2023年 · 第103卷第35期

骨质疏松症是一种中老年人群高发的慢性进展性骨病，其导致的脆性骨折给患者和家庭带来沉重的疾病负担，因此早期合理的骨质疏松症全程管理势在必行。但目前骨质疏松症的全程管理面临多种挑战，例如疾病知晓率低、诊治率低、患者依从性差等，临床实践也尚无共识性的全程管理路径可遵循。因此本文深入分析骨质疏松症全程管理要点，包括脆性骨折风险识别、骨质疏松症的诊断与鉴别、初始治疗药物选择、序贯或联合治疗以及治疗反应评估监测。从骨折联络服务与多学科联合管理模式等现况出发，探索适合中国国情的骨质疏松全程管理与路径。包括管理思路与实施步骤，建立基于医院、社区和患者的一体化信息平台；突出创新机制，使全科医生根据专科医生制订的个性化方案进行治疗、随访；建立社区联络员工作制度；组织骨健康俱乐部等患教活动，最终形成医院、社区、家庭闭环管理，使患者从中获益。

D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白的降解产物，是凝血和纤溶系统激活的重要标志物之一，已在多种疾病的诊断及治疗中得到广泛应用。近年来，随着对D-二聚体研究的不断深入以及检测技术的发展，D-二聚体实验室检测和临床应用方面的问题日渐凸显，报告形式亦缺乏规范性，给实验室检测和临床应用均造成诸多困惑。因此，中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会组织国内血栓与止血领域的相关专家商讨并制定了《D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识》。本共识从实验室检测方法、质量要求与性能评价、样本处理与分析影响因素、结果报告，以及在不同疾病诊疗中的应用问题分别进行了阐述，以期解决D-二聚体在实验室检测中面临的关键问题，为D-二聚体在临床中的合理应用与正确解读提供参考。

成瘾障碍数字疗法已经开始应用于多种成瘾障碍的评估、治疗和管理。成瘾障碍数字疗法是一种多学科融合的新兴医疗技术，目前缺乏临床、研发和应用的共识。本共识通过总结讨论成瘾障碍数字疗法的研究应用现状，初步确定了成瘾障碍数字疗法的医学价值、应用方向和研发原则。成瘾障碍数字疗法在预防、评估和治疗等多个环节有效，可独立或联合使用；核心内容首选循证医学证据较强的心理和行为疗法；研发标准有待完善，需要关注数字疗法相关技术风险。本共识旨在为医护、研发和使用机构提供信息参考，以期促进成瘾障碍数字疗法的健康高效发展。

目的 研究帕金森病（PD）患者营养状况、体成分及其与帕金森症状的相关性。 方法 回顾性纳入2020年11月至2021年4月苏州大学附属第二医院神经内科门诊及病房收治的102例PD患者，收集患者年龄、性别、病程、Hoehn-Yahr（H-Y）分期等基本资料，在“开期”状态下采用统一帕金森病评定量表（UPDRS）等量表，对PD患者临床症状进行相关评估；采用微型营养评定量表（MNA）对患者营养状况进行评估，应用体成分分析仪测量PD患者的体成分数据。根据微型营养评定量表将PD患者分为营养良好（45例）、营养不良风险（43例）和营养不良（14例）三组，比较三组间体成分、实验室检查、骨密度、帕金森病症状等。 结果 102例PD患者中男48例（47.1%），女54例（52.9%），年龄42~86（66±9）岁。与营养不良风险组比较，营养不良组淋巴细胞［（1.45±0.48）×109/L比（1.76±0.43）×109/L］、尿酸［（227±54）μmol/L 比（282±63）μmol/L］均偏低（均P<0.05）。与营养良好组比较，营养不良组血红蛋白［（125±17）g/L 比（136±14）g/L］、前白蛋白［（0.23±0.05）g/L 比（0.27±0.06）g/L］、尿酸［（227±54）μmol/L 比（312±76）μmol/L］和视黄醇结合蛋白［（33±7）mg/L 比（39±10）mg/L］均偏低（均P<0.05）。营养不良风险与营养不良组除了内脏脂肪面积、体脂百分比比较差异无统计学意义外，其他体成分指标、骨密度T值比较均有统计学意义（均P<0.05）。与营养良好组比较，营养不良风险组体脂肪［（16±6）kg 比（20±6）kg］、体脂百分比［（26±9）%比（29±7）%］、腰臀比［（0.86±0.05）比（0.89±0.05）］、上臂围度［（29.00±2.59）cm 比（30.74±2.75）cm］均偏低（均P<0.05）；营养不良与营养良好组体成分所有指标、骨密度T值比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。PD患者MNA评分与UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅳ评分呈负相关（r=-0.347、-0.364、-0.303，均P<0.05）；体成分指标身体总水分、无机盐与UPDRS-Ⅰ呈负相关（r=-0.206、-0.223，均P<0.05）、体脂肪与左旋多巴等效剂量（LED）呈负相关（r=-0.209，P<0.05）。 结论 PD患者营养不良风险、营养不良的发生率高；营养不良组淋巴细胞、尿酸、血红蛋白、视黄醇结合蛋白、体成分、骨密度均偏低，PD患者MNA评分与PD症状呈负相关。

