2013年 · 第51卷第09期

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）已经逐渐从一项诊断工具进展成为一种治疗部分胰胆管疾病的首选手段，并代替了一部分手术治疗。尽管总体上ERCP被认为是安全有效的，但其并发症率仍达4%～30%[1]。其中穿孔是最严重的并发症，发生率为0.35%～2.1%，病死率可高达25%[2-4]。Stapfer根据穿孔的发生机制、解剖位置及严重程度，将ERCP引起的穿孔分为4型[5]：（1）Ⅰ型：十二指肠内侧或外侧壁的穿孔；（2）Ⅱ型：壶腹周围穿孔；（3）Ⅲ型：网篮、导丝置入相关的远端胆管穿孔；（4）Ⅳ型：仅后腹膜游离气体。临床上，Ⅰ型和Ⅱ型的发生率较高，Machado[6]统计显示，分别达到34.5%和31.3%。由于Ⅱ型穿孔发生于多个管腔及脏器的交汇处，直接修补难度大，放置引流亦可能面临引流不畅需再次手术的情况。因此，是否需要外科手术，何时手术，如何修补，常令外科医生陷入两难的境地。我们对近年来我院治疗的2例ERCP引起的Ⅱ型穿孔的诊治过程进行了回顾分析，旨在为临床治疗Ⅱ型ERCP穿孔提供经验。

目的探讨完全腹腔镜肝切除术在治疗肝脏肿瘤中的应用价值。方法回顾性分析2006年6月至2011年12月间126例施行完全腹腔镜肝切除术患者的手术时间、术中失血量、术后并发症等临床资料。男性87例，女性39例，年龄28～83岁，平均44.5岁。断肝方式为超声刀+LigaSure联合分离法，结合腹腔镜下切割缝合器。术后病理诊断原发性肝癌45例，肝血管瘤58例，结肠癌肝转移23例，肝脏局限性结节状增生5例，肝脏炎性肉芽肿1例，肝脏腺瘤4例。手术术式包括：左半肝切除17例、左外叶切除34例、肝段切除22例、右半肝切除15例、局部切除59例（合并左半肝切除6例，合并左外叶切除5例，合并右半肝切除2例，合并肝段切除8例）。结果126例患者平均手术耗时142 min（43～220 min），术中出血量180 ml（10～1250 ml）。8例患者术后发生胆漏，经充分引流1～3周治愈。平均术后住院时间为6.2 d（3～12 d）。对恶性肿瘤患者术后平均随访18个月（12～46个月），肿瘤复发12例，其中4例因肿瘤复发转移死亡。结论在病例选择适当时，腹腔镜下肝切除术是一种安全、有效、微创的手术，可安全用于局部、肝段及半肝切除术，其不但适用于良性肿瘤，也适用于恶性肿瘤，能达到根治要求。

目的评价术前经动脉栓塞化疗（TACE）对肝尾状叶肝细胞癌的疗效。方法回顾性分析2000年1月至2010年12月29例手术切除的肝尾状叶肝细胞癌患者，其中男性23例，女性6例，中位年龄52岁。根据是否接受术前TACE治疗分为联合组11例和手术组18例，比较2组患者的手术相关结果及5年生存率。结果联合组行TACE后，肿瘤最大径缩小超过33.3%者3例，缩小10.0%～33.3%者6例，缩小<10.0%者2例。联合组平均手术时间（298±39） min，术中出血量（1031±310）ml；手术组平均手术时间（281±54）min，术中出血量（868±403）ml；组间差异无统计学意义（t=1.006，P=0.324；t=1.223，P=0.232）。联合组共发生并发症6例，死亡1例；手术组共发生并发症4例，无死亡病例；组间差异无统计学意义（χ2=0.028，P=0.868；χ2=0.633，P=0.426）。联合组5年生存率56.8%，手术组5年生存率34.9%，组间差异无统计学意义（P=0.132）。结论位于肝尾状叶的肝细胞癌，术前应用TACE不增加手术切除的难度和危险性，而且术前TACE具有改善患者长期生存的趋势。

