2023年 · 第103卷第36期

医源性胆管狭窄是胆道术后的一种严重并发症，可引起胆管炎、胆管结石、胆汁淤积性肝硬化，甚至肝功能衰竭。传统外科手术总体效果令人满意，但是也存在创伤大、手术难度高及患者接受度差等不足。随着内镜微创技术的发展，胆道镜和十二指肠镜已成为医源性胆管狭窄的重要治疗手段，具有创伤小、安全性高、可重复性强等优点。如何充分发挥内镜治疗的优势，提高狭窄治疗的成功率并降低复发率，仍是值得探讨的议题。

中国的胃癌负担沉重，新发病例及死亡人数居世界首位。通过风险评估、筛查、减少危险因素，可有效预防胃癌，但中国目前尚缺乏循证指南来指导普通大众进行胃癌风险管理。本指南由中国抗癌协会胃癌专业委员会及中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会联合发起，通过系统梳理胃癌风险评估及预防相关证据，结合专家意见，针对17个指南问题形成了推荐意见。本指南将为普通大众提供全面的胃癌预防指导建议，以期推动胃癌防治关口前移，降低发病、减少疾病负担。

目的 探讨CT测量第1腰椎（L1）与第3腰椎（L3）层面透析患者骨骼肌质量的一致性及L1层面骨骼肌密度（SMD）与预后的相关性。 方法 回顾性收集2014年1月至2019年12月在东南大学附属中大医院、苏州大学附属第三医院、南京医科大学附属泰州人民医院及扬州大学附属医院4家中心初始透析且同时有CT检查结果的1 020例患者资料，筛选出同时具有L1和L3层面CT图像的患者，测量计算骨骼肌指数（SMI）和SMD。分析L1和L3层面SMI、SMD的一致性，探讨L1层面SMI和SMD预测全因死亡的最佳临界值及与透析患者预后的相关性。应用Cox回归模型研究透析患者全因死亡和心源性死亡的危险因素。 结果 共纳入同时具有L1和L3层面CT图像的透析患者383例，男233例，女150例。有16例样本（4.2%）SMD平均值超出了95%的一致性界限范围（-8.71~7.75 HU），15例样本（3.9%）SMI平均值超出了95%的一致性界限范围（-20.45~9.53 cm2/m2）。L1层面SMD预测全因死亡的受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.658（95%CI：0.596~0.721，P<0.001），最佳临界值为36.46 HU，灵敏度83.8%，特异度57.5%；L1层面SMI与全因死亡无明显相关性（P=0.299）。多因素Cox回归分析结果显示，L1层面低SMD是全因死亡（HR=2.861，95%CI：1.576~5.193，P=0.001）和心源性死亡（HR=3.771，95%CI：1.462~9.724，P=0.006）的危险因素。 结论 CT测量L1与L3层面透析患者SMD具有良好一致性，可通过L1层面SMD评估肌肉质量，且低SMD是透析患者死亡的危险因素。

