2023年 · 第103卷第22期

预防接种是人类历史上对抗传染病疫情效果最为明显、影响最为广泛、成本效益最高的公共卫生举措之一。本文从群医学视角，系统阐述疫苗在预防病原体感染和减少疾病发生，减少残疾、重症和死亡，提高人群健康水平和人均期望寿命，减少抗维生物药物使用和耐药性，促进公共卫生服务公平性等方面发挥的价值。并基于现状提出如下建议：第一，加强科学研究，为相关策略的制定提供坚实基础；第二，提高非免疫规划疫苗的接种覆盖率；第三，推动适宜新疫苗纳入国家免疫规划；第四，研发更多新型疫苗；第五，加大疫苗学领域人才培养。

我国全科医学现已进入高速发展阶段，但博士研究生作为学科发展后备力量，其培养仍处于探索阶段，本文通过分析我国全科医学专业博士研究生在培养中所面临的内部优势（strengths，S）、内部劣势（weakness，W）、外部机会（opportunities，O）及外部威胁（threats，T），探讨全科博士培养的可行策略及方案，助力全科高层次人才培养。

目的 分析高龄左、右半结肠癌患者术后预后情况及其相关因素。 方法 回顾性收集2010年12月至2020年12月北京医院胃肠外科接受手术治疗的高龄（≥75岁）结肠癌患者临床病历资料，共238例，通过手术方式分为右半结肠切除术（RCC）组（130例）和左半结肠切除术（LCC）组（108例），比较2组患者的临床资料、术后短期并发症及长期预后差异，采用多因素Cox比例风险回归模型分析2组患者术后死亡的相关因素。 结果 238例高龄结肠癌患者的年龄为（80.5±3.7）岁（75~93岁）；男128例，女110例。LCC组及RCC组患者年龄分别为（80.4±3.7）和（80.6±3.7）岁（P=0.699），2组患者性别构成、体质指数（BMI）、共存慢性疾病差异均无统计学意义（均P>0.05）；LCC组患者的手术时间>170 min比例高于RCC组［56.5%（61例）比43.1%（56例），P=0.039］。2组患者术后短期并发症的发生率差异均无统计学意义（均P>0.05），5年总体生存率（OS）、肿瘤特异性生存率（CSS）及无病生存率（DFS）差异亦均无统计学意义（均P>0.05）。病理分期为Ⅳ（HR=28.970，95%CI：1.768~474.813，P=0.018）、术中出血>100 ml（HR=2.297，95%CI：1.351~3.907，P=0.002）及有癌结节（HR=2.044，95%CI：1.047~3.989，P=0.036）是LCC组患者手术后死亡的相关因素；体重过轻（HR=0.428，95%CI：0.192~0.955，P=0.038）、超重（HR=0.316，95%CI：0.125~0.800，P=0.015）、肥胖（HR=0.211，95%CI：0.067~0.658，P=0.007）、淋巴结转移（HR=2.682，95%CI：1.497~4.807，P=0.001）、有癌结节（HR=2.507，95%CI：1.301~4.831，P=0.027）及术后住院日超过9 d（HR=1.829，95%CI：1.070~3.128，P=0.006）是RCC组患者手术后死亡的相关因素。 结论 75岁及以上LCC高龄结肠癌患者手术时间较RCC者长；但2组术后并发症发生率差异无统计学意义；病理分期高、术中出血多及癌结节为LCC组患者预后不良的相关因素；BMI异常、淋巴结转移、癌结节及术后住院日延长是RCC组患者预后不良的相关因素。

目的 探讨甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数对心脏瓣膜手术同期射频消融迷宫Ⅳ手术后心房颤动（房颤）复发的预测价值。 方法 回顾性分析2017年6月至2022年5月北京安贞医院成人心脏外科中心因瓣膜疾病合并房颤行心脏瓣膜手术同期射频消融迷宫Ⅳ手术的患者资料，根据术后房颤是否复发分为复发组和未复发组。收集患者一般临床资料和相关实验室检查并计算术前TyG指数。通过单因素及多因素Cox比例风险回归模型分析心脏瓣膜手术同期射频消融迷宫Ⅳ手术后房颤复发的危险因素。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析TyG指数预测房颤复发的价值。 结果 共纳入424例患者，男300例，女124例，年龄（58.2±13.4）岁。中位随访时间32.7个月（17.3~49.6个月），117例患者房颤复发，307例未复发。与未复发组相比，复发组TyG指数较高（9.21±0.38比8.34±0.72，P=0.011）。多因素Cox回归分析结果显示，术前TyG指数（HR=2.021，95%CI：1.374~3.245，P<0.001）、C-反应蛋白水平（HR=1.127，95%CI：1.007~1.535，P=0.026）、二尖瓣狭窄（HR=1.038，95%CI：1.004~1.483，P<0.001）是心脏瓣膜手术同期射频消融迷宫Ⅳ手术后房颤复发的危险因素。ROC曲线分析结果显示，TyG指数预测术后房颤复发的曲线下面积（AUC）为0.847（95%CI：0.796~0.871，P<0.001）。 结论 TyG指数是预测心脏瓣膜手术同期射频消融迷宫Ⅳ手术后房颤复发的有效指标。