目的 探讨脑脊液黑色素聚集激素（MCH）联合其他相关标记物对老年患者术前认知功能障碍的预测价值。 方法 前瞻性纳入2022年3至11月内蒙古赤峰市医院拟在椎管内麻醉下行择期髋或膝关节置换术的80例老年患者，其中男32例，女48例，年龄65~85（70.7±5.2）岁。根据蒙特利尔认知评估量表（MoCA）诊断结果将患者分为术前认知功能障碍组（n=23）和对照组（n=57）。采用ELISA测定脑脊液中MCH、β淀粉样蛋白40（Aβ40）、β淀粉样蛋白42（Aβ42）及磷酸化Tau蛋白（p-tau）水平。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评估各指标单独或联合应用对术前认知功能障碍的预测价值。采用Spearman 秩相关性分析检验各指标水平与MoCA评分的相关性。 结果 术前认知功能障碍组脑脊液MCH、Aβ40、Aβ42、p-tau、Aβ42/p-tau水平分别为（35.53±5.94）μg/L、（39.21±9.18）ng/L、（221.83±43.17）ng/L、（42.64±9.74）ng/L、5.53±1.92，对照组分别为（28.74±4.90）μg/L、（36.37±7.87）ng/L、（280.23±45.67）ng/L、（35.00±9.27）ng/L、8.62±2.78；与对照组相比，术前认知功能障碍组MCH、p-tau水平升高（均P<0.01），Aβ42、Aβ42/p-tau水平降低（均P<0.001）。MCH、Aβ42/p-tau具有较高的预测价值，ROC曲线下面积（AUC）分别为0.807（95%CI：0.703~0.911）、0.842（95%CI：0.741~0.943），灵敏度分别为78.3%、87.0%，特异度分别为75.4%、94.7%。MCH联合 Aβ42/p-tau具有更高的预测价值，AUC为0.915（95%CI：0.837~0.992），灵敏度和特异度分别为87.0%和86.0%。脑脊液MCH、p-tau水平与MoCA评分呈负相关（r=-0.467、-0.321，均P<0.01）；脑脊液Aβ42、Aβ42/p-tau水平与MoCA评分呈正相关（r=0.480、0.520，均P<0.001）。 结论 脑脊液MCH水平升高与老年患者术前认知功能障碍发生有关，MCH联合 Aβ42/p-tau预测价值最大。