目的探讨影响胰腺神经内分泌肿瘤患者预后的因素。方法回顾性分析1995年3月至2012年12月61例胰腺神经内分泌肿瘤患者临床资料。其中男性23例，女性38例；年龄22～68岁，中位年龄52岁。无功能性肿瘤41例，功能性肿瘤20例。59例接受手术治疗，其中13例行腹腔镜手术；2例行CT引导下胰腺肿块活检术。采用Kaplan-Meier法对患者生存情况进行分析。结果61例患者中，53例（86.9%）行根治性手术。肿瘤分级：G1、G2、G3级分别为41例（67.2%）、9例（14.8%）、11例（18.0%）。TNM分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为47例（77.0%）、7例（11.5%）、2例（3.3%）、5例（8.2%）。肝转移5例，神经侵犯5例。随访3～209个月，中位随访时间40个月。1、3、5年生存率分别为92.0%、89.7%、86.3%。单因素生存分析示：肿瘤分级（χ2=18.503）、TNM分期（χ2=23.401）、肝转移（χ2=18.606）、神经侵犯（χ2=10.091）、手术性质（χ2=25.514）与预后相关（P=0.000）。结论胰腺神经内分泌肿瘤患者手术切除可获得长期生存。新的WHO分级、TNM分期、手术性质可以比较有效地预测肿瘤的预后。肝转移、神经侵犯提示预后不佳。

目的总结改良的腹腔镜辅助下巨脾切除术治疗儿童血液病的经验和特点。方法回顾性分析2007年3月至2011年12月30例行腹腔镜巨脾切除术的血液病患儿的临床资料。其中男性18例，女性12例；年龄2～14岁。原发病包括地中海贫血17例、遗传性球形红细胞增多症4例、原发性血小板减少性紫癜9例。采用改良的腹腔镜辅助下巨脾切除术：双重夹闭脾动脉暂不切断，分离完毕、脾血充分回流后，再将脾脏完全游离。记录患者手术及并发症情况，术后1周复查血红蛋白及血小板计数。结果26例顺利完成手术；中转开腹4例，其中2例特发性血小板减少性紫癜因接受激素治疗后过于肥胖而致术中暴露差，1例β型地中海贫血因合并肝重度肿大致腹腔内操作不便，1例为脾栓塞术后因脾周粘连严重术中分离时出血量较多。手术时间110～130 min，平均120 min。术中出血量35～100 ml，平均45 ml。患儿术后恢复顺利，平均住院时间5 d。与术前相比，术后1周患者血红蛋白及血小板计数明显改善。结论改良腹腔镜巨脾切除术使许多过去认为难以实施的伴巨脾的血液病患儿的腹腔镜手术成为了可能。

目的探讨复发性腹股沟疝微创治疗的术式选择。方法回顾性分析2001年1月至2011年12月采用微创技术治疗的213例（225侧）复发性腹股沟疝患者的临床资料，男性202例，女性11例，平均年龄（67±14）岁，其中经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）174侧，腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）41侧，腹腔镜腹腔内补片植入术（IPOM）10侧。随访时间15～60个月（中位时间42个月），随访率100%。结果74侧（32.9%）单纯缝合修补术后复发疝，采用TAPP治疗48侧，TEP治疗26侧；38侧（16.9%）Lichtenstein修补术后复发疝，采用TAPP治疗23侧，TEP治疗15侧；91侧（40.4%）网塞平片修补术后复发疝，采用TAPP治疗90侧，IPOM治疗1侧；22侧（9.8%）腹膜前修补术后复发疝，采用TAPP治疗13侧，IPOM治疗9侧。手术无中转，平均手术时间（39±14）min（15～90 min），无患者术后应用镇痛剂，术后第1天平均视觉模拟疼痛评分2.4±1.1（1.2～6.4），术后平均住院时间（1.7±1.5）d（1～9 d），2周内恢复非限制性活动人数为212例（99.6%）。随访期内无复发，术后累计并发症25例（11.1%），其中1例（0.4%）严重并发症为腹腔感染，需再次手术干预；其他24例并发症依次为血清肿15例（6.7%），尿潴留5例（2.2%），暂时性神经感觉异常3例（1.3%）和麻痹性肠梗阻1例（0.4%）。结论单纯缝合与Lichtenstein修补术后复发疝，TAPP和TEP都是合理的术式，具体选择取决于术者的临床经验；网塞平片修补术后复发疝，绝大多数都可以通过TAPP治疗，不建议选择TEP。腹膜前修补术后复发疝，建议先选择TAPP治疗，如术中无法分离出足够的间隙和腹膜，可改为IPOM治疗。

