2014年 · 第52卷第12期

2014年最新统计数据显示，美国胰腺癌新发估计病例数在男性人群中居第10位，在女性人群中居第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位。据《2013年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤死亡率的第7位，其发病率和死亡率在全球范围内均呈快速上升趋势。

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNENs），原称为胰岛细胞瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%。依据激素的分泌状态和患者的临床表现，分为功能性pNENs和无功能性pNENs。无功能性pNENs占75％～85%；常见的功能性pNENs有胰岛素瘤和胃泌素瘤，胰岛素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺；其余的功能性pNENs均少见，统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤，包括生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、生长激素瘤等；功能性pNEN约占pNENs的20%。

随着手术技术的进步，近年来胰腺癌的手术切除率及围手术期安全性较前有较大提高，但治疗效果无明显改善，患者总体5年生存率仍不足5%。即使手术切除，患者术后亦多于1～2年内死于肿瘤复发或转移。胰腺癌在消化道肿瘤中预后最差，治疗极具挑战性。目前我国可开展胰腺癌治疗的医疗机构非常多，但医疗水平差异较大，尤其需要共识或指南性的文献来指导临床实践，以规范和约束诊疗行为，提高诊治水平。此外，近年来治疗理念发生了较大变化，逐步由“Surgery First”向“多学科综合治疗团队（multi-disciplinary team，MDT）”模式转变。在上述背景下，更有必要对既往指南性文献进行更新修订，以体现认知进展及学科进步，也利于学术交流及与国际接轨。

神经内分泌肿瘤的发病率近年逐步上升，临床医生对这类疾病的认识也逐渐加深，2000年和2009年，WHO两次更新了神经内分泌肿瘤的分类和分级标准，NCCN更是在2012年和2013年两次更新了神经内分泌肿瘤的诊疗指南，说明这一疾病的诊断、治疗和基础研究在快速进展。中华医学会外科学分会胰腺外科学组在2009年曾颁布过《胰腺内分泌肿瘤的诊断和外科治疗指南（讨论稿）》［1］，5年过去了，前一版的指南显然已经不能适应临床诊治的需求，因此，于今年修订了《胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南（2014）（讨论稿）》（以下简称《指南》），现将本指南中的主要部分，尤其是与2009版有主要差异的部分作一解读。

目的通过对改良Colonna髋关节复位关节囊成形术病例的早期随访，探讨该手术在治疗年轻患者单侧髋关节脱位中的早期效果。方法2011年7月至2013年2月，共有25例符合手术适应证患者（25髋）在解放军总医院第一附属医院进行改良Colonna关节囊成形手术治疗。其中男性7例，女性18例；年龄9.7～25.8岁，平均17.8岁；左侧12例，右侧13例；体重指数15.6～29.6 kg/m2，平均20.9 kg/m2。观察指标包括：术前术后髋关节活动度、Harris髋关节评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、视觉模拟量表（VAS）评分，术后患者对手术效果的满意度，以及末次随访时Severin分级、Tnnis骨关节炎分级。对术前、术后功能评价指标进行配对t检验。将所有患者按照手术治疗时年龄分为＜16岁组（15例）和≥16岁组（10例），采用成组资料方差分析比较两组患者末次随访时的功能评价指标及患者对手术满意度。结果患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均13.4个月。髋关节活动度明显减小：术前平均380°，末次随访平均200°。术后9个月与术前比较，Harris髋关节评分（78±9比84±15，t=2.107，P=0.046）及WOMAC功能评分（14.8±8.4比8.6±9.6，t=－2.657，P=0.014）差异均有统计学意义。在末次随访中所有评分均有明显改善，但差异无统计学意义。末次随访时＜16岁组的VAS疼痛评分和对手术效果的满意程度明显优于≥16岁组，VAS评分分别为1.1±0.8和2.8±1.4（F=12.810，P=0.002），手术满意度分别为89±17和66±22（F=7.535，P=0.012）。术后Severin分级为：Ⅰ级21髋、Ⅱ级1髋、Ⅲ级2髋、Ⅳ级2髋；术后Tnnis骨关节炎程度，0级5髋、1级12髋、2级7髋、3级1髋。结论大部分青少年单侧髋脱位的患者经改良Colonna关节囊成形术治疗获得满意的复位和早期治疗效果，术后有较长康复过程，低龄组（<16岁）治疗效果优于大龄组（≥16岁）。通过严格手术适应证，精准手术操作技术与优化术后康复方案有望提高术后疗效。

