2013年 · 第51卷第10期

肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤。肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高的趋势，尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%～0.20%，肝门部胆管癌占其中的40%～60%。肝门部胆管癌被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，由于缺乏符合我国国情的临床实践指南，在肝门部胆管癌病情评估、治疗决策、手术方式及非手术治疗等方面普遍存在不规范问题，这一复杂难治疾病的总体治疗效果很不满意。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会组织国内相关领域的专家，基于循证医学的原则，通过深入学术研讨和论证制定了本指南，旨在为我国肝门部胆管癌的规范化治疗提供指导意见。

足踝外科是骨科学领域未知问题较多的亚学科。急性足踝创伤已经形成较规范的诊断与治疗程序，而慢性劳损、应力性累积创伤、骨质疏松与关节退变还不能通过还原性的研究方法建立模型，缺乏统一、标准的预防和诊疗措施。足踝畸形矫正与功能重建涉及小儿外科、整复外科、运动医学等多个学科知识，更缺乏规范化的诊疗措施。现代科学对足踝的解剖生理、生物力学和足踝疾病的研究、预防与治疗取得了许多成果，但对于足踝的发生、发育过程、生理功能与应力变化，下肢运动与血液、淋巴循环之间的关系，行走方式与人的性格特征之间的关系等还缺乏明确的研究结论。我们根据多年来开展足踝畸形矫正与功能重建的经验，现就足踝畸形矫正与功能重建的宏观思维理念进行探讨。

人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因扩增是乳腺癌患者的强预后标记，直接影响治疗方案的选择。在2007年，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）与美国病理医师学院（College of American Pathologists，CAP）联合颁布了《乳腺癌HER2检测指南》（简称《ASCO/CAP指南》），用于规范乳腺癌患者HER2的检测[1]，这一指南也成为包括我国在内的大多数国家参考使用的主要标准。近年来，随着乳腺癌治疗和临床研究的不断深入，新的问题逐渐显现，已影响到HER2检测和乳腺癌患者的临床治疗。现根据最新的研究进展，就《ASCO/CAP指南》中存在的问题进行阐述。

目的探讨腹腔镜脾切除（LS）治疗免疫性血小板减少性紫癜（ITP）疗效的影响因素。方法对2007年1月至2012年9月78例行LS的ITP患者临床资料进行回顾性分析，根据术后疗效分为有效组和无效组，对9项影响因素进行单因素及多因素分析。结果在有效组（65例）与无效组（13例）患者中，术前1 d中位血小板计数分别为47×109/L和21×109/L，平均手术时间分别为（166±46）min和（139±29）min。单因素分析结果显示，2组患者间术前1 d血小板计数（Z=－2.776，P=0.005）及手术时间（t=2.723，P=0.011）差异有统计学意义。多因素分析结果显示，术前1 d血小板计数是预测LS治疗ITP疗效的有效指标（OR=0.964，95%CI：0.932～0.997，P=0.031），而手术时间并非有效指标（P=0.051）。结论术前1 d血小板计数是一项能有效预测LS治疗ITP疗效的指标。但各种影响因素能否真正起到预测LS治疗ITP疗效的作用，还需进一步通过大样本、多中心、前瞻性研究加以验证。

目的探讨贲门癌淋巴结外软组织转移（EM）与各种临床病理特征的相关性及其对患者预后的影响。方法回顾性分析2002年1月至2007年1月行根治性手术切除并经病理诊断明确的323例贲门癌患者的临床病理资料。其中男性272例，女性51例；年龄22～85岁，中位年龄63岁，分析EM阳性与患者临床病理因素的相关性及其对患者术后复发和生存的影响。结果323例患者中有67例（20.7%）术后检出EM阳性，EM阳性与肿瘤Lauren分型、分化程度、浸润深度及淋巴结转移相关（χ2=4.647~27.216，P<0.05）。EM阳性与阴性患者的5年生存率和中位生存时间分别为12.3%、34.1%和20、39个月，5年生存率差异有统计学意义（χ2=23.936，P=0.000）。多因素分析表明，肿瘤浸润深度、淋巴结转移和EM是贲门癌患者预后的独立危险因素。至随访截止，EM阳性患者的累积复发率高于EM阴性患者（59.7%比35.9%，χ2=12.409，P=0.000）。分层分析显示，有淋巴结转移患者中，EM阳性患者累积复发率高于EM阴性患者（60.9%比40.0%，χ2=8.410，P=0.004），EM阳性患者5年生存率低于EM阴性患者（12.9%比30.1%，χ2=12.939及P=0.000）。结论EM是贲门癌患者独立预后因素。EM阳性患者术后复发风险高，生存时间短。

