2014年 · 第52卷第09期

胰腺癌仍是医学的最顽固堡垒之一，近年来的流行病学研究结果表明，全球胰腺癌的发病率和病死率均逐年攀升，并呈现出年轻化趋势。据美国癌症协会最新的统计数据显示，2014年全美胰腺癌预计新发病例数为46 420例，死亡病例数为39 590例，在恶性肿瘤病死率中位居第4位，5年生存率不足6％［1］。胰腺癌已成为严重威胁人类健康的重要疾病，并对临床医学构成巨大挑战。迄今为止，根治性手术切除仍是有望治愈胰腺癌的唯一途径。虽然我国胰腺癌的诊治水平取得了一定的进步，然而超过80％的患者就诊时已属晚期的现实并无明显改变，胰腺癌整体的治疗效果仍不容乐观。究其原因，除肿瘤本身的性质之外，目前在我国胰腺癌的诊治方面仍存在一些值得反思的问题，未给予足够重视，现从以下方面予以总结，以期进一步提高我国胰腺癌的综合治疗水平并逐步改善患者的预后。

胰腺癌是恶性程度最高的消化道肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，在西方工业国家癌症死亡率中居第四位［1］。由于早期诊断困难，手术切除率低，加之肿瘤本身的生物学特性，预后极差，患者总体5年生存率仅1%~4%。根治性切除虽为治愈此症提供了唯一可能，术后患者5年生存率亦仅有15%~25%。数十年来围绕胰腺癌的临床诊断与治疗，虽不断有热点问题出现，但总体上进展不大，患者远期生存仍无显著改善，胰腺癌的诊治问题仍极具挑战性。

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）具有手术复杂、涉及器官多及并发症发生率高等特点。随着手术技术的提升及围手术期处理方法的进步，近年来PD的病死率已降至5%以下，但仍有3％～10%的患者发生PD术后出血（post pancreatomy hemorrhage，PPH），相较于胰漏、腹腔内感染及胃排空障碍等常见并发症，PPH则更为凶险，病死率高达20%～50%，且诊断与治疗流程尚未有定论［1-2］。本文旨在讨论PPH常见原因及其诊断与治疗策略。

患者 男性，35岁。因“发现腹部包块1周余”于2014年5月27日入院。患者1周前发现右上腹拳头大小包块，有轻压痛。无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、腰背部疼痛等不适，当地医院腹部CT检查提示胰头占位性病变，考虑胰头肿瘤。为求进一步诊治，遂来我院就诊。患者既往体检，无乙肝、结核、糖尿病等病史。入院体检：体温36.4 ℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压122/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。右上腹部可扪及拳头大小质硬包块，活动度可，有轻压痛。其余部位无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。实验室检查:血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能均未见明显异常。CA19-9、CA125、癌胚抗原、甲胎蛋白等肿瘤标志物未见异常。胰腺CT检查提示：胰头巨大占位，大小约10.9 cm×9.6 cm×13.0 cm（长径×短径×上下径），呈厚壁多房样，其中一个呈环形及中央不规则结节样钙化（图1）。肝胆胰MRI+磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）+增强提示：胰头区可见巨大肿块影，大小约8.9 cm×9.4 cm×13.4 cm（前后径×左右径×上下径），部分边界尚清，呈T1WI、T2WI混杂，中心可见T1WI低信号、T2WI高信号，可见液平，周边呈等长T1混杂T2信号（图2）。MRCP检查：肝内胆管走行正常，未见扩张，左右肝管显影良好，管径无增粗，胆总管下段受压变窄、显示欠清；胰管显影良好，未见明显扩张。腹腔干CT血管造影：肝右动脉起自肠系膜上动脉，胰十二指肠上、下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉部分分支环绕前述病变（图3）。CT门静脉造影：肠系膜上静脉及其右侧分支走行于前述病变左缘，稍显受压，部分节段血管旁脂肪间隙消失。门静脉主干、左右支、主要分支通畅，走行自然，未见明显狭窄及增宽。

