2013年 · 第51卷第11期

目的分析三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer,TNBC）的临床病理特征、治疗及预后，探索预后相关因素。方法回顾性分析2004年1月至2011年12月收治的305例TNBC患者的临床及随访资料，患者均为女性，发病年龄24～82岁，中位发病年龄50岁。通过生存分析确定预后相关因素。结果患者随访时间1～114个月，中位随访时间38个月。患者5年无病生存率为68%，5年总生存率为75%。术后2～3年为复发、转移高峰，几乎所有的复发转移都发生在术后5年内。生存分析提示，与DFS相关的因素为手术方式（χ2=4.030，P=0.045）、肿瘤分级（χ2=8.000，P=0.046）、瘤栓（χ2=10.386，P=0.001）、淋巴结分期（χ2=119.36，P=0.000）、TNM分期（χ2=65.961，P=0.000）以及治疗情况（χ2=28.371、21.874、32.163，均P=0.000）。与OS相关的因素包括年龄（χ2=10.226，P=0.006）、瘤栓（χ2=18.881，P=0.000）、淋巴结分期（χ2=98.958，P=0.000）、TNM分期（χ2=65.342，P=0.000）以及治疗情况（χ2=17.862、18.708、31.921，均P=0.000）。DFS和OS都明显相关的预后因素是淋巴结分期，淋巴结转移数目越多的患者预后越差。结论TNBC预后差，进展快，淋巴结转移状态是影响其预后的最重要因素。

目的探讨内窥镜辅助下腹直肌旁小切口腹膜外间隙入路联合自锁式椎间融合器在前路腰椎手术中的应用。方法2010年7月至2012年4月对47例腰椎退变性疾病患者行内窥镜辅助下前路腰椎融合手术治疗，男性28例，女性19例；年龄39～65岁，平均（48±11）岁。腰椎失稳症17例，椎间盘源性腰痛16例，腰椎滑脱症7例，腰椎间盘突出症术后复发7例。病变位于L3～4节段7例，L4～5节段33例，L5～S1节段7例。术后4 d、1、3、6个月复查腰椎X线片和（或）腰椎三维CT。记录术前及随访时Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、视觉模拟量表（VAS）评分。测量术前、术后1、3、6个月时手术节段椎间隙高度、手术节段椎间隙角度、腰椎前凸角度、骨盆入射角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角。记录腹部手术切口长度、术中出血量、手术时间、手术并发症、椎间植骨融合情况。对手术前后ODI及VAS评分进行配对t检验，对影像学测量指标进行方差分析（one-way ANOVA）。结果腹部手术切口长度5.3～7.8 cm，平均（6.2±0.8）cm；术中出血量50～150 ml，平均（81±20）ml；手术时间65～122 min，平均（96±10）min。患者随访8～26个月，平均随访14.2个月。术前及末次随访时ODI评分（48%±10%比14%±5%）、腰痛VAS评分（6.3±1.1比0.7±0.7）、下肢痛VAS评分（3.4±2.1比0.6±0.6）比较差异均有统计学意义（t=20.78、25.92及8.74，P=0.000）。术后6个月椎间隙高度为（12.6±2.1）mm较术前的（10.3±2.4）mm显著恢复，差异有统计学意义（F=18.971，P=0.000）；腰椎前凸角度等手术前后差异无统计学意义（P>0.05）。术中腹膜撕裂5例、髂骨取骨处疼痛19例、术后腹胀14例、切口侧下肢皮温升高5例，经对症治疗后缓解。至术后6个月，47例均已获得骨性融合。结论内窥镜辅助下腹直肌旁小切口腹膜外间隙入路联合自锁型椎间融合器治疗腰椎退变性疾病具有创伤小、术后恢复快、出血少等优点。内窥镜的应用弥补了前路小切口腰椎手术中视野差等缺点。