目的总结髋臼周围截骨术治疗青少年髋关节发育不良的中短期随访结果。方法回顾性研究随访超过5年采用髋臼周围截骨术治疗的青少年髋关节发育不良9例（12髋）患者临床和X线片资料。男性1例，女性8例；年龄11～14岁，平均12.9岁。单侧受累6例，双侧3例。采用Harris评分评估临床改善效果，双髋关节正位X线片评估畸形矫正效果，并观察骨退行性变情况。末次随访与术前各项资料的比较采用配对t检验。结果患者随访时间60～136个月，平均88.5个月。Harris髋关节评分自术前的89±6改善至末次随访的97±3，差异有统计学意义（t=－6.754，P=0.000）。外侧中心边缘角自术前的4°±13°改善至末次随访的36°±7°，差异有统计学意义（t=－11.677，P=0.000）。臼顶斜度自术前的28°±10°改善至末次随访的2°±8°，差异有统计学意义（t=9.038，P=0.000）。臼头指数自术前的54%±11%改善至末次随访的89%±13%，差异有统计学意义（t=－11.737，P=0.000）。术后关节达到内移，4例（髋）关节囊性变消失；5髋术后头臼间骨性塑型。术后2例交叉征阳性，术前术后撞击试验均阴性。结论髋臼周围截骨术能有效治疗青少年髋关节发育不良,部分病例观察结果显示关节塑型、适应度改善且骨退行性变亦可得到改善。

目的总结应用髋关节外科脱位入路行切开复位手术治疗青少年中、重度股骨头骨骺滑脱后至少12个月的随访效果。方法2011年11月至2013年6月上海交通大学医学院附属新华医院儿童骨科收治6例（7髋）中、重度股骨头骨骺滑脱患者，均有外伤史，年龄10～15岁，平均13.6岁。病程4～35 d，平均14.2 d。滑脱程度根据正位X线片股骨头骨骺滑脱部分占股骨颈直径的比例本组患者为25%～55%，平均45%。6例患者6侧髋关节（除1例右侧同时行经皮原位空心钉固定）均采用经髋关节外科脱位入路，Dunn切开复位内固定术。术后支具固定患肢4周，床上牵引4周配合髋关节活动度的康复治疗，8周后逐渐扶拐行走训练。结果随访时间12～30个月，平均23.8个月。6例患者均已下地行走，无须拄拐，无明显跛行。复查X线片显示股骨头骨骺对位对线恢复良好，未出现股骨头坏死表现，关节间隙正常。末次随访髋关节Harris评分为85°～100°，平均94.7°。结论应用髋关节外科脱位入路行切开复位手术治疗青少年中、重度股骨头骨骺滑脱是可供选择的有效方法，滑脱的股骨头骨骺获得解剖复位，短期随访未出现股骨头坏死，所有病例髋关节活动满意。

