2024年 · 第62卷第07期

围手术期脑卒中是一种严重的并发症，可导致患者围手术期死亡、住院时间延长和出现神经功能损害。早期识别和诊断是改善围手术期脑卒中患者预后的关键，外科医师应充分了解患者存在的危险因素，早期快速识别症状并及时诊断。围手术期脑卒中预防策略的核心是延迟手术时间、控制已知危险因素、药物干预（如使用抗血小板药物或抗凝药物）、优化患者的基础疾病控制，以及在术前评估中识别高风险患者，从而实施更加个性化的围手术期管理计划，降低围手术期脑卒中的发生率和相关的不良结果。

我国社会老龄化程度日益加重，接受外科手术的老年患者也随之增多。老年患者有合并症多、营养风险高、衰弱、器官功能下降等特点，营养支持是老年外科患者围手术期的重要环节。目前，国内外缺少老年患者围手术期营养支持指南或共识，为推动本领域临床工作规范开展，基于现有研究证据，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织讨论并制定本共识，从术前营养评定，手术前后的营养支持适应证、目标、成分与途径，营养并发症与管理、手术并发症的营养干预及营养随访等多方面提出建议，以期为老年外科患者的规范营养支持提供指导。

合理选择并规范管理血管通路装置是消化系统肿瘤临床治疗中亟须解决的重要问题。为制定针对消化系统肿瘤患者的静脉血管通路装置安全管理方案，中国医疗保健国际交流促进会临床营养健康学分会、中国营养学会临床营养分会、中华医学会肠外肠内营养学分会组织我国相关领域专家按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，结合国内临床实践经验制定本共识，围绕消化系统肿瘤患者诊疗过程中如何选择血管通路装置、如何选择经外周置入中心静脉导管的适宜穿刺部位及如何确定穿刺后尖端位置、中心静脉置管后并发症的预防与治疗、中心静脉血管通路装置堵管的预防与治疗、中心静脉血管通路装置的拔管指征、消化系统肿瘤患者静脉治疗时使用输液港的适应证及消化系统肿瘤患者应用外周静脉置管的指征等给出推荐意见。

近年来，胰腺肿瘤的诊治技术有较大进步。在诊断方面，通过CT三维重建、PET-CT全身扫描、超声内镜及穿刺活检等，可评估肿瘤性质、分期和生物学特性，使治疗决策更科学合理。在治疗方面，传统开腹胰腺手术方式推陈出新，动脉优先、动脉鞘剥离、腹膜后淋巴脂肪板层切除等新技术层出不穷，提高了肿瘤根治性。对于良性或低度恶性的胰腺肿瘤，施行功能保留术式可减少远期并发症。微创入路胰腺手术飞速发展，无论解剖性标准根治术，还是功能保留术式，均可在腹腔镜或机器人辅助下完成。非手术治疗方法日新月异，部分局部进展期或晚期胰腺癌，接受新辅助治疗后有望降期或转化后手术。诊治技术的进步促使诊治模式从分科诊治走向多学科团队协作。以精准评估为前提，充分发挥腹腔镜和机器人手术辅助系统在诊断及治疗中的优势，重视非手术综合治疗，重视医患沟通并全程关怀，是微创外科时代提高胰腺肿瘤临床疗效的关键。

近20年来，胰腺癌的治疗取得长足进步，多个一线治疗方案如吉西他滨联合厄洛替尼、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇、FILFIRINOX、NALIRIFOX等不断涌现；以手术为中心的综合治疗也逐渐成为胰腺癌的临床主流策略。然而在这成绩的背后，巨额经费资助下研发的新药尚未使晚期胰腺癌患者的中位生存时间超过1年；接受根治性手术患者的5年生存率也低于30%。因此，随着胰腺癌发病率的不断增加，提高胰腺癌诊治效果的紧迫性已从“任重道远”向“迫在眉睫”转变。研究者在积极进取的同时，更需要冷静思考，不断审视前进的方向，以期给胰腺癌患者带来切实的临床获益。

胰腺癌是消化系统恶性程度较高的肿瘤，根治性手术是目前唯一可能治愈胰腺癌的手段。近十年来，胰腺外科发展迅速，各类新技术、新理念不断涌现，其中以微创技术的运用和新辅助治疗理念的普及最为引人注目；同时，胰腺癌的外科治疗仍有很长的道路要走，许多问题亟待解决。本文对2024版NCCN指南中胰腺癌外科治疗部分进行介绍，重点解读微创入路和开腹手术治疗、扩大淋巴结清扫、联合血管切除重建、胰颈癌的手术治疗和新辅助治疗这几方面，同时对其中尚未解决的问题做简要讨论。

