2024年 · 第62卷第04期

近年来，胆囊癌的发病率呈增高趋势。根治性手术仍是胆囊癌患者最有希望获得治愈的手段。目前腹腔镜胆囊癌根治术所需的各项技术虽已日渐成熟，报道呈增加趋势，但胆囊癌的腹腔镜治疗仍存在一定争议。为规范腹腔镜胆囊癌根治术的开展，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组组织讨论并制订了腹腔镜胆囊癌根治术的操作流程相关建议，从安全性、术前评估、适应证、手术团队、患者体位布孔、术中冰冻病理、淋巴结清扫、肝切除方式、胆管切除等多方面提出了建议，此外，在延迟诊断的胆囊癌行再次根治术的处理原则、操作流程和注意事项等方面也提出了建议，为腹腔镜胆囊癌根治术的规范性开展提供指导性意见。

胆囊癌恶性程度高，根治性手术是其首选治疗方式。近年来，腹腔镜技术在腹部外科迅速发展，在胆囊癌中也有初步尝试和应用。然而，由于胆囊癌根治性手术流程复杂、技术操作难度大且肿瘤易发生腹腔种植播散，腹腔镜技术的应用仍有较大争议，现阶段仍以传统开放手术作为胆囊癌外科治疗的主流术式。本文结合当前临床实践及循证医学研究证据，梳理国内外胆囊癌腹腔镜手术研究现状，对早期及进展期胆囊癌、意外胆囊癌及不可切除胆囊癌分别进行剖析，探讨腹腔镜技术在胆囊癌治疗中应用的前景与局限性。

手术治疗是胆囊癌治疗的重要方式。随着微创技术的不断发展，腹腔镜或机器人辅助等微创入路胆囊癌根治术的可行性、安全性和有效性受到关注。对于Tis期和T1a期胆囊癌，腹腔镜单纯胆囊切除术安全经济，术后患者预后良好，已被广泛接受和开展。进展期胆囊癌的根治性切除需对胆囊和肝脏等邻近受侵器官进行切除，并清扫区域淋巴结，此时则需有经验的胆囊癌治疗团队严格把握适应证，遴选合适的患者，制定良好的手术策略，来确保治疗效果。机器人辅助胆囊癌根治性切除手术已在少数中心陆续开展，展现出较好的临床潜力，但仍需开展更多高质量的研究来进一步评估其在胆囊癌治疗中的应用价值。

肝门部胆管癌、肝内胆管癌、胆囊癌由于特殊的解剖部位和侵袭性强的肿瘤生物学特征，常表现出梗阻性黄疸、需行大范围肝切除、根治性切除后易复发和转移的特点，医师能否基于胆道恶性肿瘤患者的解剖学和生物学特征，制定科学的治疗决策，会显著影响患者的预后。以减黄技术实现肝功能转化和以系统治疗方式实现肿瘤生物学特性转化为先，余肝体积转化为后的治疗策略，是安全实施胆道恶性肿瘤根治性切除术、使患者有满意生存获益的关键。目前对减黄治疗的适应证、方式、标准，以及系统转化治疗方案、周期、疗效评估，余肝体积转化标准、转化技术仍有争议，本文结合文献报道和作者经验，对这些问题予以论述，期望与同道共同探讨。

