2025年 · 第63卷第11期

巴德-吉亚利综合征（B-CS）是肝静脉流出道梗阻的一类疾病的统称，介入治疗或外科手术是我国B-CS的主要治疗手段。为进一步规范B-CS围手术期的个体化综合管理，中国研究型医院学会布-加综合征及肝脏血管病专业委员会组织国内相关领域专家，结合国内外循证医学证据，经过充分讨论修改，形成《巴德-吉亚利综合征围手术期管理专家共识（2025版）》。共识通过对术前准备、术中和术后管理、并发症防治及院外随访等内容提出规范化意见，以期为B-CS的围手术期管理提供参考。

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）因胰头区域解剖复杂、血流丰富，术中出血风险高。本文提出“LPD血流控制技术”的概念，采取“血供优先离断和预阻断”的策略，优先处理外周交通血管和胃十二指肠动脉后，在双系统预阻断的前提下，通过中间入路和左后入路相结合的方式，原位处理胰背动脉、胰十二指肠下动脉根部，形成递进式血流控制，提升手术安全性与肿瘤根治性，为胰腺微创外科发展提供一种新的方式。

在食管癌的精准诊疗中，基于术前准确临床分期的个体化分层，对治疗策略的制订至关重要。当前国际广泛应用食管癌TNM分期系统，根据原发肿瘤的可切除性，将T4期细分为cT4a期（可切除）与cT4b期（不可切除）。然而，在实际临床实践中，对于边界可切除的食管癌患者，仍面临概念界定不清晰、分期欠准确的问题，进而可能引发治疗决策偏差。日本食管疾病学会发布了第12版食管癌规约，提出cT3r期（可切除）和cT3br期（边界可切除）的概念，并给予相应的影像学评判标准，用于指导边界可切除食管癌的诊断。在精准医学时代，需要重新审视边界可切除食管癌的诊治策略，提高对边界可切除食管癌的认知水平。通过多学科团队讨论、多维度术前检查手段，明确肿瘤准确的临床分期，对进一步改善患者的预后至关重要。在免疫治疗蓬勃发展的同时，放疗在新辅助治疗中的价值需要被重视，这将为优化边界可切除食管癌的综合治疗模式提供重要工具。

30余年来，胃癌的外科治疗从传统开放手术向微创外科手术转变。三维、4K超高清影像系统、吲哚菁绿荧光导航、机器人手术系统等前沿技术已被广泛应用于临床，助力了术中精准解剖与淋巴结清扫。对于早期胃癌，内镜黏膜下剥离术作为标准术式，可提高患者的5年生存率，降低局部复发率。对于局部进展期胃癌，新辅助化疗联合微创外科手术提高了R0切除率，改善了患者预后。对于晚期胃癌，转化治疗联合微创外科手术为Ⅳ期患者带来了延长生存的希望，免疫检查点抑制剂的应用进一步推动了晚期胃癌治疗的进步。随着技术的进步与政策的完善，人工智能与5G远程手术成为胃癌微创外科治疗的重要方向。未来，需通过多中心前瞻性研究积累证据，优化保功能手术评估，开发跨平台人工智能工具，进行成本效益分析，并解决伦理法律争议，以推动胃癌微创外科治疗向精准化、智能化发展，实现疗效与可及性的双重提升。

新辅助免疫治疗及新辅助免疫联合化疗等方案，在提高胃癌患者病理学完全缓解率和生存率方面显示出了一定的潜力，进一步提升了新辅助治疗在胃癌治疗中的地位。然而，新辅助免疫治疗在胃癌中的应用仍面临挑战。一方面，仅部分患者能从免疫治疗中获益，如何准确筛选出这部分患者是当前研究的重点。另一方面，需要关注和妥善管理免疫相关不良事件，否则可能影响患者的生活质量和治疗依从性。同时，新辅助免疫治疗给传统根治性手术理念带来了新的挑战，如手术方式及范围的改变、选择性淋巴结清扫和保留等。因此，未来需进一步探索能预测免疫治疗效果的生物学标志物、筛选潜在获益人群及优化治疗方案，从而提高免疫治疗的效果和安全性，以实现新辅助免疫治疗在局部进展期胃癌治疗中的最大价值。

