2023年 · 第103卷第20期

2018年推出的《Alport综合征诊断和治疗专家推荐意见》极大地推动了我国Alport综合征的规范化诊治。近年该病相关研究进展迅速，为Alport综合征的临床实践提供了新的见解。为此，Alport综合征协作组、东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心及北京医学会罕见病分会联合相关领域专家，结合国内外最新研究进展，对2018版推荐意见进行修订，新增基因检测与变异解读相关内容，细化诊断、治疗及随访管理策略，为Alport综合征的临床诊治提供指导。

目的 建立肾移植受者中非缓释剂型他克莫司血药谷浓度的采样时间误差校正模型，以提高实测值和临床决策的准确度。 方法 回顾性收集2022年10月15至30日于南方医科大学南方医院器官移植科门诊就诊的患者206例，描述其血药浓度采样时间的分布并确定校正的时限。前瞻性纳入2022年10月1日至11月30日在南方医科大学南方医院器官移植科住院的肾移植术后患者20例，收集患者的人口学资料、随访中各项检验检查信息和CYP3A5基因型。患者自入院当日19∶30起每隔12小时服用非缓释剂型他克莫司胶囊，采集患者入院第2天7∶30和入院第3天6∶00—10∶00每隔30 min的外周血测定他克莫司血药浓度。将各患者的采血时间作为自变量，不同采血时间点的他克莫司血药浓度作为因变量进行简单线性回归，拟合他克莫司血药浓度-采样时间线性模型。采用多元线性回归分析特定时间段内他克莫司代谢率的影响因素，并计算回归方程。 结果 206例肾移植门诊就诊患者年龄为（46±13）岁，其中男性131例（63.6%）；采样时间与第12小时的血药浓度（C12）的时间差［M（Q1，Q3）］为24（13.0，46.5）min，最大时间差达135 min。20例入组患者年龄为（45±12）岁，其中男性15例（75%）；入院后第2天7∶30和第3天7∶30测得的他克莫司血药浓度分别为（7.87±2.21）和（7.84±2.33）ng/ml，差异无统计学意义（P=0.917），试验中血药浓度节律稳定。C10.5~C14.5血药浓度与时间呈线性相关，R2［M（Q1，Q3）］为0.88（0.85，0.92），P值均<0.05。C10.5~C14.5时间段内他克莫司的代谢率=0.984+0.090×他克莫司基础浓度（ng/ml）-0.036×体质指数+0.489×CYP3A5基因型-0.007×血红蛋白（g/L）-0.035×丙氨酸转氨酶（U/L）+0.143×总胆固醇（mmol/L）+0.027×总胆红素（μmol/L），R2=0.85。 结论 建立了围绕C12对非肾移植受者中缓释剂型他克莫司谷浓度进行校正的模型，有利于临床医生快速、准确评估肾移植受者中的他克莫司血药浓度。

目的 调查肾移植受者衰弱的患病率并分析肾移植受者术后衰弱的相关因素。 方法 回顾性纳入2020年11月至2022年5月在首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科门诊随访的201例肾移植受者资料。以Fried 衰弱表型（包括意外体重下降、步行速度慢、握力差、体力活动少、疲惫5个方面）为诊断标准，调查肾移植受者衰弱患病情况。分别建立logistic回归模型和CART决策树模型，分析肾移植术后衰弱的影响因素。 结果 肾移植受者衰弱患病率为25.9%（52例）。衰弱组年龄［M（Q1，Q3）］高于非衰弱组，分别为57（49，62）和46（38，56）岁（P<0.001）；男性分别占51.9%（27例）、62.4%（93例），性别构成差异无统计学意义（P=0.244）。在Fried 衰弱表型的5个组分中，意外体重下降发生率最低，为19.4%（39/201）。衰弱组发生率最高的衰弱组合为步行速度慢+低体力活动+疲惫，为19.2%（10/52）。logistic回归模型显示，高龄（OR=1.062，95%CI：1.005~1.123）、急性排斥史（OR=16.776，95%CI：2.288~123.028）、高中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）（OR=2.096，95%CI：1.158~3.792）和患共病（OR=10.600，95%CI：1.828~61.482）是肾移植受者衰弱的危险因素，高血清白蛋白水平（OR=0.623，95%CI：0.488~0.795）是保护因素。CART决策树生长3层，共有4个终末节点，筛选出3个解释变量：血清白蛋白、NLR和年龄。logistic 回归模型的准确度为87.1%（95%CI：82.5%~91.7%），灵敏度为69.2%（95%CI：54.7%~80.9%），特异度为93.3%（95%CI：87.7%~96.6%），受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.951（95%CI：0.923~0.978）；决策树模型的准确度为91.0%（95%CI：87.0%~95.0%），灵敏度为82.7%（95%CI：69.2%~91.3%），特异度为94.0%（95%CI：88.5%~97.0%），AUC为0.883（95%CI：0.819~0.948）。 结论 本研究中肾移植受者衰弱的患病率为25.9%；高龄、急性排斥史、低血清白蛋白水平、NLR升高和患共病可能与肾移植受者术后长期衰弱相关。