患者 女性，57岁。因尿色深黄伴消瘦半个月入院。既往健康，否认肝炎、糖尿病及家族性遗传病史。入院体检：一般状态较好，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大。腹平坦、软，无压痛，未及明显肿块。辅助检查：胰腺增强CT检查示肝内胆管、左右肝管、肝总管、胆总管扩张，胆总管于胰头钩突水平突然截断，胰头钩突形态不规整，内有低密度影，三期未见明确强化，胰腺体尾部明显变细，胰管扩张，腹主动脉旁可见多个小结节影（图1）；磁共振胰胆管成像检查示肝内胆管、左右肝管、肝总管、胆总管明显扩张，最大径约为1.5 cm，胰管扩张，最大径0.5 cm，胆囊略增大，其内信号略不均匀（图2）；超声检查提示肝脾未见明显异常，胆囊形态饱满，囊壁增厚、不光滑，胆总管内径14 mm，胰头区可见一大小约29 mm×23 mm低回声光团，边界不清，主胰管内径约6.3 mm，余处胰腺实质尚均匀，胰头周围及腹主动脉旁可见多枚低回声光团，边界清，大者约16 mm×8 mm。实验室检查：总胆红素131.7 μmol/L，直接胆红素79.3 μmol/L；血清CA19-9 87.37 U/ml，癌胚抗原1.52 μg/L。术前诊断：胰头癌，具备可切除性，无手术禁忌，拟行胰十二指肠切除术。

患者 女性，48岁。因反复中上腹痛1年余来我院就诊。体检：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。全腹平软，无压痛，无跳痛，未及包块。移动性浊音阴性。肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/min。生化检查：血常规：白细胞计数8.8×109/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白89 g/L，血小板计数282×109/L。肝功能：前白蛋白134 mg/L，ALT 20 U/L，AST 18 U/L，碱性磷酸酶133 U/L，总胆红素2.5 μmol/L，直接胆红素1.2 μmol/L，总蛋白60.5 g/L，白蛋白35.1 g/L。血淀粉酶：30 U/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白4.15 μg/L，癌胚抗原2.53 μg/L，CA19-9 6.81 U/ml，CA125 96.43 U/ml，CA724 0.36 U/ml，CA242 1.22 U/ml。肾功能、电解质等均在正常范围内。辅助检查：心电图、胸部X线片等检查结果均正常。腹部双源CT：全胰腺病变，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN)合并胰腺炎可能（图1）。

患者 男性，60岁。因“上腹胀痛3个月余，加重并发现胰腺多发囊性占位3 d”入院。患者3个月余前无明显诱因出现上腹胀痛，餐后明显，可自行缓解，不伴发热、黄疸、腹泻、恶心、呕吐等症状；入院前3天症状加重，于当地医院行腹部CT检查发现“胰腺多发囊性占位病变”。发病以来食欲、二便正常，体重减轻约15 kg。患者分别于2年前及1年前发作2次急性胰腺炎，均经保守治疗后好转；患2型糖尿病1年余，口服降糖药控制不满意，空腹血糖9.3~10.8 mmol/L。入院体检：皮肤巩膜无黄染，腹平软，无压痛、反跳痛，未及异常包块，移动性浊音阴性。实验室检查：血、尿、便常规无异常；肝酶、胆红素均正常；肿瘤标志物：甲胎蛋白1.29 μg/L，癌胚抗原6.21 μg/L（正常参考值：＜5 μg/L），CA19-9 217.8 U/ml（正常参考值：<37 U/ml），CA242 100.40 U/ml（正常参考值：＜20 U/ml）。影像学检查：腹部增强CT检查示胰腺体部及尾部多发囊状肿块，同主胰管相通，最宽处4.3 cm，内可见多发分隔，部分囊壁见少许条形钙化，增强CT扫描可见囊壁轻度强化，胰体尾实质萎缩，考虑胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）可能大。腹部增强磁共振胰胆管造影示胰腺实质内多发囊性病变，较大者约4.2 cm×4.6 cm，主胰管及分支胰管扩张，考虑IPMN可能（图1）。术前诊断：胰腺囊性占位性病变，IPMN可能性大；2型糖尿病。

