2023年 · 第103卷第12期

新型冠状病毒感染（COVID-19）可通过多种机制引发血栓并发症，其中静脉血栓栓塞症（VTE）是导致COVID-19住院患者死亡或预后不佳的重要原因之一。采用合理的风险评估模型对COVID-19患者进行VTE及出血风险评估，并按照风险级别实施规范的预防措施可显著改善COVID-19患者血栓相关不良预后。然而在目前的临床实践中，如何根据COVID-19患者严重程度及具体病情选择恰当的预防方式、抗凝方案、剂量和疗程，动态平衡血栓和出血风险，仍有很大的提升空间。近年来，国际已发布系列COVID-19合并VTE相关权威指南及高质量循证医学研究证据，基于此，为更好地指导我国医护人员的临床实践，经过多学科专家研讨和德尔菲专家论证，工作组牵头制订了《新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南》，针对COVID-19引起的血栓风险和预防策略、住院患者的抗凝管理、血栓诊治、特殊人群的抗凝管理、抗病毒和抗炎药物与抗凝治疗药物的相互作用和调整策略、出院后随访等诸多方面的临床核心问题进行了阐述，以期明确对不同临床分型COVID-19患者及特殊人群的合理预防和抗凝管理策略，为我国COVID-19患者VTE防治提供推荐意见和临床指导。

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为国际上治疗主动脉瓣疾病的重要手段，在我国有着起步晚、发展迅速的特点。在临床普及的过程中，由于缺乏标准化的指南及培训，为该技术在我国的推广带来了挑战。为了规范TAVR技术的应用及提高医疗质量，国家心血管病中心及国家结构性心脏病介入质控中心联合中华医学会心血管病学分会及中华医学会胸心血管外科学分会共同成立TAVR临床实践指南联合专家组，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合国内外最新的循证医学证据，在广泛征求意见的基础上制订了《经导管主动脉瓣置换术临床实践指南》。指南包括编写方法、流行病学特点、TAVR器械、心脏团队的要求、TAVR适应证推荐、围手术期多模态影像学评估、手术操作流程、TAVR术后抗栓策略、并发症的防治、术后康复及随访、局限性及展望十一个部分，旨在为各级临床医师提供合理的推荐和建议。

目的 探讨环状RNA cSMARCA5在急性心肌梗死（AMI）患者外周血中的表达水平及临床意义。 方法 本研究为病例对照研究，纳入2021年9—12月于北京大学第三医院心内科就诊的AMI患者100例，按照1∶1匹配的原则，纳入同期经临床及冠状动脉造影除外冠心病的对照组患者100例。采用实时荧光定量聚合酶链式反应（RT-qPCR）检测AMI组和对照组患者外周血中cSMARCA5的表达量。利用受试者工作特征（ROC）曲线计算cSMARCA5对AMI的诊断能力，分析cSMARCA5与炎症指标、心肌损伤标志物、冠状动脉病变评分和全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE）评分的相关性。通过生物信息学分析预测cSMARCA5在AMI病理改变中可能涉及的作用机制。 结果 AMI患者和对照组患者的年龄［M（Q1，Q3）］分别为63.0（56.0，71.5）和63.0（53.0，75.5）岁（P=0.622），男性占比分别为75.0%（75例）和46.0%（46例）（P<0.001）。AMI患者外周血cSMARCA5表达水平［M（Q1，Q3）］低于对照组［0.37（0.22，0.73）比1.03（0.71，1.75），P<0.001］。cSMARCA5诊断AMI的曲线下面积为0.83（95%CI：0.77~0.89），灵敏度89.0%，特异度67.7%。cSMARCA5表达量与AMI患者的肌酸激酶同工酶MB峰值（r=-0.203，P=0.041）、肌钙蛋白T峰值（r=-0.230，P=0.023）和N末端脑钠肽前体峰值（r=-0.250，P=0.012）呈负相关，与左室射血分数呈正相关（r=0.201，P=0.042）。cSMARCA5与冠状动脉病变SYNTAX评分（r=-0.196，P=0.048）和GRACE危险分层评分（r=-0.321，P=0.001）呈负相关，与Gensini评分相关性无统计学意义（P>0.05）。生物信息学分析提示，cSMARCA5可能通过调控肿瘤坏死因子基因表达而参与AMI的病理生理过程。 结论 环状RNA cSMARCA5在AMI患者中表达低于对照组，其表达水平与心肌梗死的严重程度负相关，可能成为AMI的潜在生物标志物。