目的探讨膝前痛和影像学髌股关节退变对膝关节单髁置换术治疗内侧间室骨关节炎疗效的影响。方法回顾性分析2006年1月至2010年12月采用膝关节单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎95例（100膝）患者的临床资料，其中男性34例，女性61例；年龄55～82岁，平均68.2岁。患者体重指数（BMI） 24～28 kg/m2，平均26.3 kg/m2。术前存在膝前痛的43膝（有膝前痛组），无膝前痛的57膝（无膝前痛组）。采用Ahlback和Altman法对术前髌股关节影像学情况进行评估。采用牛津膝关节评分（OKS评分）、美国膝关节学会评分（AKS评分）和WOMAC骨关节炎指数评分（WOMAC评分）对术前、术后膝关节功能进行评估。术前与术后膝关节功能评分比较采用配对t检验，各组之间评分比较采用成组t检验。结果所有患者均获得了完整的随访，随访时间24～84个月，平均50个月。无感染、脂肪栓塞或下肢深静脉血栓，无假体位置不良、脱位及假体松动等并发症。股骨假体内外翻角度平均－0.7°±5.2°，屈伸角度平均－0.8°±4.5°；胫骨假体内外翻角度平均－0.1°±2.2°，屈伸角度平均－0.4°±2.4°。有无膝前痛的患者末次随访时的OKS评分（t=19.04和31.57）、AKS膝评分（t=38.56和40.34）、AKS膝功能评分（t=39.29和43.62）及WOMAC评分（t=43.22和47.06）均较术前显著改善（P＜0.01），且两组各评分之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。根据Ahlback分级和Altman评分无论是否有髌股关节损害的患者末次随访时各项评分较术前均显著改善（P＜0.01），存在内侧髌股关节损害表现患者各项评分两组之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。根据Altman评分存在外侧髌股关节损害患者的OKS评分（t=2.56，P=0.01）、WOMAC评分（t=2.20，P=0.03）差于无外侧髌股关节损害患者；根据Ahlback分级存在外侧髌股关节损害患者的OKS评分（t=2.29，P=0.02）差于无外侧髌股关节损害患者；AKS评分两组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论膝前痛和内侧髌股关节损害并不影响膝关节单髁置换术疗效，外侧髌股关节损害常提示疗效差于正常。

目的研究影响全机器人不停跳冠状动脉旁路移植术（TECAB）与小切口不停跳冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）两种微创术式选择的临床因素。方法2007年2月至2013年1月根据统一纳入排除标准选择合适患者，共202例，其中男性142例，女性60例；年龄33～80岁，平均（59±10）岁。患者全部按照TECAB进行常规术前准备，术中根据病情需要选择TECAB或转化为MIDCAB完成手术。本组共90例患者行TECAB（TECAB组），112例患者行MIDCAB（MIDCAB组）。单因素分析比较两组患者术前资料及围术期相关指标，采用Logistic多因素回归分析探讨机器人微创术式选择的预测因素。结果本组患者全部顺利接受手术治疗，未发生死亡、严重并发症或转化为正中开胸。术后早中期冠状动脉CT显示桥血管通畅率满意。平均手术时间（160±64）min，桥血流平均流速（27±18） ml/min。单因素分析比较TECAB组与MIDCAB组术前资料显示，性别比（3.5比1.8，t=4.350，P=0.037）、体重[（69±11）kg比（72±11）kg，t=－1.979，P=0.049]，冠状动脉≥2支病变率（43.3%比60.7%，t=6.051，P=0.014）以及学习曲线早期手术率（4.4%比14.3%，t=5.418，P=0.02）差异均有统计学意义。多因素Logistic回归分析显示冠状动脉≥2支病变（HR=1.964，95%CI：1.049～3.680, P=0.035）以及学习曲线早期病例（HR=4.538, 95%CI：1.219～16.891，P=0.024）为术式转化的独立影响因素。结论机器人微创冠状动脉旁路移植术安全有效，冠状动脉≥2支病变及学习曲线早期病例是机器人微创术式选择的独立影响因素。

目的探讨汉-英非熟练晚双语者的皮层语言区定位特点。方法6例汉-英非熟练晚双语者，因语言区肿瘤需行唤醒手术，术前应用BOLD-fMRI执行单纯图片命名、图片动词联想及词语语义判断任务，术中应用直接皮层电刺激技术（DCS）作为语言功能定位的金标准定位汉、英语言区，对BOLD-fMRI的3种语言任务确定的激活区与术中DCS证实的语言区进行McNemer检验。结果6例患者术中共刺激了71个点，发现语言区16个（22.5%）。特定语言区3个，其中特定英语语言区2个，特定汉语语言区1个。BOLD-fMRI执行的3种语言任务与金标准DCS结果的比较，差异均有统计学意义（P＜0.017）。3种术前语言任务中动词联想任务的一致率最高为40.9%（95%CI：30.2%～52.5%）。结论对于汉-英非熟练晚双语者，术中DCS可证实其优势半球内存在特定语言区，而BOLD-fMRI语言区定位不能替代。

