2023年 · 第103卷第10期

肝素抵抗现象逐渐成为临床关注热点，尤其在重症患者中，肝素抵抗可导致抗凝治疗失败或增加大出血风险，及时识别肝素抵抗有助于精准调整肝素用量，避免病情恶化以及不良事件发生。肝素抵抗从机制上可分为抗凝血酶（AT）介导和非AT介导，常见病因主要包括血浆AT缺乏、肝素诱导的血小板减少症、重症感染、接受体外循环或体外膜肺氧合（ECMO）治疗、使用Xa因子逆转剂等。目前，临床上多通过分析活化部分凝血活酶时间（APTT）比值与抗活化因子X活性试验（anti-FXa）的一致性来识别肝素抵抗。主要处理策略包括积极治疗原发病、补充AT及更换抗凝药物。

目的 探讨完全“不接触”静脉血管处理技术建立血液透析患者自体动静脉内瘘（AVF）的临床效果。 方法 回顾性纳入2021年1月至2022年8月苏州科技城医院肾内科采用完全“不接触”静脉血管处理技术首次建立AVF的患者63例，收集患者临床资料、AVF超声评估数据、AVF成熟率和通畅率，并与本院2019年1月至2020年12月常规手术组患者进行比较。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，log-rank检验比较术后通畅率的差异。 结果 完全“不接触”静脉血管处理技术组63例，男39例，女24例，年龄（60±17）岁；常规手术组40例，男23例，女17例，年龄（60±13）岁。完全“不接触”静脉血管处理技术组患者术后即时通畅率100%（63/63），术后2、4、8周AVF成熟率分别为54.0%（34/63）、85.7%（54/63）、90.5%（57/63）。术后3、6、9个月和1年初始通畅率分别为90.0%（45/50）、85.0%（34/40）、82.9%（29/35）和81.0%（17/21），辅助通畅率均为100.0%。1年初始通畅率高于常规手术组患者（81.0%比63.5%，log-rank χ2=5.12，P=0.023）。超声结果提示完全“不接触”静脉血管处理技术组患者术后AVF流出静脉均匀扩张，血管壁逐渐增厚，肱动脉血流量逐渐升高，头静脉和桡动脉均呈现螺旋层流。 结论 完全“不接触”静脉血管处理技术用于建立AVF成熟快，通畅率高，值得临床推广。

目的 探讨控制营养状态（CONUT）评分和透析龄对腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）的预测价值。 方法 本研究为随访研究。选取2010年1月至2020年12月在苏州大学附属第三医院肾内科首次接受腹膜透析的终末期肾病患者，根据随访过程中PDAP是否发生及发生频率分为非腹膜炎组、单发腹膜炎组（1年内仅发生1次PDAP）和频发腹膜炎组（1年内发生2次或2次以上PDAP）。收集患者人口学资料、临床资料和实验室检查结果，随访半年时体质指数和CONUT评分。采用Cox回归模型分析PDAP的危险因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析CONUT评分和透析龄对PDAP的预测价值。 结果 共纳入腹膜透析患者324例，男188例（58.0%），女136例（42.0%），年龄［M（Q1，Q3）］48（37，60）岁，随访33（19，56）个月。112例（34.6%）患者发生了PDAP，其中单发腹膜炎组63例（19.4%），频发腹膜炎组49例（15.1%）。多因素Cox回归分析结果显示，半年CONUT评分（HR=1.159，95%CI：1.047~1.283，P=0.004）是PDAP的危险因素，基线CONUT评分（HR=1.194，95%CI：1.012~1.408，P=0.036）是频发腹膜炎的危险因素。基线CONUT评分联合透析龄预测PDAP及频发腹膜炎的ROC曲线下面积分别为0.682（95%CI：0.628~0.733）和0.676（95%CI：0.622~0.727）。 结论 CONUT评分与透析龄对PDAP有一定的预测价值，两者联合的预测价值更高，可能可作为腹膜透析患者发生PDAP的潜在预测指标。