目的 探讨肝门部胆管癌的外科治疗效果及预后因素。 方法 本研究为双向专病队列研究。回顾性收集2005年8月至2022年12月南京医科大学第一附属医院肝胆中心连续收治的首诊为肝门部胆管癌并接受外科手术切除的510例患者资料。男性324例，女性186例，年龄［M（IQR）］63（13）岁（范围：25~85岁）。入院时肝功能Child-Pugh分级为A级343例（67.3%），B级167例（32.7%）。其中372例（72.9%）患者伴有黄疸症状，入院时总胆红素为126.3（197.6）μmol/L（范围：5.4~722.8 μmol/L），247例（48.4%）术前行经皮经肝穿刺胆道引流或内镜下鼻胆管引流减黄治疗，减黄组术前中位胆红素水平由186.4 μmol/L降至85.5 μmol/L。通过多因素Logistic回归识别根治性切除（R0切除）的影响因素，采用Cox比例风险模型筛选总体生存和无复发生存的预后因素。 结果 510例患者中，Bismuth-Corlett Ⅲ~Ⅳ型366例（71.8%），其中86.1%（315/366）行半肝及以上切除；Ⅰ~Ⅱ型144例，其中81.9%（118/144）行单纯肝外胆管切除。510例患者的中位生存时间为22.8个月，1、3、5、10年总体生存率分别为72.2%、35.6%、24.8%、11.0%；中位无复发生存期为15.2个月，无复发生存率分别为66.0%、32.4%、20.9%、11.0%。R0切除率为64.5%（329/510），R0切除患者1、3、5、10年总体生存率分别为82.5%、48.6%、34.4%、15.2%。Clavien-Dindo并发症分级系统Ⅲ级及以上并发症发生率为26.1%（133/510），30 d内病死率为4.3%（22/510）。多因素Logistic回归分析结果提示，Bismuth-Corlett Ⅰ~Ⅲ型（P=0.009）、半肝及以上切除（P=0.001）及不伴有血管侵犯的T1~T2期患者更易获得R0切除［T2期比T1期：OR=1.43（0.61~3.35），P=0.413；T3期比T1期，OR=2.57（1.03~6.41），P=0.010；T4期比T1期：OR=3.77（1.37~10.38），P<0.01］。术前胆红素水平、Child-Pugh分级、肿瘤最大径、手术切缘、T分期、N分期、神经浸润和病理学分级是pM0期患者总体生存和无复发生存的独立预后因素（P值均<0.05）。 结论 根治性手术切除是肝门部胆管癌患者获得长期生存的必要条件。行半肝及以上切除、区域淋巴结清扫，必要时合并血管切除重建可提高R0切除率。

目的 探讨基于AJCC第8版TNM分期中T3分期提出的改良亚分期在评估胆囊癌预后中的价值。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2011年1月至2021年12月西安交通大学第一附属医院肝胆外科收治的经病理学检查证实的190例T3期胆囊癌患者的临床和病理学资料。男性67例，女性123例，年龄为［M（IQR）］63（14）岁（范围：17~88岁）。根据肿瘤侵犯部位划分为4个亚分期：（1）T3a：侵透全层，未侵犯肝脏或其余组织器官；（2）T3b：侵透全层并侵犯一个周围组织器官，未侵犯肝脏；（3）T3c：侵透全层并侵犯肝脏，未侵犯周围组织器官；（4）T3d：侵透全层并同时侵犯肝脏及一个周围组织器官。使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，单因素生存分析采用Log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型。 结果 依据改良T3亚分期方法：T3a期34例（17.9%），T3b期24例（12.6%），T3c期97例（51.1%），T3d期35例（18.4%）。T3a期、T3b期、T3c期、T3d期患者根治性切除术后的中位生存时间分别为72.0、32.0、12.0、10.0个月，T3a期患者1、3、5年总体生存率分别为79.4%、53.3%、53.3%，T3b期患者1、3、5年总体生存率分别为79.2%、44.6%、26.0%，T3c期患者1、3、5年总体生存率分别为49.5%、27.5%、18.1%，T3d期患者1、3、5年总体生存率分别为42.9%、15.9%、15.9%，组间总体生存率的差异有统计学意义（χ2=18.349，P<0.01）。单因素分析结果显示，胆囊结石、病理学分化、神经浸润、N分期、术后辅助治疗及改良T3亚分期为患者的预后因素（P值均<0.05）。Cox多因素分析结果显示，改良亚分期为T3c期（HR=2.043，95%CI：1.176~3.549）及T3d期（HR=2.419，95%CI：1.284~4.555）、有胆囊结石（HR=1.661，95%CI：1.150~2.398）、病理学分化为低分化（HR=1.709，95%CI：1.198~2.438）、N分期为N1期及N2期（HR=1.602，95%CI：1.090~2.355、2.714，95%CI：1.621~4.544）为T3期患者的独立预后不良因素，而术后辅助化疗（HR=0.351）为独立预后保护性因素（P值均<0.05）。T3a期及T3b期患者行肝脏楔形切除与肝段或以上切除术后患者的生存差异无统计学意义（P=0.402），伴有肝脏侵犯的T3c期及T3d期患者行肝脏楔形切除与行肝段或以上切除术后患者的生存差异有统计学意义（P=0.008）。 结论 依据肿瘤浸润深度及侵犯方向提出的改良T3亚分期可能有助于进一步对胆囊癌患者进行预后分层。

