2004年 · 第42卷第17期

目的 探讨中央型巨大肝癌手术切除的方法和疗效.方法回顾性分析1995年以来所切除的直径>10 cm的中央型巨大肝癌病例,包括位于左内、右前和全尾叶的肝细胞癌、胆管细胞癌及转移性肝癌.结果共切除同时累及第一、二、三肝门的中央型巨大肝癌40例,肿瘤直径平均为13.6(10.5～19.0)cm;肝切除术式包括扩大中肝叶切除9例,不规则中肝叶切除13例,扩大左半肝切除13例,全尾叶加扩大左半肝切除3例,扩大右半肝切除2例;平均手术时间为197(90～380)min,平均手术失血量为1 596(300～11 000)ml,全组无手术死亡,发生明显并发症者8例(20%);随访全组病例术后1、3、5年生存率分别为88%、56%和28%.结论巨大中央型肝癌多同时累及3个肝门,手术切除较为困难,但手术仍然是首选的治疗方法。

目的 评估超声引导复合热消融技术治疗中、大肝细胞癌(HCC)的应用价值.方法在超声引导下经皮采用多针插入、多点能量输出的射频消融(RFA)或微波消融(MWA)技术,治疗68例HCC患者共73个肿瘤结节,平均直径(4.5±1.7)cm(3.1～13.0 cm),经1.9～67.6个月[平均(16.0±14.8)个月]随访,检测局部及远期治疗效果.结果治疗后合并肝包膜下血肿及皮肤烧伤的患者各1例.肿瘤完全消融率78.1%(57/73), 24.6%(14/57)的病灶出现局部肿瘤进展,远处复发率56.7%(38/67),1、3、5年生存率分别为62.3%、29.6%、21.6%,中位生存时间为18.6个月(95%可信区间为10.9～26.3个月).RFA与MWA在完全消融率、局部肿瘤进展率与远处复发率、生存率方面差异均无显著意义.结论经皮复合热消融技术治疗不能手术切除的中、大肝细胞癌创伤小,可获得良好的局部控制和远期疗效,RFA与MWA疗效无明显差异。

目的 探索第Ⅸ肝段肝癌肝段切除的方法.方法在不阻断肝血流的情况下切除第Ⅸ肝段治疗第Ⅸ肝段肝癌11例,其中原发性肝癌10例、转移性肝癌1例.结果肿瘤直径6～14 cm(中位数9.2 cm),无手术死亡,术中失血200～600 ml(中位数350 ml),无明显术后并发症,术后住院9～14 d (中位数11 d),术后4～6周开始第1次经肝动脉栓塞化疗,以后1年内每2～4个月重复1次.随访5～29个月(中位数17个月),肝内转移1例,无瘤生存10例.结论在不阻断肝血流情况下行肝段切除是治疗第Ⅸ肝段肝癌安全、可靠的方法。

目的 探讨肝癌自发性破裂的病理机制.方法对肝癌破裂及非破裂患者的标本各30例,采用免疫荧光、免疫组化、流式细胞的方法,检查患者体内巨噬细胞吞噬功能及其血管壁上有无抗原抗体复合物的沉积.结果研究发现,肿瘤破裂的患者巨噬细胞吞噬功能受损,导致体内抗原抗体复合物(IC)积聚并沉积在血管壁上;IC由乙肝病毒e1抗原(HBeAg/1)、免疫球蛋白和补体C1q所组成,主要沉积在小动脉壁的弹力膜上;在IC的沉积处,其小动脉壁存在血管受损现象.结论患者体内巨噬细胞功能受损导致的IC血管沉积及小动脉受损,致使小动脉脆弱,在受力情况下极易破裂出血,并可能与肝癌自发性破裂直接相关。