目的 分析影响儿童肾移植术后BK多瘤病毒（BKPyV）感染的相关因素，并构建儿童肾移植术后BKPyV感染的预测模型。 方法 回顾性收集2014年1月至2022年3月在郑州大学第一附属医院接受同种异体肾移植的332例儿童受者的临床资料。依据BKPyV载量水平，分析不同时间点淋巴细胞的动态变化过程。应用Cox回归模型分析筛查BKPyV感染的相关因素，采用受试者工作特征曲线（ROC）评估预测感染模型的灵敏度和特异度。 结果 332例患儿中，男215例，女117例；移植年龄（12.2±3.9）岁；学龄前（1~5岁）37例，学龄后（6~18岁）295例。对224例患儿尿液与30例患儿血液样本的BKPyV载量检测结果显示，学龄前BKPyV尿症9例，BKPyV血症3例；学龄后BKPyV尿症76例，BKPyV血症14例。多因素Cox回归模型分析显示，较高体质指数（HR=1.105，95%CI：1.020~1.197）、抗人胸腺细胞免疫球蛋白应用（HR=2.196，95%CI：1.335~3.613）、较高他克莫司浓度（HR=2.484，95%CI：1.298~4.753）、较高自然杀伤（NK）细胞计数（HR=1.193，95%CI：1.009~1.411）、较高CD14++CD16-细胞计数（HR=1.096，95%CI：1.024~1.173）是学龄后儿童BKPyV尿症发生的危险因素；移植肾功能延迟恢复（HR=4.993，95%CI：1.555~16.038）、急性排斥反应（HR=6.021，95%CI：1.930~18.787）、较高CD14++CD16-细胞计数（HR=1.227，95%CI：1.081~1.392）是学龄后儿童BKPyV血症发生的危险因素。ROC曲线分析结果显示，联合体质指数、免疫诱导用药、他克莫司浓度、NK细胞计数、CD14++CD16-细胞计数预测学龄后儿童肾移植术后0.5、1、2、5年BKPyV尿症发生的曲线下面积（AUC）分别为0.712（95%CI：0.626~0.798）、0.708（95%CI：0.612~0.804）、0.754（95%CI：0.668~0.840）和0.767（95%CI：0.685~0.849），预测模型的灵敏度和特异度分别为64.9%、61.4%、61.6%、55.8%和70.9%、72.4%、76.0%、84.0%。联合移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应、CD14++CD16-细胞计数预测学龄后儿童肾移植术后0.5、1、2、5年BKPyV血症发生的AUC分别为0.791（95%CI：0.631~0.951）、0.744（95%CI：0.547~0.936）、0.786（95%CI：0.629~0.946）和0.812（95%CI：0.672~0.948），预测模型的灵敏度和特异度分别为76.1%、67.1%、75.0%、77.9%和88.9%、89.0%、89.9%、88.0%。 结论 术后CD14++CD16-细胞水平可作为学龄后儿童肾移植后BKPyV感染的预测因子。联合体质指数、免疫诱导用药、他克莫司浓度、NK细胞计数、CD14++CD16-细胞计数可预测学龄后儿童肾移植术后BKPyV尿症发生；联合移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应、CD14++CD16-细胞计数可预测学龄后儿童肾移植术后BKPyV血症发生。