目的 探讨脐血联合单倍体造血干细胞移植（haplo-cord HSCT）治疗恶性血液病的疗效及安全性。 方法 回顾性分析郑州大学附属肿瘤医院2017年1月至2021年6月接受haplo-cord HSCT的82例恶性血液病患者的临床资料。男52例，女30例，年龄［M（Q1，Q3）］为29（20，41）岁。所有患者采用清髓性预处理方案，以回输供者干细胞当天记为0 d，回输前1天记为-1 d，回输后1天记为+1 d，依此类推。82例患者在接受清髓性预处理后回输非血缘脐血及单倍体供者外周血干细胞和（或）骨髓干细胞。移植物抗宿主病（GVHD）预防方案为8 mg/kg兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）联合环孢素、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤。评估患者植入情况和GVHD、感染、出血性膀胱炎等移植相关并发症发生情况，以及患者远期生存情况。 结果 移植后粒系、巨核系植入时间［M（Q1，Q3）］分别为13（11，15）、15（13，21）d，+30 d粒系累积植入率为98.8%（81/82），+100 d巨核系累积植入率为92.7%（76/82）。移植后Ⅱ~Ⅳ、Ⅲ~Ⅳ度急性GVHD累积发生率分别为24.4%（20/82）、6.1%（5/82），+18个月内慢性GVHD累积发生率为13.5%（11/82）。移植后随访时间［M（Q1，Q3）］为26（13，41）个月，3年总生存率为70.5%（95%CI：59.7%~81.3%），无事件生存率为66.1%（95%CI：56.1%~76.1%），累积复发率为6.3%（95%CI：5.7%~26.9%），非复发死亡率为20.8%（95%CI：12.0%~29.6%）。移植后巨细胞病毒、EB病毒重新激活的累积发生率分别为37.8%（31/82）、14.6%（12/82）。移植后出血性膀胱炎的累积发生率为32.9%（27/82）。 结论 haplo-cord HSCT治疗恶性血液病疗效较好，移植后造血重建迅速，GVHD以及病毒感染发生率均较低。

目的 探究胃癌患者免疫微环境中的表型特征，分析其与临床病理参数及预后的关系。 方法 纳入研究的92例胃癌组织［男58例，女34例；年龄M（Q1，Q3），70（59，77）岁］及84例癌旁组织［男57例，女27例，年龄70（59，77）岁］购自上海芯超生物科技有限公司，标本来自样本库中的28家医院，检测其白细胞分化抗原（CD）8、CD4、T淋巴细胞免疫球蛋白黏蛋白3（TIM3）、人叉头盒蛋白P3（Foxp3）及共定位肿瘤浸润性淋巴细胞（TILs）亚群的表达水平。根据各阳性淋巴细胞百分比的最佳截断值将胃癌及癌旁组织分别分为高表达组和低表达组，分析各免疫表型在胃癌及癌旁组织中的表达量；采用Kaplan-Meier法进行生存分析；采用Cox比例风险模型探究胃癌患者预后的影响因素。 结果 胃癌组织中CD8、CD4、TIM3和Foxp3阳性细胞百分比的最佳截断值分别为12.73%、1.39%、10.77%和2.44%；胃癌组织中Foxp3的表达量高于癌旁组织［M（Q1，Q3），0.93（0.45，2.16）比0.31（0.09，0.86），P<0.001］；CD8［4.92（2.34，8.80）比8.81（6.61，12.17），P<0.001］、CD4［4.79（1.77，11.36）比8.40（4.84，12.77），P=0.022］和TIM3［5.68（2.05，11.58）比7.07（3.13，11.43），P=0.338］的表达量低于癌旁组织；不同淋巴结转移和临床分期的胃癌患者中TIM3表达量的差异均有统计学意义（均P<0.05）。胃癌组织中CD4高表达、TIM3低表达和Foxp3低表达的患者5年生存率均较差，其中CD4高、低表达组分别为29.3%、64.7%；TIM3高、低表达组分别为60.9%、30.4%；Foxp 3高、低表达组分别为64.3%、33.3%（均P<0.05）。胃癌组织中共定位CD8+TIM3+TILs、CD4+TIM3+TILs、CD8+Foxp3+TILs、CD4+Foxp3+TILs阳性细胞百分比的最佳截断值分别为3.86%、0.23%、0.08%、0.76%；胃癌组织中CD8+Foxp3+TILs的表达量高于癌旁组织（P<0.05）。多因素Cox回归分析显示CD4高表达（HR=3.079，95%CI：1.350~7.024，P=0.008）、TIM3低表达（HR=0.428，95%CI：0.208~0.879，P=0.021）、Foxp3低表达（HR=0.288，95%CI：0.121~0.687，P=0.005）是胃癌患者术后5年生存率的影响因素。 结论 胃癌患者具有复杂的免疫微环境特征，CD4、TIM3、Foxp3的表达量与患者预后密切相关。