目的探讨原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）合并肾结石的临床特点。方法回顾性分析2004年1月至2012年2月明确诊断为PHPT合并肾结石的23例患者的临床及手术资料。23例患者行甲状旁腺手术前均行颈部彩色超声、CT及99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）定位诊断，先后行手术处理甲状旁腺疾病及肾结石，术前3 d及术后7 d分别测定静脉血钙、血磷和血清全段甲状旁腺激素（iPTH）浓度，24 h尿钙浓度。结果23例患者中男性8例，女性15例，结石直径2.1～4.0 cm，平均（3.2±0.7）cm。术后血清钙浓度下降[术前（3.31±0.39）mmol/L，术后（2.12±0.18）mmol/L，t=11.26，P<0.01]、血清磷浓度升高[术前（0.70±0.09）mmol/L，术后（1.21±0.21）mmol/L，t=10.53，P<0.01]、甲状旁腺激素（iPTH）下降[术前（28.8±10.0）pmol/L，术后（3.6±2.6）pmol/L，t=12.83，P<0.01]，24 h尿钙水平降低[术前（7.2±3.1）mmol/d，术后（3.6±2.5）mmol/d，t=8.81，P<0.01]。iPTH与血钙浓度呈正相关（r=0.59，P<0.01）。20例患者术后病理为腺瘤，其中单发腺瘤18例，多发腺瘤2例；另3例术后病理为甲状旁腺增生。随访过程中，8例患者结石复发，3例行手术治疗结石，其中7例甲状旁腺正常，1例因发现腺瘤复发而再次手术。结论成功治疗PHPT能有效降低肾结石的复发率，早期诊断及治疗PHPT能最大限度降低结石的复发并保护肾脏功能。

目的 探讨影响原发性腹膜后平滑肌肉瘤术后生存期的因素。方法回顾性分析2002年8月至2011年6月收治的35例原发性腹膜后平滑肌肉瘤患者的临床和预后资料。结果32例（91.4%）患者经手术切除肿瘤，其中25例（71.4%）为根治性切除。在获得根治性切除患者中，21例（84.0%）复发并最终死于复发。中位生存时间为36个月，总体1、3、5年生存率分别为82.9%、54.3%和31.4%。在对患者术后生存期有影响的各因素中，手术方式（χ2=16.871，P=0.000）、肿瘤最大径（χ2=5.548，P=0.019）及肿瘤分级（χ2=8.080，P=0.014）与患者术后生存时间相关；而性别（χ2=2.181，P=0.140）、年龄（χ2=0.073，P=0.787）和辅助治疗（χ2=1.344，P=0.511）对患者的预后无影响。结论辅助治疗对腹膜后平滑肌肉瘤的治疗效果尚不明确，根治性手术仍是主要治疗手段。非根治性切除、肿瘤最大径≥10 cm及高级别肿瘤患者的术后生存期较短。