目的 构建白内障合并2型糖尿病患者术前药物性散瞳受限风险预测模型并验证其效能。 方法 横断面研究。纳入2022年10月至2023年3月浙江大学医学院附属第二医院行白内障手术的376例白内障合并2型糖尿病患者。其中2022年10至12月的268例作为建模组，根据是否发生药物性散瞳受限，分为散瞳受限组（187例）和散瞳未受限组（81例）。采用logistic回归建立风险预测模型，使用R软件绘制列线图，运用Hosmer-Lemeshow检验判断模型的拟合优度，采用受试者工作特征（ROC）曲线检验模型的预测效果。选取2023年1至3月的108例白内障合并2型糖尿病手术患者作为验证组，采用Hosmer-Lemeshow检验和ROC曲线对模型进行外部验证。 结果 建模组268例，男124例，女144例，年龄（66.6±6.8）岁；验证组108例，男51例，女57例，年龄（64.9±9.1）岁。白内障合并2型糖尿病患者术前药物性散瞳受限发生率为69.8%（187/268）。多因素logistic回归分析结果显示，糖尿病病程（OR=1.134，95%CI：1.074~1.198，P<0.001）、体质指数（BMI）（OR=0.863，95%CI：0.767~0.972，P=0.015）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平（OR=1.397，95%CI：1.055~1.849，P=0.019）及瞳孔直径基线值（OR=0.089，95%CI：0.045~0.179，P<0.001）是药物性散瞳受限的相关因素。Hosmer-Lemeshow检验χ2=6.231，P=0.621，ROC曲线下面积为0.897（95%CI：0.857~0.937，P<0.001），约登指数最大时（0.655），灵敏度为0.877，特异度为0.778。外部验证结果显示，ROC曲线下面积为0.928（95%CI：0.875~0.981，P<0.001），约登指数最大时（0.761），灵敏度为0.932，特异度为0.829，准确率为89.8%。 结论 本研究建立的风险预测模型可为临床评估白内障合并2型糖尿病患者术前药物性散瞳受限发生风险提供参考。

目的 基于倾向性评分匹配（PSM）分析腹腔热灌注化疗（HIPEC）预防性应用于局部进展期胃癌患者的安全性和疗效。 方法 回顾性收集2017—2021年于北京医院行根治性手术治疗的局部进展期老年（≥65岁）胃癌患者的临床资料。根据是否行预防性HIPEC治疗，将患者分为HIPEC组（行根治性手术联合HIPEC，29例）和对照组（仅行单纯根治性手术，122例）。经1∶1 PSM后，HIPEC组和对照组各28例。分析两组患者的临床病理资料、手术资料、术后恢复情况和长期生存结果。 结果 PSM匹配前，HIPEC组和对照组患者的年龄分别为（70.7±4.0）和（73.1±5.8）岁（P=0.011）；PSM匹配后，年龄分别为（70.9±3.9）和（71.8±5.4）岁（P=0.739）。PSM匹配前，HIPEC组和对照组患者术后并发症发生率分别为20.7%（6例）和26.2%（32例）（P=0.639）；PSM匹配后，并发症发生率分别为21.4%（6例）和14.3%（4例）（P=0.730）。PSM匹配前，HIPEC组和对照组患者术后住院时间分别为（13.6±7.6）和（16.2±13.0）d（P=0.312）；PSM匹配后，住院时间分别为（13.7±7.8）和（15.4±9.7）d（P=0.479）。PSM匹配前，HIPEC组的1、3年累积生存率分别为88.2%、69.7%，对照组分别为88.0%、66.1%（P=0.499）；PSM匹配后，HIPEC组的1、3年累积生存率分别为86.8%、69.7%，对照组分别为93.1%、67.5%（P=0.425）。PSM匹配前，HIPEC组的1、3年累积无病生存率分别为88.2%、67.1%，对照组分别为87.8%、64.3%（P=0.863）；PSM匹配后，HIPEC组的1、3年累积无病生存率分别为88.2%、62.8%，对照组分别为93.7%、64.7%（P=0.804）。 结论 老年胃癌患者根治性手术联合HIPEC治疗不增加围手术期并发症发生率和术后恢复时间；两组患者生存率、无病生存率相似。

