2024年 · 第62卷第12期

主动脉腔内修复术已成为主动脉病变的重要治疗方式。针对累及主动脉弓的病变，目前已有多种方式可重建弓上分支，包括复合手术、平行支架技术、原位开窗技术，以及应用外科医师改良支架和商品化支架等。但上述技术的开展和新型器械的应用仍存在适应证不明确、操作不规范、技术要领掌握困难及远期效果不确切等问题。鉴于此，中华医学会外科学分会血管外科学组、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会、中国医师协会血管外科医师分会胸主学组组织相关领域专家，基于国内外最新循证医学证据与临床实践，经充分讨论后制定了《主动脉腔内修复术中弓上分支重建技术应用专家共识（2024版）》，共识涵盖腔内修复术中主动脉弓上分支重建的方式、方法、难点、要点、应用范围和注意事项等方面，旨在为腔内修复术中弓上分支重建技术的应用提供指导。

目前创伤止血领域面临许多挑战，其中不可压迫性躯干出血（NCTH）治疗困难，常规止血方法效果有限。血管内介入止血是治疗NCTH的可选方法，然而，血管内介入治疗在创伤领域的应用受到专业人员缺乏、对设备要求高、手术前期准备时间较长等限制，难以满足NCTH患者的止血需求。近年来，血管介入机器人手术系统发展迅速，国内外新产品不断涌现，有望通过自动导航功能迅速、精准规划手术路径，依靠精确的压力传感系统与高精度的机械臂和先进的控制系统，进一步提升手术的精准性和安全性。未来，血管介入机器人手术系统可与其他介入手段如血管内镜等结合，有望克服传统介入手段的局限性，尤其在紧急创伤止血领域中展现巨大潜力。

目的 探讨非急性期症状性颅内前循环远端中型动脉粥样硬化性疾病（aDMAD）患者接受血管内治疗的临床效果。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2018年5月至2024年3月北京医院神经外科收治的行血管内治疗的28例非急性期症状性aDMAD患者（29处病变）的临床资料。男性15例，女性13例，年龄（63.4±10.2）岁（范围：36~82岁）。患者出现症状时间均超过72 h，经数字减影血管造影证实，病变位于前循环远端和（或）中型动脉，其中病变位于大脑中动脉21处（72.4%），大脑前动脉8处（27.6%）；狭窄程度［M（IQR）］为90%（23%）（范围：70%~100%）。经规范化药物治疗后，仍有责任血管相关区域的短暂性脑缺血发作或脑梗死发生。记录患者行血管内治疗的效果及并发症情况，分析不同介入治疗方式下目标血管再狭窄的发生情况。 结果 28例患者（29处病变）均完成血管内治疗，症状出现至手术间隔60（66）d（范围：9~210 d），治疗成功率为96.6%（28/29）。其中单纯普通球囊扩张12例（13处），单纯药物涂层球囊扩张7例（7处），支架置入9例（9处）。术后残余狭窄程度为20%（39%）（范围：0~50%）。围手术期无新发脑梗死、脑出血等并发症。23例患者（23处病变）完成随访，随访时间为12（15）个月（范围：3~34个月）。23处病变中，再狭窄10处（43.5%），症状性再狭窄3处（13.0%），再治疗4处（17.4%）。随访过程中无新发脑出血及死亡。普通球囊组发生再狭窄6例（6/10），药物涂层球囊组1例（1/6），支架组3例（3/7）；普通球囊组发生症状性再狭窄1例（1/10），支架组2例（2/7），药物涂层球囊组未发生。 结论 非急性期aDMAD患者接受血管内治疗的手术效果良好，但术后有较高的再狭窄率，药物涂层球囊可能降低术后再狭窄的发生。

