2025年 · 第63卷第10期

肝移植是治疗终末期肝病的有效手段，但其手术技术复杂，创伤较大。近年来，腹腔镜和机器人辅助手术快速发展并被广泛应用于各个外科领域。但由于供肝吻合部位的术野暴露困难和血管吻合难度高，微创技术在供肝植入方面应用的发展相对缓慢。随着腹腔镜、机器人外科技术及相关手术器械的发展，腹腔镜下供肝植入逐渐成为可能，并初步显示出潜在的减轻手术创伤、加快患者术后康复的优势。然而，目前尚缺乏关于肝移植受者微创入路手术应用的指南或共识。因此，中华医学会器官移植分会、中华医学会外科学分会外科手术学组、中国医师协会器官移植医师分会邀请相关领域专家针对临床问题展开讨论，结合已发表的相关指南、共识和研究进展，制订了《肝移植受者微创手术技术指南（2025）》，以期为肝脏移植领域的临床工作者提供合理的指导和参考。

微卫星不稳定（MSI）是DNA错配修复缺陷（dMMR）的分子标记，约15%的结直肠癌患者为dMMR/微卫星高度不稳定（MSI-H）。MSI状态可为治疗决策提供预测信息，如MSI-H的结直肠癌患者接受免疫检查点抑制剂治疗的效果较好。目前，MSI需要通过免疫组化或二代测序进行检测。虽然多个指南推荐对MSI状态进行常规检测，但受到各种外部因素影响，国内的MSI检测并未实现常态化。深度学习算法提供了一种新的基于人工智能模式识别的分类策略，为弥补MSI检测的不足及更好地评估免疫治疗效果提供了可行性。因此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组联合北京航空航天大学，参考目前利用人工智能系统协助评估结直肠癌免疫治疗效果的相关研究，制订了《基于人工智能平台的结直肠癌免疫治疗智能化预测临床应用专家共识（2025版）》，以期辅助预测结直肠癌患者的MSI状态等相关指标，同时智能化辅助临床上对于结直肠癌免疫治疗的选择和应用。

相较于传统开放手术，腔镜手术因受Trocar位置及数量的限制，仍面临着“筷子效应”、器官组织牵拉暴露不充分、手术视野受限等诸多问题。磁锚定技术作为专门用于腔镜下组织牵拉及术野暴露的创新辅助方式，已被应用于肝胆外科、胸外科、胃肠外科、减重与代谢外科、妇科、泌尿外科等多个学科的多种术式。因此，规范磁锚定技术辅助腔镜下组织牵拉与术野暴露的临床应用具有重要意义。本共识基于已发表的临床研究证据及相关临床研究经验，围绕磁锚定技术辅助腔镜下组织牵拉及术野暴露开展文献检索、整理及经验总结和讨论，并由从事此领域相关研究的专家主要执笔，邀请全国38家单位、68名专家进行讨论，最终由通信作者整理审核意见，制订本共识。

腹部器官的解剖结构复杂，对手术操作的精细度要求高，术后发生并发症的风险亦较高。数字医学技术的进步为精准外科的发展带来新机遇。本文总结了数智医学在精准腹部外科手术中的应用现状，其中医学影像处理技术和实时监测技术为疾病的精准诊断与治疗提供了有力工具，人工智能的大数据分析和精准分类识别能力进一步提升了诊疗的效率和安全性。此外，文中还分析了数智医学赋能精准腹部外科手术的优势与局限，并探讨了未来的发展方向。

近年来，随着肝脏微创外科手术相关器械和设备不断优化、医师手术水平的提升及理论体系的完善，使肝脏微创外科的个体化和精准化理念备受关注，并向着创新驱动高质量发展的目标快速发展。肝脏微创外科手术的精准性可通过三个方向继续提高：（1）术前，通过构建人工智能及大数据的计算机模型，提高病灶的检出率、诊断准确率，并对预后进行精准预测。（2）术中，通过将立体定向成像技术、人工智能和分子荧光成像等相结合，实现多模态图像的术中实时导航。（3）术后，通过人工智能主导的预测模型，有希望能预测患者的恢复过程。在三维成像、计算机视觉和人工智能相关技术快速发展的背景下，在不久的将来有望再次迎来肝脏微创外科的迅速发展。