目的 分析急性心力衰竭（心衰）患者入院和出院时不同的血钾水平与全因死亡的关系。 方法 回顾性纳入2008年10月至2017年10月在阜外医院心衰中心住院的2 621例急性心衰患者。依入院时不同血钾水平将患者分为低钾血症组（n=329，血钾<3.5 mmol/L）、正常血钾组（n=2 270，血钾3.5~5.5 mmol/L）和高钾血症组（n=22，血钾>5.5 mmol/L）。收集患者病史、合并症、临床检查和药物使用情况等临床资料，患者出院后进行系统的门诊复查或电话随访，直至2020年1月。研究终点定义为随访90 d、2年和5年的全因死亡。比较入院和出院时不同血钾水平组患者临床资料差异，采用多因素Cox比例风险回归模型分别分析入院和出院时血钾水平与患者全因死亡的关联。 结果 所有患者的年龄为（58.0±15.3）岁，男性为1 877例（71.6%）。入院时低钾血症组和高钾血症组患者分别为329（12.6%）和22（0.8%）例，出院时分别为38（1.4%）和18（0.7%）例。入院和出院时所有患者的血钾水平分别为（4.01±0.50）和（4.25±0.44）mmol/L。本研究随访时间［M（Q1，Q3）］为2.63（1.00，4.42）年，最终随访时共记录了1 076例全因死亡事件。与出院正常血钾患者相比，出院低钾血症和高钾血症患者在随访90 d（90.3%比76.3%比38.9%）、2年（73.8%比60.5%比33.3%）和5年（63.4%比44.7%比22.2%）的累积生存率差异均有统计学意义（均P<0.001）。多因素Cox回归模型分析显示，入院低钾血症（HR=0.979，95%CI：0.812~1.179，P=0.820）和高钾血症（HR=1.368，95%CI：0.805~2.325，P=0.247）不是急性心衰患者全因死亡的相关因素；出院低钾血症（HR=1.668，95%CI：1.081~2.574，P=0.021）和高钾血症（HR=3.787，95%CI：2.264~6.336，P<0.001）是急性心衰患者全因死亡的相关因素。 结论 急性心衰患者出院低钾血症和高钾血症与短期和长期全因死亡率增加相关，心衰患者应密切监测血钾水平。

目的 比较无导线起搏器（L-PM）与传统起搏器（C-PM）植入术对缓慢型心律失常患者的生活质量（QoL）改善情况。 方法 回顾性纳入2020年1月至 2021年7月在北京安贞医院首次植入起搏器的112例患者，其中植入L-PM者50例，植入C-PM者62例，手术成功率100%。收集临床基线资料，记录与起搏器相关的并发症及入院36条简明健康状况调查表（SF-36）评分，并于术后1、3、12个月进行随访，填写SF-36问卷和附加问卷，比较2组患者的生活质量情况，采用多元线性回归模型分析QoL从基线开始到术后1、3、12个月变化的相关因素。 结果 112例患者的年龄为（70.3±10.5）岁，其中男69例（61.6%）。L-PM组和C-PM组患者年龄分别为（75.8±8.5）和（67.5±10.4）岁（P=0.004）。L-PM组50例患者均完成了术后1、3、12个月随访，C-PM组62例患者完成术后1、3个月随访，60例完成12个月随访。附加问卷中C-PM组患者手术区域感到不适，因手术区域不适而影响日常活动、对自己心脏或整体状况感到担忧的发生率均较L-PM组患者高（均P<0.05）。调整年龄和基线SF-36分数后，随访12个月时，与L-PM组相比，C-PM组生活质量生理机能（PF）、生理职能（RP）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）评分数值较低，β值（95%CI）分别为-24.500（-30.010~-18.981）、-27.118（-32.997~-21.239）、-8.085（-12.536~-3.633）、-4.839（-9.437~-0.241）、-12.430（-18.558~-6.301）；均P<0.05。 结论 缓慢型心律失常患者植入L-PM后能更好地提高QoL，接受L-PM的患者因手术不适造成的活动受限和不良情绪较少。