目的 研究既往自然流产次数对不明原因反复妊娠丢失（uRPL）患者胚胎整倍体率和胚胎植入前非整倍体检测（PGT-A）后妊娠结局的影响。 方法 回顾性选取2015—2021年于山东大学附属生殖医院第1次行PGT-A治疗的不明原因uRPL的女性患者共799例，根据既往自然流产次数分为3组：既往自然流产次数2次（445例）、3次（251例）和≥4次（103例），并按照年龄（≤37岁、>37岁）进行分层分析，在不同年龄组中分别比较3组的胚胎整倍体率、优质囊胚形成率、累积活产率和累积临床妊娠丢失率。采用多因素logistic回归模型分析累积活产率、临床妊娠丢失率和胚胎整倍体率的相关因素。 结果 患者年龄为（34.7±5.1）岁。≤37岁患者［分别为48.9%（539/1 103）、50.6%（354/700）和52.1%（152/292），P=0.567］和>37岁患者［分别为26.2%（103/393）、28.8%（55/191）和20.5%（16/78），P=0.377］既往自然流产次数2、3和≥4次组间胚胎整倍体率差异均无统计学意义。≤37岁患者中，与既往自然流产次数2和3次组相比，≥4次组累积活产率较低［分别为52.6%（153/291）、52.8%（93/176）和34.3%（25/73），P=0.014］，累积临床妊娠丢失率较高［分别为15.8%（31/196）、15.3%（18/118）和46.9%（23/49），P<0.001］。校正年龄、体质指数、抗苗勒管激素、人绒毛膜促性腺激素日子宫内膜厚度和窦卵泡数后，在≤37岁的患者中，既往流产次数≥4次是累积活产率（OR=0.461，95%CI：0.263~0.807，P=0.007）和累积临床妊娠丢失率（OR=4.382，95%CI：2.165~8.873，P<0.001）的相关因素；在>37岁的患者中，既往流产次数与累积活产率、临床妊娠丢失率和胚胎整倍体率无相关性。 结论 在uRPL人群中，≥4次自然流产会降低≤37岁患者的累积活产率，增加累积临床妊娠丢失率。

目的 探讨1，25二羟维生素D3［1，25（OH）2D3］对柯萨奇病毒B3（CVB3）诱导小鼠心肌炎症反应的影响及机制。 方法 将雄性野生型（WT）小鼠和1α羟化酶基因敲除［1（OH）ase-/-］小鼠分为WT组、WT+CVB3组、1（OH）ase-/-+CVB3组和1（OH）ase-/-+CVB3+VD3组，每组8只。实时荧光定量PCR测定促炎症因子白细胞介素（IL）1β、IL-6、干扰素γ（IFN-γ）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）mRNA水平；HE染色观察心肌组织病理学改变；TUNEL染色及流式细胞仪检测心肌细胞凋亡；Fluo-4/AM荧光探针检测心肌细胞内的钙离子含量；Western印迹法检测钙调素依赖性蛋白激酶Ⅱ（CaMKⅡ）及内质网应激相关葡萄糖调节蛋白78（GRP78）、CCAAT/增强子结合蛋白同源蛋白（CHOP）的表达水平。 结果 与WT组相比，WT+CVB3组小鼠心肌中促炎症因子IL-1β（14.88±3.32比1.03±0.02，P=0.009）、IL-6（7.00±1.09比1.81±0.18，P=0.005）、IFN-γ（4.70±1.11比1.34±0.34，P=0.006）、TNF-α（17.20±3.22比1.02±0.12，P<0.001）mRNA水平均升高，炎症细胞浸润增多，心肌细胞凋亡率增加（16.66%±1.09%比7.85%±1.12%，P=0.012），心肌细胞胞质中游离Ca2+增加（2.98±1.05比0.96±0.10，P=0.006），磷酸化CaMKⅡ（pCaMKⅡ）（1.97±0.34比1.00±0，P<0.001）、GRP78（1.78±0.19比1.00±0，P=0.005）及CHOP（1.62±0.09比1.00±0，P=0.002）蛋白表达增加；上述心肌细胞损伤指标在1，25（OH）2D3缺乏的1（OH）ase-/-+ CVB3组更显著；而在给予1，25（OH）2D3补充的1（OH）ase-/-+CVB3+VD3组，上述心肌细胞损伤指标均改善（均P<0.05）；此外，CaMKⅡ特异性抑制剂可同样降低CVB3感染小鼠的心肌损伤和细胞凋亡率。 结论 1，25（OH）2D3缺乏可通过CaMKⅡ过度活化加重小鼠心肌炎症反应。