自我国发布《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》以来，肝癌诊疗指南经历了从“标准化”到“个体化”、从“单学科主导”到“MDT模式”、从“局部经验”到“循证规范化”的持续演进过程。本文简要梳理了2011—2024年各版中国肝癌诊疗指南的发展脉络，重点关注在危险人群筛查、诊断评估、分期体系、局部与系统治疗策略、围手术期管理、疗效评估和随访模式等方面的关键变化与趋势。指南演变反映了我国在肝癌病因谱变迁、治疗手段更新和真实世界证据积累基础上的持续实践探索，如中国肝癌的分期方案的构建、免疫联合靶向治疗的一线推荐、多模态影像学与人工智能技术的引入、转化与新辅助治疗策略的扩展等，均推动了我国肝癌诊疗体系走向精准化、规范化，并与国际接轨。展望未来，指南将在智能评估模型、液体活检、生物学标志物筛选、真实世界数据整合等方面不断优化，为进一步提升我国肝癌的早期诊断率与患者的长期生存提供重要支撑。

肝转移是恶性肿瘤最常见的转移方式，也是恶性肿瘤患者的主要死亡原因之一。随着外科技术和设备的不断进步、系统治疗效果的逐步提升，多学科诊疗模式的广泛开展，由放射科医师提出的介于局部肿瘤阶段与广泛全身转移阶段之间的寡转移概念，逐步被外科医师所接受和应用，并开展了以转移灶为导向的外科治疗实践，在临床上取得令人鼓舞的效果。由于原发癌种各异、肝脏解剖学与器官免疫学特点较为特殊，目前对肝脏寡转移肿瘤尚未形成统一的诊疗标准，本文系统性介绍了寡转移肿瘤概念的发展过程，结合不同原发肿瘤的特点，介绍多个癌种肝脏寡转移方面的外科进展。

多结节肝细胞癌（HCC）因肿瘤负荷大、异质性强及患者预后较差，其临床治疗面临诸多挑战。本文综述了多结节HCC的定义、分期体系及其外科治疗的循证医学证据与争议，重点评述了肝切除术在不同肿瘤负荷及生物学特征患者中的疗效与安全性，探讨了肝内转移型与多中心发生型肿瘤的异质性对治疗决策的影响。肝移植作为根治性治疗的重要手段，尤其在符合米兰标准及扩展标准患者中显示出优势，但由于供体短缺及术后复发风险高等原因，临床应用受限。挽救性肝移植作为肝切除术后复发患者的治疗选择，其疗效尚存争议。随着“靶免时代”的到来，局部治疗与靶向免疫治疗的联合应用极大丰富了不可切除多结节HCC的治疗策略，为转化治疗及降期治疗提供了新机遇。本文还讨论了转化治疗和降期治疗的临床进展及面临的挑战。展望未来，多结节HCC治疗应注重精准化、多学科协作及个体化策略，推动高质量临床研究和新技术开展，以期持续改善患者生存预后和生活质量。

胆道恶性肿瘤（BTC）具有高度侵袭性，大部分患者初诊时已处于疾病晚期，预后较差，传统化疗和单一治疗的效果欠佳。随着临床研究成果的不断涌现和相关指南的更新，BTC的系统治疗取得较多进展。本文对国内外BTC新辅助治疗和转化治疗的相关文献进行分析，旨在为临床研究提供参考。总体而言，BTC的新辅助治疗和转化治疗研究仍处于初步探索阶段。目前，免疫治疗和化疗联合或不联合靶向治疗的策略展现出令人鼓舞的临床效果，为BTC的新辅助治疗和转化治疗带来了新的希望。此外，精准靶向治疗的发展也为BTC提供了个体化治疗方案，局部联合全身治疗的进步展现出较大的发展潜力。然而，BTC的新辅助治疗与转化治疗的具体方案和手术时机等问题尚未标准化，且多数研究缺乏针对BTC异质性的精准设计，新兴疗法尚未达到个体化治疗的理想阶段，未来仍有待进一步研究。

