2023年 · 第103卷第23期

血管内导管在现代医学诊疗中发挥重要作用，导管相关性血流感染是留置导管过程中常见的并发症之一，严重影响患者预后。为规范我国麻醉科导管相关性血流感染的预防及诊治策略，中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会基于目前的循证医学证据，经过反复论证，达成本共识。共识从导管相关性血流感染诊断、预防策略、维护与治疗等方面进行阐述，旨在为麻醉科导管相关性血流感染规范化诊治和管理提供参考。

目的 采用基于人群标准空间分析的MRI技术，探索血脂对急性缺血性脑卒中梗死灶分布空间模式的影响。 方法 回顾性收集2015年1月至2020年12月东部战区总医院以及2013年1月至2021年12月南京市第一医院1 202例缺血性脑卒中患者急性期MRI数据，其中男871例，女331例，年龄26~94（64±11）岁。根据血脂情况分为血脂异常组（n=683）和血脂正常组（n=519）。将弥散加权成像（DWI）图像人工智能自动分割后的梗死灶，配准到标准空间绘制病灶位置频次热图。采用χ2检验比较两组病灶位置的差异，广义线性模型回归分析观察各血脂指标与病灶位置的相关性，并采用组间比较和相关性分析观察各血脂指标与病灶体积的关系。 结果 相比血脂正常组，血脂异常组病灶范围更广泛，多分布在由右侧大脑后动脉供血的枕颞区及由左侧大脑中动脉供血的额区。其中高甘油三脂（TG）和高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）组差异脑区集中在后循环；高总胆固醇（TC）和低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）组差异脑区集中在前循环（均P<0.05）。前循环梗死体积中，高TC组高于TC正常组［（27.58±5.34）比（17.73±1.18）ml，P=0.029］。后循环梗死体积中，高LDL-C组和TG组高于LDL-C和TG正常组［（7.55±2.51）比（3.55±0.31）ml、（5.76±1.19）比（3.36±0.30）ml］（均P<0.05）。相关性分析结果显示TC、LDL-C与前循环梗死体积之间呈非线性（U型）趋势（均P<0.05）。 结论 不同血脂对缺血性脑卒中梗死灶分布模式及体积有影响，不同高血脂与特定的梗死灶脑区分布位置有关，并且与更大的梗死范围有关。

目的 分析白血病性非淋巴结型套细胞淋巴瘤（nnMCL）患者的临床和生物学特征以及预后特点。 方法 回顾性分析2000年11月至2020年10月中国医学科学院血液病医院确诊的14例nnMCL患者和238例经典型套细胞淋巴瘤（cMCL）患者的临床资料。14例nnMCL患者中，男9例，女5例，年龄M（Q1，Q3）为57.5（52.3，67.0）岁；238例cMCL患者中，男187例，女51例，年龄为58.0（51.0，65.3）岁。记录并比较两组患者的临床和生物学特征，采取住院复查、电话随访等方式进行随访及疗效评估。 结果 nnMCL患者免疫表型CD200表达比例为8/14，高于cMCL患者的14.6%（19/130）（P=0.001）；nnMCL患者CD23表达比例为8/14，高于cMCL患者的13.5%（23/171）（P<0.001）；nnMCL患者CD5表达比例为10/14，低于cMCL患者的97.4%（184/189）（P=0.001）；nnMCL患者CD38表达比例为4/14，低于cMCL患者的69.6%（112/161）（P=0.005）；nnMCL患者Y染色体性别决定区相关高速泳动族框因子11（SOX11）表达比例为1/5，低于cMCL患者的77.9%（60/77）（P=0.014）；nnMCL患者免疫球蛋白重链可变区（IGHV）突变比例为11/11，高于cMCL患者的26.0%（13/50）（P<0.001）。截至2021年4月11日，nnMCL患者随访时间为31（8~89）个月，cMCL患者随访时间为48（0~195）个月。14例nnMCL患者中，6例仍在观察，8例开始治疗，总有效率（ORR）为8/8，完全缓解4例，部分缓解4例，中位总生存期、无进展生存期均未达到。cMCL组50.0%（112/224）患者获得完全缓解，24.6%（55/224）患者获得部分缓解，ORR为74.6%（167/224），两组ORR差异无统计学意义（P=0.205）。 结论 nnMCL患者呈惰性进程，CD23、CD200表达比例更高，SOX11、CD5、CD38表达比例更低，多数患者存在IGHV突变，预后相对较好，观察和等待是一个可选治疗方案。