目的 探讨游离三碘甲腺原氨酸（FT3）/游离甲状腺素（FT4）比值对心力衰竭（心衰）患者预后的影响。 方法 回顾性分析2009年3月至2018年6月在中国医学科学院阜外医院心衰中心住院的3 527例心衰患者的临床资料。根据FT3/FT4比值的中位数分为低FT3/FT4比值组（1 764例，FT3/FT4<2.15）和高FT3/FT4比值组（1 763例，FT3/FT4≥2.15）。收集患者临床资料，患者出院后进行系统的门诊复查或电话随访，研究主要终点定义为全因死亡或心脏移植或植入左心室辅助装置的复合终点。比较基线时不同FT3/FT4比值组患者临床资料差异，采用多因素Cox比例风险回归模型分析FT3/FT4比值与住院心衰患者预后的相关性。 结果 3 527例患者的年龄为（56.8±16.0）岁，男性为2 544例（72.1%）；随访时间［M（Q1，Q3）］为2.79（1.00，5.03）年，最终随访时共记录了1 542例患者的终点事件。低FT3/FT4比值组和高FT3/FT4比值组患者的年龄分别为（58.8±16.5）和（54.8±15.2）岁（P<0.001），随访期间累积生存率分别为38.4%、61.9%（P<0.001）。FT3（HR=0.72，95%CI：0.63~0.84，P<0.001）、FT3/FT4比值（HR=0.76，95%CI：0.65~0.87，P<0.001）是心衰患者全因死亡、心脏移植或植入左心室辅助装置复合终点的相关因素；FT3/FT4比值预测左心室射血分数（LVEF）为<40%、40%~49%、≥50%患者复合终点风险的HR值（95%CI）分别为0.91（0.77~1.08），0.83（0.50~1.39），0.65（0.50~0.85）（P交互=0.045）。 结论 低FT3和低FT3/FT4比值是住院心衰患者不良预后的相关因素；在LVEF≥50%患者中FT3/FT4比值具有更显著的预测作用。

目的 探讨中青年男性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者早期警觉性及任务处理速度等认知领域的损害状况，并进一步分析其相关因素。 方法 前瞻性纳入2020年7月至2021年9月在苏州大学附属第二医院睡眠中心行多导睡眠监测（PSG）的打鼾患者251例，年龄（38.9±7.6）岁（18~59岁），收集患者一般资料、Epworth嗜睡量表（ESS）、PSG参数，进行认知功能测试。采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易精神状态量表（MMSE）及计算机化认知测试软件（CANTAB）评估OSAHS患者多维度的认知功能，包括运动筛查任务（MOT）反应时间评估警觉性，图形视觉记忆（PRM）、空间广度（SSP）、空间工作记忆（SWM）反应时间评估任务处理速度。根据呼吸暂停低通气指数（AHI）三分位数将所有患者分为3组：AHI<15次/h（Q1组）79例，15次/h≤AHI<45次/h（Q2组）88例，AHI≥45次/h（Q3 组）84例，比较3组一般资料、ESS、PSG参数、认知不同领域损伤的差异，并采用多重线性回归分析探讨认知损害的相关因素。 结果 3组年龄、受教育年限、吸烟饮酒史及既往疾病史（除高血压患病率）差异均无统计学意义（P>0.05）。3组体质指数（BMI）、ESS、高血压患病率、主诉日间嗜睡的比例差异有均统计学意义（均P<0.05）。与Q1、Q2组相比，Q3组觉醒指数（ArI）、氧减指数（ODI）、非快速眼动睡眠1期+2期（N1+N2）比例、血氧饱和度<90%时间占总睡眠时间百分比（TS90）均更高（均P<0.05）。认知功能评估中，各组间MoCA总分及单项得分、MMSE量表得分差异均无统计学意义（均P>0.05）；与Q1组相比，Q3组的任务处理速度及警觉性表现更差，表现为PRM即刻反应时间、PRM延迟反应时间、SSP反应时间和 MOT反应时间更慢（均P<0.05）；Q2组SWM总时间较Q1组更慢（P<0.05）。多重线性回归分析显示，教育年限（β=-40.182，95%CI：-69.847~-10.517）、ODI（β=3.539，95%CI：0.600~6.478）为PRM即刻反应时间的影响因素，年龄（β=13.303，95%CI：2.487~24.119）、教育年限（β=-32.329，95%CI：-63.162~-1.497）、ODI（β=4.515，95%CI：1.623~7.407）为PRM延迟反应时间的影响因素，ODI为SSP反应时间（β=1.258，95%CI：0.379~2.137）的影响因素；TS90为MOT反应时间（β=1.796，95%CI：0.664~2.928）的影响因素。 结论 中青年男性OSAHS患者早期认知功能损伤领域表现为警觉性及任务处理速度下降；除年龄、教育年限外，夜间间歇低氧是警觉性、任务处理速度降低的主要影响因素。

