2014年 · 第52卷第11期

结直肠癌是威胁人类健康的主要疾病之一，在恶性肿瘤中死亡率排第2位，2014年全球估计新发病例数近137万，居恶性肿瘤发病率的第3位［1］。近年来，我国的结直肠癌发病率亦在不断升高，在沿海地区已经接近或达到结直肠癌高发国家水平［2］。外科手术仍然是结直肠癌的主要治疗手段；肿瘤学基础研究的不断深入，多学科治疗的加盟，使结直肠癌的诊治有了更加丰富的内容。现就近年来结直肠癌治疗领域的主要进展及结直肠外科医师应该关注的热点问题作一探讨。

直肠癌根治性切除手术方式经过百余年的发展和变革，历经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）［1］、经腹前切除术（anterior resection，AR）［2］、直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）［3］等里程碑性事件的推动，已经进入标准化和规范化的时代。目前，TME+AR和TME+APR分别成为中低位直肠癌保留肛门和不能保留肛门者的标准术式。近年来大样本、多中心研究结果表明，虽然APR手术切除范围明显超过AR，但是其复发率和术后生活质量不尽如人意［4-5］。2007年，瑞典Holm等［6］首先提出经后会阴入路切除肛提肌的“柱状APR”，随后该手术名称被改良为“肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdo-minoperineal excision，ELAPE）”［7］。ELAPE扩大了会阴部切除范围，有望降低局部复发率，引发了结直肠外科领域对ELAPE取代APR的讨论，争论焦点主要集中在手术适应证选择、手术后盆底修复和会阴部切口并发症等问题［8-10］。此前，我们已撰文探讨ELAPE手术的适应证［11］，现再次复习文献并结合个人临床实践探讨ELAPE手术盆底修复方法的选择，供同道参考。

胰头癌外科手术技术不断发展、完善，理念不断更新，其最终目的均是提高胰头癌外科R0切除率。日本学者提出的标准化区域淋巴结清扫概念虽被广泛接受，但即使当胰头癌浸润血管（即门静脉和动脉）时联合切除血管，仍有20%～86%的患者并未达到真正意义上的R0切除［1-3］，无法提高患者的术后生存率。2012年，Adhama和Singhirunnusorn［4］提出胰头癌行胰腺全系膜切除（total mesopancreas excision，TMpE）有助于提高R0切除率。比较标准化区域淋巴结清扫和胰腺全系膜切除的外科解剖概念和范畴，将有利于我们对二者进行重新认识，进一步提高手术R0切除率，改善患者预后。

由日本大肠癌研究会主持编纂的日本大肠癌治疗指南（以下简称指南）自2005年发布以来已修订3次。今年初，指南委员会根据近年临床试验结果总结了新的治疗方法和相关药物，更新发布了2014版指南［1］。与2010版相比，新版指南在内镜治疗、手术治疗和放化疗等方面均有更新（表1,2）。具体包括扩大了内镜下切除治疗的适应证，提高了内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的应用地位，腹腔镜括约肌间直肠切除术（intershpincteric resection，ISR）成为外科治疗推荐术式，对血行肝转移和复发结直肠癌伴肝转移的化疗方案进行了调整；同时化疗也有了很多的变化，具体到新增化疗药物、化疗方案改进及治疗理念的变化；放疗方面，进一步推荐术前新辅助放化疗，同时更新了以姑息放疗为主的转移癌综合治疗方案；强调和调整了术后随访监控的重要性和具体方案。下面对指南更新的主要内容进行具体解读，期望能为我国结直肠癌治疗临床实践提供帮助。