目的探讨RIN1在肝癌中的表达及临床意义。方法应用real-time PCR检测36例配对新鲜肝癌及癌旁组织中RIN1基因mRNA表达水平，再用免疫组化方法检测110例肝癌组织石蜡标本RIN1蛋白表达水平，观察RIN1表达与肝癌患者预后的关系。质粒转染HepG2细胞系，细胞侵袭试验观察RIN1对细胞侵袭能力的影响。 结果RIN1在肝癌组织中表达明显低于配对的癌旁组织（χ2=7.430，P=0.026）。免疫组化结果显示RIN1蛋白在76例（69.1%）肝癌组织中呈低表达或不表达。生存曲线分析显示RIN1低表达患者术后5年生存率（6.46%）明显低于RIN1高表达患者（12.96%）（χ2=13.808，P＜0.05）。细胞侵袭试验表明RIN1过表达能够抑制HepG2细胞侵袭能力（t=8.975、9.522，P＜0.05）。RIN1表达与ABL2和E钙蛋白呈正相关（r=0.898、0.912，P＜0.05），与基质金属蛋白酶9呈负相关（r=－0.933，P=0.002）。结论RIN1在肝癌组织中呈低表达，与HCC患者预后明显相关，过表达RIN1能够抑制肝癌细胞侵袭能力。

目的研究交感神经阻滞术对双足直立C57BL/6J小鼠脊柱侧凸发生率和进展的影响。方法选取60只3周龄的C57BL/6J小鼠，手术切除双上肢和尾巴，建立双足直立鼠模型。将实验鼠随机平均分成3组，每组各20只。第一组给予腹腔注射生理盐水5 ml/kg（对照组）；第二组给予腹腔注射普萘洛尔（β受体阻滞剂）20 mg/kg（普萘洛尔组）；第三组给予腹腔注射硫酸胍乙啶（特异性地破坏交感神经纤维）40 mg/kg（胍乙啶组）。建模后第20周时，麻醉下拍摄实验鼠正位X线片，按标准方法测量Cobb角，以Cobb角＞10°作为判断脊柱侧凸的标准，采用行×列χ2检验和单因素方差分析分别比较各组的侧凸发生率和大小。结果对照组共有17只（85.0%）小鼠发生侧凸，普萘洛尔组有11只（55.0%）小鼠发生侧凸，胍乙啶组有10只（50.0%）小鼠发生侧凸；对照组小鼠的脊柱侧凸发生率要高于普萘洛尔组和胍乙啶组，差异有统计学意义（χ2=6.172，P=0.046）。对照组平均Cobb角为20°±9°，普萘洛尔组平均Cobb角为10°±7°，胍乙啶组平均Cobb角为12°±8°；对照组平均Cobb角显著大于普萘洛尔组和胍乙啶组（F=9.545，P＜0.001）；普萘洛尔组与胍乙啶组小鼠平均Cobb角的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论交感神经系统可能在双足直立鼠模型脊柱侧凸发生发展的过程中起重要作用。交感神经阻滞并不能显著地降低侧凸的发生率，提示在此动物模型中，直立因素对侧凸的形成也有着重要影响。

目的比较肠内营养和肠外营养支持治疗对胰腺癌围手术期患者的影响。方法采用多中心、前瞻性、随机对照研究方法对2007年1月至2008年12月实施胰十二指肠切除的胰腺癌围手术期患者进行评估。入选患者随机分为肠内营养治疗组（EN组）和肠外营养治疗组（PN组），对比观察2组患者在术后营养指标、并发症发生率及免疫功能状态等方面的变化。结果共入组200例患者，研究中脱落22例。EN组90例，PN组88例，2组患者的住院天数[分别为（23±13）、（27±24）d]、一般状态评分及生活质量评分差异均无统计学意义（P>0.05）。EN组术后第7、10天前白蛋白水平分别为（69±16）、（80±22）mg/L，PN组分别为（67±19）、（70±11）mg/L，均显著低于术前水平[EN组（186±38）mg/L，PN组（179±37）mg/L]，差异有统计学意义（t=－2.24、－2.13、－2.23、－2.20，P<0.05），但2组间差异无统计学意义（P>0.05）；白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、总胆红素、尿素氮、血肌酐、血钾、血钠在2组患者间差异无统计学意义（P>0.05）。术后第10天时，PN组血淋巴细胞总数[(0.687±0.065)×109/L]、CD3+CD4+和CD3+CD8+淋巴细胞数[分别为（0.363±0.020）×109/L、（0.183±0.018）×109/L]，较术前及EN组明显降低，差异有统计学意义（t=－2.83～2.04，P<0.05）。2组患者共35例出现术后并发症，各种并发症在2组间差异无统计学意义（P>0.05）。结论与肠外营养相比，肠内营养并未降低胰腺癌围手术期并发症的发生率，但可以改善机体的营养免疫状态。

