2024年 · 第62卷第06期

胆道恶性肿瘤早期诊断困难，多数患者首诊时已处于进展期，肿瘤根治性切除率低、综合治疗手段有限、患者预后差。目前我国胆道系统疾病专科诊疗及多学科协作机制构建尚不完善，而胆道恶性肿瘤的诊疗模式日趋复杂。为了更好地对胆道恶性肿瘤患者进行规范化诊治，切实提升全国各级医疗机构对胆道恶性肿瘤的全程化管理能力，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组基于现有循证医学证据，组织相关领域专家充分讨论后制定了《胆道恶性肿瘤全程规范化管理中国专家共识（2023）》，共识内容涵盖了胆道恶性肿瘤的筛查、诊断、治疗及随访等环节，希望为胆道恶性肿瘤患者的规范化全程化管理提供指导性建议。

科技的发展开启了外科手术微创化和智能化的新时代。以微创小切口、经皮微创、关节镜下微创手术、内镜下微创手术为代表的微创化技术，使得手术创伤更小、外观更美观、患者恢复更快。同时，随着近年来人工智能技术的崛起，微创足踝外科手术迎来了全新的助力。借助先进的人工智能算法，医师能够更加准确地识别病变，制定个性化的治疗方案。手术导航系统和手术机器人的应用，提高了手术操作精准度，并可实现实时手术结果确认。足踝外科相较于其他外科起步较晚，以上各种形式微创手术的相互交融以及与人工智能技术的进一步融合成为微创足踝外科手术发展的主要趋势。相信在不久的将来，微创智能化足踝外科手术将真正成为主流术式。

随着对运动锻炼需求的增多，越来越多的陈旧性跟腱断裂患者接受外科手术治疗。手术方式包括直接吻合术、肌腱瓣技术、肌腱转位术和游离肌腱移植术等，在手术方式选择及手术适应证把握方面，需重点考虑跟腱缺损长度，同时兼顾患者年龄、外观要求、功能需求、局部组织条件等方面。随着医疗器械的更新和手术技术的改进，手术的适应证也在不断变化，基于现有文献证据，为每种手术技术制定合理的修复跟腱缺损长度范围，更加符合临床需求。此外，生物治疗技术、新型仿生材料等方面的辅助技术在实验室或动物模型中被证实存在积极作用，未来如何促进相关临床成果转化是辅助技术的发展重点。

临床营养理念和技术的发展与创新，特别是影像组学及人工智能等多学科交叉的兴起，以及最新临床研究结果的出现，不断优化着营养治疗在疾病治疗中的应用策略。准确的营养评估，多样化的营养制剂，全程、多模态的营养治疗，以及智能化的依从性管理，能够有效提升营养治疗的临床效果。如何个体化、精准化地实施营养治疗尚需进一步研究。

随着主动脉疾病微创腔内治疗的深入开展，越来越多的临床证据表明，主动脉疾病微创治疗中存在病因诊断不明确、治疗时机难决策、治疗预后缺乏有效评估等难题，因此，需要开展包含主动脉疾病预防、诊断、治疗、预后监测等全方面无创治疗的深入研究。主动脉疾病的无创治疗主要应用于针对主动脉夹层的高危人群，调控关键靶点和关键机制环节，提前采用药物干预，达到控制主动脉扩张、预防夹层发生的目的；对伴有主动脉扩张的家族史阳性患者，或已发生主动脉夹层的患者，进行基于多组学的精准分析，明确最佳干预时机和治疗策略；针对主动脉疾病或腔内微创治疗后的相关并发症，通过新的干预载体，进行精准调控，达到控制主动脉瘤、主动脉夹层进展的目的，延缓或者达到与主动脉疾病长期稳定共存状态，甚至能逆转病变、获得良性主动脉重构，最终实现主动脉瘤腔或夹层假腔完全血栓化、机化愈合的理想状态。