患者 女性，51岁。因“黏液血便1个月”于2013年8月入院。既往发现“乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性、乙肝e抗体阳性”1年，未予特殊治疗，否认肝硬化、糖尿病、家族性肿瘤病史及遗传疾病史。入院体检：一般状态良好，皮肤巩膜未见黄染；浅表淋巴结未及肿大；腹平软，无压痛，未扪及明显包块。胸腹盆CT增强扫描：乙状结肠局部肠壁不规则增厚并周围淋巴结肿大，肝内各叶多发转移（13枚），转移灶最大者最大径约7.6 cm（图1）。结肠镜检查：距肛缘18～22 cm（乙状结肠）见1/2周肿物，活检病理示乙状结肠高分化腺癌（图2）。免疫组化：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），基因检测KRAS（12、13密码子）、BRAF野生型。辅助检查：癌胚抗原65.98 μg/L，总胆红素13.49 μmol/L，直接胆红素5.94 μmol/L。初步诊断：乙状结肠癌肝转移，转移灶初始不可切除，无合并肠梗阻、穿孔等急诊手术指征；患者为局限于肝脏转移的Ⅳ期结肠癌，体能状态评分1分，无绝对化疗禁忌，预期化疗耐受良好，拟转化治疗后评估有无手术根治机会。

患者 女性，32岁。发现右下腹肿物伴腹痛2个月于2014年1月17日入院。既往体健，否认肝炎、糖尿病、心脏疾病史。家族史中祖母、外祖母均死于肝癌。入院体检：一般情况良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，皮肤及结膜无苍白；双侧乳房对称，右侧乳腺外上象限距乳头5 cm处可触及一个大小2 cm×2 cm肿物，质地韧，边缘欠清晰，边界不规则，活动度差，皮肤呈橘皮样变；腹平坦，无压痛，右下腹可触及大小12 cm×8 cm肿物、相对固定。直肠指检：进指7 cm，直肠黏膜光滑，未及肿物，退指指套无染血。辅助检查：结肠镜检查提示结肠肝曲可见菜花样隆起型肿物，环周生长，肠腔狭窄，内镜不能通过，活检病理结果示低分化腺癌。胸腹部及盆腔CT增强扫描示右侧腹部自肝下缘至盲肠水平可见纵行不规则肿物，大小10.0 cm×5.8 cm×4.9 cm，与周围组织分界不清。肝脏、肺未见明确转移病灶。乳腺B超：右侧乳腺外上象限10点钟方向，腺体边缘距乳头5～6 cm处见大小2.2 cm×2.1 cm×1.5 cm低回声灶，形态不规则，边界清，边缘成角；多普勒血流图见内有不规则血流信号（图1）。实验室检查：血常规、肝肾功能正常，癌胚抗原108.9 μg/L（正常值0～5 μg/L），CA19-9：816.5 μg/L（正常值0～37 μg/L）。乳腺外科会诊后建议先行结肠手术，再行乳腺手术。术前诊断：升结肠癌，乳腺肿物。无手术禁忌证，

患者 男性，58岁。因“腰酸，消瘦伴大便习惯改变2个月”于2011年9月26日入院。既往无高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史，入院前2个月曾因便血行痔疮手术，术后出现腰部不适。入院体检：功能状态评分0分，无贫血貌，浅表淋巴结无肿大，腹平软，未见胃肠型和蠕动波，无腰痛，未触及包块，直肠指检未及肿块。辅助检查：结肠镜检查进镜28 cm，肠黏膜充血水肿明显，可疑肿块阻塞肠腔，肠镜无法通过，取6块组织送病理检查。直肠指检无异常。活检病理学示腺癌。腹部CT：肝左右叶见多发团块状、结节状略低密度影，边缘尚清，大者位于肝左叶，大小约5.4 cm×5.3 cm，增强后呈环形强化，右前叶胆囊窝旁见一小囊肿；降结肠肠壁不规则增厚，肠腔窄，浆膜面毛糙，周围可见小淋巴结，增强后呈中等度强化；诊断：降结肠恶性肿瘤伴肝转移、腹膜后淋巴结转移。PET-CT（图1）：降结肠乙状结肠交界处肠壁增厚伴糖代谢异常增高（SUVmax 11.7 g/ml），考虑为恶性病变，结肠恶性肿瘤可能大，周围肠系膜淋巴结（SUVmax 5.4 g/ml，最大者约为14.0 mm×22.8 mm）、后腹膜淋巴结多发转移（SUVmax 6.4 g/ml，最大者约为18.9 mm×23.5 mm），肝内多发转移（SUVmax 6.5 g/ml，最大者位于肝左叶，大小约为49.7 mm×55.3 mm）；肝右后叶下角不伴糖代谢异常增高的小囊性低密度灶，考虑为良性病变。上腹部MRI（图2）：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，肝内见三个类圆形异常信号，最大者位于左肝，大小约4.7 cm×5.2 cm，T1WI为低信号，T2WI为稍高混杂信号，磁共振弥散加权成像为稍高信号，增强后病灶不均匀环形强化，肝右前叶见一小囊状T1WI低信号、T2WI高信号无强化影，余肝实质信号均匀；降结肠相当于胰尾水平见一局限性肠管增厚，增强后明显强化，后腹膜可见多发肿大淋巴结；诊断：降结肠恶性肿瘤，伴肝内多发转移，腹膜后淋巴结转移，肝脏小囊肿。实验室检查：血红蛋白130/L，红细胞计数4.48×1012/L，癌胚抗原6.8 μg/L，CA19-9 0.6 μ/ml，白细胞计数6.6×109/L。基因检测：KRAS、BRAF野生型。多学科讨论：结肠恶性肿瘤局部晚期，无出血梗阻症状，且腹膜后多发淋巴结肿大，肿瘤负荷较重，暂不适合手术；肝内多发转移，属于潜在可切除；建议化疗+靶向治疗。