目的 分析直肠癌新辅助放化疗后病理完全缓解患者长期随访中复发的相关因素及规范化疗的获益情况。 方法 回顾性收集2004年6月至2019年12月在中国医学科学院肿瘤医院接受新辅助放化疗病理完全缓解的108例直肠癌患者的临床病理资料及随访信息，分析患者长期无病生存的临床病理特点及复发的相关因素，同时评估术后规范化疗获益情况。 结果 108例病理完全缓解患者的年龄为（56.3±11.6）岁，其中男性68例（63.0%）；随访时间［M（Q1，Q3）］为79.9（61.8，112.6）个月。12例（11.1%）患者出现复发，5年内有9例患者出现复发，5年无病生存率为91.1%（99例）。多因素分析发现，术后病理残存肿块或瘢痕最大直径（HR=8.41，95%CI：1.08~65.22，P=0.042）、治疗前肿瘤距肛缘距离（HR=4.54，95%CI：1.23~16.81，P=0.023）是患者术后是否复发的相关因素。根据相关因素将患者进行预后分层，存在上述相关因素的患者，接受术后规范化疗患者5年累积无病生存率为92.0%，未接受化疗或者未完成规范化疗患者为82.3%，差异有统计学意义（P=0.048）。 结论 术后病理残存肿块或瘢痕最大直径、治疗前肿瘤距肛缘距离是患者术后是否复发的相关因素，存在该因素的患者可以从术后规范化疗中获益。

目的 探讨乳腺癌扩增基因1（AIB1）和雄激素受体（AR）表达在雌激素受体（ER）阳性乳腺癌他莫昔芬（TAM）疗效中的意义。 方法 本研究为回顾性病例研究，收集天津医科大学肿瘤医院2008年6月至2013年7月188例病理诊断ER阳性乳腺癌组织，均为女性，年龄25~87岁，采用免疫组化方法（IHC）检测AIB1及AR在188例乳腺癌患者组织中的表达情况，分析二者与TAM疗效及耐药的关系，并通过基因表达研究交互式分析（GEPIA）数据库验证本研究的结果。 结果 TAM治疗的总有效率为80.3%。TAM治疗有效率在AR阳性组、阴性组中分别为79.6%（109/137）、82.4%（42/51），差异无统计学意义（P=0.669）。TAM治疗有效率在AIB1高表达组为68.4%（67/98），AIB1低表达组为93.3%（84/90），差异有统计学意义（P<0.001），显示AIB1高表达患者容易对TAM产生耐药。TAM在AR阴性AIB1低表达、AR阴性AIB1高表达，AR阳性AIB1低表达以及AR阳性AIB1高表达四组中的治疗有效率分别为89.7%（26/29）、71.4%（15/21）、96.7%（59/61）、66.2%（51/77），低表达组与高表达组比较差异有统计学意义（P<0.001）。 结论 AIB1表达与乳腺癌TAM疗效具有相关性，其高表达易产生TAM耐药，而AR阳性且AIB1高表达更易引起TAM耐药，并且AIB1可作为乳腺癌TAM治疗疗效的影响因素。

分析2019年1月至2022年7月浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江省台州医院诊治的18例胃底腺型腺癌的临床、内镜和病理学特征。18例胃底腺型腺癌患者中，12例男性，6例女性，年龄38~78岁，平均年龄60.5岁，胃镜检查在胃底、体部表现为隆起型或扁平型病灶，大小0.2~5.5 cm，黏膜表面光滑、发红或粗糙。病理检查示以主细胞为主，散在少量壁细胞，构成相互吻合的复杂腺体，浸润至黏膜下层，免疫组织化学显示肿瘤细胞表达黏蛋白6（MUC6）和胃蛋白酶原-1，部分表达synaptophysin（Syn）。胃底腺型腺癌是一种分化好的罕见胃腺癌类型，仅有少部分病例被报道且目前对其认识不足，容易误诊或漏诊；掌握其临床和病理学特征，提高临床病理医师的诊断及鉴别诊断能力。

