位移（FAO）由术前的-7.4%±2.8%增大至术后的-0.7%±2.2%，手术前后差异均有统计学意义（均P<0.001）。患者术后AOFAS踝-后足评分和疼痛VAS评分均较术前明显改善（均P<0.001）。本研究表明，胫前肌腱外移联合踝上截骨治疗3b期内翻性踝关节炎可取得良好的临床及影像学效果。

回顾性收集山东大学齐鲁医院神经内科于2017年3月至2022年2月收治的6例经基因确诊的酪氨酸羟化酶缺陷（THD）患者的临床及分子遗传学资料并汇总分析。6例患者分别来自5个家系；其中有5例出现持久或发作性行走姿势异常，4例有头面部肌张力障碍，包括口周及眼咽部肌肉痉挛、多动及双眼上视；4例有明显的晨轻暮重现象；2例患者有肢体的姿位性震颤；2例患者有自幼精神运动发育迟滞；1例仅表现为肢体及颈项肌无力；1例患者伴有癫痫发作。6例患者中仅1例成年期起病，其余均为幼年起病；有4例患者对小剂量多巴制剂反应良好，同一家族中的2例患者多巴治疗反应差，需要极低剂量多巴起始、多频次滴定治疗，但长期治疗效果差，有明显异动现象。5个家系基因检测发现8处TH基因变异，c.698G>A（p.R233H）为热点突变位点。THD临床表现复杂多样，除发作性或持久性肌张力障碍外，还可伴有动眼危象、肌无力、癫痫及精神运动发育迟滞，大多数患者对低剂量多巴制剂反应良好，但少部分患者需极低剂量多巴制剂滴定治疗，且长期效果欠佳。

随着微创脊柱外科的快速发展，单侧双通道内镜（UBE）技术被广泛用于治疗腰椎退行性疾病。近年来，在国内外学者不断探索和改良下，该技术也被用于治疗颈胸椎疾病、脊柱感染性疾病及椎管内占位性病变等，且能与颈椎前路椎间盘切除融合术及内镜下椎弓根螺钉置入术等微创技术结合使用。本文就UBE技术在脊柱疾病中的应用进展进行综述，对该技术的优势进行总结，并对未来的应用前景进行展望。