目的 探讨血流导向装置治疗颅内未破裂动脉瘤的围手术期不良事件和并发症发生情况。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2020年1月至2024年1月解放军总医院第一医学中心神经内科医学部神经介入科使用血流导向装置治疗的174例颅内未破裂动脉瘤患者的临床和影像学资料。男性63例，女性111例，年龄（53.9±11.4）岁（范围：23~76岁）。收集并分析患者围手术期不良事件和并发症的发生、发展及转归情况。采用O′Kelly-Marotta（OKM）分级系统评估动脉瘤栓塞程度，以OKM分级C级或D级为成功闭塞。 结果 174例患者（294个动脉瘤）共植入血流导向装置187枚（7种品牌），行单纯支架栓塞151例次，联合弹簧圈辅助栓塞26例次，同时使用2枚血流导向装置5例次。29例（16.7%，29/174）患者发生围手术期不良事件，包括支架打开不良10例、支架陷入瘤腔3例、导丝异常走位1例、穿支动脉闭塞4例、支架内血栓形成5例、脑出血3例、脑缺血3例。10例（5.7%，10/174）患者发生并发症，其中5例（2.9%，5/174）患者术后发生神经功能缺损。共129例患者（179个动脉瘤）完成术后1年随访，OKM分级D级的动脉瘤117个，C级22个，成功闭塞率为77.7%（139/179）。 结论 血流导向装置治疗颅内动脉瘤效果满意，但围手术期不良事件发生率较高，需要神经介入医师谨慎处理。

目的 探讨国产血流导向装置治疗颈内动脉未破裂中小型宽颈动脉瘤的可行性。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2019年10月至2024年1月昆明医科大学第二附属医院脑血管病科连续收治的54例使用国产血流导向装置治疗的颈内动脉未破裂中小型宽颈动脉瘤患者的病历资料。男性11例，女性43例，年龄（54.9±9.6）岁（范围：36~74 岁）。54例患者共有63个动脉瘤，其中6例为串联多发小动脉瘤，1例为双侧颈内动脉囊状动脉瘤，动脉瘤最大径为（4.1±0.8）mm（范围：1.5~10.0 mm）；瘤体最大径与瘤颈宽径的比值为1.3±0.4（范围：0.4~2.4）。收集并分析患者手术情况，术后即刻及随访时的动脉瘤栓塞率，围手术期及随访期并发症情况等。采用O′Kelly-Marotta（OKM）分级系统评估动脉瘤栓塞程度，以动脉瘤OKM分级D级为完全闭塞，以C级或D级为成功闭塞；采用改良Rankin量表（mRS）评估临床功能结局。 结果 54例患者的63个动脉瘤中，48个采用单纯植入血流导向装置治疗，15个采用血流导向装置联合弹簧圈栓塞治疗。术后即刻成功闭塞率为14.3%（9/63），完全闭塞率为3.2%（2/63）。所有患者获得随访，随访时间［M（IQR）］124（182）d（范围：85~754 d）。数字减影血管造影提示动脉瘤成功闭塞时间为140.5（151.5）d（范围：85~308 d）。末次随访时，动脉瘤成功闭塞率为68.3%（43/63），完全闭塞率为58.7%（37/63）。单纯植入血流导向装置动脉瘤的完全闭塞率为50.0%（24/48），血流导向装置联合弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的完全闭塞率为13/15。所有患者未发生动脉瘤破裂、缺血相关并发症、动脉瘤复发再治疗等。3例患者发生与双联抗血小板药物相关轻微出血并发症；12例出现无症状性支架内轻-中度狭窄；血流导向装置累计覆盖分支血管66支，至末次随访时，共6支分支血管受累，均无临床症状。54例患者末次随访时mRS评分均<2分。 结论 使用国产血流导向装置治疗颈内动脉未破裂宽颈中小型动脉瘤，能够简化手术过程，并发症发生率低，是临床可选的治疗方法。