目的 研究慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者合并侵袭性肺曲霉菌病（IPA）的临床特征及相关因素。 方法 回顾性纳入2017年9月至2021年7月在10家大型综合医院住院治疗的AECOPD患者，以AECOPD合并IPA患者作为病例组，按照住院时间段及医院1∶2匹配，并在Excel 2003软件使用随机函数选出不合并曲霉感染的AECOPD患者作为对照组，比较两组的临床特征、治疗及预后差异；采用二元logistic回归模型分析AECOPD 患者合并IPA的相关因素。 结果 研究共纳入AECOPD住院患者14 007例，其中合并IPA的患者300例，患病率为2.14%。按上述匹配原则纳入600例不合并曲霉感染的AECOPD患者作为对照组。病例组及对照组年龄分别为（72.5±9.7）、（73.5±10.3）岁，男性分别占78.0%（234例）和76.8%（461例），两组年龄及性别构成差异均无统计学意义（均P>0.05）。病例组的预后明显较对照组差，表现为住院时间［M（Q1，Q3）］更长［14（10~20）d 比11（8~15）d，P<0.001］，入住重症监护病房（ICU）比例更高［16.3%（49例）比10.0%（60例），P=0.006］，死亡率更高［4.0%（12例）比1.3%（8例），P=0.011］，同时住院费用更高（2.80万元比1.37万元，P<0.001）。病例组的吸烟指数，合并有糖尿病、慢性肺源性心脏病的比例均高于对照组（均P<0.05）。临床特征方面，病例组咳嗽、咳痰、脓痰、咯血、发热的比例均高于对照组，血清白蛋白低于对照组，影像上合并有支气管扩张、肺大泡比例均高于对照组（均P<0.05）。糖尿病（OR=1.559，95%CI：1.084~2.243）、慢性肺源性心脏病（OR=1.476，95%CI：1.075~2.028）、支气管扩张（OR=1.506，95%CI：1.092~2.078）、肺大泡（OR=1.988，95%CI：1.475~2.678）、血清白蛋白<35 g/L（OR=1.786，95%CI：1.325~2.406）是AECOPD合并IPA的相关因素。 结论 AECOPD患者合并IPA的发病率较高，预后差。糖尿病、慢性肺源性心脏病、支气管扩张、肺大泡、低蛋白血症是AECOPD合并IPA的相关因素。

目的 探讨拮抗剂方案前口服短效避孕药（OC）预处理对多囊卵巢综合征（PCOS）患者取卵周期累积妊娠的影响。 方法 回顾性分析2017年1月至2020年12月于北京大学第一医院生殖中心采取拮抗剂方案接受体外受精-胚胎移植（IVF-ET）/单精子卵胞浆内注射（ICSI）治疗的PCOS患者的临床资料。共计225例患者，按启动拮抗剂方案前是否接受OC分为OC预处理组（119例）和非预处理组（106例），比较2组患者的基线资料、治疗经过及妊娠结局。采用多因素logistic回归模型分析OC预处理对患者取卵周期累积妊娠的影响。 结果 225例患者的年龄为（31.1±3.3）岁，OC预处理组和非预处理组患者的年龄分别为（31.0±3.3）和（31.2±3.3）岁（P>0.05），OC预处理组的取卵周期累积妊娠率高于非预处理组（79.8%，95例；67.0%，71例；P=0.029）。年龄<35岁（OR=3.199，95%CI：1.200~8.531，P=0.020）、OC预处理（OR=3.129，95%CI：1.305~7.506，P=0.011）、获卵数（OR=1.102，95%CI：1.007~1.206，P=0.035）及优质胚胎数（OR=1.536，95%CI：1.205~1.957，P=0.001）是取卵周期累积妊娠的相关因素。 结论 PCOS患者在IVF-ET拮抗剂方案前OC预处理可提高取卵周期累积妊娠率；年龄<35岁、OC预处理、获卵数及优质胚胎数是取卵周期累积妊娠的保护因素。