近年来，肺功能评估在胸外科围手术期管理中的临床价值越来越受到重视。然而，传统肺功能检测方法受限于对设备要求高、操作较为复杂等，临床推广仍存在一定局限。随着人工智能技术的迅速发展，基于多模态胸部影像（X线片、CT、MRI等）的肺功能评估已成为新的研究热点。人工智能模型通过深度学习算法可精准提取患者的影像学特征，在肺通气功能量化分析、肺弥散功能评估、肺容积测量及肺功能下降风险预测等方面取得了积极进展。既往研究结果显示，人工智能模型在预测第一秒用力呼气容积、肺一氧化碳弥散量、肺总容积等关键指标中展现出良好的性能。尽管前景广阔，人工智能技术在临床转化中仍面临挑战，如数据标准化不足、模型可解释性有限以及术后并发症相关预测模型匮乏等。未来，应加强多中心协作，构建高质量数据库，推动多模态数据融合与临床验证，进一步提升人工智能技术在胸外科精准决策中的应用价值。

肺移植是治疗终末期肺病、改善患者生存率与生活质量的重要手段，但术后多种并发症严重影响受者预后。精准识别关键预后因素并构建个体化、精准的预测模型，对于术后预后评估、治疗策略制定及临床决策具有重要意义。近年来，肺移植临床预测模型逐渐由传统统计学方法向机器学习驱动转变。与传统模型相比，随机森林、支持向量机、人工神经网络等机器学习模型在术后生存率预测、并发症预警及肺功能评估等方面表现出一定优势，但其应用受样本量不足及模型可解释性差等问题的影响。在小样本条件下，传统模型在预测精度方面仍具有重要价值。应结合我国肺移植临床现状，应综合考虑样本量规模、变量复杂性及模型可解释性等因素选择合适预测模型。未来，应构建多中心、大样本量的肺移植数据库，进一步优化和挖掘机器学习算法潜力，以提升模型的稳健性与临床适用性。

目的 探讨免疫联合化疗用于初始不可切除局部晚期食管癌转化治疗的效果和安全性。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2020年6月至2024年12月于河北医科大学第四医院胸外科接受免疫联合化疗治疗的32例初始不可切除局部晚期食管鳞状细胞癌患者的临床和病理学资料。男性27例，女性5例，年龄［M（IQR）］61（9）岁（范围：46~73岁）。肿瘤临床分期Ⅲ期5例，ⅣA期27例。患者均接受PD-1抑制剂信迪利单抗联合奈达铂和白蛋白紫杉醇治疗，每两个治疗周期进行一次影像学评估，并经多学科讨论判断患者是否转化为可切除食管癌，对于转化成功的患者施行食管癌根治术。所有患者末次治疗后每3~6个月通过电话或门诊进行随访。主要研究指标为R0切除率，次要研究指标包括客观缓解率（ORR）、病理学完全缓解（pCR）率、主要病理学缓解（MPR）率、总体无事件生存（EFS）率及R0切除患者的无病生存（DFS）率、总体生存（OS）率、手术并发症和不良事件发生率等。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线图，并估计中位EFS、DFS、OS率及其95%CI。通过Clopper-Pearson法计算ORR、pCR率、MPR率和降期率的95%CI。 结果 32例患者免疫联合化疗的中位治疗周期数为2（1）个（范围：2~8个）。截至2025年6月，32例患者的随访时间为32.5（13.5）个月（范围：6.4~59.1个月），32例患者中9例出现进展或复发，其中2例出现肝转移合并淋巴结转移，2例出现肺转移，2例出现胸椎转移，3例出现纵隔淋巴结转移。转化治疗后29例患者接受手术，R0切除率为84.4%（95%CI：67.2%~94.7%），pCR率为27.6%（95%CI：12.7%~47.2%），MPR率为55.2%（95%CI：35.7%~73.6%），R0切除患者的3年DFS率和OS率分别为61.2%（95%CI：41.1%~91.3%）和63.3%（95%CI：41.9%~95.7%）。3级及以上手术并发症发生率为6.9%（2/29），3级及以上治疗相关的不良事件发生率为15.6%（5/29）。32例患者ORR为56.3%（95%CI：37.7%~73.6%），3年EFS率和OS率分别为59.4%（95%CI：40.8%~86.4%）和59.7%（95%CI：40.0%~89.0%）。 结论 免疫联合化疗用于初始不可切除局部晚期食管鳞状细胞癌转化治疗具有较高的转化率和良好的安全性，是一种有前景的治疗策略。