观察单一术者应用“双沟双环法”经尿道铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）治疗良性前列腺增生（BPH）的学习曲线，总结可用于推广该术式的教学方法。回顾性分析2021年6月至2022年7月于北京大学第一医院泌尿外科单一无经尿道前列腺电切术（TURP）或激光前列腺手术经验的泌尿外科医师使用“双沟双环法”ThuLEP治疗的84例BPH患者的临床资料，患者年龄（69.0±8.0）岁，术前前列腺体积（90.9±40.3）ml，依照接受手术先后顺序，绘制具有最佳拟合线的病例散点图以分析学习曲线，根据学习曲线划分不同学习阶段；比较每一阶段的前列腺剜除效率、导尿管留置时间、手术前后血红蛋白下降值、围手术期并发症情况（2次TURP止血、输血、术后3个月压力性尿失禁、尿道狭窄）等。结果显示以前列腺剜除效率达到平台期为标志，“双沟双环法”ThuLEP手术的学习曲线分为初学期、掌握期和熟练期三个阶段，第三个阶段的前列腺体积（103.5±46.2）ml明显大于前两个阶段［第一阶段（75.7±30.7）ml、第二阶段（93.4±39.6）ml，P<0.05］，其余数据差异均无统计学意义（均P>0.05），但后两个阶段在手术时间［掌握期（84.5±36.6）min、熟练期（71.2±26.3）min］和剜除效率［掌握期（0.87±0.33）g/min、熟练期（1.27±0.45）g/min］上显著优于第一阶段［（100.6±24.7）min、（0.55±0.22）g/min，P<0.05）］。进一步分析发现，学习曲线在第一阶段的14例手术后达到平台期，将第一阶段进行组间分析，术者完成后14例的剜除效率（0.86±0.42）g/min显著优于完成前14例的剜除效率（0.55±0.23）g/min（P<0.05）。“双沟双环法”ThuLEP手术的学习曲线可分为初学期、掌握期和熟练期；无TURP或激光前列腺剜除手术经验的泌尿外科医师经过该培训方式可在开展14例后初步掌握ThuLEP手术技术。

本文探讨了移植肾输尿管狭窄的临床特点及处理方式。回顾性分析2015年7月至2021年7月首都医科大学附属北京友谊医院收治的15例移植肾输尿管狭窄患者的临床资料。其中5例患者接受定期更换输尿管支架/肾造瘘管治疗，10例患者行开放手术治疗。两组患者在基本临床资料上差异均无统计学意义（均P>0.05）。更换输尿管支架/肾造瘘管和开放手术患者中位随访时间分别为36.8（11.8~56.0）和25.0（4.5~31.2）个月。定期更换输尿管支架/肾造瘘管组中，1例（1/5）患者出现移植肾失功。开放手术组中，9例（9/10）患者成功拔除输尿管支架。结果说明定期更换移植肾输尿管支架/肾造瘘、开放手术均是治疗移植肾输尿管狭窄的有效方式。

抗体介导排斥反应（AMR）是影响移植肾长期存活的关键因素，供者特异性抗体（DSA）是AMR的病因，其准确判定至关重要。目前临床广泛应用的单抗原微珠法（SAB）判别DSA时容易出现漏检以及平均荧光强度（MFI）值低估两个问题。本文通过与中国人群常见人类白细胞抗原（HLA）等位基因进行比对，计算了常用的两种SAB试剂的漏检概率，探讨了体外实验体系中抗体交叉反应对DSA的MFI值的影响。笔者提出应重视上述两个问题的临床意义，尝试用功能性表位（eplet）分析的方法予以校正并列举了临床实例，最后分析了这种校正方法的局限性。

DICER1基因编码的Dicer酶是核糖核酸酶（RNase）Ⅲ家族的成员，在转录后基因沉默中起关键作用。DICER1基因突变会导致DICER1综合征从而使机体易患各种良恶性肿瘤，主要为多结节性甲状腺肿、胸膜肺母细胞瘤、囊性肾瘤、卵巢支持-间质细胞细胞瘤、睫状体髓质上皮瘤、子宫颈胚胎型横纹肌肉瘤、分化型甲状腺癌等。其中涉及到多种甲状腺疾病，包括甲状腺腺瘤、甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、甲状腺低分化癌和甲状腺母细胞瘤。通过研究DICER1综合征中的甲状腺疾病的特征。为明确DICER1综合征中甲状腺疾病的潜在危害性，辅助疾病诊断和疾病管理，本文对DICER1综合征中的甲状腺疾病的临床表现、诊断、监测以及其与DICER1综合征的关系进行文献综述。

约30%的子宫内膜癌患者存在DNA错配修复通路缺陷，该类患者与多个不良预后指标（如淋巴脉管浸润、深肌层浸润等）显著相关，术后需要辅助治疗的可能性较大。临床上根据其发病机制可分为林奇综合征病例、林奇样综合征病例和MutL同源物1（MLH1）启动子高甲基化型病例。林奇综合征病例和林奇样综合征病例常有更高的程序性细胞死亡配体-1（PD-L1）表达，对免疫治疗反应良好，而MLH1启动子高甲基化型病例从免疫治疗中获益有限。这种差异可能与微卫星不稳定的强度及由此产生的肿瘤突变负荷有关。本文对错配修复通路缺陷型子宫内膜癌患者的临床病理特点及治疗进展进行综述，以探索对该类患者的个体化治疗方案。