目的 探讨肝癌肝移植术后辅助个体化化疗对预防肝癌复发、提高肝癌肝移植疗效的临床意义. 方法回顾分析2001年4月～2003年1月21例肝癌肝移植术后依据ATP-TCA结果制定并实施个体化化疗患者的临床资料.52例单纯采用肝移植治疗的肝癌患者作为对照组,比较两组肝癌患者的累计生存率和累计无瘤生存率.结果个体化化疗组和未作化疗组肝移植术后1年、2年生存率分别为92.31%、73.85%和92.06%、63.93%,两组术后累计生存率比较差异无显著意义;个体化化疗组和未作化疗组患者肝移植术后6、12、18、24个月的无瘤生存率分别为90.00%、80.00%、80.00%、60.00%和67.31%、51.92%、40.03%、37.81%,二组术后累计无瘤生存率差异有显著意义(P<0.05).结论肝移植术后辅助个体化化疗能显著降低肝癌肝移植术后的肿瘤复发率,明显延长肝移植术后的无瘤生存时间.根据ATP-TCA技术指导制定的肝癌肝移植术后个体化化疗方案具有临床应用价值。

目的 探讨肝脏移植术后肝动脉并发症的诊断和处理.方法回顾性总结107例肝脏移植患者的临床资料,分析肝脏移植手术中可能影响术后肝动脉并发症发生的危险因素,以及肝动脉并发症的预防、诊断和处理措施.结果肝脏移植术后肝动脉并发症的发生与外科手术方式相关.供肝动脉的质量和供体-受体动脉的重建方式是两个重要因素.术后共发生动脉相关的并发症7例,发生率6.54%;其中死亡6例,死亡率85.7%;主要是肝动脉血栓形成和肝动脉狭窄.结论供肝动脉的质量和动脉的重建方式是影响术后肝动脉并发症发生的主要因素.早期诊断、早期治疗是处理肝动脉相关并发症,挽救植入器官和患者生命的关键。

目的 进一步总结肝脏移植术后桥脑中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis, CPM)的临床特征及发病原因.方法回顾性研究1999年1月至2003年5月142例原位肝脏移植患者的临床资料,比较分析移植后有无中枢神经系统并发症及有无CPM者,围手术期血钠、血镁、血浆渗透压及环孢素A(CsA)浓度的变化和总手术时间.结果 142例肝脏移植患者中13例(9.2%)出现中枢并发症,其中CPM 5例(3.5%),脑出血/脑栓塞8例(5.6%).CPM患者中,移植前2例血钠<130 mmol/L,平均(130.6±5.54) mmol/L,与无中枢并发症和非CPM中枢并发症者比较显著降低(P<0.05).CPM与非CPM中枢并发症及无中枢并发症患者移植前后48 h血钠的变化分别为 (19.5±6.5) mmol/L,(10.1±6.4) mmol/L,(4.5±4.3) mmol/L(P<0.01).CPM患者术后血浆渗透压显著升高.所有患者肝脏移植前后均存在低镁血症,但无组间差异.并发CPM患者的总手术时间为(492±190) min,显著长于无中枢并发症患者(P<0.05);术后所有移植患者的血CsA浓度在正常范围,但有中枢并发症高于无中枢并发症者(P<0.05).结论肝脏移植者是CPM的易患人群.CPM的发生可能与慢性低钠血症,围手术期血钠大幅波动,术后血浆渗透压显著升高,术中肝脏缺血时间长及术后CsA的大量使用有关。

目的 研究肝移植后环孢素对核因子κB (NF-κB)的活性与γ干扰素(IFN-γ)基因转录表达的影响.方法采用大鼠原位肝移植模型,用凝胶电泳迁移率和逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)的方法,分别测定移植后环孢素处理前后脾细胞NF-κB的活性及移植肝中IFN-γ mRNA的表达.结果大鼠原位肝移植后,在Wistar-Wistar同基因移植组中,仅在5 d和7 d时间段检测到较低的NF-κB活性,各时间段肝组织中仅有较弱的IFN-γ mRNA表达;SD-Wistar急性排斥组中,各时间段均检测到明显的NF-κB活性,肝组织的IFN-γ mRNA也处于高表达状态; SD-Wistar急性排斥加用环孢素治疗后,显著的抑制了NF-κB的活性(P=0.001),肝组织IFN-γ mRNA的表达也同样受到显著抑制(P<0.001),两者具有良好的相关性(r=0.815, P<0.01).结论原位肝移植后IFN-γ mRNA表达的变化,至少部分是由于NF-κB活性改变所致,环孢素可以降低NF-κB活性,进而抑制IFN-γ mRNA表达;阻断NF-κB分子途径是治疗肝移植排斥反应的具有重要价值的研究方向。