髋关节的关节囊近端附丽于髋臼缘，远端附丽于股骨颈基底，关节内结构除髋臼与股骨头之外，还包括全部股骨颈。在髋关节手术中，我们需要充分显露髋关节所有结构方得以观察和处理髋关节内的畸形和病变，例如：股骨头骨折、股骨髋臼撞击症（femoroacetabular impingement,FAI）、股骨头骨骺滑脱（slipped capital femoral epiphysis,SCFE）、绒毛结节性滑膜炎等关节内畸形与疾病，但是髋关节脱位后引发股骨头血运损伤［1］和股骨头坏死很常见，是关节外科医生最担心的手术并发症［2-3］。自2001年Ganz等［4］首先报道外科脱位技术作为髋关节良好视野和安全有效的手术入路以来，该技术在髋关节内手术中起着不可替代的作用。通过该手术入路，我们可以全方位显露髋关节内和股骨头颈区域的各种骨性和软组织结构，安全有效地开展股骨头颈和髋臼内的矫形手术与病灶清除，完成许多以往望而却步的手术。目前在我国能够掌握这种手术技术的医生较少。本期重点号围绕髋关节外科脱位这一主题，介绍了该手术入路的临床应用，希望有更多的医生学习和掌握。

目的探讨腹腔镜手术用于治疗可切除的结直肠癌伴肝转移的可行性和安全性，并评价其中短期生存效果。方法前瞻性收集2009年1月至2014年1月北京大学第三医院36例术前评估为可切除的结直肠癌伴肝转移（CRCLM）并拟接受腹腔镜结直肠癌根治术及腹腔镜肝切除术患者的临床病理资料，其中1例中转开腹，其余35例患者均完成手术。男性24例，女性11 例；年龄35～80岁，平均年龄（64±12）岁，中位年龄67岁。原发肿瘤分别为家族性腺瘤性息肉病并横结肠癌1例，盲肠癌及升结肠癌5例，降结肠癌1例，乙状结肠癌14例，直肠癌14例；其中同时性CRCLM 27例，异时性CRCLM 8例。所有患者的诊治在多学科综合治疗模式下完成，采用Kaplain-Meire生存曲线计算累积总生存率及无病生存率。结果结直肠癌手术包括全结肠切除术1例，右半结肠癌、左半结肠癌、乙状结肠癌、直肠癌根治术分别为5、1、14、14例；肝脏手术包括肝脏解剖性切除术10例，单纯肝转移灶局部切除行术21例，单纯肝脏解剖性切除联合转移灶局部切除术4例；共切除35个结直肠癌病灶及62个肝转移病灶。结直肠和肝脏手术的平均术中出血量为（80±32）和（212±153）ml，中位术中出血量分别为70 ml和150 ml。1例腹腔镜右半肝切除联合腹腔镜全结肠切除患者术后发生胆漏，其余患者均未发生吻合口漏、肝功能不全、胆漏、腹腔感染、腹腔出血等并发症。术后平均随访时间（26±16）个月，中位随访时间22个月，15例复发或转移，4例死于晚期肿瘤，1年、3年总生存率分别为92.9%、79.4%，1年、3年无瘤生存率分别为61.1%、49.4%。结论腹腔镜手术用于审慎选择的可切除结直肠癌肝转移是安全、可行的，并使同期结直肠切除联合肝切除成为可能，短-中期生存效果可以接受，长期生存效果值得期待。

目的回顾性研究超声检查对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值；分析腋窝淋巴结转移乳腺癌的临床病理特征。方法回顾性分析2012年6月至2013年6月收治的323例新发女性浸润性乳腺癌患者的临床资料，中位年龄54岁，全部接受腋窝淋巴结超声检查及病理检查。以组织病理学诊断为金标准分析超声检查对乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的诊断价值，并依据2013年St.Gallen专家共识进行分子分型，利用χ2检验探讨腋窝淋巴结转移乳腺癌的临床病理特点。结果超声评价腋窝淋巴结转移灵敏度为35.6%（46/129），特异度为98.9%（181/183），阳性预测值为95.8%（46/48），阴性预测值为68.6%（181/264）。入组患者Luminal A-like型11.2%（36/323），Luminal B-like型 58.5%（189/323），人类表皮生长因子受体2过表达型13.3%（43/323），三阴型 17.0%（55/323）。单因素分析结果显示，腋窝淋巴结转移与月经状态、原发肿瘤T分期相关（χ2=4.337、11.100，P=0.037、0.001），与原发肿瘤分子分型无明显相关性。结论超声检查对诊断腋窝淋巴结状态具有一定价值，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结临床分期的重要补充。乳腺癌腋窝淋巴结转移与月经状态、肿瘤T分期具有相关性，与分子分型无明显相关性。