目的 探讨新型内镜吻合夹对治疗内镜下胃壁全层切除术（EFTR）后缺损的疗效及安全性。 方法 回顾性队列研究，纳入2018年12月至2021年1月于苏州大学附属第一医院因胃黏膜下肿瘤入院而接受EFTR术的14例患者，男4例，女10例，年龄（55.9±8.2）岁（45~69岁）。其中闭合创面使用新型吻合夹6例（新型吻合夹组），使用尼龙绳联合金属夹8例（尼龙圈联合金属夹组）。所有患者术前均完善超声内镜检查，术后均行普通白光内镜检查以评估创面情况。比较两组患者的创面大小、闭合创面所需的操作时间、闭合成功率、术后胃管放置时间、术后住院时间及并发症的发生情况，术前及术后相关血清学指标等。术后对所有患者进行随访，其中术后第1个月复查普通内镜，术后第2、3、6个月及术后1年采用电话及问卷随访形式，评估新型内镜吻合夹和尼龙绳联合金属夹在EFTR术后的治疗效果。 结果 两组患者均顺利完成内镜下全层切除术，均成功闭合。两组患者的年龄、肿瘤直径、缺损直径间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。和尼龙圈联合金属夹组相比，新型吻合夹组操作时间缩短［（5.0±1.8）min比（35.6±10.2）min，P<0.001］；手术时间缩短［（62.2±12.5）min比（92.5±0.2）min，P=0.007］；术后禁食时间减少［（2.8±0.8）d比（4.9±1.1）d，P=0.002］；术后住院时间也缩短［（5.2±0.8）d比（6.9±1.5）d，P=0.023］；术中总出血量减少［（20.00±5.48）ml比（35.63±14.75）ml，P=0.031］。两组患者均在术后1个月接受内镜检查，均未出现术后迟发穿孔及出血；均无明显不适症状。 结论 新型内镜吻合夹对于治疗EFTR术后造成的胃壁全层缺损效果良好，具有术中操作快、出血少及术后并发症少等优点。

目的 探讨胱天蛋白酶募集域蛋白9（CARD9）在C57BL/6小鼠激素抵抗型哮喘气道损伤和炎症中的作用。 方法 采用随机数字表法，将6~8周龄无特定病原体（SPF）级C57BL/6雌性小鼠分为A组（对照组）、B组（模型组）和C组（地塞米松治疗组），每组6只，B组及C组利用卵清白蛋白（OVA）/完全弗氏佐剂（CFA）腹部皮下注射，OVA雾化激发构建小鼠模型，C组每次致敏前30 min给予地塞米松，末次激发24 h后检测其病理变化及支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞计数，进行肺组织炎症浸润情况评分，Western blot检测造模前后CARD9蛋白的变化；然后将雌性6~8周龄C57BL/6野生型小鼠12只和CARD9基因敲除型小鼠12只分为4组，每组6只，其中D组为野生型对照组，E组为野生型模型组，F组为CARD9基因敲除对照组，G组为CARD9基因敲除模型组，造模如上述对照组和模型组。苏木精-伊红染色观察肺组织病理变化，ELISA法检测BALF中白细胞介素（IL）-4、IL-5和IL-17，RT-PCR法检测CXC趋化因子配体10（CXCL-10）和IL-17 mRNA水平。 结果 B组炎症浸润评分［（3.33±0.82）比（0.67±0.52）分］和BALF总细胞计数［（10.13±4.83）×105个/ml比（3.76±0.84）×105个/ml］均高于A组（均P<0.05）；C组炎症浸润评分［（2.83±0.75）分］和BALF总细胞计数［（9.80±3.19）×105个/ml］与B组差异无统计学意义（P>0.05）；B组CARD9蛋白表达高于A组（0.245±0.090比0.047±0.014，P=0.004）；肺组织病理结果显示，与E组及F组相比，G组的肺组织炎症细胞浸润及组织结构破坏程度加重。与E组及F组相比，G组炎症细胞总数、中性粒细胞数量和嗜酸粒细胞数量均升高（均P<0.05）；IL-4、IL-5及IL-17表达水平均升高（均P<0.05）；支气管肺组织中IL-17及CXCL-10 mRNA表达水平亦均升高（均P<0.05）。 结论 CARD9基因的缺失可能通过升高IL-17及CXCL-10等中性粒细胞趋化因子，增加中性粒细胞的浸润，从而加重C57BL/6小鼠激素抵抗型哮喘。

