2014年 · 第52卷第10期

据统计,我国每年超过30万人死于肝细胞肝癌（以下简称肝癌），占全球肝癌死亡人数的一半左右。而肝移植是被全世界认可的治疗终末期肝病最有效的手段之一。我国自20世纪90年代掀起第二次肝移植热潮以来，肝移植事业发展迅猛，呈专业化和规模化发展态势，在移植数量和质量方面已接近或达到西方发达国家水平。截至2014年4月，我国肝移植注册网站登记肝移植26 751例。目前，肝移植在全国范围内已得到广泛开展，亟待相关实践指南来指导全国肝移植工作更规范、有效、安全地开展。中华医学会器官移植学分会、中华医学会外科学分会移植学组及中国医师协会器官移植医师分会组织专家制定肝癌肝移植临床实践指南，重点阐述肝移植受者选择标准、术前降期治疗、抗病毒治疗、免疫抑制剂应用、术后复发防治五部分内容。本指南采用的循证医学证据分级主要参考2001牛津证据分级（表1），推荐意见强度主要参考证据推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)系统推荐分级等［1-2］。

2014年3月3日，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国心脏病学院（American College of Cardiology，ACC）发布了《2014心脏瓣膜病患者管理指南》（以下简称“指南”）［1］。这是该指南2008年版的更新，有以下几个方面值得我国心脏外科医师重视。

目的讨论先天性血管环的诊断和手术治疗及影响预后的因素。方法回顾性分析2010年1月至2013年12月收治的42例先天性血管环患儿（占同期手术患儿的1.04%）的病例资料。其中男性26例，女性16例；手术年龄24 d至6岁，平均10.7个月。包括肺动脉吊带26例，双主动脉弓10例，右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉3例，肺动脉吊带合并右位主动脉弓并迷走左锁骨下动脉2例，肺动脉吊带合并左位主动脉弓并迷走右锁骨下动脉1例。38例患儿合并其他的心血管畸形。36例患儿行螺旋CT检查气道重建，23例患儿行纤维支气管镜检查，除2例气道未见异常外其余患儿均存在不同部位不同程度的气管狭窄或软化。所有患儿均行手术矫治先天性血管环，根据情况同期行心内畸形矫治手术；1例同期行气管狭窄切除并Slide成形术，1例在术后行气管内支架植入术。结果3例患儿院内死亡（7.1%），死亡原因均为术后反复发生气管内肉芽肿形成；其余39例均顺利出院。存活患儿总体术后呼吸机辅助时间14 h（22 h）［M(QR)］，心脏ICU停留时间5 d（8 d），住院时间19 d（9 d）。肺动脉吊带患儿呼吸机辅助时间、心脏ICU术后停留时间均长于双主动脉弓患儿［23 h（123 h）比9 h（9 h），7 d（13 d）比4 d（2 d）］，但差异无统计学意义（P>0.05）；住院时间明显长于双主动脉弓患儿［23 d（9 d）比16 d（6 d）］，差异有统计学意义（χ2=10.157，P=0.006）。结论先天性血管环早期手术治疗是安全、有效的，近期效果良好。合并的气管软化和狭窄的程度和范围是影响患儿预后的关键。

目的探讨利用双源CT定量容积成像技术预测肺癌患者术后肺功能改变的可行性及临床应用价值。方法选择2012年6月至2013年6月住院行单操作孔胸腔镜下肺叶或全肺切除的肺癌患者233例进行前瞻性研究，其中男性121例，女性112例，平均年龄（53±16）岁。术前进行常规肺功能检查；同时利用双源CT行深吸气末及深呼气末双时相扫描，分别测量患者的各肺叶、单侧肺及全肺的肺容积、像素指数分布直方图、肺密度值。术后3个月复查肺功能。最后比较CT容积扫描测得的肺容积值与患者术前肺功能指标的差异及相关性，比较根据CT容积值预测的术后肺功能指标与患者术后实测肺功能指标的差异及相关性。结果CT容积扫描平卧位肺野上部密度为－（870±22）HU，下部密度为－（767±16）HU，差异有统计学意义（t=3.13，P<0.01）；右上、右中、右下、左上、左下肺叶，右全及左全肺占双肺容积比例分别为20.5%、10.3%、23.1%、24.6%、21.5%、53.9%、46.1%。CT容积扫描所得数据与患者手术前常规肺功能指标肺总量、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、残气量、FEV1/FVC之间相关系数最高分别为0.92、0.76、0.70、0.85、0.53（t=3.14、3.05、2.86、3.09、2.68，均P<0.01），与术后实测指标最高相关系数分别为0.87、0.68、0.75、0.81、－0.64（t=3.10、2.85、3.05、3.02、2.79；均P<0.01）。结论利用双源CT定量容积成像技术对患者的术后肺功能改变进行预测是可行的，可精确评估待切除部位对术后肺功能影响并对术后肺功能进行预测。