目的 探讨替奈普酶（TNK）静脉溶栓治疗穿支动脉粥样硬化病（BAD）的效果。 方法 回顾性分析2020年1月至2023年3月在郑州人民医院卒中中心住院并确诊为BAD的患者148例，根据是否应用TNK治疗，将患者分为TNK组52例，对照组96例，运用倾向性评分匹配（PSM）方法以消除TNK组和对照组患者的一般情况差异，成功匹配46例。用卒中后7 d内美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分增加≥2分定义为早期神经功能恶化（END）；用90 d改良 Rankin量表（mRS）比较两组患者治疗远期效果；采用二元logistic回归模型分析BAD患者的临床结局的影响因素。 结果 PSM匹配后92例患者中男62例，女30例，年龄（61.0±9.5）岁；经PSM后，两组患者的出院时NIHSS评分［2（0，4）分比 4（3，8）分］、住院时间［9（6，13）d 比11（9，14）d］比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。TNK组mRS 0~2分的比例高于对照组［82.6%（38/46）比60.8%（28/46）］，而END及mRS≥4分的比例均低于对照组［10.8%（5/46）比30.4%（14/46）；8.7%（4/46）比26.0%（12/46）］，差异均有统计学意义（均P<0.05）。对照组90 d病死率2.2%（1/46），TNK组无死亡。 结论 TNK静脉溶栓治疗BAD提高了90 d mRS 0~2分的比例，降低了END发生率。

目的 分析补充维生素D对维得利珠单抗（VDZ）治疗溃疡性结肠炎（UC）患者的临床疗效及药物留存率的影响。 方法 回顾性队列研究。通过检索温州医科大学附属第二医院临床资料数据库，收集2020年1月至2022年6月接受VDZ治疗的中、重度活动期UC患者。采用改良梅奥（Mayo）评分评估UC疾病活动度，Mayo内镜评分（MES）评估肠道炎症。依据VDZ治疗期间是否同时补充维生素D，将UC患者分为补充组和未补充组。根据基线血清25羟维生素D[25（OH）D］水平将UC患者分为维生素D缺乏组和不缺乏组；再依据是否补充维生素D，分别再将两组患者分为补充亚组和未补充亚组。观察VDZ治疗第30周的临床应答率、临床缓解率和黏膜愈合率及第72周时VDZ药物留存率。采用χ2检验分析基线血清25（OH）D水平对补充维生素D疗效的影响；分别采用χ2检验和Kaplan-Meier曲线分析补充维生素D对VDZ治疗UC的临床疗效及药物留存率的影响。 结果 共纳入80例中、重度活动期UC患者，年龄（39.4±13.0）岁（18~75岁），男37例，女43例；补充组43例，未补充组37例。缺乏组59例，其中补充亚组和未补充亚组分别有32和27例；不缺乏组21例，其中补充亚组和未补充亚组分别有11和10例。第30周时，补充组血清25（OH）D平均水平较第0周增高［（24.5±5.4）比（17.7±6.7）μg/L，P<0.001］；与未补充组比较，补充组中红细胞沉降率（ESR）［75.0%（24.3%，86.7%）比32.7%（-2.6%，59.3%），P=0.005］、改良Mayo评分［（4.7±2.8）比（2.3±2.7）分，P<0.001］及MES评分［（1.2±1.1）比（0.4±0.9）分，P=0.001］的降幅更大，临床应答率［79.1%（34/43）比56.8%（21/37），P=0.032］、临床缓解率［67.4%（29/43）比29.7%（11/37），P=0.001］和黏膜愈合率［72.1%（31/43）比37.8%（14/37），P=0.002］更高。第72周时，补充组中VDZ药物留存率高于未补充组［55.8%（24/43）比27.0%（10/37），P=0.004］。进一步分析发现补充维生素D仅能提高维生素D缺乏患者的临床应答率［71.9%（23/32）比44.4%（12/27），P=0.033］、临床缓解率［62.5%（20/32）比14.8%（4/27），P<0.001］、黏膜愈合率［68.8%（22/32）比22.2%（6/27），P<0.001］和药物留存率［53.1%（17/32）比13.8%（4/27），P=0.001］。 结论 补充维生素D可提高VDZ治疗UC的临床应答率、临床缓解率、黏膜愈合率及药物留存率。