目的 探讨DNA甲基化检测在绝经后女性子宫内膜癌筛查中的应用价值。 方法 选取2020年5月至2021年10月就诊于北京协和医院妇产科、可疑内膜病变、拟行宫腔镜检查的绝经女性143例，术前收集宫颈脱落细胞进行基因甲基化检测。同时收集患者基本临床信息、生物标记物与经阴道超声（TVS）的子宫内膜厚度等。以宫腔镜下内膜组织病理学诊断为金标准，采用多因素logistic回归模型分析子宫内膜癌的相关因素，利用受试者工作特征（ROC）曲线下的面积（AUC）重点分析基因甲基化检测联合或不联合超声检查对绝经后妇女子宫内膜癌的筛查效能。 结果 143例患者分为内膜癌组（56例）和对照组（87例），年龄分别为（59.27±6.45）和（61.07±8.26）岁（P=0.051）。多因素分析发现，CA125≥35 U/ml、绝经出血、绝经内膜厚度≥5 mm、CDO1甲基化（ΔCt≤8.4）、CELF4甲基化（ΔCt≤8.8）是发生子宫内膜癌的相关因素，OR值（95%CI）分别为33.23（2.51~1 335.28）、8.41（1.81~39.05）、14.45（2.35~88.84）、17.34（3.34~89.98）、44.01（6.79~285.25），均P<0.05。双基因甲基化（CDO1 ΔCt≤8.4或CELF4 ΔCt≤8.8）诊断内膜癌的灵敏度、特异度最高，分别为87.5%（95%CI：75.9%~94.8%）和90.8%（95%CI：82.7%~95.9%）。TVS联合DNA甲基化检测可进一步提高灵敏度，为100.0%（95%CI：93.6%~100.0%），但不能改善特异度，为59.8%（95%CI：48.8%~70.1%）。 结论 对于绝经后女性宫颈细胞学DNA甲基化筛查内膜癌的准确性优于其他无创临床方案。联合TVS可以改善筛查的敏感性。

目的 调查我国肝硬化患者的病因、防治现状、地区差异，为我国肝硬化的诊疗措施制定和防治水平提高提供科学依据。 方法 本项横断面研究分析了2018年1月1日至2020年12月31日我国七大地理分区的50家医院首次住院诊断为肝硬化的患者临床资料，分析患者病因构成、治疗方案及其在不同区域的差异。 结果 区域分布方面，研究共纳入11 861例肝硬化患者。疾病严重程度方面，代偿期患者5 093例（42.94%），失代偿期患者6 768例（57.06%）。病因方面，慢性乙型肝炎8 439例（71.15%）、酒精性肝病1 337例（11.27%）、慢性丙型肝炎963例（8.12%）、自身免疫性肝病698例（5.88%）、血吸虫性肝病367例（3.09%）、非酒精性脂肪性肝病177例（1.49%）以及其他类型肝病743例（6.26%）。病因分布差异方面，慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、血吸虫性肝病、自身免疫性肝病的区域分布差异均有统计学意义（P<0.001）。手术治疗方面，1 139例（9.60%）患者接受了内镜治疗，718例（6.05%）接受了外科治疗，456例（3.84%）接受了介入治疗。内科治疗方面，在代偿期患者中，有60例（0.51%）接受了非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗，其中接受普萘洛尔治疗59例（0.50%）、接受卡维地洛治疗1例（0.01%）；在失代偿期患者中，有310例（2.61%）接受了NSBB治疗，其中接受普萘洛尔治疗303例（2.55%）、接受卡维地洛治疗7例（0.06%）。内外科治疗的区域差异方面，不同地区患者接受内镜治疗、介入治疗、NSBB治疗等的差异有统计学意义（P<0.001）。 结论 我国现阶段大部分地区肝硬化病因仍以慢性乙型肝炎为主，酒精性肝病成为第二大病因。肝硬化的三级防控在我国仍待加强。