目的探讨椎间盘退变程度对退变性腰椎侧凸（DLS）脊柱柔韧性的影响。方法回顾性分析2008年5月至2014年2月66例诊断为DLS患者的一般资料，其中男性10例，女性56例，平均年龄58.4岁（45～70岁），所有患者均有完整的影像学资料，包括术前立位全脊柱正位X线片、Bending位X线片、MRI等。分别测量术前立位全脊柱正位X线片主弯Cobb角和椎间角，Bending位X线片主弯Cobb角和椎间角，根据椎间盘Pfirrmann分级评估记录主弯区间各个椎间盘退变等级，计算脊柱整体柔韧性与各节段柔韧性，分析椎间盘退变等级与脊柱整体柔韧性以及节段柔韧性的相关性。 结果66例DLS患者术前立位片平均主弯Cobb角为36°±13°，Bending位片平均Cobb角为（21°±11）°，平均柔韧性为45%±15%；共评估记录268个椎间盘的退变等级，其中Ⅰ级8个，Ⅱ级68个，Ⅲ级83个，Ⅳ级91个，Ⅴ级18个。主弯跨度内椎间盘平均退变等级与脊柱整体的柔韧性具有显著相关性（r=-0.727，P<0.01）。各节段椎间盘退变等级与相应节段柔韧性具有显著相关性（P<0.01）。顶椎区椎间盘相对于其他椎间盘退变程度严重（P<0.01），其节段柔韧性也最差（P<0.01）。 结论椎间盘退变程度与DLS脊柱柔韧性密切相关，椎间盘退变越严重，脊柱的柔韧性越差。

目的了解第2至第7颈椎（C2~7）椎板成形术对脊髓前间隙（ACS）的影响，并与传统的第3至第7颈椎（C3～7）椎板成形术比较，为合理的向头侧扩大减压范围提供依据。方法对2008年2月至2011年10月行颈后路单开门椎板成形术57例患者的资料进行回顾性分析。按减压节段的不同分为C3～7组（32例）和C2~7组（25例）。比较各组手术前后神经功能、颈肩痛以及颈椎曲度；测量并比较两组患者术后MRI上C2～3至C7～T1各节段ACS数值。 结果两组患者手术后神经功能均有显著改善，颈肩痛程度及颈椎曲度较术前差异无统计学意义；C3～7组在C2～3及C3～4水平上ACS分别为6.13 mm（95%CI：5.71~6.55）和6.60 mm（95%CI：6.10~7.11），与之相比，C2~7组在C2～3及C3～4水平上ACS分别增加2.5 mm和2.1 mm，两组间差异有统计学意义（P<0.01）；两组在C4～5及以下水平ACS无明显差异。 结论与传统的C3~7单开门椎板成形术相比，向头侧扩大减压至C2，可以在C2~3及相邻的C3～4水平获得更大的ACS；当C3～4水平脊髓前方致压物在中矢径＞6.10 mm时，行C3～7减压可能造成该水平脊髓减压不充分，应考虑向头侧扩大减压范围。

目的从增加骨移植物局部血供入手，建立一种带有原位椎旁肌肌骨瓣的新型腰椎后路植骨方法，观察其早期应用的植骨融合率，评估该方法的临床疗效。方法2007年6月至2010年12月，应用新型植骨法对117例腰椎管狭窄和腰椎失稳的患者行腰椎管减压植骨融合内固定治疗，其中男性49例，女性68例，年龄40～77岁，平均61.5岁；所有患者术前及术后均进行日本骨科学会（JOA）及视觉模拟量表（VAS）评分，评价临床疗效，同时术后应用CT三维重建评价植骨融合效果。 结果术后失访17例，其余病例随访7～38个月，平均19个月。术前JOA评分平均（10.3±1.9）分，末次随访时平均（25.4±4.2）分，与术前相比差异具有统计学意义（P<0.01），改善率81.0%；术前下肢VAS评分为平均（8.5±0.8）分，术后为平均（2.3±0.4）分，术前、术后相比差异具有统计学意义（P<0.01）。术后CT三维重建显示，获得随访的100例患者的133个腰椎节段中，126个节段形成了坚固融合，融合率94.7%。 结论新型腰椎后路植骨方法植骨位置确切、牢靠、融合率高，能够有效减少假关节的形成，疗效确切，具有良好的临床应用前景。