肝癌的发病率和死亡率在众多癌种中的排名均居前列，严重威胁人类的生命和健康。近年来，人工智能的飞速发展和精准医学理念的深化，使得医工融合研究呈现井喷趋势。病理组学作为一种人工智能驱动的新兴组学技术，可从高分辨率的全视野病理学图像中挖掘海量信息，在肝癌的诊断、治疗和预后评估等方面都展现出了广阔的应用前景。然而，肝癌的病理组学研究尚处于起步阶段，其科研范式及临床实际应用仍存在数据安全、伦理、“黑箱”问题等诸多争议和挑战。未来的研究应聚力开展前瞻性研究、整合多模态数据、改善计算性能以及制定行业标准，从而让病理组学技术更好地助力肝癌的精准诊疗。

目的 比较腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术（LDPPHR）与腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）治疗胰头交界性肿瘤及良性疾病的围手术期效果。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性收集2020年1月至2022年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科通过LDPPHR或LPD治疗的87例胰头交界性肿瘤及良性疾病患者的围手术期资料。男性49例，女性38例，年龄［M（IQR）］57.0（16.5）岁（范围：20~75岁）。其中40例接受LDPPHR，47例接受LPD。正态分布的定量资料采用Student′s t检验进行比较，非正态分布的定量资料采用Mann-Whitney U检验进行比较，分类变量的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。使用Logistic回归分析估计与并发症发生相关的危险因素。 结果 LDPPHR组和LPD组患者的再手术率、总住院时间、术后住院时间、90 d病死率、30 d及90 d再入院率和2年肿瘤复发率的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。LDPPHR组的围手术期并发症发生率高于LPD组［80.0%（32/40）比51.1%（24/47）；χ2=7.89，P=0.005］，但两组Clavien-Dindo并发症分级系统≥Ⅲ级并发症发生率的差异无统计学意义［10.0%（4/40）比12.8%（6/47）；χ2<0.01，P=0.947］。LDPPHR组患者的胃排空延迟（DGE）发生率高于LPD组（χ2=10.79，P=0.001），但两组B、C级DGE发生率的差异无统计学意义（χ2=0.48，P=0.487）。在术后胰瘘、胆瘘、胰腺术后出血、腹腔感染、肺部感染等并发症发生率方面，两组差异均无统计学意义（P值均>0.05）。单因素Logistic回归分析结果表明，LDPPHR（参照LPD，OR=3.83，95%CI：1.46~10.04，Z=2.73，P=0.006）和术前胆管支架置入（参照不使用胆管支架，OR=5.30，95%CI：1.13~25.00，Z=2.11，P=0.035）是总体并发症发生的危险因素，但两者均不是总体并发症发生的独立危险因素（P值均>0.05）。 结论 初步研究结果显示，在治疗胰头交界性及良性疾病方面，LDPPHR可获得与LPD相当的围手术期安全性和有效性。

目的 探讨机器人辅助胰体尾切除术（RDP）术后发生胰瘘的相关因素。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性收集2021年1月至2023年12月于上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺外科接受不同方式胰体尾切除术的1 211例胰体尾部肿瘤患者的临床资料。其中机器人辅助组（RDP组）440例，男性173例，女性267例，年龄［M（IQR）］55（29）岁；开腹组720例，男性390例，女性330例，年龄64（15）岁；腹腔镜组51例，男性17例，女性34例，年龄56（25）岁。根据是否发生临床相关胰瘘（B、C级）将440例RDP组患者分为胰瘘组和无胰瘘组，对围手术期与术后胰瘘发生相关的27个因素进行单因素和多因素分析，单因素分析采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验或χ2检验，多因素分析采用二元Logistic回归。 结果 按病理学类型分层后，RDP组与开腹组胰瘘发生率的差异无统计学意义（良性：χ2=1.200，P=0.952；恶性：χ2=0.391，P=0.532）。RDP组的手术时间（Z1=15.113，P1<0.01；Z2=4.232，P2<0.01）、术中出血量（Z1=12.530，P1<0.01，Z2=2.550，P2=0.032）均低于开腹组及腹腔镜组，术后住院时间短于开腹组（Z1=10.947，P1<0.01），而与腹腔镜组无差异（P2>0.05）。440例RDP组患者均顺利完成手术，中转开腹1例，104例（23.6%）患者发生临床相关胰瘘，无围手术期死亡。单因素分析结果显示，性别（χ2=12.048，P=0.001）、吸烟史（χ2=6.327，P=0.012）、饮酒史（χ2=17.597，P<0.01）、胰腺离断方法（χ2=9.839，P=0.002）、早期淀粉酶水平（Z=5.187，P<0.01）和排气恢复时间（χ2=4.485，P=0.034）与RDP术后胰瘘发生相关。通过受试者工作特征曲线得到早期引流液淀粉酶的最佳截断值为7 719.5 IU/ml，曲线下面积为0.676。二元Logistic回归分析结果显示，有饮酒史（P=0.002，95%CI：0.112~0.623）、手工法离断胰腺（P=0.001，95%CI：1.446~4.082）、早期引流液淀粉酶浓度≥7 719.5 IU/ml（P<0.01，95%CI：0.151~0.438）和延迟排气（P=0.020，95%CI：1.131~4.233）为RDP术后发生胰瘘的独立危险因素。 结论 接受RDP治疗的胰体尾部肿瘤患者有饮酒史、手工法离断胰腺、早期引流液淀粉酶浓度≥7 719.5 IU/ml和延迟排气时，更易发生胰瘘。