目的 探讨血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中长期临床效果及动脉瘤中长期不完全闭塞的影响因素。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2018年1月至2021年1月于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科接受血流导向装置治疗的566例颅内动脉瘤患者（681个动脉瘤）的临床和影像学资料。男性205例，女性361例，年龄［M（IQR）］55（14）岁（范围：18~77岁）。12例（12个动脉瘤）为术前破裂动脉瘤，75例（172个动脉瘤）存在多发动脉瘤。术前改良Rankin量表（mRS）评分>2分的患者16例（2.8%）。前循环动脉瘤患者444例（552个动脉瘤），后循环动脉瘤患者122例（129个动脉瘤）。患者术后3~12个月于门诊或接受电话随访。收集患者动脉瘤基线参数、手术情况、随访中影像学及临床功能预后情况。通过单因素及多因素Logistics回归分析，确定动脉瘤中长期不完全闭塞的影响因素。 结果 所有患者完成血流导向装置植入，术中辅助应用弹簧圈221例（226个动脉瘤），辅助应用球囊20例（22个动脉瘤）。3例患者术中发生动脉瘤破裂，占0.5%（3/566）；4例患者发生术中血栓形成，占0.7%（4/566）；7例患者住院期间死亡，占1.2%（7/566）。术后发生蛛网膜下腔出血5例（0.9%）、脑实质内出血2例（0.4%）、缺血性脑梗死19例（3.6%）、短暂性脑缺血发作16例（3.0%）。共447例患者（548个动脉瘤）获得影像学随访，随访时间（16.7±6.7）个月（范围：3~45个月）。末次随访时，动脉瘤不完全闭塞79例（95个动脉瘤），占17.3%（95/548）；载瘤动脉狭窄63例（72个动脉瘤），占13.1%（72/548）。共530例患者（644个动脉瘤）获得临床随访，随访时间（29.4±11.3）个月（范围：3~54个月），mRS评分>2分18例，占3.4%（18/530）。其中前循环动脉瘤和后循环动脉瘤的随访动脉瘤不完全闭塞率分别为16.9%（76/450）和19.4%（19/98），载瘤动脉狭窄比例分别为10.9%（49/450）和23.5%（23/98），不良功能预后比例分别为2.4%（10/415）和7.0%（8/115）。多因素Logistics回归分析结果显示，动脉瘤瘤颈宽度（β=0.075，OR=1.08，P=0.028）和应用弹簧圈（β=-1.070，OR=0.034，P=0.001）是动脉瘤术后中长期闭塞的独立影响因素。 结论 血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中长期影像学及临床功能随访结果均良好，表现出较好的安全性和有效性，但在瘤颈宽度大的动脉瘤与后循环动脉瘤中的中长期治疗效果，需要进一步研究观察。

目的 探讨三维打印颅内压平衡装置预防幕上去骨瓣减压术（DC）术后并发症的临床效果。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2020年9月至2023年9月首都医科大学附属北京朝阳医院神经外科收治的35例DC术后患者的临床和影像学资料。男性24例，女性11例，年龄（48.7±14.9）岁（范围：17~74岁）。其中19例患者DC术后应用颅内压平衡装置固定于骨窗缺损处，纳入试验组。该装置采用医用二氯乙酸树脂材料作为骨架，通过患者术后头部CT检查数据进行三维打印制作而成。16例患者DC术后不放置颅内压平衡装置，作为对照组，其他治疗及操作同试验组。收集患者DC术后并发症及行颅骨修补术前残留并发症情况，采用改良Rankin量表（mRS）评估患者颅骨修补术后临床功能情况。数据比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。 结果 35例患者中，30例（85.7%）发生DC术后并发症，其中硬膜下积液27例（77.1%），发生于术后（8.8±6.5）d（范围：1~23 d）；脑组织膨出15例（42.9%），发生于术后［M（IQR）］7.0（21.0）d（范围：2~106 d）；脑积水6例（17.1%），发生于术后34.5（111.0）d（范围：22~136 d）；脑梗死3例；脑出血1例。试验组与对照组的DC术后并发症发生情况无差异（P值均>0.05）；患者颅骨修补前残留DC术后并发症的情况有差异，试验组硬膜下积液的患者少于对照组（0/19比5/16，P=0.013）。两组患者颅骨修补术后mRS评分无差异（χ2=0.923，P>0.05）。 结论 颅内压平衡装置对骨瓣减压术后硬膜下积液具有防治效果，但并未明显改善DC术后患者预后，需进一步探索研究。