患者 男性，53岁。因“反复便血2年余”于2014年6月25日入院。患者2年余前无明显诱因出现大便前后排暗红色血液，每次量约数毫升，大便1次/d，便质稀烂，无腹痛、肛门坠胀等症状。至当地医院就诊，予口服药物治疗（具体不详），治疗后大便成形，出血消失。3个月后无明显诱因再次出现便血，性质同前，每日排3～5次烂便，外院查肠镜提示：溃疡性结肠炎（全结肠型），遂至我院诊治。实验室检查红细胞沉降率67 mm/1 h，超敏C反应蛋白13.65 mg/L。初始给予口服美沙拉秦（1.0 g/次，4次/d）治疗便血症状效果不佳，改静脉应用糖皮质激素（甲泼尼龙40 mg/d，1周）及地塞米松灌肠（5 mg/d，1周+2.5 mg/d，5 d）后症状缓解，红细胞沉降率、超敏C反应蛋白恢复正常。近1年余，患者口服用美沙拉秦（1.0 g/次，4次/d）治疗，间断出现便血症状。2013年1月复查肠镜提示原回盲部至降结肠溃疡均愈合，残留瘢痕，距肛缘10～15 cm以下黏膜充血红肿、粗颗粒状、有自发性出血（图1）。半个月前患者常规内镜检查时于距肛缘10～15 cm见全周性肿物，活检提示直肠中分化腺癌，入院进一步诊治。患者10余年前因外伤行开腹膀胱修补、直肠修补术，术后进食、大小便正常。个人史、婚育史无异常，否认消化道肿瘤家族史及炎性肠病家族史。入院体检：一般情况、头颈部、胸部体格检查无异常；皮肤黏膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，下腹部见长约15 cm纵行手术瘢痕，腹软，无压痛，未触及腹部肿块，肠鸣音正常，4次/min。直肠指检：肛门括约肌收缩正常，直肠黏膜未及肿物，指套退出见暗红色血染。

目的探讨新辅助放化疗序贯手术对中低位直肠癌患者勃起功能的影响及其相关因素。方法前瞻性分析2011年3月至2013年3月期间中山大学附属第六医院连续收治的66例直肠癌患者，将患者随机分成观察组和对照组，观察组采用新辅助放化疗联合手术治疗，对照组采用新辅助化疗联合手术治疗。其中6例自动退出，4例失访，最终30例纳入观察组，26例纳入对照组。采用国际勃起功能评分（IIEF-5）在新辅助治疗前及术后12个月对患者勃起功能进行评估。结果观察组与对照组患者术后随访IIEF-5积分均较初次积分有明显下降（观察组：23.4±1.3比11.7±5.8，t=10.748，P<0.01；对照组23.1±1.3比15.2±6.7，t=5.910，P<0.01）。观察组治疗前后IIEF-5积分差明显高于对照组（11.7±5.6比8.0±6.0，t=2.394，P=0.020）。就肿瘤位置而言，观察组低位直肠癌患者治疗前后IIEF-5积分差明显高于中段直肠癌患者（14.5±3.5比9.5±6.0，t=2.894，P=0.008）。结论新辅助放化疗比单纯新辅助化疗对中低位直肠癌患者术后勃起功能影响更大；新辅助放化疗组低位直肠癌患者勃起功能障碍较中段直肠癌患者更严重。