目的 探讨术前血清学肿瘤标志物阳性数对肝内胆管癌患者手术方式及预后的影响。 方法 回顾性病例系列研究。回顾性收集2010年10月至2019年4月我国10家三级甲等医院收治的548例根治性切除术后肝内胆管癌患者的相关数据。男性277例，女性271例；年龄（57.8±10.2）岁（范围：23~84岁）。426例（77.7%）患者术前血清学肿瘤标志物至少有一项阳性。收集的数据包括4项术前血清学肿瘤标志物检测结果、其他术前指标（前驱症状5项、既往病史6项、术前血清学指标8项、术前影像学指标5项、术前病理学检查指标14项）、患者基线数据（性别和年龄）、手术方式和预后随访数据。将4项术前血清学肿瘤标志物检测结果和手术方式转换为分类变量。利用中介分析方法，将术前血清学肿瘤标志物阳性数作为处理变量，手术方式为中介变量，生存时间为结局变量，采用单因素和多因素分析的方法筛选同时是手术方式和患者独立预后因素的其他术前指标作为协变量，分析中介效应。 结果 纳入研究的548例患者中，176例（32.1%）患者行单纯部分肝切除术，151例（27.5%）患者行单纯半肝切除术，221例（40.3%）患者行部分肝切除或半肝切除术联合其他治疗方法。单因素和多因素分析结果显示，术前血清学肿瘤标志物阳性数、肝内胆管扩张、门静脉侵犯、分化程度、病理学类型、血管侵犯、T分期、N分期和肿瘤最大径是手术方式的独立影响因素（P值均<0.05）；肝内胆管扩张、分化程度和T分期是肝内胆管癌患者的独立预后因素（P值均<0.05）。将肝内胆管扩张、分化程度和T分期作为协变量纳入中介效应模型，结果显示，术前血清学肿瘤标志物阳性数对肝内胆管癌患者的生存时间有负向预测作用（β=-0.092，P=0.039），同时对所采用的手术方式具有正向预测作用（β=0.244，P<0.01）；将手术方式代入模型后，术前血清学肿瘤标志物阳性数对肝内胆管癌患者的生存时间有负向预测作用（β=-0.151，P=0.002）；直接效应和间接效应分别占总效应的71.3%和28.7%。 结论 术前肿瘤标志物阳性数越多，肝内胆管癌患者的预后越差。阳性数既可直接影响患者的预后，也可能通过影响手术方式间接影响患者预后。

