2023年 · 第103卷第34期

胸闷变异性哮喘（CTVA）于2013年由我国学者首次报道并命名。是以胸闷为唯一或主要症状的一种全新哮喘临床类型，没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，患者肺部听诊没有哮鸣音。CTVA目前尚无总体发病率的流行病学数据；其发病机制与典型哮喘类似，存在嗜酸性粒细胞气道炎症；由于CTVA缺乏典型哮喘的临床表现，部分临床医师对该疾病认知不足等原因容易导致误诊漏诊；目前CTVA的诊断标准是：以胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，抗哮喘治疗有效，除外心血管、消化、神经肌肉、精神等其他疾病所引起的胸闷；CTVA治疗参照典型哮喘，但具体疗程不确定，可能需要长期治疗；中医中药对其有一定的治疗效果；多数CTVA患者经积极抗哮喘治疗后预后良好。本文对我国学者2013年以来CTVA相关研究进行回顾，为进一步探索CTVA提供新视角。

近10年来，乳腺癌内分泌治疗大型临床研究结果的相继发布以及指南的更新，改变了我们的临床实践。然而，实际应用中仍存在尚未解决的问题，为此我们结合乳腺癌学术进展和临床经验，就新辅助内分泌、细胞周期蛋白依赖性激酶4和6（CDK4/6）抑制剂辅助治疗、内分泌敏感和耐药的概念、复发转移一线治疗、CDK4/6抑制剂失败后和内脏危象的治疗选择等内分泌热点问题阐述自己的观点。

细胞周期蛋白依赖性激酶4和6（CDK4/6）抑制剂已成为激素受体阳性（HR+）/人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）晚期乳腺癌的标准治疗。然而，对于CDK4/6抑制剂耐药的患者，尤其是原发耐药或快速进展患者的后续治疗，目前仍缺乏标准推荐。CDK4/6抑制剂的再挑战，磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）/雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂的联合使用、新型抗体药物偶联物（ADC）以及新型内分泌治疗药物等，均是CDK4/6抑制剂进展后患者可选的治疗策略。此外，众多新型靶向药物和新的联合治疗策略也在不断探索。未来还应建立基于生物标志物指导下的精准治疗策略，以及不同治疗的最佳使用顺序。

激素受体（HR）阳性人表皮生长因子受体2（HER2）阴性乳腺癌的内分泌治疗已进入靶向联合时代，以细胞周期蛋白依赖性激酶4/6抑制剂（CDK4/6i）为首的众多靶向药物纷纷崭露头角，为HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌患者提供了丰富的治疗选择。为适应我国临床诊疗背景、规范靶向药物的合理使用，中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南遵循循证医学证据，兼顾药物可及性，形成晚期乳腺癌内分泌分层治疗策略，为临床肿瘤医生提供科学、有序的决策指导。

胸闷变异性哮喘（CTVA）是一种不典型哮喘，以胸闷为唯一或主要临床表现，因其缺乏典型哮喘症状和体征易被漏诊或误诊。CTVA的诊断需结合胸闷症状和可变气流受限客观证据，其中支气管激发试验是诊断CTVA的重要检查。CTVA需与慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胃食管反流病等疾病相鉴别。CTVA治疗原则同典型哮喘，多数患者经过规范的抗哮喘治疗预后良好。基于现有研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织呼吸与危重症医学科以及心血管、消化、精神、中医等多学科临床专家制定本共识，其主要内容包括：定义、流行病学、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、评估、治疗、管理教育和预防，并提出CTVA诊断流程图，以期指导临床医生规范诊治CTVA。

肝细胞癌（HCC）是一种起源于肝细胞的富血供恶性肿瘤，经动脉化疗栓塞（TACE）是治疗不可切除HCC的首选方法。中国医师协会介入医师分会于2018年颁布了《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南》，并于2021年进行更新，对规范我国TACE治疗临床实践发挥了重要作用。随着TACE治疗理念的更新、技术的进步及符合循证医学原则的高级别新证据的出现，中国医师协会介入医师分会对指南再次进行修订和更新。本指南2023年版采用更加合适的证据评价和意见推荐系统，还添加了以下内容：特殊情况下的TACE治疗、TACE在HCC多学科诊疗和全程管理中的重要价值、TACE质控、TACE需关注的热点和发展方向等。本指南以最新循证医学证据为基础，结合我国临床实践，旨在进一步规范HCC的TACE治疗。