目的测量青少年Chiari畸形伴脊髓空洞患者后颅窝减压（PFD）手术前后延髓及小脑的位置，并分析其变化趋势与空洞转归之间的相关性。方法回顾性分析2006年9月至2011年9月接受治疗并符合入选标准的46例青少年Chiari畸形伴脊髓空洞患者的资料，其中男性25例，女性21例；年龄10～17岁，平均（13.9±1.9）岁。患者随访时间6～52个月，平均（13±12）个月。在正中矢状位MRI上测量术前及末次随访时的延髓脑桥沟、第四脑室顶点、小脑扁桃体下端的纵向及横向位置、延髓脊髓角、空洞的最大前后径与同水平处脊髓前后径的比值（S/C最大比值）及空洞的长度。采用配对样本t检验分析PFD前后上述指标间的差异，使用双变量相关性分析具有统计学差异的指标的变化值与空洞改善之间的相关性。结果PFD术后31例（67.4%）患者延髓脑桥沟向上方移位，35例（76.0%）患者小脑扁桃体下端向上方移位。40例（86.9%）患者脊髓空洞改善， S/C最大比值、脊髓空洞长度在PFD手术前后的差异具有统计学意义（t=7.114和7.816，P=0.000），S/C最大比值及空洞长度的改善率分别为32%±30%和43%±33%。延髓脑桥沟的上移（r=0.332，P=0.027）、小脑扁桃体下端的上移（r=0.298，P=0.044）与S/C最大比值改善率之间具有显著相关性。结论青少年Chiari畸形伴脊髓空洞患者PFD术后延髓脑桥沟及小脑扁桃体下端的上移对脊髓空洞的改善有促进作用。

目的分析肺癌相关副肿瘤性边缘叶脑炎（PLE）的临床特征和诊治要点。方法回顾性总结2000年1月到2010年5月收治的8927例肺癌患者的临床资料，根据2004年神经系统副肿瘤综合征欧洲工作网制定的PLE诊断标准，从中筛选出PLE患者共7例，均为男性，年龄41～54岁，平均48岁；分析其诊断、治疗及预后情况。结果7例患者均有吸烟史。症状方面，7例均有不同程度的短期记忆力丧失，6例有癫痫发作，4例有不同程度的精神异常，2例合并抗利尿激素分泌不当综合征。肿瘤发现均依靠胸部X线片或CT检查。病理确诊主要依靠纤维支气管镜（5例），2例手术确诊；其中小细胞肺癌6例，肺腺癌1例。1例失访，6例随访4～21个月，平均11.5个月。治疗后神经系统症状完全缓解3例，部分缓解3例。3例死亡（生存期分别为4、10、14个月），肿瘤分期分别为Ⅳ期、Ⅲb期和Ⅲa期；3例随访中（随访时间分别为5、15、21个月），均为Ⅲa期，其中1例接受手术治疗及术后辅助化疗。结论PLE为罕见疾病，熟悉疾病特点有助于早期诊断，抗肿瘤治疗能有效改善神经系统症状，神经系统症状缓解不完全以及肺癌分期偏晚可能与较差的预后相关。

目的分析T1a期肺腺癌患者的临床资料，确定与淋巴结转移相关的临床因素。方法回顾性分析2012年1-6月217例表现为外周型小结节直径＜2 cm的T1a肺腺癌患者资料，其中男性105例，女性112例；年龄32～85岁，平均（61±11）岁。记录淋巴结转移相关的临床因素，包括年龄、性别、吸烟史、症状、肿瘤大小、影像学表现、胸膜受侵、空气支气管征、癌胚抗原、手术方式、病理分型及淋巴结转移情况，部分患者曾行PET-CT者则记录最大标准摄取值（SUVmax）。通过单因素及多因素分析，寻找容易发生淋巴结转移的临床相关因素。结果表现为纯磨玻璃影的35例患者中，有11例为不典型腺瘤样增生，有24例为原位腺癌，无一例发生淋巴结转移；表现为混合型磨玻璃影的89例患者中84例（94.4%）无淋巴结转移，只有5例（6.0%）患者发生淋巴结转移；而表现为实性结节的93例患者中共有28例（30.1%）发生淋巴结转移；三者间淋巴结转移差异具有统计学意义（χ2=23.41，P<0.001）。单因素分析发现，肿瘤直径＞1 cm（χ2=9.021，P<0.003）、影像学表现为混合性结节或实性结节（χ2=23.41，P<0.000）、癌胚抗原＞5 μg/L（χ2=15.541，P<0.000）及SUVmax＞5（χ2=0.644，P<0.000）是影响肺腺癌淋巴结转移的相关因素。多因素分析显示影像学表现为混合性结节或实性结节是淋巴结转移的独立相关临床因素（OR=166.116，95%CI：18.161～25.19，P<0.001）。结论高分辨CT表现为纯毛玻璃影的患者一般没有淋巴结转移，肿瘤直径＞1 cm、影像学表现为混合性结节或实性结节、癌胚抗原＞5 μg/L、SUVmax＞5的肺腺癌患者更易发生淋巴结转移；其中影像学表现为混合性结节或实性结节是淋巴结转移的独立相关临床因素。