目的探讨封堵器联合裸支架治疗破口位于腹腔分支动脉区域主动脉夹层的效果。方法2010年4月至2012年9月，6例Stanford B型主动脉夹层患者（男性5例，女性1例，年龄29～62岁，平均年龄47.2岁）接受腔内治疗。以覆膜支架将主要破口封闭后，确认位于腹腔分支动脉区域的破口难以自愈，采用封堵器置于破口处，前盘位于假腔，后盘位于真腔，并在真腔内植入适当口径的裸支架，将后盘推挤贴壁。结果6例患者中5例封堵器置入成功，1例破口处封堵器无法锚定，改用弹簧圈栓塞假腔。术后即时造影，5例使用封堵器者假腔不显影，腹腔分支动脉通畅。1例改弹簧圈栓塞者，少量造影剂弥散至弹簧圈局部，假腔不显影，分支动脉通畅。无截瘫、内脏功能损害及其他并发症发生。结论封堵器联合裸支架治疗破口位于腹腔分支动脉区域的主动脉夹层，仅用两项简单技术进行组合，易于掌握，解决了常规覆膜支架无法治疗区域的病变，避免了开放手术、杂交手术相关的巨大创伤。

目的分析颈动脉内膜剥脱术（CEA）术后脑过度灌注综合征（CHS）的危险因素。方法回顾性分析2010年9月至2012年9月收治的具备CEA指征的颈动脉狭窄患者183例，其中男性149例，女性34例，年龄38～83岁，平均（66±9）岁。围手术期常规通过经颅多普勒超声监测各时间段脑血流变化，并记录住院期间患者发生CHS的情况。对术前及术中相关因素进行单因素及多因素Logistic回归分析，筛选CEA术后发生CHS的危险因素。结果CEA术后共有15例患者出现CHS，发生率为8.2%，平均发病时间为术后（2.6±0.2）d。单因素分析显示，对术后CHS有影响的因素为既往脑梗死病史、症状性颈动脉狭窄及术中是否转流。Logistic回归分析显示，术后CHS的独立危险因素为症状性颈动脉狭窄（OR=6.733，95%CI：1.455～31.155，P=0.015），而术中转流（OR=0.252，95%CI：0.067～0.945，P=0.041）为保护性因素。结论CEA术后发生CHS的独立危险因素为症状性颈动脉狭窄，术中转流为保护性因素。术中转流可能对预防术后CHS有一定效果。

目的回顾性分析体外膜肺氧合（ECMO）血管插管并发症及转归，探讨此类并发症发生原因和防治措施。方法从2007年1月至2012年12月，共对34例心肺功能不全的患者（男性21例，女性13例，年龄23～66岁）进行了ECMO辅助，分析直视切开、半切开辅助Seldinger技术及单纯Seldinger技术三种不同插管方法中插管相关出血、下肢缺血等并发症的发生和预防。结果34例患者辅助2～21 d，24例（70.6%）成功脱机，18例（52.9%）痊愈出院。其中静脉-动脉与静脉-静脉模式分别为26例和8例。8例患者（30.8%）出现不同程度下肢缺血，其中直视切开术6例，半切开辅助Seldinger技术2例；3例患者因下肢缺血时间较长，1例发生间歇性跛行，2例截肢。6例患者（23.1%）出现股动脉损伤，其中2例行血管重建，4例行血管修复，预后良好。2例出现股动脉栓塞，撤机行取栓术后恢复。11例患者（42.3%）出现插管部位出血，经外科处理后好转。结论选择内径适中的插管、最佳的插管方法和插管部位，酌情及时建立远端侧支灌注通路，早期发现并积极干预是预防和治疗ECMO插管相关并发症的关键。

目的对比术前预防性主动置入和被动紧急置入主动脉内球囊反搏（IABP）对极高危冠心病患者手术疗效的影响。方法回顾性分析2008年1月至2011年6月接受冠状动脉旁路移植术（CABG）以及部分合并心肌梗死机械并发症行外科手术的患者资料，筛选出欧洲心脏手术风险评估系统评分≥12分的极高危患者，其中同时置入IABP 92例，男性71例，女性21例，年龄49～82岁，平均60.4岁。术前预防性主动置入IABP共57例（主动组），术中或术后因各种不利因素紧急被动置入IABP共35例（被动组）。比较两组围手术期情况。结果主动组围手术期病死率1.8%，低于被动组的11.4%（χ2=3.949，P=0.047）；心肌梗死率3.5%，低于被动组的17.1%（χ2=5.077，P=0.024）。主动组呼吸机辅助时间、IABP 使用时间、平均ICU住院时间（t=4.113～4.795），血管活性药物指数、急性肾损害（χ2=5.077～23.521）低于被动组（P均<0.05）。两组IABP重大并发症发生率差异无统计学意义（P=0.431）。结论对于极高危CABG患者，术前预防性主动置入较被动紧急置入IABP能降低CABG围手术期病死率、心肌梗死发生率，减少术后正性肌力药物的剂量，缩短IABP和呼吸机支持时间以及ICU住院时间，减少急性肾损害。