评估主动脉内球囊反搏（IABP）是否能够改善基于美国心血管造影和介入学会（SCAI）分类的心源性休克C期（典型期）、D（恶化期）和E期（终末期）的患者预后。检索本院信息系统数据库，所纳入的满足心源性休克诊断标准的患者遵循相同的治疗原则。分类分析SCAI心源性休克C期、D/E期中应用IABP与患者1和6个月生存率之间是否相关。本研究共纳入心源性休克C期141例，心源性休克D/E期267例。心源性休克C期患者中，应用IABP是提高患者1个月生存率［OR值（95%CI）为0.372（0.171~0.809），P=0.013］和6个月生存率［OR值（95%CI）为0.401（0.190~0.850），P=0.017］的相关因素；校正经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术（PCI/CABG）后，与提高1和6个月生存率相关的因素是PCI/CABG。心源性休克D/E期患者中，应用IABP是提高1个月生存率的相关因素［OR值（95%CI）为0.053（0.012~0.236），P=0.001］。因此，IABP可辅助心源性休克C期患者渡过PCI/CABG围手术期并提高生存率，IABP可能延长心源性休克D/E期患者的短期生存。

IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种免疫介导的全身性疾病，其特征是组织淋巴细胞浸润、纤维化。IgG4-RD合并结缔组织病（CTD）的报道较少，本文报道1例IgG4-RD合并CTD患者的临床表现、影像学特征和病理学特点，以期为IgG4-RD合并CTD的诊疗提供参考。

患者，男性，85岁。主因“自觉阴茎回缩不适1年余”就诊。1年以来，患者无明显诱因逐渐出现阴茎回缩伴严重不适感，发作时只能显露少许阴茎头及阴茎体，感觉到极度的痛苦，同时伴有全身乏力、情绪低落、烦躁及失眠。患者体型肥胖（腰围110 cm，体质指数27.7 kg/m2），既往有糖尿病、动脉粥样硬化、高脂血症等基础病史。辅助检查：外周血睾酮（T）2.46 μg/L。予以睾酮补充治疗（TST）及5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5-I）治疗，治疗后3个月内多次随访，患者上述症状明显改善。

双侧肾癌发病率低，病因不明。肾透明细胞癌是双侧散发性肾癌的主要病理类型，双肾癌组织学一致性较高。手术是双肾癌首选的治疗方法，术式包括肾部分切除术、根治性肾切除术等。治疗方案的制定应综合考虑患者年龄、临床表现、肿瘤大小、数量及位置、淋巴结受累状况和主观意愿等。影响患者预后的因素包括年龄、肿瘤病理特点、生长速度、治疗方式、手术切缘情况等。双肾癌患者的预后总体上与单侧肾癌患者相似。

代谢性心血管疾病发生率在全球范围内快速增长，如何对其综合管理和早期干预是临床关注的重点。基于心血管代谢的慢性疾病的概念有助于对代谢性心血管疾病进行诊疗阶段划分和精细管理。具体的防治手段上，新型降糖药物、降脂药物以及盐皮质激素拮抗剂的循证医学证据不断涌现，生活方式以及减重手术治疗的获益在高质量研究中被证实。此外，对于心血管残余风险的治疗也有新的进展和突破。本综述回顾了2022年代谢性心血管疾病领域发表的重要研究进展，并展望了未来的发展方向。

新型冠状病毒感染（COVID-19）由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起，给全球带来巨大的防控压力。AZD7442采用抗体鸡尾酒疗法，由替沙格韦单抗（Tixagevimab）和西加韦单抗（Cilgavimab）两个长效中和抗体协同发挥中和作用，兼具预防和治疗价值。本综述总结AZD7442有效中和SARS-CoV-2的结构特征及其药效学研究，以期深入理解AZD7442对SARS-CoV-2的中和作用。AZD7442在暴露后预防及治疗方面也展现出积极的作用，是目前唯一获批用于COVID-19暴露前预防的中和抗体。鉴于AZD7442在COVID-19预防和治疗中的双重应用前景，AZD7442有望为当前SARS-COV-2感染的防治提供新的选择，同时为其他病毒感染的预防和治疗提供借鉴意义。

大动脉炎是一种少见的非特异性自身免疫性血管炎性疾病。近年关于大动脉炎的机制研究逐年增加，但针对细胞功能和细胞内部各种信号通路的研究却依然较少。为进一步增进对大动脉炎细胞信号通路相关研究的系统性了解，本文重点关注了近5年的细胞信号通路研究，包括哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）、Janus激酶（JAK）、单核巨噬细胞通路、纤维母细胞通路，并介绍了不同信号通路间可能存在的相互作用及未来可能的研究方向。

