2024年 · 第62卷第11期

随着2021年被称为“元宇宙元年”，元宇宙概念正在全球范围内推动多个领域的创新变革。元宇宙概念带来的新体验和新技术有望为人体可视化外科领域在疾病诊断、术前规划、手术治疗、医学教育、健康管理和患者体验等多个环节中的问题提供解决方案，并为下一波颠覆性技术创新带来机会。本文提出了“人体可视化元宇宙”的理念，并对元宇宙医疗的创新应用、未来发展方向和面临的挑战进行概述，探索元宇宙技术在外科领域的应用潜力，以推动人体可视化元宇宙的研究与发展。

我国约半数肝细胞癌患者初诊时即为晚期，而对于晚期肝细胞癌尚缺乏有效的根治性治疗措施，患者预后较差。近年来，免疫检查点抑制剂联合抗血管生成靶向药物治疗晚期肝细胞癌已显示出较高的有效率，延长了患者的生存期，也为序贯外科根治性手术提供了可能。经转化治疗后序贯根治性肝切除或肝移植治疗，可使患者获得长期生存获益。为了提高肝癌总体人群的远期生存率，实现《“健康中国2030”规划纲要》恶性肿瘤总体5年生存率提高15%的目标，中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会、中国抗癌协会肝癌专业委员会、北京医学会外科学分会肝脏学组组织国内相关专业专家，就《基于免疫联合靶向方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国专家共识（2021版）》发布以来新的进展进行了深入的讨论，并就相关要点的修改、增补达成共识，以进一步指导临床实践，规范医疗行为，推动学科发展。

新质生产力以创新为主导，具有高科技、高效能、高质量的特征，符合新发展理念，代表着先进生产力的新质态。新质生产力在医疗领域体现于手术器械和手术技术的创新。近年来，随着医疗领域新质生产力的快速发展，泌尿外科机器人辅助手术器械和技术的创新前景令人充满期待。国产机器人辅助手术、远程机器人辅助手术、单孔机器人辅助手术、儿童专用机器人辅助手术等的技术进步，代表了新质生产力在泌尿外科领域的重要应用。人工智能、触觉反馈技术和感官增强技术的引入，进一步提高了手术的安全性和精确度。在新质生产力的推动下，泌尿外科机器人辅助手术器械和技术的发展达到了一个新的里程碑，有望成为未来泌尿外科手术的金标准，为患者提供更加安全、高效和个性化的医疗服务。当然，尚有部分新兴技术在应用过程中仍面临挑战，需要进一步的研究和临床验证。

2022年WHO对肾上腺皮髓质肿瘤进行了分类和概念的更新。皮质方面，WHO分类进一步规范了结节性肾上腺皮质病的命名，并细化了原发性醛固酮增多症的病理学分类；髓质方面，WHO分类统一了肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的概念，并对包括副神经节样神经内分泌肿瘤在内的多种概念进行了重新分类；新的标准不仅涵盖了疾病的临床表现，还包含了疾病的组织学来源、免疫组化表现、病理生理机制、遗传易感性、预后因素等多个内容。本文拟结合最新的分类标准，探讨如何提高肾上腺皮髓质肿瘤诊疗水平。

目的 比较多参数磁共振成像（mpMRI）和前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT对前列腺癌盆腔淋巴结转移的诊断效能。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2020年3月至2023年9月中南大学湘雅医院泌尿外科收治的115例术前行mpMRI和PSMA PET/CT检查，并接受根治性前列腺切除和扩大盆腔淋巴结清扫术的前列腺癌患者的资料。患者年龄［M（IQR）］67（10）岁（范围：45~84岁），体重指数24（4）kg/m2（范围：18~30 kg/m2）。收集患者的病理学及影像学检查数据，以淋巴结的病理学检查结果作为金标准，通过诊断评价试验评估mpMRI和PSMA PET/CT诊断前列腺癌盆腔淋巴结转移的效能。组间比较采用独立样本t检验、Mann-Whitney U非参数检验或χ2检验。 结果 mpMRI检查盆腔淋巴结转移阳性率为18.3%（21/115）。PSMA PET/CT检查盆腔淋巴结转移阳性率为25.2%（29/115）。病理学检查结果显示，淋巴结阳性率为28.7%（33/115）。基于患者的分析中，PSMA PET/CT诊断灵敏度高于mpMRI（63.6%比30.3%，χ2=7.36，P=0.007）。基于病灶的分析中，PSMA PET/CT诊断灵敏度、阳性预测值均高于mpMRI（灵敏度：68.0%比21.6%，χ2=42.20，P<0.01；阳性预测值：50.0%比23.1%，χ2=7.54，P=0.006）。 结论 PSMA PET/CT和mpMRI对于诊断前列腺癌盆腔淋巴结转移均具有较好的特异度，但在灵敏度和病理阳性淋巴结的检出率方面PSMA PET/CT优于mpMRI。

