2013年 · 第51卷第08期

目的探讨影响胰十二指肠切除术（PD）后胰漏发生的相关影响因素。方法回顾性分析2007年1月至2012年3月323例PD患者的临床资料，其中男性185例，女性138例；年龄27～82岁。根据是否发生胰漏分为胰漏组52例及非胰漏组271例。对围手术期可能产生胰漏的20个相关因素，如年龄、性别、原发疾病、酗酒史、胆管炎、胆红素、清蛋白、血红蛋白等进行单因素分析及非条件Logistic多因素分析。结果全部323例PD术后总并发症发生率30.3%（98/323），病死率3.7%（12/323），其中胰漏发生率16.1%（52/323），因胰漏死亡7例。单因素分析显示，两组间原发疾病、术前胆红素、术中出血量、输血量、胰腺质地、胰管直径、胰管支架引流方式、专业组差异有统计学意义（χ2=4.072～9.008，P<0.05）。多因素分析显示：原发病（OR=2.091，P=0.001）、胰腺质地（OR=7.715，P=0.040）、胰管直径（OR=5.405，P=0.006）、胰管支架引流方式（OR=4.313，P=0.001）及专业组（OR=6.404，P=0.006）是胰漏的独立危险因素。结论原发疾病、胰腺质地、胰管直径、胰管支架引流方式及专业组是胰漏发生的独立危险因素。手术精准操作，术中放置胰管支架外引流，成立胰腺外科专业组能够有效降低胰漏的发生率。

目的分析胰十二指肠切除术后消化道出血的病因和临床特点，提出相应的临床诊治措施。方法回顾性研究2000年1月至2010年4月412例接受胰十二指肠切除术患者的临床资料，其中男性232例，女性180例，平均年龄（60±12）岁。手术方式为标准胰十二指肠切除，消化道重建采取Child顺序进行胰肠、胆肠和胃肠吻合，分析术后消化道出血临床特点和诊治方法。结果本组胰十二指肠切除术相关并发症发生率为37.1%（153/412），出血发生率为6.6%（27/412），其中消化道出血发生率为2.7%（11/412）。常见消化道出血部位为胰肠吻合口5例，胃肠吻合口出血4例。早期出血者6例，7例患者出血为医源性因素直接导致。本组直接行开腹手术止血4例；胃镜检查3例，2例治疗成功；DSA检查5例，2例成功止血，血管介入后开腹手术止血2例。结论胰十二指肠切除术后消化道出血常发生在术后早期，术中完善止血能预防多数创面出血，血管造影具有微创和确诊价值，出血后果断手术探查效果良好。

目的探讨胰管结石的分型方法，并根据分型选择合理的外科治疗方式。方法回顾性分析2000年1月至2010年12月89例接受手术治疗的胰管结石患者，男性57例，女性32例，平均年龄（52±23）岁。所有患者都经磁共振胰胆管成像确诊，根据结石的位置、胰管有无狭窄，将胰管结石分为3型：Ⅰ型43例，胰石位于主胰管，主要采用内镜取石或胰管切开取石+胰管空肠吻合术；Ⅱ型39例，胰石同时位于主胰管和分支胰管，主要采用胰管切开取石+胰管空肠吻合术和（或）胰腺区段切除；Ⅲ型7例，结石位于分支胰管，主要采用胰腺区段切除。结果全组病例手术均获得成功，术后胰漏6例（6.7%），经非手术治疗后痊愈；吻合口出血2例（2.2%），其中1例死亡；结石残留6例（6.7%），均为分支胰管结石残留。78例获得随访，57例生存至今；5例患者有间隙性腹痛需要内科治疗，7例患糖尿病（2例为胰腺次全切除，5例为胰体尾切除），结石复发5例，其中3例行第2次手术。结论根据结石在胰管内而不是在胰腺实质的部位提出的胰管结石分型方式，对于以"取尽结石并保留胰腺功能"为原则的胰管结石外科治疗具有一定的指导价值。