TNM分期系统是肿瘤诊断、治疗和研究的通用分期系统。肺癌第9版TNM分期系统已在2023年世界肺癌大会公布，并于2024年1月1日起施行。第9版分期系统的改动重点包括两点：将N2期细分为N2a期和N2b期，将M1c期分为M1c1期和M1c2期。T分期虽未发生更改，但验证了第8版T分期的有效性。N2期的细分使部分第8版分期系统的ⅢA期患者发生升期或降期，有助于更准确地评估纵隔淋巴结转移患者的病情和预后；M1c分期的改动则有助于未来准确定义寡转移和探索新型治疗模式。第9版分期系统更细致地划分了不同的肿瘤负荷，但未对新辅助治疗后的肺癌分期作出明确说明，未来仍需相关数据的补充。

目的 探讨初始不可切除肝细胞癌患者经免疫联合靶向序贯外科根治性手术后基于病理学检查结果的辅助治疗方案的临床效果。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。收集2018年12月至2022年12月在解放军总医院第一医学中心肝胆胰外科医学部转化治疗成功并接受序贯外科根治性手术、基于病理学检查结果行术后辅助治疗的100例患者资料。根据纳入和排除标准，纳入其中47例经评估达到辅助治疗停药标准，且停药后长期无复发的患者。男性39例，女性8例，初诊年龄（54.2±18.8）岁（范围：38~73岁）。初诊时43例（91.5%）患者为巴塞罗那临床肝癌分期C期。通过Kaplan-Meier法绘制生存曲线。 结果 47例患者均接受根治性切除，术后均接受基于病理学检查结果的免疫联合靶向辅助治疗方案后达到无瘤无药物状态。36例（76.6%）患者维持无瘤无药物生存状态超过6个月，其中28例（59.6%）超过12个月，8例（17.0%）超过24个月，本组病例中无瘤无药物生存状态最长达48个月，中位随访时间为32个月。确诊后第1、3年总体生存率为97.7%（95%CI：93.4%~100%）、90.7%（95%CI：82.5%~99.8%），术后第1、3年无复发生存率为91.0%（95%CI：83.0%~99.8%）、71.3%（95%CI：58.7%~86.5%）。 结论 免疫联合靶向序贯外科根治性切除及规范的术后辅助治疗方案可为初始不可切除肝细胞癌患者带来生存获益，规范的术后辅助治疗可能使患者达到无瘤无药物生存状态。

目的 探讨使用半自动可弯曲缝合钳的镜下全内连续锁边缝合技术治疗急性跟腱断裂的早期效果。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2020年4月至2022年3月于中部战区总医院骨科采用镜下全内连续锁边缝合技术治疗的48例急性跟腱断裂患者的临床资料。男性44例，女性4例，年龄（34.8±7.4）岁（范围：24~50岁）；体重指数（21.2±2.4）kg/m2（范围：18~26 kg/m2）；左侧29例（60.4%），右侧19例（39.6%）。在内镜监视下，使用预装高强度缝线的半自动可弯曲缝合钳对跟腱近端进行连续锁边缝合，经腱周膜下空间将缝线尾端引导至跟腱止点小切口处，然后用直径4.5 mm外排锚钉固定。记录手术时间及相关并发症情况，随访时行MRI检查观察跟腱重塑情况，使用跟腱断裂总评分（ATRS）、跟腱静息角和单足提踵高度评估临床效果。采用配对样本t检验比较伤侧与健侧跟腱静息角和单足提踵高度的差异。 结果 所有患者均获得随访，随访时间（24.1±3.5）个月（范围：18~32个月）。术后 12个月MRI检查结果显示跟腱断端重塑良好，信号均匀。末次随访时ATRS［M（IQR）］为95.0（4.7）分。伤侧与健侧的跟腱静息角［（17.1±2.4）°比（17.4±2.6）°，t=1.92，P=0.062］和单足提踵高度［（14.2±1.7）cm比（14.4±1.5）cm，t=1.71，P=0.094］的差异无统计学意义。所有患者未观察到腓肠神经损伤、感染、深静脉血栓形成及跟腱再断裂。1例患者因二次受伤导致锚钉轻微切出，术后5个月移除锚钉。46例患者术后6个月恢复体育活动。 结论 镜下全内连续锁边缝合技术修复急性跟腱断裂，可获得跟腱断端的稳定连接，手术并发症风险低，早期效果满意。