目的探讨胰腺腺鳞癌的病例特点及诊治方法。方法 收集2003年12月至2011年10月第二军医大学附属长海医院胰腺外科收治的80例胰腺腺鳞癌患者的临床资料，男性61例，女性19例，年龄28～81岁，平均60岁。其中首发症状为腹胀不适46例（57.5％）、腰背部痛6例（7.5％）、腹部胀痛伴腰背痛4例（5.0％）、腹部胀痛伴黄疸15例（18.8％）、无痛性黄疸5例（6.3％）、体重明显减轻3例（3.8％）、无症状体检发现1例（1.3％）。所有患者术前均通过超声、增强CT或MRI证实为胰腺占位。其中肿瘤位于胰头及钩突者43例，位于胰体者15例，位于胰尾者22例。术后24个月内经门诊定期复诊或每3个月电话随访患者健康状况。结果 80例患者中，接受胰十二指肠切除术19例、保留幽门的胰十二指肠切除术19例、全胰切除术1例、姑息性手术4例。术中出血量50～3 500 ml，术中及术后输血量0～4 000 ml。胰十二指肠切除术手术时间90～260 min，胰体尾脾切除术手术时间60～150 min。术后病理检查结果显示，肿瘤平均最大径（4.9±2.2）cm，35例伴周围淋巴结转移，35例伴胃、十二指肠等周围脏器侵犯，68例侵犯周围神经。术后发生并发症18例，包括腹腔内出血、胰漏、胃排空障碍、切口脂肪液化或感染、胸腔积液、腹腔积液和神经性腹泻。术后48例患者获得有效随访，其中术后16例患者接受化疗，8例患者接受放疗。获得随访的患者均死亡，术后中位生存时间6个月（0.1～23.0个月）。结论 胰腺腺鳞癌是一种较少见的胰腺恶性肿瘤，患者大部分伴周围神经侵犯，该病预后差，目前主要治疗手段为手术治疗及放化疗。

目的评价不同胰肠吻合方式对胰十二指肠切除术后胰漏发生率的影响。方法通过计算机检索PubMed数据库、EMBase数据库、COCHRANE Library、中国期刊全文数据库、万方数据库及维普中文科技期刊数据库，并结合文献追溯的方法，收集2013年9月以前发表的关于胰肠吻合在胰十二指肠切除术后临床疗效的前瞻性随机对照试验和前瞻性非随机对照试验。对符合纳入条件的文献运用Review Manager 5.0软件进行统计分析。结果共有8篇文献符合纳入标准，其中5篇关于套入式胰肠吻合与胰管对黏膜端侧胰肠吻合临床疗效的文献。研究结果显示，二者对术后胰漏发生率（M-H法：OR=0.77，95%CI：0.35～1.69，P=0.52）、再手术率（M-H法：OR=1.38，95% CI：0.64～2.95，P=0.41）及围手术期死亡率（M-H法：OR=1.15，95% CI：0.42～3.13，P=0.79）的影响无统计学意义；3篇关于捆绑式胰肠吻合与常规胰肠吻合（包括套入式胰肠吻合与胰管对黏膜端侧胰肠吻合）临床疗效比较的文献，研究结果显示，捆绑式胰肠吻合与常规胰肠吻合对术后胰漏发生率（M-H法：OR=0.57，95% CI=0.28～1.17，P=0.13）、再手术率（M-H法：OR=1.18，95% CI=0.48～2.92，P=0.72）及围手术期死亡率（M-H法：OR=0.74，95% CI=0.27～1.99，P=0.55）的影响无统计学意义。结论胰十二指肠切除术捆绑式胰肠吻合与常规胰肠吻合、胰管对黏膜端侧吻合与套入式胰肠吻合对术后胰漏的发生率、再手术率及围手术期死亡率的影响无差异。