本研究探讨了Lasso缝合钩在经阴道骶棘韧带固定术中应用的可行性和安全性。回顾性纳入2018年1月至2021年1月于苏州大学附属第二医院应用Lasso缝合钩行经阴道骶棘韧带固定术的38例阴道顶端脱垂Ⅱ度以上患者，年龄46~75（62.7±12.5）岁，在充分显露右侧骶棘韧带后，用Lasso缝合钩带聚丙烯缝线将宫颈/宫骶韧带缝合在骶棘韧带上。观察手术完成情况、术中并发症、手术时间、出血量、术后情况，并随访术后客观治愈率及主观满意率。38例患者用Lasso缝合钩均顺利完成了经阴道骶棘韧带固定术，术中均无膀胱直肠损伤，无盆腔血肿发生。手术时间为15~40（24±9.5）min，术中出血为20~60（40±12.5）ml，术后第1天疼痛视觉模拟评分（VAS）为3~5（3.2±1.4）分，术后第3天疼痛VAS评分为2~4（2.2±1.8）分，术后无臀部下肢麻木疼痛发生。术后3个月随访结果显示，术后盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）评分客观手术成功率为100%（38/38）。术后12个月随访结果显示，术后POP-Q评分客观手术治愈率为92.1%（35/38）。盆底不适调查表简表（PFDI-20）评分术前为42~180（120.4±44.9）分、术后为8~75（28.0±14.3）分（P<0.001）；盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）评分术前为52~214（112.8±44.5）分、术后为5~29（14.3±6.0）分（P<0.001）；患者整体印象改善量表（PGI-I）评估患者主观满意率为89.5%（34/38）。应用Lasso缝合钩行经阴道骶棘韧带固定术是简便安全可行的。

近年来，有关预测模型的临床研究迅猛增加，用于预测模型的数据来源也日益丰富。越来越多的研究采用多中心、不同地区或国家、不同研究的多源数据集构建与验证预测模型。为了适应这些新的研究场景，基于多源数据的个体预后或诊断多因素预测模型报告规范（TRIPOD-Cluster）于2023年发布，其旨在加强全球研究者的规范报告，以促进更具普适性的临床预测模型构建与验证。本文从TRIPOD-Cluster制定过程、清单内容、适用场景、优势、常用建模方法等方面进行解读与讨论，以促进国内学者利用多源数据建立与验证多因素预测模型，提高这类研究报告的规范性。

羊水栓塞（AFE）是一种发病率低但死亡率极高的产科危重症，其临床表现多样，病理生理机制复杂，导致其诊治十分棘手。目前，有研究表明，凝血-免疫-炎症功能障碍在AFE发病中发挥重要作用，其中以消耗性弥散性血管内凝血和原发性纤溶亢进最为关键。此外，AFE与产科其他疾病如子宫收缩乏力性产后出血和胎盘早剥，在凝血-纤溶方面具有类似的病理生理机制。本文从凝血功能障碍角度出发，对AFE病理生理、诊断和治疗进行综述，以期通过早期识别AFE，结合多学科合作和推进免疫-凝血相关药物在AFE中的应用，降低孕产妇死亡率从而获得良好的临床结局。

干细胞移植治疗旨在通过将健康的干细胞移植到患者体内，修复病变细胞或重建功能正常的细胞和组织。然而，目前的临床实践中，干细胞移植后的保留率和存活率较低，这对其应用带来了限制。近年来，水凝胶材料因其良好的生物相容性和生物降解性在组织工程中得到了广泛的应用。本综述重点阐述水凝胶在干细胞移植中的优势和目前的主要应用方向，探讨当前水凝胶在干细胞移植中仍存在的一些问题，并对其未来的发展方向进行展望，旨在为未来水凝胶在干细胞移植应用领域中的相关研究工作提供借鉴。