回顾性分析福建医科大学附属协和医院胸心外科2019年6月至2022年6月因晚期心力衰竭接受左心辅助装置植入治疗的24例患者资料。均为男性，年龄32~61（48.4±8.4）岁，应用Everheat-Ⅰ系统10例，HeartCon系统6例，Corheart 6系统8例。24例患者治疗后均顺利出院，无机械故障和血栓形成，无二次开胸止血。术后早期血流动力学明显改善，左心室缩小，左心室射血分数逐步改善，无溶血发生。随访3~39（17.9±8.6）个月，患者心功能均恢复至Ⅰ~Ⅱ级，6 min步行试验距离明显增加。可见，左心辅助装置植入治疗心力衰竭可获得满意的早期结果。

本研究回顾性分析了2021年1—6月在民航总医院泌尿外科实施输尿管下段结石体外碎石的275例患者的临床资料。根据是否应用辅助药物治疗分为对照组和用药组（体外碎石前联合应用酮咯酸氨丁三醇30 mg与间苯三酚80 mg），随访观察两组体外碎石后结石排出率和其他临床结局指标。对照组138例患者，男117例，年龄（42±13）岁；用药组137例患者，男118例，年龄（42±12）岁。两组患者体外碎石后24 h排石率（67.88%比48.55%，P=0.001）、1周排石率（76.64%比57.97%，P=0.001）和4周排石率（89.05%比76.08%，P=0.005）用药组均高于对照组；碎石后疼痛视觉模拟评分（VAS）（1.77±0.80比2.06±1.04，P=0.012）及再次碎石率（8.03%比17.39%，P=0.020）用药组均低于对照组；碎石后6 h内肉眼血尿及药物过敏发生率两组间差异无统计学意义（P>0.05）。证实酮咯酸氨丁三醇与间苯三酚联合辅助治疗可显著提高输尿管下段结石体外碎石术后早期排石率，未见明显不良反应。

本文报告1例51岁女性皮肌炎病例（乳腺癌术后），治疗2年停药后原部位皮疹再发，但皮疹表现为结节性斑丘疹，与之前性质不同，同时发现肺门、纵隔多发肿大淋巴结，无法用乳腺癌复发解释，最终皮肤活检证实为结节病，考虑合并结节病，而非皮肌炎或乳腺癌复发。本文主要针对皮肌炎患者病情波动时鉴别诊断思路进行讨论（“一元论”还是“二元论、多元论”），并对皮肌炎与结节病的关系及合并时的治疗选择做出分析。

本文报告1例肝脏病理表现不典型的肝豆状核变性（WD）病例，主要表现为重度小叶性肝炎伴坏死塌陷。本病例提示临床和病理医生，遇到年轻“肝硬化”的患者，建议肝脏病理常规进行铜染色来诊断或排除WD。ATP7B 基因单位点杂合突变不足以致病，但来自父母双方的复合杂合突变可能致病。

胫前黏液水肿是Graves病的特征性皮肤表现，常出现在甲状腺功能异常之后。本例患者首诊症状为双下肢水肿性红斑，最初误诊为丹毒，行病理检查确诊为胫前黏液水肿，之后发现甲状腺功能及甲状腺彩超异常，最后诊断：Graves病。予低碘饮食，甲巯咪唑15 mg，口服1次/d。皮损处予复方丙酸氯倍他索软膏封包治疗，3周后原有红肿消退。提示临床医生重视系统性疾病的皮肤表现，避免误诊、漏诊。

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的变异株奥密克戎（Omicron）大流行阶段再感染率显著增加。本文概述了SARS-CoV-2再感染定义、比例、严重性等流行病学特征、既往感染和疫苗接种与再感染的关系。结果发现，再感染距首次感染的时间间隔一般>90 d；Omicron再感染的比例显著高于既往变异株，再感染的次数可超过两次；其发生与既往感染情况、年龄、基础病史、职业等危险因素有关。相比既往变异株，再感染Omicron后的严重性有待评估。既往感染可预防再感染，感染同一类变异株后可提供更高的保护作用；接种疫苗后再感染的风险降低。本综述提供的数据主要参考国外研究结果，可能不完全适用于当前我国目前的流行状态和防控工作，建议大力促进第二剂次加强针接种和相关医疗卫生资源的生产储备，倡导已感染者做好个人防护，减小再感染风险。