目的 比较优先切开腱鞘的全内镜下手术与传统开放手术治疗腓骨肌腱滑脱症的临床效果。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2016年7月至2020年6月南京医科大学附属南京医院运动关节科收治的45例腓骨肌腱滑脱症患者的临床资料。男性26例，女性19例，年龄（31.2±9.3）岁（范围：17~45岁）。其中行改良腓骨肌沟加深联合腱鞘修补术23例（传统手术组），行优先切开腱鞘的全内镜下腓骨肌沟加深联合腱鞘修补术22例（全内镜组）。收集患者围手术期资料，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国足踝外科协会踝与后足评分（AOFAS-AH）、踝关节跖屈-背伸活动度（ROM）、健康调查简表（SF）-36及自制患者满意度调查问卷对患者术后疗效进行全面评估。术后行影像学检查，观察术后腓骨沟加深情况和肌腱及腱鞘愈合情况。定量资料的组间比较采用独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验，组内比较采用配对样本t检验、重复测量方差分析；分类资料的比较采用χ2检验、Mann-whitney U检验或Fisher确切概率法。 结果 两组患者的性别、年龄、病程、损伤侧别、损伤分型的差异无统计学意义（P值均>0.05）。全内镜组手术时间为（47.9±5.4）min，传统手术组为（47.2±6.3）min，差异无统计学意义（t=0.402，P=0.690）。全内镜组与传统手术组相比，切口长度［（2.2±0.4）cm比（6.0±0.4）cm；t=32.892，P<0.01］和住院时间［（4.0±1.7）d比（7.6±3.6）d；t=4.249，P<0.01］更短。患者均获得12个月以上随访，随访时间（19.2±3.9）个月（范围：12~24个月）。术后3个月及末次随访时，全内镜组患者的VAS、AOFAS-AH、SF-36评分及患者满意度评分均高于传统手术组（P值均<0.05）。术后3个月全内镜组患者ROM高于传统手术组［（62.14±1.46）°比（53.13±1.52）°；t=20.315，P<0.01］，末次随访时两组ROM的差异无统计学意义［（63.18±1.10）°比（63.48±2.43）°；t=0.531，P=0.599］。影像学检查结果显示，全内镜组腓骨沟加深情况优于传统手术组。 结论 优先切开腱鞘的全内镜下手术与传统开放手术相比具有微创的优势，患者术后恢复快，短期效果良好。

目的 探究关节镜下修复距腓前韧带（ATFL）和跟腓韧带（CFL）治疗慢性踝关节外侧不稳（CLAI）合并距下关节不稳（STI）的临床效果。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2019年1月至2022年12月于苏州大学附属第二医院手足外科行关节镜手术治疗的15例CLAI合并STI患者的临床资料。男性11例，女性4例，年龄（28.6±1.5）岁（范围：19~39岁）。右侧9例，左侧6例。所有患者术前拍摄踝关节内翻应力位X线片并行MRI检查，术中在关节镜下采用拉索技术分别行ATFL和CFL修复术。术后1年复查MRI，记录患肢功能恢复情况，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国足踝外科协会踝与后足评分（AOFAS-AH）及Karlsson踝关节功能评分（KAFS）评估患肢疼痛和功能情况。手术前后数据比较采用配对样本t检验。 结果 所有患者均获随访，随访时间（23.6±2.3）个月（范围：12~30个月），切口均一期愈合，未发生血管神经损伤、感染等并发症。末次随访时，AOFAS-AH由术前的（50.5±11.7）分升至（94.2±6.1）分（t=-13.132，P<0.01）；KAFS由术前的（44.3±10.8）分升至（90.8±6.4）分（t=-12.510，P<0.01）；VAS 由术前的（6.1±1.4）分降至（1.4±1.2）分（t=9.482，P<0.01），差异均有统计学意义。 结论 采用关节镜技术修复ATFL和CFL可恢复患者踝关节和距下关节稳定性，且操作简便、创伤小、患者术后恢复快，为临床治疗CLAI合并STI提供了一种新思路。