目的探讨骨盆肿瘤患者接受自体瘤骨灭活再植重建手术后的并发症、下肢功能及预后情况。方法回顾性分析2003年1月至2011年12月在北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心接受灭活再植手术治疗的15例骨盆肿瘤患者的临床资料。男性11例，女性4例；年龄15～62岁，中位年龄31岁。肿瘤类型以软骨肉瘤（6例）和尤因肉瘤（3例）为主。手术切除大块肿瘤，去除骨外肿瘤包块，刮除松质骨内肿瘤，将残余骨壳放入65 ℃的20%高渗盐水灭活30 min；原位植入灭活骨，使用螺钉、钢板固定，累及髋臼者行全髋关节置换；必要时填充骨水泥提高骨强度。根据原发肿瘤类型和外科边界决定术后是否接受放疗和化疗等辅助治疗。术后定期进行随访，术后3、6个月、1年评估灭活骨愈合情况及下肢功能，分别应用国际保肢学会（ISOLS）移植骨评分和美国骨与软组织肿瘤学会（MSTS）评分。结果1例患者术后2 d死于围手术期大出血,其余患者术后随访6～96个月，平均40.4个月,5例患者死于复发和转移。11例患者出现术后并发症，内固定相关机械并发症包括折断2例，关节脱位1例。深部感染3例，浅表感染4例。ISOLS评分显示移植骨愈合良好，为30.0%～95.0%，中位值81.0%；MSTS-93评分显示下肢功能中等，为23.0%～93.0%，中位值60.0%。结论对于低级别软骨肉瘤和化疗敏感的高度恶性肿瘤来说，肿瘤骨灭活再植是一种可行的重建技术。虽然并发症的发生率相对较高，但对预期生存期较长的患者中仍不失为一种重要的治疗方式。

目的评估肾癌根治术后肾功能的影响因素以及肾功能的变化趋势。方法2007年1月至2011年12月苏州大学附属第一医院行肾癌根治术连续入组356例患者，因失访、重大数据缺失等原因，最终参加研究分析的样本185例。男性121例，女性64例，年龄30~88岁，平均（58±12）岁。合并糖尿病34例，高血压病82例；开放手术132例，腹腔镜手术53例。连续监测患者术后3、6、9、12、24、36、48、60、72个月血清肌酐，通过肾脏病饮食调整方程（MDRD方程）计算出估计肾小球滤过率（eGFR），以线性混合模型分析术后eGFR的连续变化，以多因素回归分析影响术后肾功能变化的预后因素。结果总体患者术后肾功能在持续恢复状态，直线斜率（β）为0.099（95%CI：0.07~0.13，P<0.01），即每月恢复0.099 ml·min-1·(1.73 m2)-1。不同预后因素患者组与该因素参照组直线斜率（β）存在差异，多因素回归分析后，以下三组间差异具有统计学意义，结果分别为：糖尿病和非糖尿病患者直线斜率（β）分别为-0.02及0.12（P<0.01），高血压和非高血压人群直线斜率（β）分别为0.08及0.11（P<0.05），≤50岁、＞50~65岁、＞65岁人群直线斜率（β）分别为0.15、0.09及0.05（P<0.05）。术后新发慢性肾病13例，其中慢性肾病Ⅲ期9例，慢性肾病Ⅳ期4例。结论肾癌根治术后肾功能随访期间一直处于恢复状态。肾功能预后良好因素包括低龄、无高血压及无糖尿病。

目的探讨T3a期前列腺癌近距离治疗联合外放疗和内分泌治疗的疗效及预后影响因素。方法2003年1月至2008年12月北京协和医院泌尿外科诊治T3a期前列腺癌患者38例，年龄48～84岁，平均71岁；前列腺特异性抗原（PSA）10.000～99.800 μg/L，平均56.300 μg/L；Gleason评分 5～9分，平均7.6分；穿刺活检针数阳性率10.0%～100%，平均65.3%。治疗方案为前列腺癌近距离治疗联合外放疗和内分泌治疗，观察患者联合治疗的效果，并运用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。以患者术前年龄、前列腺体积、血清PSA值、Gleason评分和穿刺活检针数阳性率为变量，分别对生化复发、远处转移和总体生存状态行单因素分析。结果38例患者随访9～109个月，平均69个月。19例出现生化复发，发生时间在术后1～40个月，平均13.4个月。13例出现远处转移，发生时间在术后1～70个月，平均19.7个月；15例死亡，9例死因为前列腺癌复发，6例为其他死因，平均死亡时间为术后52.2个月（9.0～98.5个月）。总体的5年无生化复发率、无远处转移率、肿瘤特异生存率及总体生存率分别为44.1%、68.6%、82.4%及75.8%。29例患者出现1～2级泌尿系统不良反应，18例患者出现1～2级胃肠道不良反应。在单因素分析中，穿刺活检针数阳性率对生化复发（χ2=17.240，P=0.000）、远处转移（χ2=18.641，P=0.000）及总体生存状态（χ2=8.970，P=0.003）有显著影响；Gleason评分对远处转移（χ2=12.484，P=0.000）和总体生存状态（χ2=6.575，P=0.010）有显著影响；年龄对总体生存状态（χ2=5.179，P=0.023）有显著影响。 结论近距离治疗联合外放疗和内分泌治疗是T3a期前列腺癌的可选择方案，穿刺活检针数阳性率是影响患者生化复发、远处转移及总体生存率的因素。