目的分析pN0期胸段食管鳞状细胞癌术后复发转移的相关危险因素。方法回顾性分析2004年1月至2010年12月连续收治的112例pN0期胸段食管鳞状细胞癌患者临床病理资料。其中男性92例，女性20例；年龄36～80岁，平均60.3岁。对患者的随访资料进行分析，多因素分析采用Cox比例风险回归模型判定术后3年内复发转移的独立危险因素。结果术后3年内复发转移率为40.2%（45/112），中位复发转移时间为17.4个月。其中局域性复发38例（33.9%，占复发转移总例数的84.4%），血行转移7例（6.3%）。不同肿瘤位置、组织学分化程度、pT分期及病理分期的患者复发转移率差异有统计学意义（χ2=6.380～18.837，P<0.05）。多因素分析结果显示，肿瘤位于胸上中段（RR=1.092，P=0.049）和pT3-4a期（RR=3.296，P=0.017）为pN0期胸段食管鳞状细胞癌术后局域性复发转移的独立危险因素。结论pN0期食管鳞状细胞癌患者术后3年内出现肿瘤复发转移以局域性复发转移最常见。肿瘤位于胸上中段和pT3-4a期是pN0胸段食管鳞状细胞癌术后局域性复发转移的独立危险因素。

目的探讨颅内镜像动脉瘤的临床特点和治疗策略。方法回顾性研究2007年11月至2012年11月治疗的19例20对颅内镜像动脉瘤患者资料。其中男性6例，女性13例，年龄32～75岁，平均56岁。双侧后交通动脉瘤11例（其中1例伴发双侧脉络膜前动脉瘤），双侧大脑中动脉分叉部动脉瘤4例，双侧床突旁动脉瘤3例，双侧胼周-胼缘动脉瘤1例。根据出血部位、Hunt-Hess临床分级、动脉瘤的部位、大小等制定手术策略。结果一期同时夹闭两侧动脉瘤4例，二期分次夹闭两侧动脉瘤3例，手术夹闭联合介入栓塞动脉瘤2例，只处理一侧动脉瘤10例。出院时格拉斯哥评分（GOS）5分者15例(15/19)，4分（轻残）4例(4/19)。术后随访3～50个月，平均18.6个月。2例术后出现动眼神经麻痹，随访3个月1例恢复，1例未好转。10例对侧动脉瘤未处理者动脉瘤直径均小于5 mm且形态规则，为未破裂动脉瘤。9例一期或二期处理双侧镜像动脉瘤的患者随访时无动脉瘤残颈或复发。结论颅内镜像动脉瘤是多发动脉瘤的一种特殊类型，应优先处理责任动脉瘤，对侧未破裂动脉瘤可以采取观察、一期同时处理或二期延期处理等策略。

目的探讨胰腺导管腺癌（PDAC）中Gli1、MDM2和p53表达的相关性及临床病理意义。方法应用免疫组化方法检测57对配对的PDAC及癌旁组织石蜡标本中Gli1、MDM2和p53蛋白表达水平，观察其与患者临床病理参数的关系；再以实时定量聚合酶链反应（qRT-PCR）检测14对配对冷冻保存的新鲜PDAC标本中Gli1 mRNA表达水平。siRNA干扰进一步检测三者之间的相关性。结果免疫组化结果显示，Gli1、MDM2和p53在癌组织中表达（分别为50.9%、57.9%、56.1%）明显高于配对的癌旁组织（分别为33.3%、26.3%、17.5%，t=2.413、2.848、2.960，均P＜0.05）；Gli1表达与肿瘤TNM分期（χ2=8.211，P=0.004）、浸润深度（χ2=4.247，P=0.039）及MDM2表达（r=0.299，χ2=5.105，P=0.024）相关；MDM2和p53表达分别与胰腺癌浸润深度及TNM分期相关（χ2=5.182，P=0.023；χ2=5.696，P=0.017）。单因素及多因素分析发现，Gli1是影响胰腺癌患者预后的一个独立危险因素（RR=2.290，95%CI：1.051～4.992，P=0.037），并且含Gli1和MDM2共同表达的胰腺癌患者预后更差（P=0.034）。Gli1在14例PDAC标本中mRNA表达水平同样高于癌旁组织（t=2.926，P=0.012）；在p53突变型AsPC-1细胞中，Gli1敲除引起MDM2的下调，但p53蛋白表达不受影响。反之，在p53野生型Capan-2细胞中，Gli1敲除同时引起p53的上调及MDM2的下调。结论Gli1、MDM2和p53在胰腺癌中均呈高表达，并有助于判断胰腺癌患者的预后。Gli1能够调控MDM2及野生型p53表达。三者可能共同参与了胰腺癌的发生进展。