目的 比较三维打印导板辅助关节镜下微创踝关节融合术和传统开放式踝关节融合术治疗晚期踝关节炎的临床效果。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2018年5月至2023年2月上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科收治的256例行踝关节融合术的晚期创伤性踝关节炎患者资料。男性119例，女性137例，年龄（59.6±9.5）岁（范围：37~83岁）。其中行接骨板螺钉内固定（外侧+内侧双入路58例，单纯外侧入路117例）175例；行传统开放式前路螺钉内固定48例（传统开放组）；行三维打印导板辅助关节镜下微创踝关节融合术33例（三维打印导板组）。采用倾向性评分匹配对三维打印导板组和传统开放组患者的基本资料进行1∶1匹配，卡钳值为0.02。采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、Wilcoxon 符号秩检验、χ²检验或矫正χ²检验对患者围手术期数据及随访资料进行比较。 结果 三维打印导板组和传统开放组各20例匹配成功，术前基本资料的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。与传统开放组相比，三维打印导板组的手术时间更长［（88.9±5.6）min 比（77.9±11.7）min；t=-2.392，P=0.022］，但术中透视次数更少［（1.7±0.8）次比（5.2±1.2）次；t=10.604，P<0.01］，住院时间更短［（5.5±0.9）d比（6.4±1.5）d；t=2.480，P=0.018］，差异均有统计学意义。三维打印导板组的融合率为95.0%（19/20），传统开放组为85.0%（17/20），组间差异无统计学意义（χ²=0.278，P=0.598）；传统开放组的融合时间为（12.1±2.0）周，三维打印导板组为（11.1±1.7）周，组间差异无统计学意义（t=1.607，P=0.116）。末次随访时，三维打印导板组的美国足踝外科学会踝与后足评分为（72.6±5.5）分，传统开放组为（70.5±5.8）分，差异无统计学意义（t=-1.003，P=0.322）；三维打印导板组的疼痛视觉模拟评分为［M（IQR）］1.50（1.00）分，低于传统开放组的3.00（1.00）分，差异有统计学意义（Z=-3.937，P<0.01）。传统开放组与三维打印导板组并发症发生率的差异无统计学意义［25.0%（5/20）比5.0%（1/20），χ²=1.765，P=0.184］。 结论 三维打印导板辅助关节镜进行踝关节融合术与传统开放手术相比，手术时间略长，但在减少术中透视次数、减轻术后疼痛和缩短住院天数方面有一定优势。

目的 比较全内关节镜下Broström-Gould术和Broström术治疗慢性踝关节外侧旋转不稳定（CLRAI）的临床效果。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2021年1月至2022年12月徐州市中心医院骨科收治的106例CLRAI患者的临床及影像学资料。男性55例，女性51例，年龄（32.6±8.2）岁（范围：16~50岁）。患者均采用全内关节镜下治疗，按照韧带修复方式不同，分为Broström-Gould术组（54例）和Broström术组（52例）。术后3、6、12个月采用踝关节内翻应力试验和踝关节前抽屉试验检查踝关节稳定情况，并观察患者步态。采用美国足踝外科协会踝与后足评分（AOFAS-AH）和Karlsson踝关节功能评分（KAFS）评价踝关节功能；采用Tegner评分评估患者运动水平；采用足与踝关节预后评分（FAOS）（包含症状、疼痛、日常活动、运动、生活质量5项评分）评估患者日常活动能力。数据比较采用独立样本t检验、重复测量方差分析、LSD-t多重比较、χ2检验或Mann-Whitney U检验。 结果 两组患者均顺利完成手术，切口均一期愈合，未出现感染，神经、血管损伤等并发症。术后3、6、12个月所有患者获得随访，踝关节内翻应力试验和踝关节前抽屉试验检查结果均为阴性，患者均恢复正常步态，无踝关节机械性不稳定及功能性不稳定，无患者接受翻修手术。重复测量方差分析结果显示，Broström-Gould术组和Broström术组患者术后AOFAS-AH、Tegner、KAFS、FAOS评分均较术前明显提高（P值均<0.01）。两组患者Tegner评分和FAOS中的运动评分，组间变化趋势的差异有统计学意义（F=18.839，P<0.01；F=8.169，P=0.005）。LSD-t多重比较发现术后3、6、12个月随访时，Broström-Gould 组的Tegner评分［3个月：（3.7±0.5）分比（3.3±0.5）分，LSD-t=-3.980，P<0.01；6个月：（4.4±0.6）分比（3.8±0.7）分，LSD-t=-4.792，P<0.01；12个月：（5.8±0.9）分比（5.1±1.0）分，LSD-t=-3.889，P<0.01］和FAOS中的运动评分［3个月：（82.5±3.7）分比（79.3±3.8）分，LSD-t=-4.316，P<0.01；6个月：（88.5±4.9）分比（85.7±3.8）分，LSD-t=-3.312，P=0.001；12个月：（90.1±4.3）分比（88.2±5.1）分，LSD-t=-2.112，P=0.037］均高于Broström组，差异均有统计学意义。 结论 全内关节镜下Broström-Gould术和Broström术治疗CLRAI可在一定程度上恢复踝关节的稳定性，提高踝关节功能，但前者在患者运动功能恢复时间和运动能力恢复程度方面可能优于前者。