目的评估术中不更换体位腹腔镜下经肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术（ELAPE）的可行性。方法回顾性分析2011年9月至2014年4月北京协和医院基本外科收治的51例因末段直肠癌行腹腔镜下腹会阴联合切除患者的临床资料。其中男性29例，女性22例；平均年龄（61±10）岁。27例患者接受腹腔镜传统腹会阴联合切除术（APE）（APE组），24例接受ELAPE（ELAPE组）。分别采用t检验和χ2检验分析两组在一般病例特征、手术时间、侧切缘、术后并发症等方面是否存在差异。结果两组患者在一般病例特征、接受新辅助治疗情况等方面无差异（P值均>0.05），ELAPE组手术时间低于APE组［（181±41）min比（228±58）min，t=－3.265，P=0.002］，ELAPE组出血量更少｛50（80）ml比80（100）ml［M(QR)］，Z=－2.259，P=0.024｝，两组的淋巴结获取数目无差异［（17±8）枚比（15±7）枚，P=0.227］。两组在侧切缘阳性、术后并发症、会阴切口愈合等方面均未发现差异（P值均>0.05）。结论从围手术期的短期疗效分析，术中不更换体位腹腔镜下完成ELAPE，一些手术步骤可以同步进行，节省了手术时间，近期肿瘤学疗效和术后并发症发生情况与传统APE类似。

目的了解结直肠手术围手术期抗菌药物预防性应用（PAP）方法改变对结直肠手术部位感染（SSI）的影响。方法收集2011年至2013年4月及10月上海市三级及二级医院PAP调查数据（药物种类、是否带入手术室使用、预防应用总天数），采用回归分析调查同期现患率调查数据中SSI发生率与同期PAP使用率的关系。结果3年间共调查2 465例结直肠手术患者，其中三级医院1 784例，二级医院681例。PAP时间≤72 h者940例，占全部患者的38.1%，2013年比例为48.0%，高于2011年的20.8%（χ2=129.986，P=0.000）。其中，2013年三级医院此比例为53.5%，高于同年二级医院的35.5%（χ2=22.714，P=0.000）。具有抗厌氧菌作用的硝基咪唑类药物联用率，三级医院高于二级医院（76.0%比41.1%，χ2=267.820，P=0.000）；而头霉素使用率，二级医院则高于三级医院（20.6%比4.7%，χ2= 149.865，P=0.000）。2011—2013年上海市院内感染质量控制中心进行医院感染现患率调查，结直肠手术平均SSI发生率2.0%，分层数据显示同期PAP时间≤72 h的比例由2011年的23.6%升至2013年的45.8%，而SSI发生率2011年为1.9%，2013年为1.7%，两者间不存在线性相关（r=0.015，P=0.990）。结论近年来上海市结直肠手术PAP规范使用比例提高，用药时间明显缩短，而同期SSI发生率并未增加且稍有下降。