目的探讨腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术中解剖学思路的应用。方法回顾性分析2009年1月至2012年1月接受腹腔镜远端胃癌D2根治术的349例患者的临床资料，其中男性180例，女性169例，年龄29～86岁，平均年龄（57±3）岁，体重指数20.5～32.8 kg/m2，平均（26.0±2.0）kg/m2，总结手术中的相关解剖学思路。 结果5例患者因过度肥胖中转开腹，其余344例患者均行腹腔镜远端胃癌D2根治术，分为7个解剖学视野进行操作。患者手术时间120～210 min，术中出血量50～200 ml。术后出现并发症11例，包括十二指肠残端漏5例，胃瘫2例，小肠梗阻3例，腹腔出血1例，所有患者均顺利出院。 结论采用分区、由表及里的解剖，更有利于掌握腹腔镜胃癌根治术的操作及规范化清扫，对提高手术效率，缩短手术学习曲线，提高手术质量有重要作用。

目的探讨经肛门内外括约肌间延伸平面辅助实施全直肠系膜切除术（TME）的应用价值。方法回顾性分析2006年2月至2010年4月65例采用经肛直视下在内外括约肌间的延伸平面辅助实施TME并成功保肛的低位直肠癌患者的临床资料，随访患者的术后并发症情况及肿瘤学结果。结果患者平均手术时间（245±42）min，平均出血量（114±76）ml。无围手术期死亡病例。术后发生吻合口漏2例，吻合口狭窄13例。术后早期炎性肠梗阻2例，泌尿道感染1例，切口感染1例。所有标本环周切缘及远切缘皆为阴性。病理分期TNMⅠ期26例，TNMⅡ期17例，TNMⅢ期22例。平均随访时间（48±19）个月，失访10例。远处转移与局部复发共15例，8例死于肿瘤转移复发。局部复发转移3例，分别于术后35、36、52个月发现骶前复发、左侧盆腔淋巴结转移、骶骨转移。无吻合口复发病例。TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年累积生存率分别为100%、93.3%、63.1%，5年累积无病生存率分别为96.2%、83.3%、44.8%。结论经肛门内外括约肌间延伸平面辅助实施TME是解决经腹实施全直肠系膜切除术操作困难的有效技术手段，具有良好的手术安全性和肿瘤根治效果。

目的对吻合器痔上黏膜环切术（PPH）的近、远期疗效及安全性进行系统回顾和Meta分析。方法计算机检索Cochrane Library、PubMed、OVID、SpringerLinker、ScinceDirect、EBSCO、中国知网、维普中文科技期刊数据库、万方数据、中国生物医学文摘等中外生物医学数据库，搜集有关比较PPH与外剥内扎术（MMH）的随机对照研究，检索时限均从2000年1月至2013年1月。按Cochrane系统评价方法，评价所纳入研究的文献质量，并提取有效数据后采用RevMan 5.1软件进行Meta分析。 结果纳入符合条件的13项RCT研究，共1343例患者。Meta分析结果显示，近期疗效及安全性方面，与MMH相比，PPH手术时间（OR=－11.05，95%CI：－15.15～－6.95，P＜0.01）、住院时间（OR=－3.07，95%CI：－4.46～－1.69，P＜0.01）及恢复正常活动时间短（OR=－7.17，95%CI：－9.13～－5.20，P＜0.01）、术后疼痛轻（OR=－3.13，95%CI：－4.38～－1.88，P＜0.01），但治疗费用高（OR=2534.2，95%CI：509.0～4559.4，P=0.01）。远期疗效方面，PPH患者满意度高（OR=2.21，95%CI：1.03～4.75，P=0.04），但复发脱垂率（OR=3.75，95%CI：1.75～8.06，P＜0.01）及再次手术率高（OR=7.90，95%CI：1.78～35.03，P＜0.01）；术后肛门狭窄、肛门失禁和皮赘发生率在2种术式的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PPH可以作为MMH治疗Ⅲ°～Ⅳ°脱垂内痔的替代疗法，但应告知患者PPH远期有复发脱垂及再次手术的风险。