目的 探讨开放入路（空气/水介质）内镜辅助下颈椎前路间盘切除减压融合术（MOEA-ACDF）治疗脊髓型颈椎病（CSM）的疗效及安全性。 方法 随访研究。回顾性分析2021年1至12月在河南省直第三人民医院采用MOEA-ACDF治疗的30例CSM患者的临床资料。其中男20例，女10例，年龄（49.8±9.3）岁（28~70岁）；C3~4节段2例，C4~5节段3例，C5~6节段22例，C6~7节段3例。比较术前和末次随访时患者日本骨科协会（JOA）评分、C2~7 Cobb角、手术节段前柱高度；记录术后并发症发生情况；评估椎前软组织水肿和积水情况；评估术后植骨融合率；计算末次随访时JOA评分改善优良率。 结果 所有患者手术顺利并获得随访，随访时间（12.7±2.7）个月（9~20个月）；手术时间（85.3±11.0）min（65~110 min）；术后引流量（16.7±7.4）ml（5~35 ml）。患者末次随访时JOA评分和C2~7 Cobb角均较术前改善［分别为（15.3±1.3）分比（12.2±2.3）分、15.5°±6.1°比12.3°±6.0°，均P<0.001］。末次随访时手术节段前柱高度较术前增高［（35.6±2.5）mm比（34.1±2.4）mm，P<0.001］。术后无吞咽困难、声音嘶哑、脑脊液漏、神经损伤、椎管内血肿等并发症发生；术后复查颈椎MRI时，发现3例患者椎前软组织水肿和积水，未出现明显症状；末次随访时通过颈椎X线或CT评估，融合节段均达到骨性融合标准，融合率100%。末次随访时，无神经症状加重、内固定失败、融合器下沉、邻近节段退变等并发症发生。末次随访时根据JOA评分改善优良率评定综合疗效：优19例，良8例，中3例，优良率90.0%（27/30）。 结论 MOEA-ACDF将内镜系统与ACDF技术相结合治疗CSM，可获得满意疗效，同时可有效恢复颈椎椎间高度和生理曲度，并具有较高的安全性。