目的探讨保留或不保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD/PD）与保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）治疗胰头肿块型胰腺炎的安全性和有效性。方法 系统检索Medline数据库、EMBase数据库、Biosis数据库、COCHRANE Library、Science Citation Index数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库、维普中文科技期刊数据库，选取随机对照试验和前瞻性临床对照试验，参考Cochrane Handbook5.1偏倚风险评估工具评估偏倚风险。应用Review Manager 5.2对两类术式安全性和有效性相关参数进行统计分析。结果 共纳入7篇文献，共计381例患者。DPPHR组与PPPD/PD组比较，在围术期死亡率（RD=0.01，P=0.51）、术后出血（RD=－0.01，P=0.72）、胰瘘（RD=－0.01，P=0.59）、胃排空延迟（RD=－0.15，P=0.10）、完全腹痛缓解（RR=1.06，P=0.32）、总体生活质量评分（WMD=10.31，P=0.19）等方面二者差异无统计学意义；在围术期总并发症发生率（RR=0.60，P=0.008）、手术时间（WMD=－71.60，P=0.03）、术后住院时间（WMD=－3.95，P＜0.01）、体重增加（WMD=3.68，P<0.01）及工作恢复（RR=1.38，P=0.008）等方面DPPHR组优于PPPD/PD组，差异有统计学意义。结论 DPPHR在减少术后并发症、缩短手术及住院时间、体重恢复及工作恢复等方面优于PPPD/PD，有利于提高胰头肿块型慢性胰腺炎患者的生活质量。

目的探讨胰腺导管腺癌（PDAC）中Numb、MDM2和p53表达相关性及临床病理学意义。方法 应用免疫组化法检测65例配对的PDAC及癌旁组织石蜡标本中Numb、MDM2和p53蛋白表达情况，观察三者表达相关性及与患者临床病理学参数的关系；再以Western blot法检测16对配对新鲜PDAC组织及癌旁组织中三者的表达水平。通过免疫荧光法、Western blot法和实时定量（qRT）-PCR法检测Numb在不同分化的胰腺癌细胞株Capan-2、PANC-1及AsPC-1中的表达。分别采用配对t检验、χ2检验、Kaplan-Meier、Cox回归分析等统计学方法分析实验结果。结果 免疫组化检测结果显示，Numb在PDAC及配对癌旁组织中表达差异无统计学意义（t=1.746，P=0.086）；MDM2和p53在PDAC中表达高于癌旁组织（t=3.294，P=0.002；t=3.152，P=0.002）；Numb表达与肿瘤大小（χ2=5.206，P=0.023）、分化程度（χ2=7.802，P=0.005）及UICC分期（χ2=4.770，P=0.029）呈负相关；MDM2和p53表达分别与胰腺癌T及UICC分期呈正相关（χ2=5.182，P=0.023；χ2=6.448，P=0.011）。相关性分析结果显示，Numb与MDM2呈负相关（r=－0.283，P=0.023），但他们与p53表达无明显相关性（P＞0.05）。单因素和多因素分析结果显示，Numb是影响胰腺癌患者预后的一个保护因素（χ2=5.408，P=0.020），并且Numb阳性和MDM2阴性表达的胰腺癌患者预后更好（χ2=5.868，P=0.015）。Western blot检测结果显示，Numb在8例高分化PDAC中蛋白表达高于配对的癌旁组织（t=1.092，P=0.020），而MDM2和p53在16例PDAC中呈明显高表达（t=3.263，P=0.005；t=3.607，P=0.003）。免疫荧光、Western blot和qRT-PCR检测结果显示，随着胰腺癌细胞分化程度增高，Numb荧光强度、蛋白和mRNA表达水平逐渐增强。结论Numb在胰腺癌发生发展中主要充当一个抑癌基因的角色，Numb、MDM2和p53可能共同参与胰腺癌的发生进展。