目的 探讨60岁及以上风湿性二尖瓣病变患者接受二尖瓣修复手术或生物瓣置换手术后的中远期效果。 方法 本研究为回顾性队列研究。纳入2010年1月至2023年1月于首都医科大学附属北京安贞医院诊断为风湿性二尖瓣病变并接受二尖瓣修复或生物瓣置换的765例60岁及以上患者。男性186例，女性579例，年龄（66.1±4.5）岁（范围：60~82岁）。依据手术方式将患者分为二尖瓣修复组（MVP组，n=256）和二尖瓣生物瓣置换组（bMVR组，n=509），根据术前资料进行1∶1倾向性评分匹配，卡钳值为0.2。组间比较采用配对样本t检验，χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法分别绘制匹配前后两组的生存曲线和瓣膜相关再手术率曲线，并使用Log-rank检验比较两组中远期生存率和瓣膜相关再手术率。 结果 随访时间［M（IQR）］为5.1（5.0）年（范围：1.0~12.9年）。匹配后两组各256例，bMVR组的术后早期心房颤动发生率（39.1%比49.2%，χ2=4.95，P=0.026）和术后早期病死率（2.0%比6.2%，χ2=4.97，P=0.026）较MVP组低。倾向性评分匹配前的Kaplan-Meier分析显示，MVP组的5年和10年生存率更高（92.54%比83.02%，86.22%比70.19%，Log-rank检验：P=0.001）。倾向性评分匹配后MVP组的5年和10年生存率分别为92.54%和85.89%，bMVR组分别为86.22% 和74.83%，差异有统计学意义（Log-rank检验：P=0.024）。MVP组和bMVR组的5年和10年瓣膜相关再手术率在匹配前（1.75%比0.57 %，5.39%比7.54 %，Log-rank检验：P=0.207）。匹配后MVP组的5年和10年瓣膜相关再手术率分别为1.75%和0，bMVR组分别为5.39%和9.27%，差异无统计学意义（Log-rank检验：P=0.157）。 结论 对于60岁及以上的风湿性二尖瓣病变患者，与生物瓣置换术治疗相比，二尖瓣修复术具有更好的中远期生存率。

目的 探讨三维解剖修复术治疗二叶主动脉瓣反流的技术要点及效果。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。连续纳入2021年8月至2023年12月于复旦大学附属中山医院心外科诊断为二叶主动脉瓣反流并行三维解剖修复术的130例患者的临床资料。其中男性115例（88.5%），女性15例（11.5%），年龄（38.6±11.7）岁（范围：15~67岁）。所有患者采用改良主动脉袖式根部重塑技术对基底环、主动脉窦及窦管交界同时行三维立体瓣环重塑。收集围手术期资料并结合随访数据进行分析。组间比较采用配对样本t检验、Wilcoxon配对符号秩和检验或χ2检验。 结果 全部患者顺利完成三维解剖修复，无中转主动脉瓣置换术者。体外循环时间［M（IQR）］109（34）min（范围：67~247 min）；主动脉阻断时间76（26）min（范围：32~158 min）。经食道超声心动图检查结果示术前123例（94.6%）患者合并中、重度反流；术后即刻无反流22例（16.9%），轻微反流81例（62.3%），轻度反流27例（20.8%）。患者均获得随访，随访时间5.5（9.4）个月（范围：0.1~27.6个月）。末次随访行超声心动图检查者112例，其中无反流4例（3.6%），轻微反流58例（51.8%），轻度反流45例（40.2%），中度反流4例（3.6%），重度反流1例（0.9%）。 结论 对于瓣膜质地较好且不合并主动脉窦严重扩张的二叶主动脉瓣反流患者，注重主动脉根部整体重塑的三维解剖修复术的近期疗效满意。

目的 探讨分期手术治疗食管恶性肿瘤的围手术期安全性和预后情况。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析上海交通大学医学院附属胸科医院胸外科2015年1月至2023年1月收治的接受食管恶性肿瘤分期手术的70例患者的临床资料。男性58例，女性12例，年龄［M（IQR）］61（22）岁（范围：9~79岁），65岁以上的比例为51.4%（36/70）。患者均接受一期手术切除食管肿瘤及二期手术完成消化道重建。总结分期手术原因，记录并发症及其处理结果。利用Kaplan-Meier曲线分析预后情况。 结果 分期手术间隔时间为49（35）d（范围：32~82 d）。随访时间为28（50）个月（范围：1~69个月）。患者一期手术后30 d内病死率为4.3%（3/70），二期手术后30 d内病死率为0（0/63）。一期手术总体并发症发生率为55.7%（39/70），呼吸系统并发症发生率为10.0%（7/70），心血管系统并发症发生率为5.7%（4/70）。二期手术吻合口瘘发生率为11.1%（7/63）。患者术后2、3、5年的总体生存率分别为35.7%、30.0%、15.7%。 结论 食管恶性肿瘤分期手术是可行的，效果较为满意。