目的 基于梗阻性结直肠癌患者的身体成分及炎症营养指标建立并发症预测模型并进行验证。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性收集2016年1月至2024年1月在青岛大学附属医院胃肠外科接受治疗的293例梗阻性结直肠癌患者的临床资料，男性182例，女性111例；年龄（65.0±12.1）岁（范围：18~80岁）。按7∶3的比例随机分为训练集（n=196）和验证集（n=97）。通过独立样本t检验及多因素Logistic回归分析筛选梗阻性结直肠癌术后并发症发生的独立影响因素，并建立术前预测梗阻性结直肠癌术后并发症的列线图模型，利用验证集进行验证。 结果 训练集中男性119例，女性77例，术后发生并发症68例，无并发症128例。验证集中男性63例，女性34例，术后发生并发症30例，无并发症67例。单因素和多因素分析结果显示，肌肉质量低（OR=0.867，95%CI：0.795~0.947）、内脏脂肪含量高（OR=1.058，95%CI：1.028~1.089）、全身免疫炎症指数高（OR=1.002，95%CI：1.000~1.003）、预后营养指数低（OR=0.847，95%CI：0.782~0.917）和术前贫血（OR=2.714，95%CI：1.161~6.344）是梗阻性结直肠癌术后并发症的独立影响因素（P值均<0.05）。在训练集中建立基于以上5个指标的列线图预测模型，该预测模型的受试者工作特征（ROC）曲线的曲线下面积为0.878（95%CI：0.829~0.928），验证集模型的ROC曲线的曲线下面积为0.849（95%CI：0.767~0.930）。 结论 基于炎症营养指标构建术前预测梗阻性结直肠癌术后并发症发生的列线图模型的预测准确率良好，有助于指导治疗决策。

目的 探讨人工智能模型识别腹腔镜胰腺手术中出血事件及出血点的临床应用价值。 方法 本研究为单中心回顾性队列研究。收集2022年1月至2024年12月在北京协和医院基本外科接受腹腔镜胰腺手术的25例患者的手术视频，对代表性出血事件的前后5 s内视频以30帧/s的频率进行截帧，对11 666帧出血相关视频帧进行标注。分阶段设计基于色素及基于色素+光流的两种算法模型，对于出血帧进行分类与目标识别。基于色素信息的算法训练集和测试集共包含4 692帧出血帧和4 309帧非出血帧，基于色素+光流信息的算法训练集和测试集共包含1 339帧出血帧和1 326帧非出血帧。在算法的性能评估中，对重叠度进行设定，应用准确率及召回率进行评估。 结果 在腹腔镜胰腺手术视频中，基于色素的出血帧分类准确率为93.8%（134/143），召回率为43.3%（134/310）。在重叠度阈值为0.3时，基于色素的出血目标识别准确率为84.1%（433/515），召回率为85.4%（433/507）。在重叠度阈值0.5时，基于色素+光流的出血目标识别准确率为88.1%（354/402），召回率为89.2%（354/397）。 结论 单纯通过色素信息难以完全区分活动性出血与陈旧性出血。通过结合色素及光流信息可有效提取时空特征，准确识别并定位出血，具有潜在临床应用价值。