目的比较开放式腹膜前间隙修补术和Lichtenstein无张力修补术治疗腹股沟疝的安全性和有效性。方法回顾性分析2008年10月至2013年12月收治的249例腹股沟疝患者的临床资料。根据手术方式分为开放式腹膜前间隙修补组（腹膜前组）和Lichtenstein无张力修补术组（对照组）。腹膜前组83例，男性76例，女性7例，平均年龄（70±10）岁；对照组173例，男性162例，女性11例，平均年龄（60±16）岁。比较两组围手术期结果、术后并发症发生率及复发率。结果手术时间腹膜前组为（60±11） min，对照组为（63±8） min；术后下地活动时间腹膜前组为（6.2±1.8） h，对照组为（15.0±2.8） h；术后24 h视觉模拟评分法疼痛评分腹膜前组为4.0±0.9，对照组为4.6±1.4；差异均有统计学意义（t=－2.16、－13.2、－4.11，P=0.032、0.000、0.000）。两组患者的手术费用、总住院费用无明显差异（P＞0.05）。两组患者随访6～36个月，均无一例复发。腹膜前组出现1例切口感染（1.2%），对照组出现4例切口脂肪液化（2.3%）和1例补片排斥（0.6%）。并发症发生率两组无明显差异（P＞0.05）。结论开放式腹膜前间隙修补术在修补的有效性和安全性方面均与传统Lichtenstein修补法无明显差异，并可以用于复发性和股疝的修补。

目的探讨寰椎前路侧块螺钉的理想进钉点和进钉角度，为寰椎前路侧块螺钉的置钉技术提供解剖学依据。方法征集健康成年人56名，其中女性28名、男性28名，平均年龄36.5岁（18～55岁），进行颈椎CT平扫。通过Mimics软件对志愿者的颈椎CT数据进行三维重建，然后依次分别测量寰椎侧块前部内侧（H1）、中间（H3）和外侧（H5）有效高度；寰椎侧块后部内侧（H2）、中间（H4）和外侧（H6）有效高度；通过比较在寰椎前路侧块螺钉外倾角从0°到30°以间隔5°增加过程中寰椎侧块的安全宽度，来找到理想外倾角度；通过测量寰椎前路侧块螺钉在矢状面上的进钉角度范围，来找到理想的矢状面进钉角度。结果测得寰椎侧块前部内侧（H1）、中间（H3）和外侧（H5）有效高度平均分别为6.67 mm、12.09 mm和17.51 mm；寰椎侧块后部内侧（H2）、中间（H4）和外侧（H6）有效高度平均分别为8.17 mm、13.20 mm和18.22 mm；0°～30°的外倾角以间隔5°逐渐增大过程中的寰椎侧块安全宽度平均分别为4.73 mm、5.36 mm、5.90 mm、6.33 mm、6.44 mm、5.70 mm、4.38 mm，外倾角为δ时，寰椎侧块安全宽度平均为6.95 mm；寰椎前路侧块螺钉理想进钉点距离寰椎前结节与正中矢状面的交点距离为12.80 mm，与寰椎下关节面前缘的距离为6.87 mm。寰椎前路侧块螺钉在矢状面上的安全进钉角度范围为24.22°（-17.74°~6.48°）。结论寰椎前路侧块螺钉在横断面理想进钉角度平均为外倾21.14°，理想进钉点为寰椎前结节中点旁开12.80 mm，与下关节面前缘以上6.87 mm的交点；矢状面理想进钉角度为平均下倾5.63°；理论上寰椎前路侧块螺钉钉点和进钉角度的合理选择可以降低损伤脊髓、椎动脉和颈内动脉的风险，术前对患者行仔细的解剖学研究有助于降低手术风险。