目的 总结探讨经颈腹双单孔微创食管癌根治术的疗效及安全性分析。 方法 回顾性收集 2021年1月至2022年10月福建医科大学附属第一医院收治的28例接受经颈腹双单孔微创食管癌根治术患者的临床和病理资料，男18例，女10例，年龄58~80（72±4）岁。所有患者取平卧位，先行单孔经颈纵隔操作部分，再行单孔腹腔操作部分，最后颈部吻合。观察患者的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后引流管拔除时间、术后近期并发症、术后病理学检查结果、术后出院时间并进行随访。 结果 28例患者中，有26例患者顺利完成行经颈腹双单孔微创食管癌根治术，有2例因渗血导致视野不清，中转经右侧胸腔镜手术，无中转开腹或扩大切口。手术时间125~215（152±32）min，其中纵隔部分时间43~100（56±15）min，腹腔部分时间35~63（40±5）min。术中出血量55~100（45±20）ml；纵隔清扫淋巴结数目8~14（11±3）枚，腹腔清扫淋巴结数目7~15（9±3）枚。28例患者均于术后第1~2天下床活动。患者术后2 d拔除左颈引流管。全组无吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部感染、乳糜胸、胃排空障碍并发症发生。2例出现胸腔积液，均为术中胸膜破损者，术后予以穿刺引流后治愈；2例出现声音嘶哑，1例进食呛咳，均顺利进食流质后出院。术后住院时间［M（Q1，Q3）］为7（6，9）d。全组患者术后病理学检查结果均为鳞癌，术后病理分期为pT1~3N0~1M0期。术后随访时间［M（Q1，Q3）］为25（5，35）个月，随访期间无并发症发生，无复发转移及死亡。 结论 经颈腹双单孔微创食管癌根治术安全可行，近期疗效较好，为高龄、心肺功能差、胸腔条件不足患者提供了手术根治机会。

目的 比较先天性多发性关节屈曲挛缩症（AMC）和青少年特发性脊柱侧凸（AIS）患者脊柱后路矫形术中神经电生理监测（IONM）结果并分析先天性脊柱畸形对AMC患者IONM的影响，评估IONM在AMC患者矫形手术中的应用价值。 方法 横断面研究。回顾性分析2013年7月至2022年1月在南京鼓楼医院接受手术治疗的19例AMC患者的临床资料。选择同期就诊并手术治疗的年龄及弯型相似的57例女性AIS患者作为对照组。AMC组男13例，女6例，年龄（15.2±5.6）岁，术前主弯侧凸Cobb角为60.8°±27.7°；对照组年龄（14.6±4.4）岁，侧凸Cobb角为55.2°±14.2°。比较分析两组患者基线状态下体感诱发电位（SSEPs）、经颅电刺激躯体运动诱发电位（TCeMEPs）的潜伏期和波幅，并比较伴与不伴先天性脊柱畸形的AMC患者IONM结果的差异性。 结果 19例AMC患者术中均成功获得SSEPs基线（100%），14例成功获得TCeMEPs基线。57例AIS患者均成功获得SSEPs及TCeMEPs监测基线。SSEPs-P40潜伏期、SSEPs-N50潜伏期、SSEPs-波幅、TCeMEPs-潜伏期、TCeMEPs-波幅在AMC与AIS患者间差异无统计学意义（均P>0.05）。凹凸侧间TCeMEPs-波幅差值在AMC患者中较AIS患者高，但差异无统计学意义［（147.0±185.6）μV比（68.1±311.4）μV，P=0.198］。SSEPs-波幅在伴先天性脊柱畸形AMC患者的凹侧为（1.4±1.1）μV，在不伴先天性脊柱畸形AMC患者的凹侧为（2.6±1.2）μV；SSEPs-波幅在伴先天性脊柱畸形AMC患者的凸侧为（1.4±0.8）μV，在不伴先天性脊柱畸形AMC患者的凸侧为（2.6±1.3）μV，两组间差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 AMC患者的SSEPs-P40潜伏期、SSEPs-N50潜伏期、SSEPs-波幅、TCeMEPs-潜伏期、TCeMEPs-波幅与AIS患者相似。合并先天性脊柱畸形AMC患者的SSEPs-波幅较不合并先天性脊柱畸形的AMC患者有降低趋势。