目的分析急性ST抬高型心肌梗死（STEMI）后行外科血运重建治疗缺血性心脏病左心功能不全的不同手术时机对早期结果的影响。方法 回顾性分析2003年1月至2012年7月住院的225例有明确STEMI病史的缺血性心脏病合并左心功能不全（射血分数≤50%）患者的临床资料，其中男性186例，女性39例。根据心肌梗死后实施外科血运重建的时间将其分为早期组（<21 d）、中期组（21～90 d）和晚期组（>90 d）。收集患者人口学资料、欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ危险因素以及各项围手术期指标，以30 d死亡及严重并发症作为主要终点事件评价术后早期结果，以术前术后超声心动图测量的左心室舒张末期内径（LVEDD）及射血分数评价左心室形态及功能变化。结果三组实际手术病死率为3.4%、0、2.3%，组间差异无统计学意义（χ2=2.137，P=0.330）。三组低心排血量发生率分别为13.8%、3.1%、2.3%，组间差异有统计学意义（χ2=8.344，P=0.015）。三组患者术前射血分数分别为42%±6%、41%±6%、42%±6%，术后分别为46%±7%、45±10%、45%±9%，各组术后较术前均明显提高（t=－3.378～－2.339，P值均<0.05）。三组患者术前LVEDD值分别为（51±6）mm、（54±6）mm、（55±6）mm，术后分别为（49±7）mm、（47±8）mm、（49±9）mm，中期组与晚期组术后LVEDD较术前均明显减小（t=5.634、5.885，P=0.000），早期组手术前后差异无统计学意义（t=1.524，P=0.133）。结论 STEMI后左心功能不全患者在不同时期实施外科血运重建均可有效改变左心室重构进程并改善左心功能，手术时机应根据患者病情、手术技术及围手术期管理水平综合决定，心肌梗死3周后手术对该类患者更为安全。

目的探讨同期闭合左心耳预防二尖瓣置换术后缺血性脑卒中的作用。方法 回顾性分析2008年1月至2013年1月住院的860例接受二尖瓣置换的成年患者临床资料，其中男性414例，女性446例，平均年龄（53±12）岁。按术中是否同期闭合左心耳分为闭合组（n=521）和非闭合组（n=339），比较分析术后住院期间缺血性脑卒中发生情况，采用Logistic逐步回归分析法分析缺血性脑卒中危险因素，探讨左心耳闭合对瓣膜置换术后缺血性脑卒中的影响。结果 闭合组女性比例较高，合并心功能不全、肺动脉高压和左心房血栓比例较高，术前左心房内径较大，植入机械瓣、同期处理三尖瓣比例较高，但合并高血压和接受冠状动脉旁路移植术比例较低，主动脉瓣阻断时间较短（χ2=6.807～122.576，t=－2.818、3.756，P值均<0.05）。两组术后开胸止血和住院期间病死率差异无统计学意义（P>0.05）。术后住院期间共12例患者缺血性脑卒中，发生率1.4%。闭合组缺血性脑卒中发生率低于非闭合组（0.6%比2.7%，χ2=6.452，P=0.011）。Logistic多因素回归分析结果显示，左心耳闭合是术后住院期间缺血性脑卒中的保护因子（OR=0.189，95% CI：0.039～0.902，P=0.037），术前脑血管病史（OR=4.326，95% CI：1.074～17.418，P=0.039) 和术前左心房内径（OR=1.059，95% CI：1.022～1.098，P=0.002）是术后缺血性脑卒中的危险因素。对术前是否合并心房颤动的亚层分析显示，左心耳闭合是预防心房颤动患者术后缺血性脑卒中的强预测因素（OR=0.064，95% CI：0.006～0.705，P=0.025），而对于非心房颤动患者则并非预测因素（OR=1.902，95% CI：0.171～21.191，P=0.601）。结论 二尖瓣置换术同期闭合左心耳操作安全，可以降低心房颤动患者二尖瓣置换术后早期缺血性脑卒中的发生率。