2022年5月起猴痘在全球范围内迅速传播，给世界带来了新的挑战。2023年6月以来我国多个省份先后报告多例猴痘病例，感染风险持续增加。目前尚无特效治疗猴痘药物，医疗机构如何避免猴痘病毒交叉感染已成为防控的关键，然而目前国内外相关指南对医疗机构内猴痘传播风险的防控缺乏系统的推荐性建议。因此，全国医疗机构感染监测网、全国医院感染监控管理培训基地、国家老年疾病临床医学研究中心组织全国64名医院感染防控、临床医疗、消毒等领域专家，梳理相关问题，发布猴痘医院感染防控专家共识。主要内容包括猴痘疫情概况、病原学特点、流行病学、早期识别与诊断、医疗机构感染防控策略及具体措施、职业暴露评估及处理等内容，旨在加强猴痘医院感染防控，避免交叉感染。

近年来快速发展的抗体偶联药物（ADC）靶向生物制剂，是一类由单克隆抗体经由连接分子与细胞毒类药物偶联结合而组成的新型抗肿瘤药物。新型ADC药物的上新以及在临床上的推广应用，在改变人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性以及三阴性乳腺癌的治疗格局的同时，对医护人员ADC药物的规范使用及管理提出新的要求。ADC药物的输注规范、不良反应的预防和管理等是保证药物疗效及安全的重要前提，因此，中国医药教育协会乳腺癌个案管理师分会及靶向药物输注规范共识制定小组共同制定了乳腺癌抗体偶联药物输注管理专家共识，旨在为临床医护人员提供恩美曲妥珠单抗、德曲妥珠单抗、戈沙妥珠单抗等ADC药物的输注规范以及相关不良反应的早期预防和及时管理的实践指导。

目的 分析表皮生长因子受体（EGFR）突变肺腺癌脑膜转移（LM）患者的临床特征和预后影响因素。 方法 回顾性分析2018年7月至2022年7月就诊于中南大学湘雅医院肿瘤科经细胞病理学确诊为EGFR突变肺腺癌LM的81例患者的临床病理资料，其中男33例，女48例；年龄31~76岁，中位年龄54岁。81例患者均获得随访，中位随访21.0个月（95%CI：12.5~29.5个月）。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，多因素Cox回归模型分析预后影响因素。 结果 81例患者初诊肺癌到脑脊液细胞病理学确诊为LM的间隔时间为0~108个月，中位间隔时间为14个月。采用三代EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗52例（64.2%），EGFR-TKIs联合其他药物治疗17例（21.0%），最佳支持治疗（BSC）12例（14.8%）。60例（74.1%）患者卡氏功能状态（KPS）评分<60分，71例（87.7%）患者合并脑实质转移和（或）脊柱转移。经鞘内脑脊液内给予培美曲塞治疗22例（27.2%），经Ommaya囊至脑室脑脊液内给予培美曲塞治疗17例（21.0%）。脑脊液培美曲塞给药相关的不良反应发生率为64.1%（25/39），主要表现为骨髓抑制，其中白细胞减低22例，血红蛋白减低25例，血小板减低14例。81例患者的中位LM后总生存时间（pLM-OS）为11.0（95%CI：7.7~14.3）个月。KPS评分≥60分（HR=0.407，95%CI：0.170~0.973，P=0.043）、治疗后脑脊液异形细胞转阴（与持续阳性比较，HR=0.351，95%CI：0.155~0.792，P=0.012）、脑室内给予培美曲塞（与不给药比较，HR=0.319，95%CI：0.137~0.745，P=0.008）、LM后继续使用三代EGFR-TKIs治疗（与EGFR-TKIs联合治疗比较，HR=0.486，95%CI：0.237~0.998，P=0.049）是患者pLM-OS的影响因素。 结论 LM患者多合并脑实质或脊柱转移。KPS评分≥60分、治疗后脑脊液异形细胞转阴、脑室内给予培美曲塞、继续使用三代EGFR-TKIs是患者pLM-OS的影响因素。