目的 探讨125I粒子植入治疗肺癌纵隔淋巴结转移的临床疗效及安全性。 方法 回顾性收集2013年8月至2020年4月北方放射性粒子植入治疗协作组三家医院36例行CT引导下125I粒子植入治疗肺癌纵隔淋巴结转移患者的临床资料，其中男24例，女12例，年龄46~84岁。采用Cox回归模型进行单因素和多因素分析局部控制率、生存率与肿瘤分期、病理类型、术后90%的靶体积所受的剂量（D90）、术后100%的靶体积所受的剂量（D100）等指标之间的关系，并分析并发症的发生情况。 结果 CT引导下125I粒子植入治疗肺癌纵隔淋巴结转移的客观缓解率为75%（27/36），中位控制时间为12个月，1年局部控制率为47.2%（17/36），中位生存时间为17个月，1、2年生存率分别为61.1%（22/36）、22.2%（8/36）。单因素分析显示，CT引导下125I粒子植入治疗肺癌纵隔淋巴结转移时，与局部控制相关的因素有肿瘤分期（HR=5.246，95%CI：2.243~12.268，P<0.001）、术后D90（HR=0.191，95%CI：0.085~0.431，P<0.001）、术后D100（HR=0.240，95%CI：0.108~0.533，P<0.001）；影响生存的因素有肿瘤分期（HR=2.712，95%CI：1.356~5.425，P=0.005）、术后D90（HR=0.110，95%CI：0.041~0.294，P<0.001）、术后D100（HR=0.212，95%CI：0.092~0.489，P<0.001）。多因素分析显示，肿瘤分期（HR=5.305，95%CI：2.187~12.872，P<0.001）及术后D100（HR=0.237，95%CI：0.099~0.568，P<0.001）与局部控制率相关；肿瘤分期（HR=2.347，95%CI：1.095~5.032，P=0.028）及术后D90（HR=0.144，95%CI：0.051~0.410，P<0.001）与生存率相关。并发症方面，全部36例患者中有9例发生气胸，其中1例为重度气胸行胸腔闭式引流后治愈；5例发生肺内出血，5例发生咯血，予以止血治疗后恢复；1例发生肺部感染，予以抗炎治疗后痊愈；无放射性食管炎及放射性肺炎发生；无3级及以上并发症发生。 结论 125I粒子植入治疗肺癌纵隔淋巴结转移有较高的局部控制率，不良反应可以控制。

目的 探索在神经重症患者中，电阻抗指标与目前临床常用营养指标的相关性。 方法 本研究采用横断面研究，收集2022年6至9月上海中医药大学附属曙光医院神经外科重症患者58例，于术后或伤后1周对患者进行生物电阻抗检测，并于当天采集患者营养相关的生化指标，包括营养状况相关指标、炎症相关指标、贫血相关指标、血脂相关指标。对患者进行急性生理学慢性健康评估Ⅱ评分（APACHE Ⅱ评分）和序贯器官衰竭评分（SOFA评分），并根据所得结果进行Nutric营养评分，进行Spearman相关性分析，分析电阻抗与营养相关指标及营养风险相关指标的相关性；二元多因素logistic回归构建营养状况的预测模型；逐步回归法筛选与营养状况相关的电阻抗指标；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，并计算曲线下面积（AUC）评估营养状况评估模型的评估能力。 结果 共收集58例神经外科ICU患者，其中男33例，女25例，年龄72.0（59.0，81.8）岁。细胞外水（ECW）与白细胞介素6呈正相关（r=0.529，P<0.001）；浮肿指数［ECW/身体总水分（TBW）］与白蛋白（r=-0.700，P<0.001）、红细胞压积（r=-0.641，P<0.001）、血红蛋白（r=-0.667，P<0.001）呈负相关；相位角（RA为右上肢相位角、LA为左上肢相位角、TR为躯干相位角、RL为右下肢相位角、LL为左下肢相位角）与白蛋白（rRA=0.667，rLA=0.649，rRL=0.669，rLL=0.685，均P<0.001）、红细胞压积（rRA=0.600，rLA=0.604，rTR=0.565，rRL=0.529，rLL=0.602，均P<0.001）、血红蛋白（rRA=0.626，rLA=0.635，rTR=0.594，rRL=0.624，rLL=0.631，均P<0.001）呈正相关。通过逐步回归筛选营养状况的评估因素，再将年龄、性别、白细胞作为混杂因素纳入模型后，得到最终模型为：营养状况=-0.01×年龄+1.22×性别-0.12×白细胞+202.20×ECW/TBW+0.5×躯干相位角-82.16，其中ECW/TBW的OR值为20.8（95%CI：3.7~117.1），P<0.001。该模型的AUC为0.921。 结论 在神经重症患者中，生物电阻抗指标与目前临床常用营养指标有较好的相关性，可以作为营养状况的评估因素为临床神经重症患者营养评估提供新的方法。