目的比较三维腹腔镜与传统腹腔镜下肾盂成形术的手术结果和技术特点。方法回顾性分析2013年1月至2014年3月北京协和医院泌尿外科收治的31例行腹腔镜下肾盂成形术患者的临床资料。男性16例，女性15例；年龄21～42岁，平均（30±6）岁。左侧20例，右侧11例。术前均行B超及CT泌尿系成像检查明确诊断。按手术方法分为三维腹腔镜组（16例）和传统腹腔镜组（15例）。收集两组临床特点（性别、年龄、左右侧、体重指数）及围手术期数据（手术时间、出血量、术后住院时间、住院费用）。两组数据比较进行t检验，计数数据进行χ2检验。结果手术均成功，无中转开放手术。三维腹腔镜组手术时间为（106±16） min，明显短于传统腹腔镜组的（124±24） min，两者比较差异有统计学意义（t=5.993，P=0.021）。两组出血量［（54±14） ml比（57±16） ml，t=0.285，P=0.598］、术后住院时间［（7.3±0.7） d比（7.5±0.6） d，t=1.415，P=0.244］、并发症发生率（0/16比1/15，χ2=1.102，P=0.484）、住院费用［（25 687±3 032） 元比（25 426±2 626） 元，t=0.065，P=0.800］比较差异均无统计学意义。患者均获得随访，随访时间3～12个月，平均6个月。三维腹腔镜组和传统腹腔镜组各有1例发生肾积水加重及再发狭窄，经治疗好转。结论三维腹腔镜下肾盂成形术手术是安全、可行的。与传统腹腔镜手术相比，三维腹腔镜手术降低了手术的难度，明显缩短了手术时间。

目的探讨6种抗菌药物在胆汁中的药物代谢动力学特点，并评估其杀菌效力。方法实验用健康家兔36只，随机分为6组，每组6只。行胆总管造瘘术后，分别静脉注射头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、左氧氟沙星、甲硝唑，于注射后不同时间收集家兔胆汁标本，采用高效液相色谱法测定各抗菌药物的浓度，并计算出药物代谢动力学参数。结合最低抑菌浓度（MIC）评估各抗菌药物在胆汁中的杀菌效力。结果各抗菌药物在胆汁中的峰浓度和半衰期分别为：哌拉西林（7 950±3 023） mg/L和（1.97±1.23） h，头孢曲松（1 104±248） mg/L和（3.14±0.57） h，头孢哌酮（5 215±2 225） mg/L和（0.89±0.13） h，美罗培南（31.97±12.44） mg/L和（0.36±0.11） h，左氧氟沙星（66.3±36.9） mg/L和（3.32±2.57） h，甲硝唑（28.2±10.2） mg/L和（0.81±0.33） h。哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的杀菌指数最大，分别为（62.1±23.6）~（993.8±377.9）和（164.8±69.0）~（659.3±275.9），其药物浓度持续在MIC以上的时间（T＞MIC）最长，两药的T>MIC分别为（6.00±2.53）~（8.00±0.00） h和（6.33±1.97）~（8.00±0.00） h；左氧氟沙星的杀菌指数［（2.1±1.2）~（8.3±4.6）］和T>MIC［（0.54±0.25）~（2.67±1.03） h］最小，头孢曲松和美罗培南居中，其杀菌指数和T>MIC分别为（4.3±1.0）~（69.2±15.5）、（1.42±0.65）~（8.00±0.00） h和（2.0±0.8）~（1 031.3±401.4）、（0.29±0.10）~（1.83±0.26） h。甲硝唑对厌氧菌的杀菌指数和T>MIC分别为7.4～294.9和1.88～5.00 h。结论6种抗菌药物均可在胆汁中达到有效杀菌浓度，哌拉西林、头孢哌酮、美罗培南、甲硝唑在家兔胆汁中呈一房室模型，头孢曲松、左氧氟沙星为二房室模型分布。哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦杀菌效力最强，甲硝唑对厌氧菌有较强的杀菌力，肝胆系统感染应结合临床选用杀菌效力强的抗菌药物。