目的探讨碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）与信号转导和转录活化因子3（STAT3）在人胶质瘤细胞凋亡中的关系及可能的作用机制。方法 以人胶质母细胞瘤U87细胞株和U251细胞株为研究对象，分为正常对照组、空载体组、实验组，分别构建携带靶向bFGF和STAT3小分子干扰RNA的重组慢病毒LV-bFGF-siRNA和LV-STAT3-siRNA，进行慢病毒转染。作用48 h后加入小分子抑制剂AG490 50 μmol/L、LY294002 20 μmol/L，选择性阻断JAK、PI3K/Akt通路，作用24、48、72 h后，应用Western blot法检测bFGF、STAT3、pSTAT3(Tyr705)和pSTAT3(Ser727)的表达情况，用流式细胞仪、蛋白芯片、激光共焦显微镜分别检测细胞凋亡情况、凋亡相关蛋白表达及线粒体膜电位的变化。多组间均数比较采用单因素方差分析。结果 Western blot检测结果显示，JAK通路阻断后p-STAT3（Tyr705）的表达量随时间增加而降低，PI3K/Akt通路阻断后p-STAT3（Ser727）的表达量随时间增加而降低；流式细胞仪检测结果显示，U87细胞株和U251细胞株中正常对照组、空载体组、实验组细胞的凋亡比例分别为17.97%±0.24％、18.26%±0.88％、46.57%±1.63％和15.94%±1.18％、16.88%±0.17％、39.34%±0.87％。正常对照组与空载体组相比差异无统计学意义（P值均>0.05），与实验组相比，差异均有统计学意义（F=697.41、729.58，P值均＜0.05）。蛋白芯片结果显示，实验组和空载体组相比，Bad、Caspase3、Cytochrome C、p27的表达量增加，XIAP的表达量下降。激光共焦显微镜下可见与正常组和空载体组相比，实验组细胞线粒体膜电位降低。结论 人胶质母细胞瘤细胞中bFGF可通过作用于pSTAT3（Tyr705）来影响STAT3的磷酸化水平；阻断bFGF/STAT3信号转导通路可诱导胶质瘤细胞线粒体途径的细胞凋亡。

脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformation，BAVM）是颅内的动脉和静脉通过瘘管直接连接并且缠绕交错形成的异常血管团。绝大多数的学者认为BAVM是先天发育形成，起源于胚胎第4～8周时局部血管的异常分化，但它的发病机制目前尚未完全明确。BAVM最常见的临床症状是脑出血，全球BAVM患者每年出血发生率为2%～4%，出血后1年之内的再出血率约为6%［1］，如果既往有出血的BAVM患者1年之内未再出血，那么之后的年出血率降至2%～4%。BAVM的临床症状还包括癫痫、头痛和神经功能障碍等，这些症状可能与畸形血管区域脑组织异常血流灌注有关。治疗BAVM的主要目的是消除其破裂出血的风险以及缓解因颅内动静脉畸形异常血流灌注所引起的各种临床症状。但是脑动静脉畸形血管团的多形性和复杂性为去除这些不正常的组织提出了巨大的挑战。

胰瘘是胰腺外科的常见并发症，胰瘘的预防和处理是胰腺外科研究的重点之一，外科医生采用多种方法来减少和预防胰瘘的发生。远端胰腺切除术后胰瘘的严重程度虽不及胰十二指肠切除术后胰瘘凶险，但也会引发腹腔内感染、出血等严重后果，直接影响患者生活质量。现代外科和科技的紧密结合使越来越多的患者受益，切割闭合器（Endo-GIA）切割缝合装置应用于胰腺外科简化了胰腺切割技术，并有效减少了胰腺断端严重胰瘘的发生。然而，Endo-GIA的使用尚无统一规范的方法，机械性物理切割作用可直接引起胰腺实质的损伤，胰腺实质损伤的严重程度又影响了胰腺切除术后胰瘘的发生率。本研究全部病例采用Endo-GIA法处理胰腺残端，同时部分患者采用缓慢实质闭合技术［1］以降低胰腺实质损伤的发生率，从而降低胰瘘发生率。