目的探讨用统一的方法处理标本后分别采用国际抗癌联盟和英国皇家病理学会两种R1切缘定义标准判断胰头癌切除标本R1切缘的发生情况。方法前瞻性收集2010年11月至2013年10月在北京大学第三医院普通外科因胰头周围肿瘤行胰头十二指肠切除术患者的临床和病理资料，获得由病理证实为胰腺导管腺癌的患者70例。采用统一的方法对胰头十二指肠切除术标本进行取材，除胰颈断端、胆总管断端、胃体空肠断端外，用不同颜色标记胰头前表面、肠系膜上静脉沟切缘、肠系膜上动脉切缘与胰头后表面。每3个月通过门诊复查或电话对患者进行随访。结果70例胰头部胰腺导管腺癌患者中，高、中、低分化分别为3、30、37例，pT1、pT2、pT3期患者分别有7、15、48例；40例（57.1％）有区域性淋巴结转移（pN1），16例（22.9％）有腹主动脉旁淋巴结转移；13例（18.6％）同时行肠系膜上静脉或门静脉部分切除吻合术。采用UICC标准时，26例（26/70，37.1％）为R1切缘，总共33个切缘为R1切缘，肠系膜上静脉沟切缘和肠系膜上动脉切缘均占全部R1切缘的39.4％（13/33）。采用英国皇家病理学家学会标准时，39例（39/70，55.7％）为R1切缘，总共51个切缘为R1切缘，肠系膜上静脉沟切缘和肠系膜上动脉切缘分别占全部R1切缘的35.3％（18/51）和37.3％（19/51）。随访至2014年4月，中位随访时间为18个月（6～42个月）。 结论采用统一的方法处理胰头部胰腺导管腺癌切除标本时，环周切缘有较高的R1切缘发生率，并且R1切缘发生率与不同的R1切缘定义有关。肠系膜上血管切缘是R1发生率最主要的部位。

目的探讨不可切除的进展期肝门部胆管癌患者接受肝移植治疗的临床疗效和预后影响因素。方法回顾性分析2003年6月至2010年10月解放军总医院肝胆外科医院收治的18例接受肝移植治疗的不可切除的进展期肝门部胆管癌患者的临床资料，男性12例，女性6例，年龄34～65岁，中位年龄52岁。术前CA19-9水平为0.6～10 154.0 U/ml，肿瘤最大径1.0～9.0 cm，中分化11例、低分化7例。15例患者采用改良背驮式肝移植，2例患者采用经典原位肝移植，1例采用包括肝中静脉的右半肝亲属活体肝移植。采用Kaplan-Meier法进行单因素分析，采用Log-rank检验进行生存率比较。结果18例患者均接受肝移植联合淋巴结清扫术。肝移植术后肿瘤复发的中位时间为20.5个月（6.0～33.0个月），其中12.0个月内复发3例，13.0～24.0个月复发6例，25.0～36.0个月复发5例。17例患者死亡，其中14例因肿瘤复发转移死亡，2例术后早期因合并多器官功能衰竭死亡，1例术后52.0个月因非肿瘤原因死亡。患者中位生存时间为29.5个月（3.0～84.0个月）。1、3、5年的总体生存率和无瘤生存率分别为16/18、8/18、1/18和13/18、2/18、1/18。单因素分析结果显示，淋巴结阳性患者和阴性患者1、3、5年的生存率分别为6/7、1/7、0和10/11、7/11、1/11（P值均＜0.05）。结论肝移植治疗不可切除的进展期肝门部胆管癌1年、3年存活率可获满意效果，尤其是淋巴结阴性患者。肝移植术前应严格选择病例，淋巴结阳性者不首选肝移植，建议行术前放化疗后再进行肝移植评估。

目的探讨重度发育不良性腰椎滑脱症行后路减压、椎弓根复位及固定、椎体间融合术的疗效。方法对2007年3月至2012年2月收治的12例重度发育不良性滑脱症患者进行回顾性研究。本组共12例，女性10例，男性2例，年龄9～17岁，平均10.7岁。所有病例均为L5滑脱，均经正规保守治疗无效而行手术治疗。患者均行后路减压、椎弓根螺钉复位内固定术，其中11例为单纯后路手术，1例为前后联合入路L5椎体切除术。8例为L4～S1固定，4例为L5～S1固定。滑脱节段均行椎体间植骨融合术。以视觉模拟量表（VAS）、Oswestry功能障碍指数及日本骨科协会（JOA）评分评定临床疗效。通过影像学观察术前及术后滑脱程度、滑脱角、腰椎前凸角、脊柱矢状面平衡等的变化。 结果随访时间6～64个月，平均32个月。12例中的5例术后出现神经损伤，多为单侧或双侧L5神经根损伤。随访时4例神经损伤完全恢复正常，1例仍残留一侧腓骨长短肌力弱，但对正常生活无影响。VAS、Oswestry功能障碍指数及JOA评分均有明显改善。所有病例的滑脱程度均减少Ⅱ度或Ⅱ度以上，滑脱节段均已骨性融合，复位未见明显丢失，未见内固定松动及断裂。滑脱角度由术前平均35.6°减少至术后9.8°。腰椎前凸角及脊柱矢状面平衡均有明显改善。 结论发育不良性重度腰椎滑脱行单纯后路减压、复位、内固定可获得满意的临床疗效。手术复位可矫正腰骶段的后突畸形，恢复腰椎的正常生理前突，改善外观及全脊柱的力线，同时可增加滑脱间隙的椎体间接触面，提高融合率。由于复位增加了对L5神经根的牵张，神经损伤的发生率较高，但大多可自行恢复。