20世纪70年代，CT、MRI相继应用于临床，随后影像学技术不断发展，在医学的不同领域中成为诊断疾病的“金标准”；20世纪90年代初，美国提出“可视人计划”，并建立起男、女可视人的数据集，通过互联网向全球的机构提供服务，应用于医学、教育、公共健康等领域，随后欧洲、日本和韩国也相继建立起本国的可视人，我国也于21世纪初完成了“数字化虚拟人”的研究。至此，一门涵盖了医学、计算机科学、数学、信息学、电子学、机械工程学等多学科的交叉学科——“数字医学”呼之欲出，在数字医学的整个发展历程中，影像学技术的不断进步为其奠定了坚实的基础，数字虚拟人则成为其发展道路中的一座“里程碑”。如今数字医学在世界范围内蓬勃发展，新兴的数字医学技术，如三维重建、虚拟仿真、导航技术和机器人手术系统等，带来了数字医学新一轮的“革命”热潮，随着其在肝脏外科领域的应用不断拓展，迎来了肝脏的三维外科。

乳腺癌是严重威胁妇女健康的疾病，全世界每年约有150万妇女罹患乳腺癌，50万人死于乳腺癌［1］。对接受手术的乳腺癌患者进行术后随访，主要是为了及时发现乳腺及区域淋巴结复发、远处转移以及治疗相关的并发症，从而改善患者预后，提高生活质量。另一方面，随访可以积累治疗疗效及不良反应的信息，并进一步获得患者的生存资料，对于提高治疗水平具有重要意义。

近年来，腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）已经成为治疗肾下腹主动脉瘤最常用的治疗方式［1］。随着腹主动脉瘤覆膜支架系统的改进以及经皮血管缝合系统的进步，近年来经皮腹主动脉瘤腔内修复术（percutaneous EVAR，PEVAR）逐渐兴起。我院2011年1月至2013年12月对215例肾下腹主动脉瘤患者施行了EVAR治疗，其中85例（170处股总动脉）进行PEVAR操作。现对PEVAR安全性和有效性进行分析。

儿童原发性气管肿瘤比较少见，且多为良性，外科手术是其有效的治疗方法［1］。我们2010年7月至2013年11月手术治疗儿童原发气管肿瘤6例，现将结果总结报告如下。

颅骨海绵状血管瘤是一种原发于颅骨板障的良性血管源性肿瘤，临床少见，术前多难以正确诊断。回顾性分析我院自2003年3月至2011年3月收治的9例经术后病理证实的颅骨海绵状血管瘤病例资料，总结其临床特点、影像学特征及治疗方法，以帮助术前正确诊断，从而指导治疗和判断预后。

患者女性，73岁。因“间断胸闷2个月余”于2013年12月17日入院。体检：体温36.7 °C，心率78次/min，呼吸19次/min，血压134/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。胸部CT检查示：右上纵隔食管气管旁可见类圆形低密度影，大小约45 mm×39 mm（图1A），增强扫描未见明显强化，边界清，密度均匀（图1B），考虑支气管囊肿或气管囊肿。于2013年12月31日行“胸腔镜下右侧纵隔肿物切除术”，术中可见：右胸腔部分条索样粘连，无胸腔积液；右纵隔气管旁可见大小约5 cm×4 cm×3 cm囊性肿块，囊肿与锁骨下血管关系密切。术中在胸腔镜下用吸引器将囊性肿块内的液体吸出，为黑褐色液体，量约20 ml，后用超声刀及电钩将囊壁完全剥除。术后病理诊断示：（纵隔肿块）结合HE和免疫组化，符合甲状腺乳头状癌（图2）。免疫组化：细胞角蛋白19（+），人骨髓内皮细胞标志物（+）， 半乳糖凝集素3（+），甲状腺转录因子 1（+），甲状腺球蛋白（±）。后行甲状腺超声示：甲状腺左侧叶中下部可探及一低回声结节，大小约4.0 mm×4.0 mm。右侧叶近峡部可探及一实性结节，大小约6.5 mm×6.0 mm×5.5 mm，边界欠清，转入甲状腺外科行手术治疗。