目的 基于增强CT影像组学联合深度学习方法构建结直肠黏液腺癌与非黏液腺癌术前鉴别模型。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性收集2016年1月至2023年12月上海交通大学医学院附属第一人民医院（中心1，n=220）和蚌埠医科大学第一附属医院（中心2，n=51）收治的经术后病理学检查结果证实的结直肠癌患者资料。其中黏液腺癌108例，男性55例，女性53例，年龄（68.4±12.2）岁（范围：38~96岁）；非黏液腺癌患者163例，男性96例，女性67例，年龄（67.9±11.0）岁（范围：43~94岁）。将中心1的病例按7∶3的比例使用分层随机抽样的方法分为训练集（n=156）和内部验证集（n=64），将中心2的病例作为独立外部验证集（n=51）。在静脉期增强CT图像上手动勾画肿瘤的三维感兴趣区。使用PyRadiomics提取影像组学特征，使用ResNet-18提取深度学习特征，并将二者特征组合为联合特征。通过类内相关系数对2名放射科医师勾画的三维感兴趣区进行一致性评估，使用Mann-Whitney U检验和最小绝对收缩和选择算子回归方法实现特征降维。选取6类机器学习算法，包括支持向量机、逻辑回归、随机森林、极限梯度提升、k-最近邻及决策树，分别基于影像组学特征、深度学习特征及联合特征构建模型。通过绘制受试者工作特征曲线、计算曲线下面积（AUC）、采用Delong检验及决策曲线评估各模型的鉴别效能。 结果 经特征筛选后，最终保留22个最具鉴别价值的特征，其中传统影像组学特征12个，深度学习特征10个。内部验证集中，基于联合特征模型的随机森林算法性能最佳（AUC=0.938，95%CI：0.875~0.984），优于单一模态的影像组学特征模型（AUC=0.817，95%CI：0.702~0.913）（P=0.048）和深度学习特征模型（AUC=0.832，95%CI：0.727~0.926，P=0.087）；独立外部验证集中，联合特征模型随机森林算法保持最高鉴别性能（AUC=0.891，95%CI：0.791~0.969），优于单一模态的影像组学特征模型（AUC=0.770，95%CI：0.636~0.890，P=0.045）及深度学习特征模型（AUC=0.799，95%CI：0.652~0.911，P=0.169）。 结论 基于静脉期增强CT的影像组学与深度学习特征的联合模型，在术前鉴别结直肠黏液腺癌与非黏液腺癌方面的性能良好。

目的 探讨基于人工智能（AI）的脊柱影像学辅助测量（GPTSP）系统在腰椎动力位X线片测量中的应用效果。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。收集2021年9月至2023年6月在山东大学第二医院骨科接受腰椎动力位X线片检查的34例患者的临床及影像学资料。男性13例，女性21例，年龄（68.0±8.0）岁（范围：55~88岁）。GPTSP系统的AI模型是基于YOLOv8模型构建的多维约束损失函数架构，结合Kullback-Leibler散度量化腰椎间隙检测框的解剖分布偏差，并引入全局动态注意力机制，可识别腰椎椎体边缘点并计算腰椎间隙。通过医师手动测量、预定义标注测量和AI辅助测量三种方法，测量患者腰椎滑脱指数、腰椎指数及椎间角度。采用组内相关系数和Kappa系数分析医师与AI模型测量结果的一致性。 结果 AI辅助医师测量时间为（1.5±0.1）s（范围：1.3~1.7 s），短于手动测量时间［（2 064.4±108.2）s（范围：1 768.3~2 217.6 s）］和预定义标注测量时间［（602.0±48.9）s（范围：503.9~694.4 s）］。三种方法测量腰椎滑脱指数、腰椎指数和椎间角度的组内相关系数均高于0.90。医师手动测量与基于GPTSP系统的AI模型测量的腰椎滑脱指数、腰椎指数和椎间角度的Kappa系数分别为0.95、0.92和0.82（P值均<0.01），一致性均较高。以医师手动标注为基准，预定义标注的平均误差为2.52 mm（范围：0.01~6.78 mm），AI辅助标注的平均误差为1.47 mm（范围：0~5.03 mm）。 结论 GPTSP系统可提升腰椎动力位X线片分析的效率，AI辅助模型的标注及测量准确，测量结果的一致性良好，具有成为临床辅助诊断工具的可能。