目的分析预防性抗生素能否降低术前为清洁尿、行经皮肾镜取石术（PCNL）患者术后感染性并发症的风险。方法制定原始文献的纳入标准、排除标准及检索策略，在美国医学索引（1966年1月至2013年2月）、荷兰医学文摘（1988年1月至2013年2月）、Cochrane图书馆、中国生物医学期刊文献数据库（1979年至2013年2月）、中国知网数字图书馆（1979年1月至2013年2月）进行相关的随机对照试验（RCT）的检索、评价和资料提取，采用RevMan 4.2软件进行meta分析。结果共检索到相关RCT文献33篇，排除24篇，符合纳入标准的9篇。meta分析结果表明，术前清洁尿的患者预防性使用抗生素能显著降低PCNL术后1周内发热（RR=0.71，95%CI：0.54～0.92，P=0.009）、菌尿（RR=0.39，95%CI：0.23～0.67，P=0.0006）和菌血症（RR=0.43，95%CI：0.25～0.73，P=0.002）的风险；喹诺酮可明显降低术后菌尿的风险（RR=0.31，95%CI：0.12～0.82，P=0.010），硝基呋喃可降低术后发热的风险（RR=0.38，95%CI：0.24～0.61，P=0.005）；长疗程预防应用抗生素能降低术后发热（RR=0.64，95%CI：0.47～0.87，P=0.004）和菌尿（RR=0.35，95%CI：0.18～0.71，P=0.003）的风险。结论术前为清洁尿的患者预防性应用抗生素能降低PCNL术后感染性并发症的风险；喹诺酮能明显降低PCNL术后发生菌尿的危险；长疗程预防抗生素能降低术后发热和菌尿的风险。

外科手术是当前肝癌可能获得根治的最有效治疗办法，但即使行根治性切除，术后复发率也很高，根治性手术5年复发率＞60%[1-2]。复发转移已成为影响患者疗效和获得长期生存的关键因素之一，也是当前肝癌研究的重点。已有研究表明，肝癌根治术后复发除肿瘤自身生物学特性外，乙型肝炎病毒（HBV）活跃复制及肝炎的活动性与其有极其密切的关系[3]。我们现就HBV DNA与HBV相关肝癌复发的相关性及外科应对策略做一综述。

我国结直肠癌的发病率位于肺癌和胃癌之后，居第3位；病死率位于肺癌、胃癌、肝癌和食管癌之后，居第5位[1]。近年来，随着人民生活水平的不断提高、饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率和病死率均保持上升趋势，大多数患者发现时已属于中晚期[2]。结直肠癌患者中10%～15%会出现肺转移，肺是仅次于肝脏的第2位容易转移的器官[3]。即使接受传统的全身化疗，肺转移后5年生存率仍<5%[4]。20世纪80年代以来，学者们尝试对部分结直肠癌肺转移患者手术切除肺部病灶，取得了较理想的效果。国内近年的研究显示，结直肠癌肺转移瘤切除术后的5年生存率为4.5%～43.7%[3-7]。我们对近年来相关文献作一综述，探讨对于结直肠癌肺转移患者进行外科手术干预的术式以及预后影响因素。