肘关节恐怖三联征包括肱尺关节脱位、桡骨头骨折及尺骨冠状突骨折。Ring等［1］既往的研究显示，此种损伤具有疼痛持续时间长、愈后功能较差、出现肘关节失稳和僵硬的并发症较多等特点。手术能较好地恢复肘关节的稳定性，从而使患者能够进行早期的功能锻炼。因此，大多数肘关节骨折伴脱位的患者是通过手术治疗的［2］。最近的一些研究显示，如果适应证掌握得当，一部分恐怖三联征的患者可以通过保守治疗获得满意的效果［3-4］。因此，我们严格把握适应证，对适合的患者采取保守治疗，并使用一个有效的评分系统，结合功能锻炼情况、肘关节的力量及稳定性综合评估，取得了良好的疗效，现报告如下。

患者 女性，50岁，因“发现左侧乳房肿块半年”于2014年1月13日收入我院乳腺外科。患者已绝经，生育1胎，哺乳5个月，无恶性肿瘤家族史。体检：左侧乳房外上象限扪及最大径2.5 cm肿块，边界不清，表面不光滑，质地硬，活动度差，乳头无溢液，双侧腋下、锁骨下、锁骨上均未扪及肿大淋巴结。乳腺B超检查结果示左侧乳房外上方探及大小20 mm×19 mm×14 mm低回声区，边界不清晰，边缘毛糙，呈蟹足状改变，内部回声不均匀，后方回声增强，内部及周边可见短条状彩色血流，阻力指数0.62，乳腺影像报告数据系统（Breast Imaging-Reporting and Data System，BI-RADS）3～4a级；左侧腋下探及皮下实质性结节，肿大淋巴结可能（图1）。

患者 男性，49岁，因“体检发现右下腹囊性包块半个月”于2014年3月17日就诊于我院。患者自发病以来无腹痛、便秘、发热及腹胀。体检：腹部平坦，右下腹可触及囊性包块，大小约20.0 cm×6.0 cm，可以推动，无压痛及反跳痛。血常规结果：白细胞计数6.8×109/L，中性粒细胞比例71%，淋巴细胞比例29%，红细胞计数3.65×1012/L，血红蛋白102 g/L。腹部B超检查结果：右下腹巨大囊性包块，大小20.0 cm×6.6 cm。腹部CT检查结果：腹盆腔内偏右侧可见一巨大囊性包块，大小20.0 cm×6.6 cm×5.0 cm，膀胱受压；腹部肠管未见明显积气积液或扩张，腹膜后未见肿大淋巴结；诊断腹盆腔囊性包块，建议进一步检查。肿瘤标志物：癌胚抗原3.1 μg/L，CA125 7.35 U/ml，CA19-9 11.0 U/ml，均在正常范围内。结肠镜检查：未见结肠肿瘤、溃疡，可见阑尾开口处堵塞。患者于2014年3月20日在全身麻醉下行剖腹探查，术中腹膜、肠管之间未见黏液及腹腔积液，大、小网膜未发现包块，肝脏及脾脏未见异常；末端回肠与盲肠之间有一巨大囊性包块（图1,2），大小约30.0 cm×6.0 cm，与盲肠相连但不与盲肠相通，周围腹膜及肠管之间未见黏液瘤。术中诊断为巨大阑尾囊肿性质待查。由于不能排除阑尾组织恶变，行右半结肠切除术+末端回肠横结肠吻合术。术后病理学检查示腹腔包块大小18.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，壁厚0.1 cm，内含黄色黏冻样物，病理学诊断黏液囊腺瘤（图3）。