同时性双侧肾脏肿瘤是肾脏肿瘤中少见而复杂的一种情况，发病率为1.8%~11.0%。对于双侧肾脏肿瘤患者，进行手术治疗需要综合考虑肿瘤位置、大小和解剖复杂性、患者的身体状况和目前所患基础疾病、围手术期风险、外科医生的专业知识和技能等多方面因素。经评估后可手术治疗的患者应首选保留肾单位的手术（NSS），以尽可能保护肾功能，并降低心血管疾病发病率和全因死亡率。然而，目前国际指南对此类患者的治疗未提出正式的建议，学界对于同期双侧肾脏肿瘤的理想治疗方法尚未形成明确一致的共识，特别是术前是否行肾活检、是行同期手术还是分期手术、先治疗哪一侧的肿瘤等问题仍存在许多争议。为了解决上述存在争议的问题，优化双侧肾肿瘤患者的管理和手术治疗策略，该研究收集并回顾性分析了2008年6月至2019年6月期间接受部分肾切除术（PN）或根治性肾切除术（RN）治疗双侧肾肿瘤的41例患者的资料，对患者人口学和肿瘤学相关特征、手术方式（同期或分期，开放手术或机器人手术）等进行分析。在41例患者中，37例（90.2%）行双侧PN，3例（7.3%）行PN+RN，1例（2.5%）行双侧RN。最常见的肿瘤组织学类型为透明细胞肾细胞癌（62.1%），双侧肿瘤组织学一致率为81.5%。分别有17例患者（41.4%）和24例患者（58.6%）接受了同期和分期手术治疗。分期手术患者的中位手术时间（310比240 min，P=0.01）、热缺血时间（18比10 min，P=0.01）和住院时间（10比6 d，P=0.01）显著长于同期手术患者。而同期与分期手术患者的基线、术后3个月和末次随访的估算肾小球滤过率（eGFR）中位数的差异均无统计学意义（P>0.05）。生存分析表明两组之间的无病生存率差异无统计学意义（82.4%比95.8%，P=0.14）。本研究的结果表明，对于同时性双侧肾脏肿瘤患者，同期和分期手术治疗都是可行和安全的。

双侧肾细胞癌（RCC）约占所有RCC患者的5%，包括同时性RCC（与原肿瘤同时诊断或在原肿瘤发现后3个月内诊断）和异时性RCC（在原肿瘤发现后3个月诊断），由于双侧RCC发病率较低，相对罕见，到目前为止，文献中关于双侧肾手术患者的报道也较为缺乏，仅有少数文献研究肿瘤特征、手术方式选择和患者相关危险因素对患者功能预后的影响。近年有研究报道了同时性双侧肾肿瘤患者接受不同双侧肾脏手术后的肾功能结果。与根治性肾切除术（RN）相比，双侧部分肾切除术（PN）与估计的肾小球滤过率（eGFR）显著改善相关。与分期PN相比，接受同期PN的非转移性同时性双侧肿瘤患者术后3个月、12个月平均eGFR较低。但目前的指南仍然缺乏对最佳手术顺序的建议，也鲜有研究比较接受不同手术治疗顺序的患者的长期功能预后。因此，为了评估双侧RCC患者接受不同顺序PN和RN后的长期肾功能预后，进一步优化双侧肾肿瘤患者的治疗方案，本研究对来自韩国首尔大学医院（SNUH）、首尔的盆唐首尔大学医院（SNUBH）的267例双侧RCC患者的人口学信息、肿瘤学资料和预后结局资料进行了回顾性分析。结果表明，行双侧PN（n=48）、PN后RN（n=8）和RN后PN（n=25）患者的术后eGFR分别为79.4、41.4和61.2 ml/（min·1.73 m2）（P=0.003）。各组间eGFR较基线下降的程度和慢性肾脏病（CKD≥Ⅲ期）的发生率差异有统计学意义（均P<0.05），其中RN后行PN患者功能结局最差。此外，双侧RCC中双侧PN组的术后CKD发病率明显高于单侧RCC组（13.8%比6.9%，P=0.016）。多因素分析表明高血压（P=0.010）和手术顺序（PN后RN，P<0.001）是术后新发CKD的显著预测因素。因此，对双侧肾肿瘤患者，最理想的手术方式是PN，但当RN与PN相结合不可避免时，应谨慎决定手术顺序，RN后PN对患者肾功能保护不利。