目的探讨富血小板血浆（PRP）凝胶在人工全膝关节置换手术中应用的效果及可靠性。方法将2011年1月至2013年1月南通大学附属建湖医院关节外科收治的60例退行性膝关节骨性关节炎拟行人工全膝关节置换的患者纳入研究。其中30例术中制备自体PRP和血凝酶并喷涂于人工全膝关节置换术创面（PRP组），30例喷涂同等剂量的生理盐水和血凝酶（生理盐水组）。术后两组患者均常规引流以及功能锻炼。对其进行临床评价，包括术后引流量、伤口炎性反应程度、伤口愈合等级，定期随访进行美国特种外科医院（HSS）评分、髌骨评分（Feller评分）及检查膝关节活动度（ROM）评价膝关节的功能。组间比较采用独立样本t检验，等级资料采用秩和检验。结果术后PRP组引流量为（152±22）ml，生理盐水组为（432±35）ml，两组比较差异有统计学意义（t=37.098，P<0.05）。术后第4天，PRP组伤口炎症反应程度无27例，轻2例，中1例；生理盐水组为无24例，轻4例，中2例。PRP组伤口均达甲级愈合，不良反应率为0；生理盐水组甲级愈合29例，乙级愈合1例，伤口出现红肿并有少量渗液，经75%酒精湿敷3 d正常愈合，不良反应率为3.3%。两组伤口炎性反应程度、伤口愈合等级比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者术后随访10～24个月，平均16个月。两组术后3个月HSS评分、髌骨评分、膝前痛分数及ROM比较差异有统计学意义（t=2.288、2.097、2.630及2.104，P值均<0.05），术后末次随访时比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论人工全膝关节置换术中使用PRP凝胶可以减少术后的引流量，利于伤口愈合，同时不增加术后并发症，短期临床效果满意。

目的探讨超声引导下经皮射频消融（USG-RFA）治疗肾脏透明细胞癌的疗效。方法2009年5月至2014年1月南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科对共34例肾透明细胞癌患者行USG-RFA治疗。男性28例，女性6例；年龄25～85岁，平均60.7岁。左肾肿瘤患者16例，右肾肿瘤患者16例，孤立肾患者1例，双侧肾肿瘤患者1位，共35个肾肿瘤。肿瘤最大径1.8～5.0 cm，平均（2.7±0.3）cm，其中≤4.0 cm肾肿瘤32例，＞4.0～5.0 cm肾肿瘤3例。病理诊断由USG-RFA治疗后在B超引导下经皮穿刺肿瘤获得。术中运用肾脏超声造影即时评估疗效，术后运用多层螺旋CT增强扫描和肾脏超声造影进行随访。结果患者手术均顺利完成，术后住院时间3～5 d，无肾周积液、肾周血肿、周围器官损伤等并发症。术后病理明确为透明细胞癌。术后随访时间3～59个月，平均（29±6）个月。32个最大径≤4.0 cm肿瘤单次手术达到完全毁损标准，随访中1例于术后1个月发现肿瘤残留；2例分别于术后4和10个月复查时发现肿瘤复发；以上3例患者均再次行USG-RFA治疗，并再次获得经皮穿刺病理证实，治疗后未见复发。3例肿瘤最大径为＞4.0～5.0 cm的患者，其中2例经过2次、1例经过3次USG-RFA达到肿瘤完全毁损标准，随访中无肿瘤残留或复发。结论USG-RFA治疗小肾脏肿瘤具有较好疗效，且创伤小、并发症少、术后恢复快。