目的通过生物力学实验的方法研究当延长颈椎前路融合节段数时对邻近节段的活动度、小关节应力的影响，探讨导致融合术后邻近节段退变的原因。方法利用6具成人新鲜尸体颈椎标本（C2～T1），模拟颈椎前路椎间盘切除、钢板螺钉内固定、椎间融合术。每具标本依次进行C4~5单节段融合、C4~6双节段融合、C4~7三节段融合，利用特制颈椎三维运动测试系统模拟人体前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转运动，使用混合测试方法，测量并记录此时标本整体活动度、上位邻近节段活动度及小关节内压力、下位邻近节段活动度变化。 结果当依次进行单节段融合、双节段融合、三节段融合后，标本整体活动度呈递减趋势，差异有统计学意义（P<0.05）。上位邻近节段C3~4随融合节段的延长活动度逐渐升高，呈递增趋势，在前屈、后伸、侧屈运动中有显著统计学差异（P<0.05）。C3~4小关节内平均压力和峰值压力的测量发现单节段组、双节段组、三节段组于后伸和侧屈运动中较完整组升高，比较有显著统计学差异（P<0.05）。 结论当颈椎前路融合的节段数延长，会导致上位邻近节段活动度以及小关节内压力逐渐增加，可能因此而加速邻近节段退变。

目的分析10年间单中心诊治的成人股骨转子间骨折患者临床特征及其变化趋势。方法回顾性分析河北医科大学第三医院2003年1月至2012年12月诊治的成人（年龄≥16岁）股骨转子间骨折患者资料，排除陈旧骨折、病理骨折及假体周围骨折等。所有影像资料由经过培训的本院骨科住院医师进行整理分型，并由本院2名骨科主任医师及一名放射科主任医师进行监督检验，统计年龄、性别、骨折类型等数据。将2003年1月至2007年12月诊治的患者资料与2008年1月至2012年12月诊治的患者资料进行对比分析。结果10年间成人股骨转子间骨折3 201例，占成人全身骨折的2.97%，占成人股骨近端骨折的43.76%。≥60岁的老年患者占64.98%，16～59岁的中青年患者占35.02%。中青年患者中男性多见（79.13%），老年患者中女性多见（57.78%）。按Evans分型标准，不稳定型骨折多见（68.92%）。按AO分型标准，A2型骨折最多（49.67%），A3型骨折最少（15.93%）。前后5年相比，股骨转子间骨折占同期成人全身骨折的比例下降0.31%（χ2=9.29，P=0.002），占同期成人股骨近端骨折的比例下降3.15%（χ2=7.35，P=0.007）；老年患者构成比升高14.35%（χ2=71.98，P<0.01）；女性患者构成比升高4.04%（χ2=8.16，P=0.004）；稳定型骨折构成比升高5.62%（χ2=11.7，P=0.001）；前后5年AO各型骨折构成无明显变化（χ2=3.24，P=0.198）。结论成人股骨转子间骨折多见于老年人，A2型骨折多见，不稳定型（EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型）骨折多见。与前5年相比，后5年女性患者构成比、老年患者构成比及稳定型（EvansⅠ、Ⅱ型）骨折的构成比均增高。

目的探讨肾异位血管压迫所致肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的临床诊治以及手术效果。方法回顾性分析2001年6月至2011年9月北京大学第三医院泌尿外科收治因异位血管压迫引起的24例UPJO患者的临床资料，其中男性17例，女性7例；年龄2～63岁，平均28岁。病程7 d至180个月，平均22.3个月。患者均有患侧肾积水。4例行开放手术，20例行后腹腔镜手术，根据术中异位血管压迫情况决定行粘连松解术、肾盂离断成形术（即Anderson-Hynes术）或非离断成形术（即Y-V吻合术），同时保留或切断压迫的异位血管。术后定期随访患者并评价手术效果。结果术中发现15例为异位动脉压迫肾盂输尿管连接部（UPJ），8例为异位静脉压迫UPJ（7例为单支，1例为双支），另1例为2支异位动脉与1支异位静脉压迫UPJ。术后11例获得长期随访，随访时间13～120个月，平均48.2个月。8例（8/11）患者临床症状或肾积水缓解，1例（1/11）患者无明显改善，2例（2/11）加重。6例行单纯松解粘连或同时结扎异位血管的患者中，3例缓解，1例无明显改善，2例加重。5例行肾盂离断成形术的患者随访均明显缓解。结论肾异位动脉所致UPJO较为常见，术中应尽量保留异位动脉。由于异位血管压迫不是导致UPJO的唯一病理原因，对UPJ狭窄部的处理同样重要，肾盂离断成形术的效果确切，而单纯松解粘连效果有限。