探讨伴睡眠周期性肢动（PLM）的帕金森病（PD）患者的临床特点。收集2018年10月至2022年7月在天坛医院进行多导睡眠监测（PSG）的36例PD患者的临床资料，使用帕金森病统一评定量表3.0版和Hoehn-Yahr（H-Y）分期评定PD患者症状严重程度，以睡眠周期性肢动事件指数（PLMSI）15次/h为界分成两组：睡眠周期性肢动（PLMS）+组（PLMSI≥15次/h）、PLMS-组（PLMSI<15次/h）。比较两组之间的临床特点。PLMS+组患者15例（42%），PLMS-组患者21例（58%），其中PLMS+组患者伴有快速眼动睡眠障碍（RBD）为12例（12/15），PLMS-组患者伴有快速眼动睡眠障碍为9例（42.9%），PLMS+组合并RBD比率高于PLMS-组（P<0.05）。两组患者的血液叶酸含量［M（Q1，Q3），PLMS-组6.20（5.14，11.70）ng/ml，PLMS+组4.41（3.07，5.64）ng/ml）］比较差异有统计学意义（P<0.01），PLMS+组患者更多见叶酸缺乏；而同型半胱氨酸及铁蛋白含量比较差异无统计学意义（均P>0.05）。4/15的PLMS+组患者有跌倒经历，而PLMS-组发生跌倒的患者比例为14.3%（3/21），PLMS+组患者更容易出现跌倒。PLMS+组患者PSG的觉醒指数［M（Q1，Q3），21.50（19.35，29.90）次/h］高于PLMS-组［11.90（9.10，15.80）次/h］（P<0.05）；两组间其他睡眠参数差异无统计学意义（均P>0.05），其中两组患者呼吸暂停低通气指数（AHI）均高于正常值（<5次/h），其中PLMS-组AHI为［M（Q1，Q3）］9.80（4.70，22.20）次/h，PLMS+组为8.20（1.70，11.15）次/h，提示PD患者更容易出现睡眠中的呼吸暂停和低通气现象。PD-PLMS+组患者常合并叶酸缺乏，更加容易发生跌倒；伴周期性肢动的PD患者存在睡眠觉醒指数高，睡眠碎片化程度高，RBD患病率更高。

以库欣综合征这一罕见病作为范本，采用“计划、实施、检查、行动”（PDCA）路径，探索新方法以优化临床路径，可提高罕见病的诊疗质量和效率。梳理既往诊疗模式存在的问题后，通过多种方式优化路径，建立新路径的标准化工作流程（SOP）。在对优化模式的评价中，纳入北京协和医院内分泌科病房收治的55例库欣综合征患者，男19例，女36例，年龄为（41.8±14.4）岁（6~68岁）。根据入院时是否被纳入新路径管理，分为路径组（28例）和对照组（27例），从时间、疗效、安全性和费用评估等路径优化效果。结果发现，路径组与对照组相比，内分泌科住院总时间缩短，血皮质醇节律、小剂量地塞米松抑制试验和双侧岩下窦静脉取血等关键检查时间均缩短（均P<0.05）；手术后血总皮质醇下降程度、术后并发症的发生率和住院各项费用间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。优化路径在保证就医质量、安全及费用不增加的基础上，提升了医疗效率。本研究提出针对复杂疾病的PDCA路径优化并建立SOP流程，为以患者为中心、以临床路径为导向的罕见病诊疗模式提供了优化管理经验。

患者女，31岁，因“自幼皮肤黄染，反复加重伴乏力1年余”于2017年8月9日入住北京协和医院血液科。病程中发现活化部分凝血活酶时间（APTT）显著延长，并同时存在心房和胸椎旁占位。在心房占位切除术后出现难以单用遗传性球形红细胞增多症解释的严重贫血。以APTT延长为切入点，通过心房占位的病理结果明确抗磷脂综合征的诊断。同时针对术后出现贫血加重情况，进一步检查发现患者存在Ⅲ型冷球蛋白、冷凝集素试验阳性，考虑患者同时合并冷球蛋白血症、自身免疫性溶血性贫血，在此基础上合并遗传性球形红细胞增多症。入院后继续给予华法林抗凝治疗，加用羟氯喹及阿司匹林。针对自身免疫性溶血性贫血，给予泼尼松1 mg/kg治疗1个月，同时予利妥昔单抗375 mg/m2单次输注。1个月后患者血红蛋白回升至105 g/L，红细胞沉降率恢复正常。治疗3个月后复查，患者冷球蛋白血症及冷凝集素试验转阴。