目的 探讨不可切除的乙肝相关肝内胆管癌（ICC）行肝动脉灌注化疗（HAIC）的效果和安全性。 方法 本研究为回顾性病例对照研究。回顾性收集2015年3月至2023年6月在中山大学肿瘤防治中心接受HAIC的140例不可切除ICC患者的资料，其中乙肝表面抗原（HBsAg）阴性组72例［男性43例，女性29例，年龄（59.6±9.5）岁（范围：34~81岁）］，HBsAg阳性组68例［男性48例，女性20例，年龄（53.4±11.4）岁（范围：29~82岁）］。HAIC采用联合奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶的FOLFOX方案。分析两组患者HAIC的效果、预后和不良反应的差异。所有变量均以分类资料形式表示，组间比较采取χ2检验或Fisher确切概率法，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，通过Log-rank检验比较组间的差异。 结果 根据实体瘤疗效评估标准RECIST 1.1版，HBsAg阴性组客观缓解率（ORR）为23.2%（16/69），HBsAg阳性组的ORR为40.3%（25/62），两组患者ORR的差异有统计学意义（χ2=4.459，P=0.035）。根据改良RECIST（mRECIST）标准，HBsAg阴性组的ORR为27.5%（19/69），HBsAg阳性组ORR为45.2%（28/62），两组患者ORR的差异有统计学意义（χ2=4.410，P=0.036）。HBsAg阴性组和阳性组中位无进展生存（PFS）时间分别为7.1个月（95%CI：5.8~13.2个月）和7.3个月（95%CI：5.7~10.3个月），中位总体生存（OS）时间分别为16.3个月（95%CI：12.5~33.9个月）和15.9个月（95%CI：9.2~20.7个月），两组PFS、OS的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。两组患者的主要严重不良反应包括AST升高、ALT升高、血小板减少症和中性粒细胞减少症，HAIC后不良反应的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。 结论 HBsAg阳性的不可切除ICC患者更有可能从HAIC中获益。

目的 基于单细胞组学分析肝内胆管癌（ICC）根治性切除术后患者的生存获益。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。整合基因表达综合数据库中4个数据集的ICC单细胞测序结果，共获得46例患者根治性切除样本，探索ICC微环境的特征。同时分析附有生存数据的EMBI数据库共100例ICC组织芯片数据，通过ssGSEA算法计算芯片数据每个样本中各个上皮细胞亚群的浸润丰度，探索与患者较差预后相关的关键上皮细胞亚群，并研究该亚群关键标志（marker）基因的临床价值。通过单因素与多因素 Cox 比例风险模型筛选预后相关marker基因，使用目标基因构建 Cox比例风险模型并绘制列线图，使用Kaplan-Meier 生存分析验证评分与患者预后的关系，通过受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线及决策曲线（DCA）对模型预测效能进行评估。 结果 上皮细胞亚群几乎仅在肿瘤组织中浸润。表达MT2A的上皮细胞亚群与患者更差的预后相关且浸润丰度很高，以该亚群浸润为特征的患者被定义为抗氧化型。经单因素与多因素Cox比例风险模型筛选该亚群的marker基因，其中FILPIL、NAKBIA、PEG10、SERPINB5是患者的独立预后因素。用这4个基因表达量构建Cox比例风险模型，根据该模型所区分的高风险组患者的术后1、3、5年总体生存率均低于低风险组患者（P值均<0.05）；所构建的列线图具有较好的区分度及有效性。ROC曲线显示，模型1、3、5年预测的曲线下面积分别为0.779、0.844、0.845；经校准曲线与DCA检验，对比临床指标，该模型具有较好的预测效能。 结论 MT2A阳性上皮细胞亚群与ICC患者根治性切除术后的生存获益相关，可将ICC组织分为抗氧化型与非抗氧化型，抗氧化型预示患者预后较差，可考虑通过术后辅助治疗等手段改善生存。