目的 探讨儿童肝移植术后发生血管并发症的相关因素。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。收集2016年1月至2024年3月青岛大学附属医院器官移植中心收治的89例儿童肝移植患儿的临床资料。男44例，女45例；年龄4个月至17岁；移植物和受者体重比为0.6%~7.7%。胆道闭锁疾病48例，非胆道闭锁疾病41例。采用Wilcoxon秩和检验、χ2检验或Fisher确切概率法进行数据分析。采用多因素Logistic回归分析术后血管并发症的相关因素。 结果 89例肝移植患儿的手术均顺利完成。术后发生动脉并发症8例，其中肝动脉血栓形成6例，肝动脉狭窄2例。术后发生门静脉并发症16例，其中门静脉狭窄9例，门静脉血栓形成7例。单因素分析结果显示，受者年龄是否≤1岁是发生肝动脉并发症的相关因素（χ2=4.772，P=0.029）；受者年龄是否≤1岁、供者年龄、无肝期、冷缺血时间是发生门静脉并发症的相关因素（χ2=7.270、Z=388.500、Z=838.000、Z=894.500，P值均<0.05）。多因素分析结果显示，受者年龄（≤1岁比>1岁）、冷缺血时间（每增加1 h）是儿童肝移植术后发生门静脉并发症的独立相关因素（P值均<0.05）。 结论 年龄≤1岁、冷缺血时间较长的儿童，肝移植术后更可能发生门静脉并发症。

目的 探讨一种新型腹腔镜多自由度手术器械在外科基本技能培训中的应用效果并分析其学习曲线。 方法 收集2023年1—10月在解放军总医院腹腔镜外科医师培训基地接受培训的50名学员的教学记录信息。在培训前按照随机数字表法将50名学员随机分为常规器械组和新型器械组，每组25名。根据研究设计进行“精准夹豆-梅花桩夹豆-套圈定位-双手穿线-缝合打结”5个模块的培训，训练完成后进行考核，记录每个模块的完成时间。两组学员培训前后完成操作时间的变化比较采用倍差（DID）法进行统计分析，学习曲线的拟合分析采用累积求和法。 结果 培训前，两组学员完成5个模块所需时间的差异均无统计学意义（P值均>0.05）；培训后，两组学员完成5个模块的时间均较培训前缩短［精准夹豆：（63.7±9.3）s比（85.4±18.2）s，t=2.38，P=0.035；梅花桩夹豆（45.2±6.8）s比（103.1±57.2）s，t=8.77，P=0.047；套圈定位：（78.5±19.1）s比（126.2±26.3）s，t=6.96，P=0.019；双手穿线：（63.3±21.2）s比（105.8±27.9）s，t=3.43，P=0.015；缝合打结：（160.2±79.5）s比（228.9±96.6）s，t=4.58，P=0.008］；新型器械组学员完成5个模块所用次均操作时间均短于常规器械组（精准夹豆DID值为37.66，t=2.43，P=0.007；梅花桩夹豆DID值为58.42，t=3.03，P=0.013；套圈定位DID值为28.33，t=2.83，P=0.031；双手穿线DID值为48.89，t=2.10，P=0.042；缝合打结DID值为54.78，t=3.57，P=0.012）；在梅花桩夹豆、套圈定位和缝合打结模块学习曲线中，新型器械组达到熟练所需的课时均少于常规器械组（梅花桩夹豆：第3学时比第4学时；套圈定位：第4学时比第5学时；缝合打结：第3学时比第5学时）；在精准夹豆和双手穿线模块，常规器械组和新型器械组均在第5学时跨越学习曲线，但是两组的曲线斜率的差异有统计学意义（精准夹豆：t=-2.85，P=0.004；双手穿线：t=-2.66，P=0.008）。 结论 新型腹腔镜多自由度手术器械在腹腔镜培训教学可以提升学习效果、缩短学习曲线，表现出了较好的应用效果，具备了一定临床试用的可能性。

尿路上皮癌（UC）是常见的泌尿系恶性肿瘤，组学技术的发展为UC的诊断和治疗提供了新的视角。基因组学、转录组学和蛋白质组学等组学技术揭示了UC的分子机制和生物学特性，有助于发现新的治疗靶点和生物标志物。单细胞组学和空间转录组学技术进一步深化了对细胞异质性和肿瘤微环境的理解。这些技术在UC的分子分型、非侵入性诊断、早期筛查和个性化治疗方面展现出巨大潜力。本文响应国家重点战略，将深入探讨组学技术如何推动UC诊疗的新发展，以及这些技术在UC中的应用与转化前景。

颈动脉粥样硬化斑块是导致缺血性脑卒中发生的主要原因。影像学技术的持续革新和颈动脉斑块分型标准的不断完善，为颈动脉斑块的性质判定，临床医师的治疗决策，以及围手术期血管评估提供了更有力的证据。超声是颈动脉狭窄类疾病首选的无创、简便筛查手段，而CT血管造影、磁共振血管造影等检查适用于进一步评估动脉狭窄程度，判断颈动脉斑块成分及稳定性，指导手术决策，对预防严重心脑血管不良事件的发生至关重要。颈动脉狭窄的治疗进展主要聚焦于新型血管介入器械及外科术式的改良创新，包括双层密网支架、经颈动脉血运重建术等。随着科学技术的不断发展，分子成像技术、更微创化的筛查与治疗手段将是未来发展方向。