目的 探讨腹腔镜下应用超声刀行胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术的操作技术及优越性.方法本组45例患儿在腹腔镜下应用超声刀行胆总管囊肿切除,胆道重建术.首先在腹腔镜监视下行胆囊穿刺造影,切除胆囊.然后用超声刀横断囊肿,近端游离至肝总管处切断,远端游离至胰胆管汇合处结扎切断,彻底切除囊肿壁.经脐部2 cm切口提出空肠于腹壁外行空肠Roux-Y吻合,肝支30～35 cm,然后将肠管送回腹腔经结肠后将肝支拉至肝下,将肝管与空肠端侧吻合.结果 45例患儿均在腹腔镜下应用超声刀完成胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术.手术时间3.5～6.0 h(平均4.2 h).术中出血量10～50 ml(平均15 ml).全部患儿无术中并发症.术后住院时间3～9 d(平均5.5 d).38例获随访,随访时间1个月～1.5年,无吻合口狭窄及粘连性肠梗阻发生,肝功能检查正常.结论腹腔镜下应用超声刀行胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术安全可靠.优点为手术视野清晰,解剖层次清楚,术中出血少、创伤小,术后疼痛轻、切口小,手术瘢痕不明显。

目的 探讨甲胎蛋白(α-FP)mRNA和黑色素瘤抗原-1(MAGE-1)mRNA联合检测肝细胞癌患者外周血微转移的可行性.方法采用巢式逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术检测65例原发性肝细胞癌、22例肝炎和肝硬化、12例继发性肝癌、12例肝血管瘤患者、20例健康献血员外周血α-FP mRNA和MAGE-1 mRNA水平. 结果肝细胞癌患者外周血中,α-FP mRNA和MAGE-1 mRNA的检出率为分别是54%(35/65)和42%(27/65),65%(42/65)的患者至少一种标志物阳性.α-FP mRNA和MAGE-1 mRNA的检出率和肝癌结节数目、门静脉癌栓、肿瘤直径、TNM分期等临床参数密切相关(χ2值分别为8.023与8.440,9.673与5.132,6.777与7.099,11.037与8.547,P<0.05).α-FP mRNA在肝炎肝硬化患者外周血中的检出率为14%(3/22),继发性肝癌、肝血管瘤患者及健康献血员中均未检出.MAGE-1 mRNA在继发性肝癌患者外周血中的检出率为33%(4/12),肝炎肝硬化、肝血管瘤患者及健康献血员中均未检出.结论以α-FP mRNA和MAGE-1 mRNA为指标,采用巢式RT-PCR技术检测肝细胞癌患者外周血微转移可行,两者联合检测可能有助于提高肝细胞癌外周血微转移检测的敏感性和特异性。

患者男,72岁,因腹胀、腹痛、呕吐8 d,于2003年9月3日入院.患者发病后曾就诊于当地县医院,诊断为"胰腺炎"给予消炎治疗并行CT检查发现右侧肺门占位性病变,治疗4 d病情无缓解而来我院.患者无明显咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状.既往有吸烟史30年.查体:体温36.2℃,血压114/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).全身浅表淋巴结无肿大,右侧肺呼吸音偏低.腹胀、软,无压痛,未及包块,肠鸣音活跃.肛门指诊无异常.X线胸部摄片检查提示右侧肺门块状阴影;立位腹平片见多个阶梯状液气平面.考虑为肠梗阻,给予胃肠减压、补液及灌肠等保守治疗,治疗4 d无效,于2003年9月7日行剖腹探查术.术中无腹水,空肠高度扩张,自屈氏韧带至回肠末端散在20～30个1.0～8.0 cm大的结节,距回盲部30 cm处附近的肠管狭窄,此部位以上约100 cm范围内病灶较密集、较大.因小肠系膜散在肿大淋巴结、小肠病灶广泛,无法全部切除,故决定切除病变较重部分,以解除梗阻.术中切除距回盲部25～150 cm肿瘤密集的回肠肠管和狭窄处肠管,行一期肠吻合.术后病理检查:多灶性鳞状细胞癌1～2级,侵及肠壁全层,肠系膜有癌结节(图1).术后7 d行支气管镜检查并取右侧肺门肿块部位活组织行病理学检查,结果为肺鳞癌1～2级.患者术后恢复顺利,未再出现肠梗阻症状.患者拒绝对原发肿瘤行进一步的检查及治疗,治疗2周后自动出院。