目的 探讨宏基因组二代测序技术（mNGS）诊断原发性脊柱感染性疾病（IDS）病原体的价值，并分析IDS的病原体谱。 方法 本研究为回顾性、多中心病例系列研究。回顾性分析2019年12月至2024年4月于中国4个医疗中心就诊的380例原发性IDS患者的临床资料。其中青岛大学附属医院脊柱外科82例，山东大学附属公共卫生临床中心骨外二科（骨感染）129例，福州市第二总医院脊柱外科112例，上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科57例。男性238例，女性242例，年龄（61.4±13.1）岁（范围：10~91岁）。所有患者通过病灶穿刺或术中获取脊柱感染部位标本进行病原体培养、病理学检查和mNGS检测。分析传统检测方法与mNGS检出的病原体数量、种类及阳性率，并采用χ2检验进行比较。 结果 在380例患者中，320例明确病原体，其中化脓性细菌感染的比例占76.9%（246/320），最常见的是金黄色葡萄球菌（22.8%，73/320）；布鲁氏菌感染占13.8%（44/320）；结核分枝杆菌感染占6.3%（20/320）。真菌感染占3.4%（11/320），主要为曲霉菌和念珠菌。此外，检出支原体3例（0.9%）和贝纳柯克斯体4例（1.2%）。通过mNGS检测构建的病原体谱涵盖46种致病微生物，高于传统检测方法的22种。mNGS的阳性率为80.8%（308/381），高于传统检测方法的27.9%（106/381）（χ2=182.53，P<0.01）。 结论 mNGS提高了IDS病原体诊断的阳性率，检测出更广泛的病原体谱，是传统病原体培养检测方法的有益补充。在IDS诊断中结合使用两种方法，可提高检出率，为精准抗感染治疗提供坚实依据。

目的 探讨三种简明手部骨龄分析法判断男童骨龄的相关性，明确其各亚分期的标准化骨龄。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。收集2019年1月至2023年12月于首都医科大学附属北京积水潭医院小儿骨科和小儿内科门诊进行骨龄测评的152例男童的左手和左腕的X线片。共收集X线片169张，拍摄时年龄（13.7±2.0）岁（范围：9.1~17.9岁）。行骨龄测评原因包括评估特发性脊柱侧凸进展36例，预测双下肢长度差异28例，预测健康青少年的身高88例。先采用中国人手腕骨发育标准法对X线片提示的骨龄进行标准化判断，再分别采用三种简明手部骨龄分析法，指骨骨骺分级系统（Sanders分级）、尺桡骨远端骨龄分级（DRU）桡骨分级、拇指骨骺分级（TOCI），对X线片提示的骨龄进行分级。采用Somers′delta相关性检验分析三种简明手部骨龄分析法得到结果的相关性；计算三种分析法各亚分期的平均骨龄及标准差，并结合既往文献结果对比同一亚分期中男童与女童的骨龄差距。 结果 Sanders分级、DRU桡骨分级和TOCI对男童的骨龄判断结果有良好的相关性，Somers′delta相关系数为0.881~0.876（P值均<0.01）；三种分级中对应骨龄标准差最小的亚分期，可用作判断骨龄具体数值的快速方法，包括：拇指近端骨骺覆盖（12.0岁），拇指籽骨刚出现或桡骨远端覆盖（13.0岁），拇指近端骨骺初成帽状或桡骨桡侧呈帽状（13.5岁），全部指骨骨骺呈帽状（14.0岁），远端指骨开始融合（14.5岁），远端指骨完全融合（15.0岁），近中指骨开始融合（15.5岁），近中指骨完全融合（16.5岁），桡骨远端几乎融合（17.5岁），同一亚分期下男童和女童的骨龄平均相差2岁。 结论 Sanders分级、DRU-桡骨分级、TOCI均可应用于判断男童的骨龄，并具有良好的相关性，其中特征性亚分期可作为骨龄的简易判断方法。