目的 探讨关节内注射万古霉素预防膝关节置换术早期假体周围关节感染（PJI）的临床效果及术后并发症情况。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2022年4月至2023年6月于青岛大学附属医院接受初次膝关节置换术的1 867例患者的临床资料。男性687例，女性1 180例，年龄（68.0±11.2）岁（范围：45~87岁）。根据术中关节囊闭合后是否于关节内注射万古霉素溶液（万古霉素粉1 g溶于30 ml 0.9%的氯化钠水溶液），将患者分为万古霉素组和对照组。万古霉素组925例，其中行全膝关节置换术（TKA）782例，机器人辅助全膝关节置换术（RA-TKA）27例，膝关节单髁表面置换术（UKA）116例。对照组942例，其中行TKA 767例，RA-TKA 99例，UKA 76例。评估患者术后3个月内早期PJI发生率、切口并发症情况，并观察万古霉素相关不良反应情况，包括急性肾功能衰竭、耳毒性和过敏反应等。采用独立样本t检验、χ²检验或Fisher确切概率法对患者围手术期数据及随访资料进行比较。 结果 万古霉素组患者均未发生PJI；对照组TKA患者发生早期PJI 5例（0.7%，5/767），组间差异有统计学意义（P=0.030）；对照组RA-TKA和UKA患者各发生早期PJI 1例，与万古霉素组的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。万古霉素组TKA患者发生切口并发症2例（0.3%，2/782），对照组4例（0.5%，4/767），差异无统计学意义（P=0.449）；万古霉素组RA-TKA患者未发生切口并发症，对照组发现1例（1.0%，1/99），差异无统计学意义（P>0.05）；两组UKA患者均未发现切口并发症。所有患者未发生万古霉素相关的急性肾功能衰竭、耳毒性或过敏反应等。 结论 TKA术中关节囊关闭后关节内注射1 g万古霉素溶液对于降低术后早期PJI的发生率有一定价值，且不会增加切口并发症和万古霉素相关不良反应的发生率。