患者男性,63岁,阵发性腹痛伴停止排气、排便4 d于2004年3月23日入院.患者有右侧腹股沟疝手术史.查体:体温36.8℃,腹膨隆,脐周可见肠形及蠕动波;下腹部压痛,以左下腹为甚,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块;肠鸣音亢进,可闻及气过水声.腹部平片提示:小肠梗阻。

患者1 女性,20岁.体检时B超检查发现左肝下方、胰腺上方6.8 cm×4.1 cm低回声肿块,境界清楚。

目前,肝脏移植作为治疗终末期肝病惟一有效的方法被广泛接受并取得了长足的进展.但供体短缺也越来越成为制约肝移植发展的主要问题.利用脂肪肝(fatty liver, FL)扩大供肝的来源,是移植界一直努力尝试的课题.然而,由于FL作为供肝与移植术后原发性移植肝无功能(primary nonfunction, PNF)及移植肝功能低下的发生明显相关,致使许多供肝在获得后又被抛弃.因此,研究FL作为供肝的可行性,提高移植后的肝功能,避免PNF的发生,是近几年研究的热点之一。

肝癌累及下腔静脉(inferior vena cava,IVC)指肝肿瘤压迫IVC、与之紧密粘连甚至直接侵犯,或有IVC内癌栓形成.过去常被认为是肿瘤晚期,因有大出血和空气栓塞的风险或患者肝储备功能不足不能手术切除.放疗和化疗不会获得良好疗效,患者常常在短期内因肺肿瘤栓塞或肿瘤长入右心房引起心衰而死亡,中位生存期不足12个月, 5年生存率几乎为零[1].0.7%～10%的肝细胞肝癌伴有IVC癌栓.尸检发现肝细胞肝癌经肝静脉扩展到IVC的发生率高达20%,因此累及IVC的肝癌是肝癌治疗的一个不容忽视的重要问题。

供肝短缺已成为制约肝移植进一步开展的因素之一,部分肝移植和肝段移植是解决供肝短缺的重要方法,劈离式肝移植(split liver transplantation,SLT)最初应用于儿童肝移植,现已成为解决供肝短缺的手术方式之一[1].我院于2002年7月19日采用劈离式肝移植技术对2例患者进行了肝移植[2],现结合病例资料对SLT技术进行讨论。

纳米细菌(nanobacterium,NB)是新近发现的细菌,有矿化外壳覆盖于菌体周围,与肾、膀胱结石等疾病相关[1,2] .为探讨NB是否与肝癌的发生有关,本研究对肝癌患者的血清、肝组织中NB感染情况进行了测定,结果如下。

经皮射频(radiofrequency, RF)消融肝肿瘤作为一种微创治疗方法,其安全性、有效性已得到肯定.但随着治疗病例的增加,并发症的报道也增多,其中出血为最常见的并发症之一[1-4],减少并正确掌握处理并发症的方法是推广射频治疗的重要环节。

本研究应用同种异体大鼠肝脏移植模型,依据T淋巴细胞激活的双信号理论对供体特异的树突状细胞(DC)前体细胞进行体外培养,上调主要组织相容性复合物(MHC)、下调协同刺激分子CD80与CD86等的表达,探讨体外培养的不成熟树突状细胞(DCim)调节肝脏移植免疫反应的作用及机制。

为了解白细胞介素6(interleukin- 6,IL-6)在部分门静脉血流阻断后肝脏的增殖与凋亡中的作用,我们用通过动物实验观察了70%门静脉分支高位结扎(portal branch ligation, PBL)后肝脏组织中IL-6表达的变化,探讨这种变化与肝细胞增殖与凋亡的关系。