目的 探讨铁皮石斛叶发酵液对酒精性肝炎（AH）小鼠的干预效果及机制。 方法 选取70只6~8周龄近交品系C57BL/6J雄性小鼠，按随机数字表法分为正常组（NG）、模型组（MG）、液体饲料对照组（CG）、水飞蓟宾组（SI）及铁皮石斛叶发酵液低剂量组（DL）、中剂量组（DM）、高剂量组（DH），每组10只。NG组给予普通饲料喂养，CG组给予对照饲料（LB酒精液体对照饲料），SI组给予LB酒精液体饲料及水飞蓟宾灌胃，DL、DM和DH组分别给予LB酒精液体饲料及25%、50%、100%浓度的铁皮石斛叶发酵液灌胃。LB酒精液体饲料喂养8周建立AH模型。第8周取小鼠眼球血，检测丙氨酸转氨酶（ALT）、甘油三酯（TG）、转铁蛋白（TRF）、白细胞介素（IL）-6、IL-10、IL-1β、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素-γ（IFN-γ）等含量；并取肝组织行HE、油红O、普鲁士蓝和免疫荧光ROS染色；肝组织匀浆检测谷胱甘肽（GSH）、丙二醛（MDA）含量；PCR及Western 印迹法检测腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）、AMPKβ1、磷酸化AMPKβ1（p-AMPKβ1）、抑癌基因p53（p53）、溶质载体家族7成员11（SLC7A11）、谷胱甘肽过氧化物酶4（GXP4）的mRNA及蛋白相对表达量，以分析铁皮石斛叶发酵液对AH小鼠的干预效果及机制。 结果 与MG组相比，DL、DM、DH组小鼠血清ALT和TG均降低［ALT分别为（45.94±19.85）、（45.73±22.62）、（41.68±7.13）比（75.51±17.76）U/L；TG分别为（0.90±0.23）、（0.69±0.22）、（0.41±0.20）比（1.28±0.19）mmol/L，均P<0.05］；IL-6、IL-1β、TNF-α、IFN-γ均降低（均P<0.05）；DM、DH组小鼠血清TRF、IL-10均升高（均P<0.05）。与模型组相比，DL、DM、DH组小鼠肝组织MDA均降低［分别为（0.41±0.05）、（0.40±0.03）、（0.43±0.14）比（0.64±0.06）μmol/g］，GSH均升高（均P<0.05）。与模型组相比，DL、DM、DH组小鼠肝组织AMPK（分别为1.36±0.11、1.61±0.17、1.68±0.11比0.80±0.12）、SLC7A11（分别为0.91±0.12、0.97±0.12、0.99±0.13比0.60±0.14）、GPX4（分别为0.51±0.11、0.63±0.17、0.83±0.15比0.42±0.14）的mRNA表达量均增加（均P<0.05）。与模型组相比，DL、DM、DH组小鼠肝组织AMPKβ1、p-AMPKβ1、SLC7A11和GPX4的蛋白相对表达量均增加，p53蛋白相对表达量降低（均P<0.05）。与模型组相比，DL、DM、DH组小鼠肝组织脂肪变性、小叶内炎症程度减轻，肝组织铁染色、ROS染色变浅。 结论 铁皮石斛叶发酵液可减轻小鼠AH的严重程度，其机制可能与上调AMPK抑制p53/SLC7A11/GPX4介导的铁死亡通路有关。

为了探讨切开与关节镜下加压螺钉内固定治疗距骨外侧突骨折的临床疗效对比情况，采用回顾性病例系列研究分析2019年1月至2021年12月徐州市中心医院收治的33例距骨外侧突骨折患者的临床资料，其中男19例（19足），女14例（14足）；年龄（32.2±9.3）岁。依据改良McCrory-Bladin分型所有患者均为Ⅱ型。依据手术方式的不同，分为关节镜组（21例，采用双通道距下关节镜联合加压螺钉内固定进行治疗）和开放组（12例，采用切开复位加压螺钉内固定）。观察记录手术时间，并采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分、足部功能指数（FFI）以及足踝能力评分（FAAM，包含日常生活能力评分FAAM-ADL和运动功能评分FAAM-S）进行手术效果的评价。两组患者切口均获得Ⅰ期愈合。术后第1天，关节镜组的VAS评分为（2.4±0.7）分，低于开放组的（3.4±1.6）分（P=0.020）。两组术后随访时间、手术时间及AOFAS评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。关节镜组FFI显著低于开放组，FAAM-ADL和FAAM-S评分显著高于开放组（均P<0.05）。开放组术后患者出现足背部麻木2例，并发症发生率与关节镜组差异无统计学意义（P=0.054）。结果发现对于McCrory-Bladin Ⅱ型距骨外侧突骨折，加压螺钉内固定可取得良好的效果，相较于开放手术，关节镜下手术创伤小，功能更优。