目的总结气管手术的围手术期气道管理方法以及体外循环的应用经验。方法2008年1月至2012年2月共行气管手术91例，男性76例，女性15例，年龄4～77岁。包括肿瘤60例、外伤性狭窄8例、气管切开后狭窄23例。在术前评估中，根据气管狭窄的程度和位置制定相应的麻醉方案。56例患者行快速诱导插管，25例经气管切开处插管，3例经纤维支气管镜引导在保留自主呼吸下插管，6例行体外循环辅助，1例在建立体外循环失败及插管失败后紧急开胸手术。7例体外循环均使用微创体外循环系统。结果所有患者安全度过围手术期，无住院死亡及重要器官系统并发症。2例患者发生术中大量出血，1例发生术后气管瘘，1例发生术后切开感染，均经积极处理后生命体征稳定或治愈。1例拟建立体外循环但未成功的患者经历6 min低氧。所有体外循环病例无论是否为紧急情况，转流中均血流动力学稳定，围手术期无大量输血情况。结论大部分气管手术可通过谨慎的麻醉技术操作和与手术医生的密切配合使患者安全度过围手术期，体外循环是气管手术重要的安全保障措施之一。建立适应气管外科的微创体外循环具有重要意义。

近年来研究发现经过一定时间缺血的脊髓神经元，尽管得到血液再灌注后却出现了延迟性脊髓神经功能障碍，甚至出现不可逆性迟发性脊髓神经元损伤，因此将这种再灌后产生的脊髓缺血性损伤进一步加重的现象称为缺血再灌注（ischemia/reperfusion，I/R）脊髓损伤[1-2]。本实验以I/R脊髓损伤兔为研究对象，应用蛋白质组学分析方法进行初步研究，旨在从蛋白质水平探讨I/R脊髓损伤的分子机制，为发现新的药物靶标奠定基础。

双阴性调节性T淋巴细胞（DN Treg细胞）[1-2]是一种可以表达T淋巴细胞抗原受体（TCR），但是并不表达CD4、CD8和自然杀伤细胞表面标志物的一种特殊类型的调节性T淋巴细胞。国内外关于DN Treg细胞发挥抗肿瘤作用和抗肿瘤机制的报道较少[3-4]，主要是缺少有效的方法对DN Treg细胞实行体外扩增。我们采用国际上最新应用的抗体吸附法实现了对人外周血DN Treg细胞的体外扩增，探讨DN Treg细胞对人胰腺癌细胞株PANC-1的影响，为胰腺癌的细胞免疫治疗奠定理论基础。

碳酸酐酶的主要功能是催化CO2和HCO3-，维持酸碱平衡。我们在前期研究中发现碳酸酐酶Ⅱ在胰腺癌中表达下调，并且是判断胰腺癌预后的一个重要指标[1-2]。乙酰唑胺是一种碳酸酐酶抑制剂，通过抑制CO2与H2CO3之间的转换，使HCO3-生成减少，对治疗青光眼等疾病有较好的效果[3]。近年有学者发现，乙酰唑胺能够抑制多种肿瘤的发生发展，如肺癌、结肠癌、肾细胞癌、宫颈癌和卵巢癌等[4-6]；但其在胰腺癌中作用的研究鲜有报道，我们尝试探讨乙酰唑胺对胰腺癌细胞生物学行为的影响及其可能的机制。

第5颈椎（C5）神经根麻痹是一种颈椎减压术后比较常见但认知不足的潜在并发症，可见于颈椎前路或后路减压术后。尽管不同颈神经根均可累及，但最常见于C5神经根，因此临床常将其称为"术后C5神经根麻痹"。尽管有研究对术后C5神经根麻痹的可能原因进行了分析，但目前关于这些理论尚缺乏足够的临床和影像学资料证明其合理性。本文结合近年来国内外文献对颈椎术后C5神经根麻痹的发生率、发病机制、预防措施以及预后做一综合性分析。