目的 探讨“缩野缩孔”理念指导下的充气纵隔镜联合腹腔镜手术在食管癌切除术中的安全性和有效性。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2017年1月至2024年12月于海军军医大学第二附属医院胸外微创中心接受微创食管癌手术的497例食管鳞状细胞癌患者的临床资料。男性416例，女性81例，年龄（68.3±8.0）岁（范围：44~89岁）。根据手术方式分为传统胸腔镜手术组（A组，354例）及充气纵隔镜联合腹腔镜手术组（B组，143例）。B组又分为多孔腹腔镜组（B1组，81例）和单孔+1腹腔镜组（B2组，62例）。对比各组围手术期指标和术后生存指标的差异。组间比较使用独立样本t检验、χ2 检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-rank检验分析组间生存差异。 结果 与A组相比，B组的手术时间更短［（181.8±11.4）min比（196.7±8.1）min，t=16.09，P<0.01］，术后肺部并发症发生率［8.4%（12/143）比17.8%（63/354），χ²=6.27，P=0.012］和围手术期病死率更低［0比3.1%（11/354），P=0.039］，术后住院时间更短［（16.2±2.2）d 比（18.9±4.1）d，t=8.56，P<0.01］。两组患者吻合口漏发生率、淋巴结清扫数量及术中出血量均无差异（P值均>0.05）。两组患者总体生存时间和无复发生存时间无差异（P值均>0.05）。亚组分析结果显示，B1和B2组的围手术期指标和术后并发症情况均无差异（P值均>0.05）。 结论 充气纵隔镜手术相较传统胸腹腔镜手术，在术后肺部并发症发生率、手术时间、术后住院天数、围手术期病死率等方面更具优势。“缩野缩孔”理念能够在保证手术安全性和有效性的基础上，进一步减轻经纵隔路径食管癌切除术的创伤。

目的 探讨头高脚低30°半俯卧体位在单孔胸腔镜肺癌根治术中的可行性。 方法 本研究为前瞻性随机对照研究。纳入2022年10月至2023年12月郑州大学第一附属医院胸外科收治的符合纳入及排除标准的肺癌患者，采用简单随机设计生成随机数字表，将患者1∶1分为改良体位组（术中取头高脚低30°半俯卧体位）和常规体位组（术中取侧卧位）。对比分析两组患者手术时间、术后疼痛视觉模拟评分、主刀和助手的疲劳程度、清扫淋巴结数量、术后引流管留置时间和术后住院时间等指标。组间比较采用独立样本t检验、χ2检验或Kruskal-Wallis检验。 结果 研究共纳入肺癌患者211例。改良体位组105例，男性58例，女性47例，年龄（56.2±10.3）岁（范围：23~74岁）；常规体位组106例，男性55例，女性51例，年龄（57.8±11.7）岁（范围：21~76岁）。患者均顺利完成单孔胸腔镜肺癌手术，围手术期无严重并发症发生。两组患者在手术时间［（98±34）min 比（114±36）min，t=-1.642，P=0.221］、清扫淋巴结数量［（13.4±2.5）枚比（12.8±3.2）枚，t=0.702，P=0.763］、术后引流管留置时间［（4.3±1.5）d 比（5.1±1.8）d，t=-1.348，P=0.247］和术后住院时间［（5.0±1.2）d 比（5.6±1.5）d，t=-0.831，P=0.682］方面的差异均无统计学意义。术后第1天改良体位组患者的疼痛视觉模拟评分［（3.1±2.0）分比（4.6±1.9）分，t=-4.321，P=0.027］和医师术后自觉疲劳评分［主刀：（13.6±2.5）分比（18.5±3.3）分，t=-6.963，P=0.002；助手：（12.1±2.0）分比（17.1±3.1）分，t=-6.133，P=0.003］均低于常规体位组。 结论 在单孔胸腔镜肺癌手术中应用头高脚低半俯卧的改良体位是安全可行的。与传统的侧卧位相比，改良体位在减轻患者术后疼痛、缓解主刀和助手肢体疲劳等方面显示出优势。