含氟尿嘧啶类药物的术前同期放化疗是局部晚期直肠癌的标准新辅助治疗方案［1］。为进一步提高疗效，围绕着细胞毒药物和放疗方法，学者们做了许多研究，但结果均不甚理想［2-3］。贝伐珠单抗是血管内皮生长因子的单克隆抗体，临床前研究显示出放疗增敏作用，在国外有小规模的临床试验［4］，但在中国人群还很少用于新辅助治疗。基于上述背景，我们初步探索了贝伐珠单抗联合同期放化疗治疗局部晚期直肠癌的安全性和有效性，现报告如下。

脊柱是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）最常转移的部位之一，在出现神经症状的患者中约70%的病例肿瘤转移至胸椎［1］，外科手术在脊柱转移性肿瘤治疗中的地位日益提高。部分胸椎转移瘤常可通过前路开胸手术切除，与肺癌开胸手术入路相似；但Ⅳ期NSCLC胸椎寡转移患者原发病灶是否需要切除仍存在争议。2006年1月至2012年1月我们对22例NSCLC单纯胸椎转移患者施行前路胸椎转移瘤切除或前路胸椎转移瘤切除联合肺切除，现将两种手术方法的临床效果回顾分析如下。

结直肠癌是人类常见的消化系统恶性肿瘤，发病率逐年增高，居男性恶性肿瘤发病率第3位，女性发病率第2位［1］。我国结直肠癌发病率在所有恶性肿瘤中位居第3位，仅次于肺癌及胃癌［2］。肝脏是结直肠癌转移最主要的靶器官，按照国际通用分类方法，结直肠癌肝转移（colorectal liver metastasis，CRLM）可分为同时性肝转移和异时性肝转移。同时性肝转移是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6 个月内发生的肝转移，发生率为15%～25%；而另外15%～25%的患者在结直肠癌根治术6 个月后发现肝转移，称为异时性肝转移［3-6］。无肝转移的结直肠癌患者5年生存率为70%～96%，而发生CRLM的患者5年生存率仅为25%～45%［7］。CRLM是大多数结直肠癌患者死亡的主要原因［8］。

乳糜胸是胸导管或其属支损伤致乳糜液在胸膜腔内积聚引起的，严重时可危及患者生命。其病因较多，包括先天性、创伤性、肿瘤及其他原因。Doerr等［1］报道109例创伤性乳糜胸中有13例为肺癌手术所致，可见肺癌手术在乳糜胸的病因中尚占一定比例。本文对肺癌术后乳糜胸的特点、高危因素、诊断和治疗作一综述。

胰腺癌是一种临床表现隐匿、早期诊断困难、发展迅速和预后极差的消化系统恶性肿瘤，其发病率和病死率近年来呈明显上升趋势，已成为全球癌症致死第5位病因。大多数胰腺癌确诊时已属中晚期，5年生存率不到5％。尽管胰腺癌病因复杂，但家族史和吸烟史是其主要高危因素［1］。胰腺癌间质中存在肿瘤相关成纤维细胞、肿瘤相关巨噬细胞（tumor-associated macrophages，TAM）、T淋巴细胞等免疫细胞，以及血管、淋巴管、结缔组织等，这些成分共同组成肿瘤微环境，在胰腺癌发生进展过程中发挥重要作用［2］。