目的 探讨劈离式肝移植（SLT）临床应用的安全性与疗效。 方法 本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2014年7月至2023年7月中山大学附属第三医院肝脏外科暨肝移植中心连续完成的203例SLT、79例活体肝移植（LDLT）及1 298例全肝移植（WLT）供者和受者的临床资料。203例SLT供者中，公民去世后捐献109名，离体劈离产生127个移植物，在体劈离产生76个移植物；成人受者90例，儿童受者113例。根据时间先后将SLT患者分为两组：SLT开展早期组40例（2014年7月至2017年12月），SLT技术成熟期组163例（2018年1月至2023年7月）。分析各组生存情况及影响SLT患者生存率的主要原因。生存分析采用Kaplan-Meier 法和Log-rank检验。 结果 SLT开展早期组受者术后1、3、5年累积生存率分别为74.58%、71.47%、71.47%，SLT技术成熟期组分别为88.03%、87.23%、87.23%，两组差异有统计学意义（χ2=5.560，P=0.018）。LDLT组术后1、3、5年累积生存率分别为93.41%、93.41%、89.95%，WLT组分别为87.38%、81.98%、77.04%，SLT技术成熟期组、LDLT组和WLT组间差异无统计学意义（χ2=4.016，P=0.134）。腹腔出血、感染、原发性移植肝无功能和门静脉血栓形成是SLT患者术后早期死亡主要原因。 结论 在技术成熟的肝移植中心可实现与LDLT和WLT相当的疗效，但需要经过一定时间的学习曲线。

肝内胆管癌（ICC）是原发性肝癌的一种，近年来发病率和病死率均呈上升趋势，患者预后极差。目前ICC的临床诊治面临检出率低、病死率高、治疗预后差的难题，亟须深入研究以促进临床诊治水平的提高。近年来，ICC诊治相关的研究在很多方面取得了新的进展，我们应及时更新关于ICC临床诊治新进展的知识。本文回顾了近几年的ICC方面的最新研究成果，总结关于ICC分型、预防及诊断分期的新观点，以及在外科治疗、系统治疗方面取得的新进展，并探讨ICC个体化精准治疗的潜力及联合治疗导致罕见并发症发生的问题。

目前临床上治疗不同部位的胰腺病变主要采用胰十二指肠切除术、联合脾脏的远侧胰体尾切除术或全胰切除术等标准术式。由于传统术式涉及多个吻合口的消化道重建和较大的手术切除范围，术后出现瘘的风险较高且胰腺内外分泌功能容易受损。因此，针对部分良性和低度恶性的胰腺肿瘤，建议采用保留功能的胰腺手术，旨在治疗胰腺疾病的同时保留更多的胰周器官、胰腺实质及相对完整的消化道连续性，以期提高患者近远期生活质量。此外，随着腹腔镜和机器人技术的发展，其辅助下的胰腺手术已相继在临床开展，且被证明具有足够的安全性及有效性。本文从保留胰周器官、保留胰腺实质及促进胰腺功能恢复等角度进行分类，综述了目前临床上的几种常见术式及其临床应用和技术开展现状。

肝内胆管癌（ICC）指起源于肝内二级胆管及其分支的胆管癌类型。作为一种常见的肝脏恶性肿瘤，ICC诊断与治疗的难点在于肿瘤的高度异质性和易耐药性。传统的药物筛选和肿瘤机制的研究局限于二维细胞水平及患者来源的肿瘤异种移植（PDX）模型。但细胞模型无法还原肿瘤的异质性，PDX模型受限于成本高、耗时长等缺点，无法在临床上普及应用。为了解决上述两种模型的局限性，有研究者在二维细胞的基础上研发出类器官模型。类器官模型集合了以上两种培养方式的优点，在肿瘤研究方面具有独特的优势，为肿瘤发生发展的研究和治疗带来了新思路。这篇综述将主要讨论ICC类器官领域的最新研究进展，重点关注现有的培养方案及其在精准医疗和生物样本库建立中可能的应用。