目的 基于倾向性评分匹配法（PSM）分析人工周期非预期卵泡发育对冻胚移植临床结局的影响。 方法 回顾性分析2016—2020年在郑州大学第三附属医院生殖中心行人工周期冻融胚胎移植（AC-FET）助孕患者的临床资料，共7 064个周期（5 716例患者）。根据AC-FET中卵泡发育的不同程度分为3组：无卵泡生长组（A组，6 349个周期）、小卵泡生长组（B组，248个周期）、大卵泡生长组（C组，467个周期）。将基线指标进行PSM后，经逻辑回归校正混杂因素，比较B组及C组与A组临床结局的差异。采用多因素logistic回归模型分析AC-FET中非预期卵泡发育的相关因素。 结果 A组年龄［M（Q1，Q3）］为［31.0（28.0，36.0）］岁，B组为［34.5（30.0，40.0）］岁，C组年龄为［36.0（31.0，41.0）］岁。经PSM及校正混杂因素后，A组和B组的临床妊娠率、活产率、早期流产率、流产率差异均无统计学意义（均P>0.05）；A组和C组的临床妊娠率、活产率、流产率差异均无统计学意义（均P>0.05），早期流产率差异具有统计学意义（P=0.034）。A组和B组中，年龄、体质指数（BMI）、基础窦卵泡数（AFC）、抗缪勒管激素（AMH）和雌激素起始剂量是非预期小卵泡出现的相关因素，OR值（95%CI）分别为1.03（1.01~1.06）、0.93（0.90~0.98）、0.97（0.95~0.99）、0.96（0.95~0.97）、0.59（0.45~0.77），均P<0.05。A组和C组中，年龄、基础AFC、AMH和雌激素起始剂量是非预期大卵泡出现的相关因素，OR值（95%CI）分别为1.03（1.01~1.05）、0.93（0.91~0.95）、0.96（0.95~0.97）、0.52（0.42~0.64），均P<0.05。 结论 在AC-FET中，有小卵泡生长发育与无卵泡生长的临床结局相似；与无卵泡生长比较，大卵泡生长发育可降低早期流产率；年龄大、AFC少、AMH低、雌激素起始剂量低的患者行人工周期准备内膜时更易出现非预期卵泡发育。

目的 评价我国儿科医师对胸闷变异性哮喘（CTVA）的认识和诊疗现状。 方法 采用方便抽样方法，于2021年1月16日至2月4日，通过微信邀请30个省份不同级别医院的主治医师及以上职称儿科医师进行在线问卷调查，儿科医师通过扫描二维码完成小程序中的电子问卷。问卷内容包括对CTVA的认识、诊断以及治疗情况，并且比较二级医院与三级医院儿科医师相关指标的差异。 结果 共有1 529名儿科医师参与调查，1 484（97.06%）名儿科医师完整填写问卷并纳入分析，其中男性420名（28.30%）。儿科医师对CTVA的知晓率为77.83%（1 155/1 484）。与二级医院的儿科医师相比，三级医院的儿科医师知晓率更高［81.86 %（898/1097）比66.41%（257/387），P<0.001］，对指南推荐的诊断标准遵循情况更好［89.15%（978/1097）比79.59%（308/387），P<0.001］。共有93.06%（1 381/1 484）的儿科医师一线处方含吸入性糖皮质激素（ICS）治疗CTVA；和二级医院的儿科医师相比，三级医院儿科医师中使用含ICS方案一线治疗CTVA的比例更高［94.90%（1 041/1 097）比87.86%（340/387），P<0.001］。CTVA良好控制率为32.08%（476/1 484），二级医院低于三级医院［17.31%（67/387）比37.28%（409/1 097），P<0.001］。 结论 大多数儿科医师知晓CTVA。二级医院与三级医院的儿科医师之间在CTVA认识、诊断和治疗等临床实践上存在一定差距。

近年来，子宫内膜细胞衰老在妊娠失败过程中的作用逐步显现。这打破了学界对于细胞衰老引起的细胞微环境改变、组织结构与功能退化等单一作用的认知，引入了细胞衰老和组织之间双向作用的可能，从而催生了针对衰老细胞而进行的组织替代等新型治疗方案。本文将综述近年来关于细胞衰老、着床期子宫蜕膜化及二者关系的研究进展，总结该领域新型治疗方案，并对临床应用的展开提出展望。