目的探讨西罗莫司治疗肝移植术后缺血性胆道损伤（ITBL）的效果及可能机制。方法选取2004年5月至2010年12月临床确诊且具有系列肝脏穿刺活检结果的ITBL患者32例，其中男性25例，女性7例，年龄19～61岁。按是否接受西罗莫司治疗分为治疗组与对照组，在损伤前、损伤期和治疗后3个时段，观察汇管区IL-2、叉头型转录因子（FoxP3）及IL-10的表达、肝功能的变化、胆管损伤程度评分、临床预后。结果发生ITBL时IL-2明显升高（对照组0.138±0.050，治疗组0.141±0.052），而FoxP3和IL-10较前无明显差异；6个月后对照组IL-2、FoxP3及IL-10较治疗前无明显变化，治疗组IL-2（0.107±0.043）较治疗前明显降低（t=2.087,P=0.044），而FoxP3（0.213±0.039）和IL-10（0.187±0.048）较治疗前明显升高（t=－3.822、－4.350，P<0.01）。发生ITBL时血清ALT、AST、总胆红素、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶及胆道损伤程度评分较前不同程度地升高；6个月后对照组肝功能指标较治疗前无明显变化，而治疗组肝功能指标较前有不同程度的恢复，胆道损伤程度评分则较治疗前明显降低（4.4±2.4，Z=－2.568，P=0.010）。对照组1年和3年移植物存活率分别为6/13和4/13，治疗组分别为17/19和13/19，两组差异有统计学意义（χ2=7.166，P=0.007；χ2=5.398，P=0.020）。结论西罗莫司可抑制IL-2的表达，促进FoxP3+调节性T淋巴细胞及IL-10的上调，从而缓解胆道的免疫病理损伤，减少移植物丢失及再次肝移植的可能性。

目的评价胃癌患者术前口服碳水化合物对术后胰岛素抵抗的影响并探讨其可能机制。方法将2011年4-10月连续入院且符合入组标准的60例胃癌患者按照随机双盲原则分为口服碳水化合物组和口服安慰剂组，术前4 h监测患者静息能量消耗（REE）及呼吸商，并抽取空腹血，测定血糖、胰岛素及三酰甘油，麻醉前2～3 h口服500 ml碳水化合物（或安慰剂），2组患者均在硬膜外加静脉复合全身麻醉下行根治性远端胃癌切除术，开腹即刻及关腹前取腹直肌组织并固定，术后即刻抽血测定血糖、胰岛素及三酰甘油，并监测术后REE及呼吸商，比较2组患者手术前后胰岛素抵抗指数、三酰甘油、REE及呼吸商的变化，透射电镜观察2组患者腹直肌线粒体超微结构变化。结果共48例患者完成试验（口服碳水化合物组和口服安慰剂组各24例），口服安慰剂组和口服碳水化合物组术后胰岛素抵抗指数分别为12.68±3.13和5.67±1.40（t=6.646，P=0.003）；静息能量分别为（1458±169）、（1341±110）kcal/d（t=2.851，P=0.046）；呼吸商分别为0.73±0.42和0.79±0.22（t=6.546，P=0.041）；血三酰甘油水平分别为（0.53±0.24）、（1.04±0.97）g/L（t=2.542，P=0.006）；腹直肌线粒体损伤指数分别为1.14±0.33和0.92±0.19（t=2.730，P=0.028），差异均有统计学意义。口服安慰剂组术后线粒体较术前明显肿胀，嵴膜不清晰。结论术前口服碳水化合物可降低胃癌根治术患者术后胰岛素抵抗，减少静息能量消耗，改善物质代谢；可能机制与口服碳水化合物促进胰岛素释放，保护线粒体功能有关。

目的研究直肠腔内超声进行直肠癌T分期与N分期的准确性。方法回顾性分析2007年1月至2010年3月收治的319例直肠癌患者临床资料，其中男性175例，女性144例，年龄22～82岁（中位年龄59岁），根据就诊时间把患者分为A（2007年1-12月）、B（2008年1-12月）、C（2009年1月至2010年3月）3组。所有患者术前均行直肠腔内超声检查，其中272例术前超声由医师甲（n=162）、乙（n=64）及丙（n=46）完成。对比超声分期与手术后病理分期结果，评价直肠腔内超声对直肠癌浸润深度（T分期）和局部淋巴结转移（N分期）的准确性。结果本组患者术前超声T分期的准确性为67%，uT2、uT3期准确率分别为43%、81%，差异有统计学意义（χ2=30.54，P<0.01），uT3、uT4a期准确率（分别为81%、59%）差异有统计学意义（χ2=13.77，P<0.01）。在行根治性手术的311例患者中，N分期准确性为66%。医师甲的T分期和N分期准确性分别为75%、72%，医师乙分别为59%、59%，医师丙分别为50%、52%。医师甲随着检查例数的增加，后期的分期准确性(T分期84%，N分期81%）较初期（T分期55%，N分期41%）明显提高（χ2=6.65、13.27，P<0.01）。结论对于熟练掌握经直肠腔内超声技术的医师，直肠腔内超声对直肠癌术前分期有较高的准确性。