目的 探讨合并大血管侵犯及癌栓的肝细胞癌（HCC）根治切除术后临床效果及患者围手术期治疗策略。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2010年1月至2022年12月南京医科大学第一附属医院肝胆中心收治并行手术切除的387例HCC患者的临床和病理学资料。男性326例（84.2%），女性61例（15.8%）；年龄［M（IQR）］54（16）岁（范围：16~82岁）。有大血管侵犯但无血管癌栓119例（30.7%），合并血管癌栓268例（69.3%）。采用Kaplan-Meier法绘制总体生存曲线和无复发生存曲线，使用单因素和多因素Cox回归模型分析患者的预后因素。 结果 387例患者中，R0切除359例（92.8%），R1或R2切除28例（7.2%）。除院内死亡患者，354例R0切除患者中位生存时间为19.8个月，1、3、5年总体生存率分别为63.3%、35.1%、22.4%；中位无复发生存时间为5.6个月，1、3、5年无复发生存率分别为34.0%、18.0%、14.4%。行术前新辅助治疗患者中位生存时间为26.0个月，1、3、5年总体生存率分别为75.5%、48.4%、32.5%。术前是否行新辅助治疗对患者的总体生存无影响（P>0.05）。行术后辅助治疗患者的中位生存时间为53.0个月，1、3、5年总体生存率分别为87.9%、59.2%、34.8%，未行术后辅助治疗患者中位生存时间为13.7个月，1、3、5年总体生存率分别为56.7%、31.7%、22.4%（P<0.01）。行术后辅助治疗患者的中位无复发生存时间为11.6个月，1、3、5年无复发生存率分别为49.6%、29.8%、26.8%。未行术后辅助治疗患者中位无复发生存时间为4.2个月，1、3、5年无复发生存率分别为29.2%、16.1%、12.5%（P<0.01）。多因素分析结果显示，肿瘤最大径、术后辅助治疗和复发后处理方式是合并大血管侵犯及癌栓的HCC患者术后总体生存的独立影响因素（P值均<0.05）；患者年龄、手术方式、术后辅助治疗是合并大血管侵犯及癌栓的HCC患者无复发生存的独立影响因素（P值均<0.05）。 结论 合并大血管侵犯及癌栓的HCC患者在经过严格筛选及评估后，以手术切除为主的综合治疗可使患者生存获益，术后辅助治疗可减少术后肿瘤复发，延长患者生存时间。

目的 探讨新辅助免疫治疗联合化疗对cT3~4NxM0期胃癌患者行根治性切除术的安全性及疗效的影响。 方法 采用回顾性队列研究。收集2020年1月至2023年6月复旦大学附属肿瘤医院胃外二科和福建医科大学附属漳州市医院胃外科收治的515例接受新辅助治疗后行胃癌根治性切除术患者的临床和病理学资料。男性382例，女性133例，年龄（58.4±10.9）岁（范围：26~85岁）。其中单纯接受新辅助化疗患者379例（化疗组），接受新辅助免疫治疗联合化疗患者136例（免疫组）。为减少潜在混杂因素的影响，采用1∶1倾向性评分匹配方法对两组患者进行匹配，卡钳值为0.02。采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher确切概率法比较匹配后两组患者的围手术期安全性、影像学及术后病理学肿瘤退缩情况、预后情况。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，通过Log-rank检验比较组间差异。 结果 匹配后，化疗组和免疫组各101例，两组患者的基线资料分布均衡（P值均>0.05）。根据实体瘤疗效评价1.1标准进行评估，免疫组和化疗组患者的影像学完全缓解率［11.9%（12/101）比4.0%（4/101）］、部分缓解率［68.3%（69/101）比53.4%（54/101）］、疾病稳定率［17.8%（18/101）比39.6%（40/101）］和疾病进展率［2.0%（2/101）比3.0%（3/101）］的差异均有统计学意义（χ²=14.374，P=0.002），免疫组的客观缓解率［80.2%（81/101）比57.4%（58/101），χ²=12.203，P<0.01］高于化疗组。术后病理学检查结果显示，免疫组具有更高的完全缓解率［16.8%（17/101）比6.9%（7/101），χ²=4.728，P=0.030］和主要病理缓解率［42.6%（43/101）比23.8%（24/101），χ²=8.062，P=0.005］。两组患者手术时间［175.0（76.0）min比160.0（30.0）min，Z=-0.059，P=0.953］、术中出血量［110.0（150.0）ml比100.0（120.0）ml，Z=-0.370，P=0.712］、术后总体并发症发生率［20.8%（21/101）比18.8%（19/101），χ²=0.125，P=0.724］及严重并发症发生率［5.0%（5/101）比3.0%（3/101），χ²=0.130，P=0.718］均相当。全组患者的中位随访时间为46个月（范围：19~61个月）。免疫组的3年总体生存率（63.2%比54.4%，P=0.035）和无进展生存率（59.1%比45.6%，P=0.022）均高于化疗组。同时，两组患者的新辅助治疗相关不良事件发生率［48.5%（49/101）比40.6%（41/101），χ²=1.283，P=0.411］和3级及以上严重不良反应发生率［13.9%（14/101）比10.9%（11/101），χ²=0.257，P=0.522］的差异均无统计学意义。 结论 新辅助免疫治疗联合化疗可提高局部进展期胃癌患者的术后影像学及病理学缓解率和3年生存率，且不增加术后并发症及不良事件发生率。