目的 探讨改良外翻式颈动脉内膜切除术的安全性及有效性。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2019年1月至2023年12月北京协和医院血管外科由同一术者连续主刀的100例改良外翻式颈动脉内膜切除术患者的病历资料。男性77例，女性23例，年龄（66.0±8.6）岁（范围：39~85岁）。其中症状性颈动脉狭窄且狭窄程度>50%的患者24例（24.0%），无症状颈动脉狭窄且狭窄程度>70%的患者76例（76.0%）。患者均符合颈动脉内膜切除术的手术指征。该术式与传统外翻式内膜剥脱术的主要区别在于，术中自颈内动脉起始处向颈总动脉方向斜行切开颈内动脉前壁、外侧及后壁，保留颈内动脉分叉侧血管壁的连续完整性。记录患者手术过程、在院期间心脑血管及其他手术相关并发症情况。收集随访期间并发症发生情况、术侧靶病变再狭窄及再干预情况。 结果 患者均顺利完成手术，手术时间（36.5±10.1）min（范围：22~65 min），术中颈动脉阻断时间（15.0±6.3）min（范围：7~31 min）。术后1例（1.0%）患者发生急性脑缺血症状，1例（1.0%）患者出现脑过度灌注综合征，1例（1.0%）患者发生心肌梗死，上述患者经药物治疗后均在1周内恢复。患者随访时间［M（IQR）］24（28）个月（范围：6~62个月）。随访期间2例（2.0%）患者发生再狭窄，其中1例行颈动脉支架植入术。无术侧缺血性脑卒中发生。 结论 改良外翻式颈动脉内膜切除术安全有效，颈动脉阻断时间较短，缺血性脑卒中发生率较低；同时，该术式保留了颈内动脉分叉处外膜的完整性，可降低再狭窄率，并减少颈动脉体和颈动脉窦神经损伤，对预防术后脑过度灌注综合征的发生有一定帮助。

目的 探讨原发性小肠淋巴管扩张症（PIL）的临床表现。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。连续收集首都医科大学附属北京世纪坛医院淋巴外科2019年3月至2021年3月收治的50例原发性小肠淋巴管扩张症患者的临床资料。男性20例，女性30例，发病年龄为［M（IQR）］14（40）岁（范围：0 d至67岁），均无家族史。其中儿童26例，男9例，女17例，年龄0.7（5.8）岁（范围：0 d至14岁）；成年人24例，男性11例，女性13例，年龄40（26）岁（范围：20~67岁）。收集患者的临床和病理学资料，包括临床表现、实验室检查结果、消化内镜检查结果、99Tc标记的人血白蛋白（99Tcm-HSA）核素显像、99Tc标记的右旋糖酐（99Tcm-DX）淋巴核素显像、直接淋巴管造影（DLG）及组织病理学检查结果、是否低脂饮食、手术方式、出院时临床症状缓解情况等。组间比较采用独立样本t检验，Wilcoxon秩和检验或χ2检验。 结果 50例PIL患者的主要表现为水肿（86.0%）、腹泻（76.0%）和腹水（48.0%），淋巴水肿（36.0%）与乳糜性腹水（18.0%）亦较常见。95.9%（47/49）患者的99Tcm-HAS核素显像提示肠蛋白丢失；91.7%（44/48）患者的99Tcm-DX淋巴核素显像有阳性发现。DLG示97.8%（45/46）的患者存在胸导管梗阻，82.6%（38/46）的患者存在腹膜后淋巴管增生扩张，23.9%（11/46）的患者可见造影剂反流至肠管。成年人组与儿童组在性别、病程、临床表现、白蛋白、球蛋白、淋巴细胞绝对值、便潜血阳性率等方面均无差异（P值均>0.05）。 结论 PIL在儿童和成年人中均可发病，且临床表现无明显差异。PIL的诊断需结合临床表现、实验室检查、99Tcm-HSA核素显像、99Tcm-DX淋巴核素显像、DLG、消化内镜及病理学检查结果综合判断。