目的 建立及鉴定患者来源的胆道恶性肿瘤类器官模型，并初步探讨吉西他滨药物敏感性试验相关的基因组特征。 方法 本研究为实验研究。收集2020年1月至2023年12月在浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科接受手术切除43例患者的胆道恶性肿瘤组织标本，体外培养类器官并进行组织学鉴定。采用吉西他滨、顺铂、紫杉醇、氟尿嘧啶、仑伐替尼等处理肿瘤类器官并进行细胞活力测定，分析肿瘤类器官的药物敏感性与患者实际临床治疗反应的相关性。 结果 本研究从43例具有完整随访数据的胆道恶性肿瘤患者中成功构建了38个类器官模型，其中胆囊癌14例，远端胆管癌16例，肝内胆管癌8例，总体成功率为88.4%。对成功构建的类器官模型进行药物敏感性试验，共35例类器官成功完成了药物敏感性试验。患者来源的类器官与对应患者临床疗效的总体一致性为8/14。进一步对吉西他滨敏感和耐药的类器官进行转录组分析发现，两组有71个差异表达基因，其中GLDC、LINC01595、IL-27、ANGPTL3、CYP7A1和AKR1C1等基因在耐药组中显著上调；P2RY2、LIPC和ECHDC3等基因在耐药组中显著下调。 结论 本研究建立的胆道恶性肿瘤患者的肿瘤类器官生物样本库，显示肿瘤类器官具有作为临床前实验模型及预测胆道恶性肿瘤患者化疗效果的潜能。

目的 探讨国产新型经导管主动脉瓣系统治疗重度主动脉瓣狭窄病变的安全性和有效性。 方法 本研究为前瞻性、多中心、单组目标值临床试验。纳入2021年7月至2022年4月全国13家中心收治的符合纳入和排除标准的接受国产新型经导管主动脉瓣系统治疗的重度主动脉瓣狭窄病变患者。主要观察指标为患者术后1年全因病死率。次要观察指标分为安全性指标和有效性指标，安全性指标包含术后30 d全因病死率、术后1年主要心血管不良事件发生率、器械使用成功率；有效性指标包括跨瓣压差、瓣周漏程度、纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级等。采用Kaplan-Meier法进行生存分析。 结果 研究共纳入患者134例。男性85例，女性49例，年龄（73.6±5.6）岁（范围：65.1~91.8岁）。二叶主动脉瓣畸形患者占59.7%（80/134）。手术成功率为99.3%（133/134），1例患者术中因冠脉梗阻中转为外科开胸手术。术后30 d及1年的全因病死率为0.8%（95%CI：0.1%~5.3%），低于目标值25%（P<0.01）。术后30 d和1年时的永久起搏器植入率均为2.2%（3/134）。术后30 d、1年的脑卒中发生率分别为0.7%（1/134）、1.5%（2/134）。术后30 d和1年时新发心肌梗死发生率均为0.7%（1/134）。术后即刻主动脉瓣跨瓣压差为（6.6±3.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（范围：4～8 mmHg）。32例（23.9%）患者存在轻度瓣周漏，4例（3.0%）患者存在中度瓣周漏，无重度瓣周漏。患者术后NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅱ级患者比例自术前的18.7%（25/134）升至99.3%（133/134）。 结论 国产新型经导管主动脉瓣系统治疗重度主动脉瓣狭窄病变术后1年的随访结果满意，具有较好的安全性和有效性。