患者 女性，1岁5个月。因“头皮静脉怒张1年余”于2012年8月3日来我院就诊。患儿系足月剖宫产。体检：生命体征平稳，神志清楚，言语差，生长发育较同龄儿童迟缓，走路不稳。前额及后枕部隆起，头围约50 cm，眼部四周及前额、后枕部头皮静脉怒张。胸部X线片及心脏彩超示心脏轻度扩大，无名静脉扩张。头部CT检查：松果体区高密度圆形占位；头部MRI、MRI血管造影检查示病灶呈边界清楚的圆形灶，有流空影，增强影像可见血管影，Galen静脉呈瘤样扩张，双侧大脑后动脉分支与Galen静脉异常沟通（图1～3）。全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）证实大脑大静脉呈瘤样扩张，大小35 mm×35 mm，供血主要来源于双侧大脑后动脉分支双侧脉络膜后动脉，右侧呈优势，同时见脑表面引流静脉扩张迂曲，血流变慢。全身麻醉下采用Seldinger技术行双股动脉穿刺，双5 F导引导管至椎动脉，将Malathon微导管送至右侧脉络膜后动脉远端，瘘口附近，沿另一导引导管内将Hyperglide球囊送至大脑后动脉P2起始段，扩张球囊后见血流明显变慢，之后注入66.7% α-氰基丙烯酸正丁酯约1.0 ml见明显反流后拔管，造影示静脉瘤大部去除，血流变慢；将Malathon微导管送至左侧脉络膜后动脉分支远端，沿微导管注入33.3%NBCA胶约0.5 ml，造影示静脉瘤完全消失（图4，5）。手术顺利，术后精神反应明显改善，无神经功能障碍等并发症。1年后电话随访，患儿生长发育与同龄人同步，头皮静脉正常，无特殊不适。

患者 男性，44岁。因黑便一次，超声检查发现肝脏占位于2014年2月26日入院。患者既往有乙肝病史十年余，此次进食硬物后出现黑便一次，无呕血病史。体检：神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹平软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下约两横指，无明显压痛，肝脏无明显叩击痛，未及明显包块。肝功能各项指标均正常，超声检查无腹水，肝功能评级为Child-Pugh分级A级。MRI检查示肝脏体积缩小，边缘不光整；肝实质信号不均；肝脏4段及6段分别可见团块状异常信号，在T1WI上呈稍高信号，在T2WI上呈高信号，边界尚清，其内信号欠均。增强MRI扫描示动脉期上述病灶均呈明显不均匀强化，门静脉期强化程度稍减退，延迟期强化程度进一步减退，但仍高于正常肝实质；脾脏体积增大（图1）。CT平扫示肝脏多发低密度灶，动脉期明显强化，静脉期强化减退，考虑原发性肝癌可能，同时发现门静脉左内支内癌栓形成，以及门静脉和脾静脉增粗，食管和胃底周围静脉增粗迂曲扩张（图2）。两项检查均未提示肝圆韧带异常。胃镜检查发现距门齿25 cm处始见4条曲张静脉，呈串珠状，最大径约1.0 cm，近贲门处可见红色征。食管造影示钡剂通过顺利，食管中下段黏膜明显增粗、紊乱，呈虫蚀状改变，管壁尚软，管腔扩张良好，未见明显狭窄。初步诊断：肝脏多发占位伴门静脉癌栓形成，肝硬化，门静脉高压症。

患者 女性，58岁。因“上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染1周”于2013年7月15日入院。入院前1周无明显诱因出现上腹部剑突下胀痛，持续不能缓解，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物。同时发现皮肤巩膜黄染，并进行性加重。皮肤无瘙痒，尿色深黄，大便颜色逐渐变浅。既往无上腹部手术史。体检：生命体征平稳，皮肤巩膜明显黄染，心肺未及异常，腹平软，上腹部剑突下压痛（+），无反跳痛、肌紧张，未及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。化验检查：ALT 363.5 U/L，AST 195.9 U/L，总胆红素85.6 μmol/L，直接胆红素39.1 μmol/L，白蛋白42 g/L。白细胞计数3.5×109/L，中性粒细胞百分比53.6%。CA19-9 91.6 U/ml（正常值范围0～39 U/ml）。上腹部增强CT检查：左右肝内胆管明显扩张，左右肝管汇合处占位性病变，累及左右肝管全程，右前肝管和右后肝管汇合处受累，左肝明显萎缩，右肝无明显萎缩。初步诊断为肝门部胆管癌Ⅳ型（图1）。

2014年第6期的《中华外科杂志》刊登了张万福等医师的文章《毒蛇咬伤致自发性脾破裂一例》［1］，笔者感到文章中有许多地方值得讨论，特提出与作者商榷。