目的 探讨瘤体最大径与患者年龄的比值（R）对肾下型腹主动脉瘤（IAAA）患者接受血管腔内修复术（EVAR）与开放手术修复（OSR）远期疗效的影响。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性收集2016年1月至2022年10月于中山大学附属第三医院血管外科接受手术治疗的317例IAAA患者的临床资料。男性266例，女性51例，年龄（69.7±8.3）岁（范围：37~87岁）。计算所有患者的R值，并利用受试者工作特征（ROC）曲线建立模型，计算最佳截断值。根据手术方式不同将患者分为EVAR组和OSR组。采用倾向性评分匹配法对EVAR组和OSR组患者的基线资料进行3∶1匹配（卡钳值为0.05），并根据R的截断值对患者进行分层，分析患者术后疗效及生存情况。主要研究终点为全因病死率，次要研究终点包括术后并发症发生率及再干预率。分类变量的组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，定量资料的比较采用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验；生存曲线使用Kaplan-Meier法描述，生存差异的比较采用Log-rank检验。 结果 倾向性评分匹配后EVAR组198例，OSR组66例。ROC曲线建立模型得出R值的最佳截断值为0.90，将两组病例分为R<0.90、R≥0.90两层。其中R<0.90的患者112例（EVAR 84例，OSR 28例）；R≥0.90的患者152例（EVAR 114例，OSR 38例）；随访时间为（23.6±1.6）个月（范围：1~70个月）。在R≥0.90分层中，EVAR组在全因病死率（26.3%比5.3%，χ2=7.600，P=0.006）、并发症发生率（44.7%比26.3%，χ2=4.025，P=0.045）、二次干预率（31.6%比13.2%，χ2=4.910，P=0.027）均高于OSR组。而在R<0.90分层中，两组全因病死率（13.1%比10.7%，χ2=0.109，P=0.741）、并发症发生率（28.6%比35.7%，χ2=0.507，P=0.477）及二次干预率（14.3%比21.4%，χ2=0.353，P=0.552）的差异无统计学意义。 结论 对于R≥0.90的IAAA患者，OSR的术后生存率、并发症发生率和二次干预率较EVAR可能更优；对于R<0.90的IAAA患者，两种手术方式的生存率、并发症发生率和二次干预率未见差异。

目的 探讨重症巴德-吉亚利综合征患者的短期预后因素，建立重症巴德-吉亚利综合征患者短期预后的列线图预测模型并评价其临床应用价值。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2018年1月至2023年12月郑州大学第一附属医院肝胆胰外科收治的171例重症巴德-吉亚利综合征患者的临床资料。其中男性105例，女性66例，年龄（52.1±12.8）岁（范围：18~79岁）。根据患者确诊后28 d内是否死亡，分为死亡组（38例）和生存组（133例）。分析患者短期死亡的危险因素，通过单因素及多因素Logistic回归分析筛选出重症巴德-吉亚利综合征患者短期死亡的独立危险因素，将这些因素纳入并建立列线图预测模型。通过受试者工作特征曲线的曲线下面积（AUC）验证模型区分度，并采用自举重采样法对其进行内部验证；通过Hosmer-Lemeshow检验验证模型的校准度；通过临床决策曲线（DCA）验证模型临床有效性。 结果 单因素及多因素Logistic回归分析结果显示，肝性脑病史、白细胞计数、肾小球滤过率和凝血酶原时间是患者死亡的独立相关因素（P值均<0.05）。建立患者短期死亡的预测模型AUC为 0.908（内部验证AUC为 0.895），具有良好的区分度和校准度（P=0.663）。DCA中阈概率值设定为17%，人群临床净获益为18%，表明预测模型具有临床有效性。 结论 肝性脑病史、白细胞计数、肾小球滤过率和凝血酶原时间是重症巴德-吉亚利综合征患者死亡的独立相关因素。重症巴德-吉亚利综合征短期预后列线图预测模型可以在临床早期筛选并识别重症巴德-吉亚利综合征短期死亡的高危患者。

软骨修复术后软骨下骨囊肿指在软骨缺损修复部位附近的软骨下骨内出现的、可能与关节腔连通的异常空洞。其发生可能与外部高液压、异常应力下的骨挫伤、内部炎症和血供不足等因素有关，且与骨髓水肿密切关联。软骨下骨囊肿可出现于多种关节软骨修复术后，如骨髓刺激、自体或异体骨软骨移植、自体软骨细胞移植等，对软骨修复进程、质量和结局有重要影响。软骨下骨囊肿因此，逐渐成为评估软骨修复效果的参考指标之一。本文对不同软骨修复术后软骨下骨囊肿的发生、发展机制和病理结构等研究进行综述，探讨应用软骨下骨囊肿评估软骨修复效果的临床意义和潜力，提高对软骨修复术后骨囊肿的认识，期望为不同软骨修复术后软骨下骨囊肿的预防和治疗提供依据。