随着人民生活水平的提高，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年上升。重症下肢缺血（critical limb ischemia，CLI）是下肢动脉硬化闭塞症的晚期阶段，主要表现为静息痛、缺血性溃疡或坏疽[1] ，严重者会导致截肢或死亡。若不治疗，截肢率超过70%[2]。糖尿病是下肢动脉硬化闭塞症的主要危险因素，膝下动脉闭塞性病变（简称膝下病变）患者中糖尿病患者约占90%，其截肢率是非糖尿病患者的10倍[3-4]。目前我国糖尿病患者已接近1亿，并且仍在逐年上升[4]，膝下病变的患者也随之增加。膝下病变治疗的目的是保持至少1根至足部的主要血管血流通畅，从而减轻疼痛、促进创口愈合、避免截肢、提高生活质量。虽然一些研究结果证实外科旁路移植术是治疗膝下病变、提高保肢率的标准方法[5-7]，但对缺乏合适自体桥血管或远端流出道较差的患者，手术效果并不理想，学者们更主张采取介入治疗[1, 8]。虽然经皮球囊血管成形术（percutaneous balloon angioplasty，PTA）及支架已普遍应用于其他外周血管，但其在膝下血管中的运用仍存在争议。

心房颤动（以下简称房颤）是临床上最为常见的室上性心律失常，常伴随其他心脏疾病发生。房颤消融是通过消融线隔离异常房颤冲动起源部位或破坏房颤折返环以转复心律，为不适宜药物治疗的患者提供了有效转复房颤的方法。外科消融由于其确切的疗效一直在房颤治疗领域占据着重要的地位，值得指出的是近年来外科消融在微创和个体化治疗方面取得了很大的发展。本文将在已有综述基础[1]上，结合2012年心脏节律学会/欧洲心律协会/欧洲心内科学会房颤的导管消融和外科治疗专家共识（以下简称2012共识）[2]，从心脏手术同期房颤消融和孤立性房颤消融两方面，综述近年来房颤外科治疗领域的进展和争议的热点问题。

据文献统计43%的腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）患者病变累及一侧髂总动脉，累及双侧髂总动脉者为11%[1-2]，而髂内动脉受累是孤立性髂动脉瘤和AAA合并髂总动脉瘤（CIAA）病变中常见的现象。在栓塞一侧髂内动脉的患者中有超过45%的人会出现臀肌跛行，髂内动脉闭塞后所出现的症状严重程度依赖于闭塞前髂内动脉的通畅性和闭塞后侧支循环代偿情况，这种代偿通常来自于与对侧髂内动脉以及同侧和对侧股深动脉分支血管的沟通情况[3-4]。只要条件允许，力争保留或重建髂内动脉是最合理的，这样才更能保证患者的生活质量。虽然已有多种技术被应用于腹主动脉瘤腔内修复术时重建髂内动脉，但完全腔内技术且比较合理的解决方案目前似乎只有髂动脉分支装置（iliac branched device, IBD），我们中心使用定制的IBD完成数例患者的腔内重建髂内动脉手术，现将我们的使用经验介绍如下。

支气管节段切除是支气管袖式切除的特殊类型，主要应用于良性支气管狭窄、支气管腔内良性或低度恶性肿瘤的治疗，具有疗效确定、微创以及最大限度保留肺功能等优点[1-3] 。1998年1月至2011年12月，我院在各类良恶性疾病中施行支气管袖式切除1365例，其中不切除肺的支气管节段切除术23例（1.68%），现报告如下。

胸腹腔镜联合食管癌根治术是目前食管外科研究热点，包括颈部吻合及胸内吻合。胸内吻合正越来越多地用于治疗中下段食管癌，有研究显示其在技术上是安全有效的，特别可降低围手术期并发症如喉返神经损伤、肺部感染及吻合口漏等的发生率[1]。然而镜下消化道重建仍面临许多挑战，尽管目前有Orvil装置[2-3]和Endo-Stitch[1,4]等器械，但费用昂贵。我们于2011年10月至2012年7月采用镜下荷包缝合技术行胸腹腔镜联合食管癌切除胸内吻合术治疗37例中下段食管癌，总结初步经验，报告如下。

经皮肾镜取石术（PCNL）已成为治疗复杂肾结石、嵌顿性上段输尿管结石的常规方法，超声气压弹道联合碎石术取石速度快、手术时间短、结石清除率高，在临床已广泛应用。PCNL术后出血是最常见的并发症，如何减少术后出血、防止严重出血值得探讨。我们2008年7月至2012年10月完成380例PCNL手术，术中发现58例取石通道有明显动脉出血，采用Gyrus等离子柱状电极进行通道止血取得了较好效果，报道如下。