本文报道1例以反复发热、腹痛、血象两系减低为特征的患者诊治过程。患者女，66岁，因“反复发热、腹痛2年”于2019年11月入住北京协和医院。患者内镜提示回肠多发溃疡，考虑回肠溃疡查因，完善检查未发现肠结核、淋巴瘤、克罗恩病等疾病的诊断证据。病程中先后出现自身免疫性溶血性贫血及血小板减低，虽满足系统性红斑狼疮（SLE）分类标准，但肠道病变非典型SLE消化道受累表现，考虑血管炎不除外，对症治疗后病情一度缓解。2022年2月病情复发加重，复查骨髓细胞形态学及细胞遗传学提示8号染色体三体，结合患者反复口腔和回肠溃疡、眼炎等表现，诊断为8号染色体三体合并白塞样综合征，予甲泼尼龙、他克莫司、沙利度胺治疗后症状好转，目前密切随访中。

患儿女，13岁9个月，以“面色苍白2年”于2023年2月1日就诊于郑州大学附属儿童医院。患儿生长发育明显落后，IgG增高，免疫固定电泳未发现单克隆条带，骨髓形态学支持反应性浆细胞增多症；CT提示腹部占位伴周围肠系膜淋巴结肿大，行“肠系膜病损切除术”，病理诊断单中心Castleman病，术后恢复良好，辅助检查结果较前明显好转，生长发育快速追赶。

阿尔茨海默病（AD）是最常见的认知障碍性疾病，其主要特点是认知功能进行性下降、精神行为症状和日常生活活动能力受损，主要病理改变是神经炎性斑和神经原纤维缠结。然而，AD的早期诊断受到侵入性脑脊液检测和高成本的正电子发射断层成像的限制。视网膜是中枢神经系统在外周的延伸，在结构和功能上与脑具有诸多相似之处，研究发现AD患者的视网膜血管存在AD病理变化、血管发生退行性改变及血-视网膜屏障受到破坏。采用光学相干断层扫描血管成像可发现视网膜血管的形态及血流动力学的改变，但视网膜血管成像作为AD生物标志物仍面临诸多挑战，需要不断提高视网膜血管指标诊断AD的特异度，并将研究关口前移至临床早期，从而帮助临床医生早期识别AD、监测疾病进展和判断预后。

新型冠状病毒传染性强，目前仍是世界性的公共卫生问题。在新型冠状病毒感染的人群中，生长激素（GH）/胰岛素样生长因子-1（IGF-1）缺乏的比例高于未感染人群；GH/IGF-1越低，新型冠状病毒感染患者预后越差。其背后可能机制包括炎症反应、内分泌系统紊乱、营养不良及重度应激状态等。补充GH或不失为一种较有前景的综合治疗的组分之一，但具体应用方案尚存争议。本文对GH与新型冠状病毒感染的关系及其临床应用进行综述。

剂量-暴露-效应关系是反映药物剂量与疗效和安全性的重要指标。司美格鲁肽的有效性主要取决于循环中的暴露水平，与剂量和体重有关，但不受给药途径影响。本文旨在探讨司美格鲁肽的有效性和安全性与剂量的关系，分别从司美格鲁肽的降糖、减重、心血管获益与剂量的关系，以及与其他胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）药物的剂量-效应关系比较方面进行综述。

床旁检查在重症监护病房（ICU）意识障碍（DoC）患者的临床管理中起关键性作用，除作为诊断评估的“黄金标准”外，还是确定诊疗护理方案、检测并发症、监测意识恢复程度、评估预后和计划出院去向的主要手段。目前格拉斯哥昏迷量表（GCS）和全面无反应性评分（FOUR）都无法量化意识水平，还没有行为评估评分来区分有意识和无意识的患者。欧美临床指南推荐昏迷恢复量表修订版（CRS-R）来区分二者。然而，其单次检测耗时长达30 min，限制了其在ICU的临床应用。