目的 探讨肝内胆管癌、肝门部胆管癌、远端胆管癌及胆囊癌等不同部位胆道恶性肿瘤的临床和病理学特征及根治性切除术后的生存情况。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2013年1月至2022年12月西安交通大学第一附属医院肝胆外科收治的4 852例胆道恶性肿瘤患者的临床及病理学资料，其中男性2 110例（43.49%），女性2 742例（56.51%）；年龄（61.3±10.8）岁（范围：26~88岁）。观察指标：（1）胆道恶性肿瘤患者随年份分布及诊疗情况；（2）胆道恶性肿瘤患者临床及病理学特征；（3）胆道恶性肿瘤意向性根治术后患者生存情况；（4）胆道恶性肿瘤意向性根治术后患者的辅助治疗效果。定量资料的比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis H检验。分类资料的组间比较采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。 结果 4 852例胆道恶性肿瘤患者中，胆囊癌2 303例（47.46%）、肝内胆管癌952例（19.62%）、肝门部胆管癌892例（18.38%），远端胆管癌705例（14.53%）。从就诊年份来看，胆道恶性肿瘤诊疗人次整体呈上升趋势。从诊疗情况来看，总体意向性根治性切除率为33.37%（1 619/4 852），远端胆管癌手术切除率高于其他胆道恶性肿瘤（χ2=23.897，P<0.01）。单因素分析结果显示，4种胆道恶性肿瘤患者的性别分布、年龄、胆道结石、入院时总胆红素、癌胚抗原、CA19-9、CA125、肿瘤分化程度、血管侵犯、脉管侵犯、神经浸润、病理切缘、pT分期及pN分期等的差异均有统计学意义（P值均<0.05）。生存分析结果显示，胆囊癌患者术后无复发生存时间及总体生存时间优于肝内胆管癌、肝门部胆管癌及远端胆管癌（χ2=87.780、83.717，P值均<0.01）。比较2013—2017年及2018—2022年两个阶段胆道恶性肿瘤患者的术后预后差异，结果显示，2018—2022年胆道恶性肿瘤患者术后无复发生存时间及总体生存时间均优于2013—2017年（χ2=31.202、25.615，P值均<0.01），且术后早期复发及短期死亡比例降低（χ2=21.588、9.623，P值均<0.01），其中以胆囊癌最显著（P<0.01）。胆道恶性肿瘤患者术后接受辅助治疗可有效延长无复发生存时间及总体生存时间（χ2=5.033、11.273，P值均<0.05）。 结论 胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，根治性切除术后预后相对较好，不同部位胆道恶性肿瘤的临床及病理学特征存在显著差异，术后辅助治疗可有效改善患者预后。

磁外科是一门新兴学科，利用“非接触性”磁力原理，推动了外科技术的创新发展。磁压吻合技术作为磁外科技术的重要分支，在减少手术创伤、缩短操作时间、降低并发症风险等方面有优势，尤其在消化道吻合重建和血管吻合重建中。与传统缝合及机械吻合相比，磁压吻合技术可避免“针孔效应”及“异物反应”等缺陷，发挥磁力非接触性、梯度变化、均匀性、方向性等优势，降低吻合口出血、狭窄及瘘的风险。然而，磁压吻合技术的广泛推广仍面临磁性材料生物安全性、磁体设计优化、智能化应用及大规模临床验证等问题。为此，需进一步规范临床操作流程，加强安全性评估，促进多学科交叉融合，加速技术迭代与成果转化，以期使磁压吻合技术获得更广泛的临床应用，造福患者。