目的 评估自固定自脱型胰肠吻合引流支架应用于胰肠吻合术的安全性和有效性。 方法 本研究为动物实验研究。基于胰肠吻合“瘘管愈合”学说创建的洪氏胰肠吻合技术研制自固定自脱型胰肠吻合引流支架，动物实验前已完成10项生物相容性体外试验。实验于2022年2—9月完成。取25只普通级巴马小型猪，采用丝线双重结扎胰腺颈部，使结扎远端主胰管扩张建模。将建模成功的23只巴马小型猪采用分层随机法分为三组，即支架组（11只）、手工缝合组（8只）、假手术组（4只）。比较支架组和手工缝合组的胰肠吻合时间、术后腹腔引流液淀粉酶浓度及胰肠吻合口承受的压力值。通过腹部X线片观察自固定自脱型胰肠吻合引流支架脱落时间。通过术后病理学检查观察胰肠吻合口愈合时间、愈合方式和狭窄率。采用独立样本t检验分析定量资料；采用Fisher确切概率法分析分类资料。 结果 支架组和手工缝合组的胰管直径和胰腺质地、胰肠吻合时间、术后腹腔引流液淀粉酶浓度和胰肠吻合口承受压力值的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。腹部X线检查结果显示，引流支架组术后21 d胰肠吻合引流支架逐渐脱落排除体外，术后3个月后支架均脱落。大体和镜下病理学检查结果显示，支架组术后7 d吻合口愈合；手工缝合组术后14 d吻合口愈合。支架组和手工缝合组术后35 d内的吻合口狭窄率分别为2/8和6/8（Fisher确切概率法：P=0.132）。 结论 自固定自脱型胰肠吻合引流支架可安全有效地用于巴马小型猪的胰肠吻合术中，与手工缝合法胰肠吻合技术相比，吻合口愈合时间可能更早，狭窄率可能更低。

目的 探讨60岁及以上Stanford A型主动脉夹层患者行左锁骨下动脉激光原位开窗联合弓部去分支技术重建主动脉弓的近中期效果。 方法 本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2018年1月至2020年12月于郑州大学第一附属医院腔内血管外科行手术治疗的41例60岁及以上Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料。男性25例，女性16例，年龄（67.3±5.9）岁（范围：60~75岁）。其中行左锁骨下动脉激光原位开窗联合弓部去分支技术重建主动脉弓患者19例（联合手术组），单纯去分支杂交手术患者22例（非联合手术组）。采用独立样本t检验、χ2检验和Fisher确切概率法比较两组患者临床特征的差异，并采用Kaplan-Meier法进行生存分析，Log-rank检验比较两组的5年生存率。 结果 联合手术组患者体重指数高于非联合手术组［（27.1±1.6）kg/m2 比（26.9±1.9）kg/m2，t=2.766，P=0.006］，差异有统计学意义；其他一般资料的差异无统计学意义（P值均>0.05）。与非联合手术组相比，联合手术组手术时间［（321.3±11.4）min比（329.6±7.3）min，t=-2.733，P=0.010］、锁骨下动脉重建时间［（32.4±3.0）min 比（42.4±6.0）min，t=-6.842，P<0.01］明显缩短，差异有统计学意义；联合手术组LSA重建率高于非联合手术组（100%比72.7%，P=0.023），差异有统计学意义。两组患者出现肺部感染、非计划二次手术、连续性肾脏替代治疗、神经系统并发症的比例及院内病死率的差异均无统计学意义（P值均>0.05）；与非联合手术组相比，联合手术组锁骨下动脉重建相关并发症发生率较低（0比27.3%，P=0.023），差异有统计学意义。Kaplan-Meier生存分析结果显示，联合手术组与非联合手术组5年生存率（84.2%比77.3%，χ2=0.310，P=0.578）无差异。 结论 左锁骨下动脉激光原位开窗联合弓部去分支技术重建主动脉弓可缩短60岁及以上Stanford A型主动脉夹层患者手术时间，提高锁骨下动脉重建成功率，降低锁骨下动脉重建并发症发生率。

胰腺癌的恶性程度高，5年生存率约13%。早期诊断困难、肿瘤异质性高、肿瘤原发性耐药和缺乏有效新药是胰腺癌治疗效果差的主要原因。传统的细胞模型无法模拟人体内的肿瘤生长环境，不能体现胰腺癌的异质性，而动物模型培养周期长，无法进行高通量筛选。胰腺癌类器官可以在体外不断扩增培养，可真实地反映胰腺癌的异质性并进行高通量药物筛选，是胰腺癌个体化精准诊疗的理想工具。本文回顾了近年来利用胰腺癌类器官评估临床药物有效性的研究，发现胰腺癌类器官药物敏感性与临床药效高度一致，论证了通过胰腺癌类器官的药物敏感性指导临床用药方案的可行性，以及通过胰腺癌类器官高通量药物筛选发现潜在新药的能力，同时回顾了胰腺癌类器官作为能够体现胰腺癌特殊微环境的模型，对于新药研发和微环境评价的作用。胰腺癌类器官及器官芯片是肿瘤精准诊疗和新药研发的有力工具。