睾丸扭转是泌尿外科常见的急症之一，若未能早期诊断处理，后果极为严重，是造成青少年睾丸丧失的最主要原因。我们2006年1月至2012年12月共收治睾丸扭转患者36例，均行手术治疗，其中成功保留睾丸14例，报道如下。

恶性脑膜瘤既具有良性脑膜瘤的一般表现，又有生长快、侵袭性强、易复发和转移等恶性肿瘤的特征，确诊需要临床与病理结合。其发病率为0.17/10万[1]，占全部脑膜瘤的0.65%～20.00%，平均2.80%[1-4]。1990年1月至2012年12月我们治疗了32例经手术病理证实的恶性脑膜瘤，现将其临床及病理特点报告如下。

20世纪90年代，北美症状颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy, NASCET）[1]、欧洲颈动脉手术试验（European Carotid Surgery Trial, ECST）[2]、无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic Carotid Endarterectomy Trial, ACAS)[3]等3个前瞻性多中心临床试验已经证实了颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy, CEA）在治疗颈动脉粥样硬化方面的有效性和安全性，但是研究也发现不同年龄段患者，获益的程度也不相同，下面就本中心的研究数据进行分析，高龄患者与年轻患者相比，是否具有较好的安全性。

患者男性，71岁，因"反复腹胀腹痛4个月"在当地医院以"不完全性肠梗阻"治疗，症状反复，2012年7月行胶囊内镜检查。因胶囊内镜一直未排出，症状加重于2012年8月29日转入我院。患者10年前因"右手皮肤鳞癌"行右手小指广泛切除，术后行氟尿嘧啶+甲氨蝶呤化疗1次。3年前再次因"皮肤鳞癌"行右手掌侧皮肤广泛切除，右前臂带蒂皮瓣移植术（图1）。体检：上腹部及脐周轻压痛。入院后腹部X线片显示肠梗阻并脊柱侧弯（图2）。

肾球旁细胞瘤临床少见，同时合并肾细胞癌者尚未见报道，我院诊治1例肾球旁细胞瘤合并透明细胞型肾细胞癌患者，报道如下。患者男性，23岁，因"发现高血压2周，双侧肾脏肿物4 d"于2012年11月6日入院。体检：脉搏72次/min，血压162/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸19次/min，心肺及腹部检查无阳性体征，双肾区无压痛、叩击痛，双下肢无浮肿。血常规、电解质、生化及肿瘤指标检查未见异常。

患者女性，63岁，因"体检发现颈部包块7 d"于2010年5月25日入院。体格检查：体温36.4 ℃，心率76次/min，呼吸19次/min，血压132/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。双侧甲状腺弥漫性肿大，其内可扪及多个结节，质地较韧，随吞咽可上下移动。颈部及锁骨上未能扪及明显淋巴结肿大。

患者男性，54岁，因"体检发现右上肺肿物半个月"于2012年10月11日入院。术前确诊右肺上叶鳞状细胞癌，于2012年10月17日行右肺上叶支气管袖式切除术，术中丝线结扎上肺静脉后切断。术后第1天复查胸部X线片肺复张满意（图1），纤维支气管镜检查见气管内、右主支气管内少量血痰，吻合口及中下叶支气管各开口通畅。

患者女性，25岁，因"体检发现左胸腔肿物合并巨大肺大疱2周"于2011年11月21日入院。无咳嗽、咳痰、胸闷憋气、发热等症状。体格检查：左肺未闻及呼吸音，右肺呼吸音弱，无干湿性啰音。无杵状指（趾）、关节疼痛肿胀等表现。血糖3.9 mmol/L。胸部CT示大疱占满左侧胸腔，左肺不张，纵隔右移，左胸腔后部偏下处有一13 cm×6 cm×5 cm大小肿物，边缘光滑，边界清楚，其内部密度不均（图1）。于2011年11月25日在全身麻醉下行胸腔镜左胸腔探查术。