目的前瞻性研究分子分型及动态增强MRI对乳腺癌新辅助治疗疗效的预测和评价价值。方法选择2010年1月至2011年12月实施新辅助治疗并完成R0切除手术的79例乳腺癌患者，均为女性，年龄28～67岁，中位年龄48岁；其中Luminal A型6例，Luminal B型42例，HER-2阳性型14例，三阴型17例。研究入组患者动态增强MRI评价与病理疗效评价间的关系，分析分子分型及动态增强MRI对新辅助治疗疗效的预测和评价作用。结果新辅助治疗临床有效率为83.5%（66/79），病理有效率为79.7%（63/79）。79例患者中27例获得病理完全缓解（34.2%），其中Luminal B型12例（28.6%，12/42），HER-2阳性型5例（5/14），三阴型10例（10/17）。分子分型与病理完全缓解具有统计学相关性（P=0.039）。动态增强MRI临床疗效评价与病理疗效评价间有统计学相关性（r=0.432，P=0.000）。结论分子分型对乳腺癌新辅助治疗疗效具有预测价值，动态增强MRI检查与新辅助治疗后组织病理疗效评价具有相关性，有助于新辅助治疗疗效评价。

目的探讨经小腿动脉逆向入路治疗腘动脉及膝下流出道闭塞性病变的技术要点和注意事项。方法2010年1月至2012年3月，对28例顺行血管腔内治疗失败的膝下动脉闭塞患者进行了经小腿动脉逆向入路血管重建，其中男性16例，女性12例；年龄59～93 岁，平均年龄（78±9）岁。按Rutherford下肢缺血分级标准：严重间歇性跛行（3级）3例，重度下肢缺血（4～6级）25例。将逆向操作分为两类：一类采取小腿远端动脉穿刺建立逆向入路，一类采用经小腿动脉侧支逆向动脉重建。结果全组总技术成功率92.8%（26/28）。远端穿刺无严重并发症，轻微并发症3例（10.7%）。23例患者获得3～29个月的随访，平均随访（14±9）个月，随访率 88.4%（23/26）。术后6个月累积通畅率73.9%（17/23），12个月累积通畅率47.8%（11/23）。病死率4.3%（1/23）。保肢率95.7%（22/23）。1例溃疡未愈合，溃疡愈合率9/10。结论对于顺行血管腔内治疗失败的腘动脉及膝下动脉病变，通过小腿动脉逆向入路可进一步提高血管腔内治疗的成功率。

目的探讨皮瓣重建技术修复因重症下肢缺血行人工血管旁路移植术后人工血管外露的可行性。方法回顾性分析2007年8月至2011年12月诊治的192例下肢人工血管旁路移植术后患者，其中5例（2.6%）在前次术后6～13 d发生人工血管外露，包括男性4例，女性1例，年龄52～81岁，中位年龄68岁。外科处理主要包括局部清创及保留移植物的任意皮瓣或肌皮瓣转移修复术，3例应用"Z"形任意皮瓣改形修复，2例采用腹直肌或股直肌皮瓣转移修复。结果4例成功保留了人工血管，切口一期愈合；随访5～57个月，中位随访时间38个月，均未再出现人工血管外露及感染症状，旁路血管通畅；1例术后2周人工血管破裂出血，切除人工血管后因患肢缺血严重行膝上截肢术。结论人工血管外露后果严重，保留血管移植物的任意皮瓣或肌皮瓣修复术是有效的外科处理手段。

目的分析下肢血栓闭塞性脉管炎血管重建后近中期的血管通畅情况以及保肢情况，发现影响结果的预后因素。方法回顾性分析2008年1月至2011年12月24例下肢血栓闭塞性脉管炎血管重建患者的临床资料。患者均为男性，且有严重吸烟史，年龄24～43岁，平均（33±6）岁。15例（62.5%）存在足趾缺血性溃疡，7例（29.2%）表现为严重静息痛，2例（8.3%）为重度间歇性跛行。手术方法包括8例血管旁路术，7例经导管溶栓+球囊血管成形术，3例球囊血管成形+支架植入术，6例行内膜剥脱术+取栓术。记录手术成功率、截肢率和靶血管通畅率。多因素回归分析各因素与预后的相关性。结果总体手术成功17例（70.8%），包括血管旁路术8例、导管溶栓+球囊血管成形术4例、内膜剥脱+取栓术3例、球囊血管成形+支架植入术2例。7例失败患者中围手术期截肢3例（12.5%），转行其他术式获得血管重建2例，未治疗2例。随访时间1～40个月，平均（17±11）个月，均存活。一期通畅率45.8%（11/24），二期通畅率62.5%（15/24），保肢率79.2%（19/24）。多因素回归分析发现，血管旁路术可以明显提高治疗结果（Wald=4.016，P=0.045），术前有严重缺血（溃疡）病例其预后较差（Wald=4.018，P=0.043）。结论对于重症缺血的血栓闭塞性脉管炎患者，根据患者的血管情况可以考虑进行血管重建术，首选自体静脉旁路术。没有血管旁路的病例，可尝试进行导管溶栓+球囊血管成形术，其结果尚可接受。