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrinetumor，pNET)是一种少见疾病，占全部胰腺肿瘤的2%～4%。pNET根据是否伴随相应的内分泌症状分为功能性和无功能性两类。虽然外科治疗仍是pNET最主要的治疗手段，但近年来随着对pNET发病机制的了解，生长抑素类似物、血管生成抑制剂、mTOR抑制剂等靶向药物已用于其治疗，这为pNET患者尤其是晚期患者带来了新的希望，本文就近年来pNET的诊治现状及进展作一介绍。

自20世纪40年代肠外营养技术诞生以来，解决了大量因消化道功能障碍而不能通过肠内途径获取必需营养素的患者的生存问题。近年来，随着营养支持理论和实践的不断进步，越来越多的患者从中获益，极大地改善了患者的临床预后。部分患者由于肠道功能长期甚至永久性丧失，使他们不得不长期依赖肠外营养，而医疗资源的紧张又使长期肠外营养不可能都在医院内实施，于是家庭肠外营养支持（home parenteral nutrition，HPN）应运而生。本文将就长期肠外营养的应用和常见并发症综述如下。

维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症维持滤过治疗患者常见的并发症之一，是慢性肾脏病和其所致的血清钙、磷、维生素D代谢紊乱的代偿性反应。在多种因素的刺激下，甲状旁腺增生进行性加重甚至产生腺瘤，导致高甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、血钙紊乱，是继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）中最常见的一种。尽管通过低磷饮食、磷结合剂、补充钙剂和维生素D等内科保守治疗，多数早中期患者的病情能够得到缓解，但仍有部分患者病情较重，需手术治疗。

胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）常涉及重建左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）的问题，因为封闭LSA可能导致左上肢缺血、椎动脉供血区及脊髓缺血［1-2］。目前可用复合手术、烟囱技术、分支支架和开窗技术重建LSA［3-5］。激光原位开窗技术是近年开展的技术，其内漏率低、成功率及准确率高、实用性强［6-7］。我们应用现有的治疗静脉曲张的激光仪成功为1例急性Stanford B型主动脉夹层患者开窗重建了LSA，取得良好效果，现报告如下。

患者 男性，75岁，因“右侧间歇性臀肌跛行6个月，加重2个月”于2013年12月9日入院。患者6个月前出现右侧臀肌跛行，行走约100 m感右臀部酸胀、疼痛，休息可缓解，曾诊为骶髂关节病予针灸、止痛等疗效不佳；近2个月加重，间歇性跛行距离约50 m。入院后多普勒超声提示双下肢动脉无严重狭窄或闭塞，CT血管造影提示右髂内动脉近端闭塞。患者于2013年12月11日接受腔内治疗。左股动脉改良Seldinger技术穿刺；造影见双侧髂总、髂外动脉通畅；右髂内动脉近端闭塞，分支及侧支血管稀疏；左髂内动脉造影见起始部轻度狭窄，分支显影良好，延迟显影；右髂内动脉分支显影差（图1,2）。经左股动脉置翻山鞘，导丝难以进入右髂内动脉开口；故改为左肱动脉入路，置90 cm长鞘（美国COOK公司），以V-18TM可控导丝（美国Boston公司）开通右髂内动脉，导丝于开口部入内膜下，在闭塞段远端成功返回真腔，球囊成形后植入6 mm-60 mm自膨支架（Smart，美国Cordis公司）一枚，再次造影右髂内动脉及分支显影良好（图3）。术后臀肌跛行症状完全消失，予常规抗血小板药物，随访至今症状无复发。