目的 探讨自体带血管蒂胃瓣组织治疗良性胆管狭窄的安全性及并发症发生的相关危险因素。 方法 回顾性分析2006年1月至2022年5月解放军总医院92例应用自体带血管蒂的胃瓣组织修复良性胆管狭窄患者的临床病例资料，其中男40例，女52例，年龄25~79（50.5±12.9）岁。记录患者围手术期的体质指数（BMI）、住院天数、血红蛋白、血小板计数、术中胆汁细菌培养阳性数等临床资料，采用多因素logistic回归模型分析术后并发症的相关影响因素。患者出院后进行长期随访，评价自体带血管蒂胃瓣组织治疗良性胆管狭窄手术的远期疗效。 结果 患者术后近期并发症发生率为26.1%（24/92）。单因素分析显示术前行胆肠吻合术、术中胆汁细菌培养阳性、术前低血红蛋白、术前低血小板计数与带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄术后并发症发生具有相关性（均P<0.05）。多因素分析显示，术前低血小板（OR=0.990，95%CI：0.982~0.998，P=0.015）、术前低血红蛋白（OR=4.953，95%CI：1.405~15.010，P=0.012）和术中胆汁细菌培养阳性（OR=19.338，95%CI：3.618~103.360，P<0.001）是术后并发症发生的危险因素。患者远期随访优良率为92.0%。 结论 带血管蒂胃瓣修复良性胆管狭窄手术安全可行，并发症发生相对较低，为胆管损伤和胆管狭窄的外科治疗提供了一个可靠的选择。

目的 探讨乙型肝炎病毒X蛋白（HBx）诱导足细胞膜上M型磷脂酶A2受体（PLA2R）表达增加对乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）中足细胞焦亡的影响及其作用机制。 方法 采用转染HBx基因至人肾脏足细胞内的方法模拟HBV-GN发病过程，并将足细胞分为以下8组：正常对照+分泌型磷脂酶A2-ⅠB（sPLA2-ⅠB）组、空白质粒+sPLA2-ⅠB组、HBx组、HBx+sPLA2-ⅠB组、HBx+sPLA2-ⅠB+PLA2R对照siRNA组、HBx+sPLA2-ⅠB+PLA2R-siRNA组、HBx+sPLA2-ⅠB+ROS对照siRNA组及HBx+sPLA2-ⅠB+ROS-siRNA组。电镜下观察足细胞形态，荧光显微镜下利用免疫荧光染色观察足细胞膜上PLA2R的表达，流式细胞术分析足细胞焦亡率及活性氧（ROS）表达，实时荧光定量PCR及Western 印迹测定PLA2R、核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（NLRP3）、凋亡相关斑点样蛋白（ASC）、胱天蛋白酶1（caspase-1）、白细胞介素（IL）-1β及IL-18 mRNA及蛋白的表达情况。 结果 与正常对照组相比，体外转染HBx质粒后足细胞膜上M型PLA2R表达增加（4.07±0.41比1.01±0.17，P<0.001），电镜及胱天蛋白酶荧光染料抑制物/碘化丙啶（FLICA/PI）双染细胞焦亡检测提示过表达的PLA2R与其配体sPLA2-ⅠB结合后足细胞损伤加重，焦亡程度增加（20.22%±0.36%比7.86%±0.28%，P<0.001），且PLA2R过表达时ROS（4 324 515±222 764比12 920±46，P<0.001）、NLRP3（48.30±2.73比1.00±0.11，P<0.001）、ASC（4.02±0.84比1.01±0.15，P<0.001）、caspase-1（3.99±0.42比1.00±0.11，P<0.001）、IL-1β（9.08±0.75比1.00±0.09，P<0.001）及IL-18（19.20±0.70比1.00±0.02，P<0.001）表达水平增加。相反，加入PLA2R-siRNA或ROS-siRNA敲低相关物质表达后，足细胞损伤减轻，焦亡程度下降，下游信号通路相关基因NLRP3、ASC、caspase-1、IL-1β及IL-18基因表达均减少（均P<0.01）。 结论 HBx可能通过上调PLA2R靶向ROS-NLRP3信号通路促进HBV-GN中足细胞焦亡。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）病因复杂，目前仍在寻找有效的治疗方法。其独特的病理生理特征和神经调控机制，成为了基因治疗的基础。基因治疗以其微创、高效、精准、可控等优点，除了在传统的神经精神疾病中广为应用之外，目前在OSA相关领域中也取得了重要研究进展。为此，本文简要介绍了基因治疗应用于OSA的神经调控基础，汇总了化学遗传学、光遗传学、生物发光-光遗传学在OSA研究中所取得的具体进展，并对基因治疗应用于OSA的局限性进行了探讨，以期为后续OSA相关研究工作提供新的思路。

自噬是维持细胞功能和稳态所需的一种重要病理生理机制。研究表明，自噬在血小板的生成以及维持血小板功能中扮演重要角色，参与调控血小板聚集、黏附和血栓形成。本文综述了目前关于血小板自噬的特征及其在相关临床疾病中对血小板功能的影响。