目的 探讨经腹机器人辅助腹腔镜切除原发性腹膜后肿瘤的手术效果。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2015年1月至2023年12月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科行经腹入路机器人辅助腹腔镜原发性腹膜后肿瘤切除术的71例患者的临床资料。男性35例，女性36例，年龄［M（IQR）］56（21）岁（范围：21~83岁）。肿瘤最大径46（31）mm（范围：15~134 mm）；术后病理学检查结果显示，良性肿瘤58例，恶性肿瘤13例。根据是否与主要器官或血管粘连分为未粘连组（n=47）与粘连组（n=24），比较两组患者的围手术期情况与术后恢复情况。数据比较采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算患者复发转移率和病死率。 结果 所有患者的手术均顺利完成，手术时间为120（60）min（范围：45~440 min），术中出血量为50（80）ml（范围：10~2 000 ml）；术中平均动脉压波动40（19）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（范围：10~112 mmHg）；64例患者术中未输血，7例术中输血；手术前后血红蛋白变化量为（17.9±13.6）g/L（范围：-16~53 g/L），手术前后血肌酐变化量为2.0（14.5）μmol/L（范围：-71.0~100.4 μmol/L）；术后禁食2.0（1.5）d（范围：1~6 d），住院时间10.0（7.5）d（范围：4~24 d）。患者均未发生围手术期死亡。未粘连组的手术时间、术中出血量、术中输血率、手术前后血红蛋白变化量、手术前后血肌酐变化量、术后并发症情况、术后禁食时间、住院时间均优于粘连组（P值均<0.05），术中平均动脉压波动情况无差异（P>0.05）。69例患者获得随访，随访时间39（43）个月（范围：4~88个月），其中40例患者获得3年以上随访。生存分析结果显示，3年复发转移率为10.14%，3年病死率为2.90%。 结论 机器人辅助腹腔镜经腹切除原发性腹膜后肿瘤是可选择的手术方式，切除与周围器官或血管粘连的原发性腹膜后肿瘤可取得安全的手术结局，但较未粘连者手术难度高、术后恢复慢。

目的 比较机器人辅助传统后路（RA-PLA）和直接前路（RA-DAA）全髋关节置换术的手术精准度与临床效果。 方法 本研究为前瞻性随机对照研究。纳入2022年5—9月陆军军医大学新桥医院骨科收治的符合纳入和排除标准的单侧股骨头缺血性坏死或原发性髋关节骨性关节炎患者的病历资料。通过中央随机法将患者分为RA-PLA组和RA-DAA组。使用累计和拟合法分析机器人辅助手术的学习曲线，并剔除学习曲线拐点前的病例。测量两组患者髋臼杯植入的外展角和前倾角，并计算其落入Lewinnek和Callanan安全区的比例，比较两组双下肢长度差、髋关节偏心距、旋转中心高度、假体规划完全准确率（术中实际使用髋臼杯假体、股骨柄假体规格、颈干角与手术规划完全一致性的例数/总例数×100%）、患者报告结局指标［包括Harris髋关节评分（HHS）、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）、健康评估12项简表（SF-12）评分］、临床结局等的差异。数据比较采用独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验、χ2检验、Fisher确切概率法或重复测量方差分析。 结果 共98例患者纳入本研究，RA-PLA组48例，RA-DAA组50例，剔除学习曲线拐点前病例后，两组分别纳入30例。两组术前基线资料的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。两组髋臼杯前倾角和外展角数值与术前规划均无差异（P值均>0.05），RA-PLA组和RA-DAA组术后髋臼假体方位角落入安全区的比例分别为90.0%（27/30）和96.7%（29/30）（χ2=0.268，P=0.605）。两组术后双下肢长度差、髋关节偏心距和旋转中心高度差无差异（P值均>0.05）。RA-DAA组假体规划完全准确率高于RA-PLA组［86.7%（26/30）比63.3%（19/30），χ2=4.356，P=0.037］。患者均获得2年以上随访，两组术后及末次随访时的HHS评分、WOMAC及SF-12评分均较术前明显改善（P值均<0.05），但组间差异无统计学意义（P值均>0.05）。RA-DAA和RA-PLA组围手术期并发症和不良事件发生率无差异［20.0%（6/30）比13.3%（4/30），χ2=0.480，P=0.488］。 结论 接受RA-DAA和RA-PLA全髋关节置换术患者术后2年临床效果相似，均可获得满意的髋臼杯植入角度值、下肢长度、髋关节偏心距和旋转中心高度的重建精度，但RA-DAA术中假体规划准确率更高。