目前，气管替代物的选择和应用仍然是气管重建外科面临的挑战性问题。近年来，利用组织工程学原理和技术在体外构建出具有生物活性及主要生理功能的人工气管，将其作为移植物修复气管缺损逐渐成为研究热点。种子细胞的选择、培养、分离纯化，气管支架材料的选择以及二者之间的复合是组织工程气管成功构建的关键；体内组织工程气管理念的提出让构建方法有了质的进步。

非返性喉返神经（nonrecurrent laryngeal nerve， NRLN）是喉返神经罕见的解剖异常，右侧NRLN发生率为0.3%～1.6%，左侧发生率小于0.04%，明显低于右侧[1-3]。临床对该种解剖异常了解不多，很多NRLN在行甲状腺手术中遭到误伤。近年来，我们对怀疑甲状腺癌和多次手术的甲状腺患者常规进行术前颈部CT增强扫描，以便了解颈部淋巴结的转移情况以及病变与周围组织的解剖关系。2008年8月至2013年1月，有5例患者颈部CT增强扫描发现食管后方异常右锁骨下动脉，提示右侧NRLN的存在并在手术中得到证实。

前尿道狭窄段较短者可用尿道内切开或尿道端端吻合手术来治疗，但对于2 cm以上的前尿道狭窄，行端端吻合后易引起阴茎弯曲及痛性勃起，需行尿道替代物治疗[1]。我们2003年5月至2012年8月对9例前尿道狭窄患者行颊黏膜补片法尿道成形术，疗效满意。

临床上对Ⅰ期非精原细胞瘤（NSGCT）治疗方式存在争议，腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）是一种可选的治疗方式，并能起到准确分期的作用。由于开放手术创伤大，腹腔镜RPLND是一种较有吸引力的微创治疗方式。腹腔镜RPLND有经腹和腹膜后两种入路，各有其优缺点，国外大多数学者采用经腹入路。肾周间隙是由单个多层膜性结构组成的腹膜后血管腔隙，其中包括睾丸癌初始转移的所有淋巴结分布部位[1]。从控瘤角度来讲，后腹腔镜入路更适宜腹膜后淋巴脂肪组织的整块清扫。我们探讨解剖性后腹腔镜腹膜后淋巴结清扫（ARRPLND）治疗Ⅰ期NSGCT，其技术特点在于通过后腹腔各筋膜解剖平面整块清除腹膜后淋巴结，报道如下。

内翻型踝关节关节炎在临床常见。长期内翻成角可导致胫距关节面局部受力增加，进而导致关节面软骨磨损和骨关节炎出现，而骨关节炎的发展又会进一步加重成角畸形[1]。踝上截骨是目前临床上治疗有症状的轻或中度内翻型踝关节骨关节炎的有效方法，我们于2009年4月至2011年10月通过踝上截骨内固定治疗内翻型踝关节骨关节炎患者22例，获得较满意的初期疗效，报告如下。

肺隔离症是一种发育异常性疾病。我院1975年1月至2011年12月共收治此类患者114例，现对其临床资料与手术治疗经过进行分析，将经验报告如下。

患者1女性，54岁，于2012年5月14日因"左下肢肿胀4个月"入院。患者入院前4个月无诱因出现左下肢持续性凹陷性肿胀，行走时加重，抬高患肢可缓解。患者既往无手术、外伤史。体检：左下肢明显肿胀，腹股沟区未触及实质性肿物。双下肢活动良好。左下肢深静脉多普勒超声：左侧髂外静脉远端局部充盈缺损（图1）。下腔静脉CT静脉造影（CTV）：左侧髂外静脉局部管腔扩张，内见充盈缺损（图2）。于2012年5月17日行下腔静脉滤器植入术，2012年5月18日行腹股沟探查。

患者男性，31岁，因"左侧胸痛1周"于2011年4月5日入院；患者无明显咳嗽、咳痰；无发热、盗汗；无心悸、气促、咳血、呼吸困难等症状；疼痛局限于左前胸，无放射痛，疼痛与呼吸无关。于当地行胸部CT检查示：右后纵隔占位性病灶，考虑支气管囊肿可能。我院门诊以"右后纵隔占位"收入院。体检：体温36.5 ℃，心率86次/min，呼吸26次/min，血压125/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚。全身皮肤、黏膜无苍白、黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。