2004年 · 第42卷第16期

目的 总结采用全髋关节置换术治疗髋关节发育不良继发骨关节炎和功能障碍的经验.方法1998年4月至2002年4月,对96例112髋(双侧16例)成人髋关节发育不良继发骨关节炎患者进行了全髋关节置换术.其中,半脱位73髋,低位脱位18髋,高位脱位21髋.髋臼侧均采用真臼位置重建,其中骨水泥固定16髋,非骨水泥固定96髋,植骨11髋;采用常规置换83髋;磨削加深髋臼后,安置小号髋臼假体27髋;髋臼外上缘自体股骨头植骨加深髋臼后,安置小号髋臼假体2髋.结果患者术后伤口均一期愈合,未发生感染或血管神经损伤,患肢长度平均延长1.7 cm.随访85例98髋,平均随访3.5年,关节疼痛缓解,活动功能满意,Harris评分由术前的平均33.9分恢复到平均89.3分,无假体松动和翻修病例.X线片显示,关节假体位置正常,人工髋臼的平均外展角44°,宿主骨对臼杯的平均覆盖率为96.6%,金属臼杯与宿主髋臼之间未见透光线;11髋髋臼侧植骨病例中,植骨块与宿主骨愈合良好,未见骨吸收现象.结论全髋关节置换术是治疗髋关节发育不良继发骨关节炎患者的有效方法;术前应充分考虑髋关节发育不良的原发及继发性病理改变,尽可能在真臼位置重建髋臼。

目的 评价非骨水泥臼杯加自体股骨头植骨的全髋关节置换术治疗髋臼发育不良继发骨性关节炎的结果.方法回顾性分析20例(21髋)患者行全髋关节置换术治疗髋臼发育不良继发骨性关节炎.女性18例,男性2例,平均年龄50岁,采用非骨水泥臼杯加自体股骨头植骨螺钉固定重建髋臼侧.臼杯置于真性髋臼水平,所有病例由于髋臼缺损而需要行自体股骨头植骨.平均植骨块覆盖的臼杯比例为31%(10%～45%).8髋植骨块覆盖小于25%,13髋位于25%～50%之间.平均随访时间4.7年(1.5～8年).采用改良Harris评分对结果进行评估.术前及随访时进行摄片观察.结果所有植骨块均获得愈合.无植骨块塌陷和髋假体松动.改良Harris评分由术前平均46分增加到89分.术前除1例双髋发育不良外,下肢不等长均超过2 cm,术后只有2例仍有双下肢不等长超过1 cm.3髋的植骨块外侧非支撑臼杯部分出现轻微的骨吸收.3髋发现有BrookerI度异位骨化,1髋Ⅱ度异位骨化.结论使用非骨水泥臼杯加自体股骨头植骨重建髋臼侧的全髋关节置换术治疗髋发育不良继发骨性关节炎可获得良好结果.该方法在植骨块支撑臼杯不超过50%的情况下,髋臼固定可靠,可保留髋臼的骨量。

目的 探讨膝关节前交叉韧带(ACL)重建术后骨道增宽与不同康复程序的关系.方法将65例用四股半腱、股薄肌腱重建ACL的患者分为2组,A组33例(男19例,女14例,平均年龄31.2±12.4岁),所有患者均使用德国Paessler教授的技术进行单纯ACL重建,术后用激进的康复程序进行功能康复.B组32例(男20例,女12例,平均年龄30.3±10.3岁),所有患者除了ACL重建外,还同时接受了半月板缝合修补手术或用Microfracture方法修复软骨损伤的手术,这组患者术后均用保守的康复程序进行康复治疗.术后6个月用CorelDRAW8.0软件对数字化的标准后前位和侧位X线片上胫骨骨道的的上、中、下部的宽度进行测量,去除测量结果中X线片的放大值后进行t检验.结果采用保守康复程序的B组患者术后6个月膝关节正、侧位X线片上,胫骨骨道的前后径和横径的上、中、下部的增宽程度均比采用激进康复程序的A组要明显减小.结论手术后康复程序是ACL重建手术后骨道增宽的原因之一,它可能通过影响骨道增宽来间接影响功能恢复和远期疗效。

目的 观察自体与同种异体移植物关节镜下重建膝关节前交叉韧带(ACL)的疗效与差异.方法将53例ACLⅢ度损伤患者随机分为自体组织移植组(A组,n=25)和同种异体组织移植组(B组,n=28).A组包括骨-髌腱-骨15例,4股半腱肌腱或半腱加股薄肌腱重建10例;B组包括骨-髌腱-骨18例,6股半腱加股薄肌腱4例,2股胫后肌腱4例,跟腱骨重建2例.两组患者术前、术后均行理学检查、Lysholm-Tegner和IKDC膝关节综合功能评定及关节活动度测量仪(KT-2000)检测.随访12～31个月,平均19个月.结果手术前后两组各项指标有显著差异(P＜0.05);但两组间术后除B组手术耗时短和术后发热时间较长外,其它各项指标均无明显统计学差异(P＞0.05).两组术后健、患侧对比,胫骨前移小于3 mm分别达88%和86%;而＞5mm分别占4%和7.1%;感染率为0%和3.5%.结论同种异体与自体移植物重建ACL疗效相近,对多发韧带损伤、韧带重建翻修及中老年或运动量较少的患者,同种异体移植组织仍是重建ACL良好的替代物。

目的 探讨用膝关节牵伸技术(Ilizarov)治疗先天性多发性关节挛缩症屈膝畸形的方法及疗效.方法1998年8月至2003年2月收治先天性多发性关节挛缩症6例,其中双膝4例,共10个膝关节.男5例,女1例,年龄3岁7个月至13岁,平均年龄8岁2个月.术前屈膝畸形程度平均51°,合并肢体其它部位畸形13个.应用改良Ilizarov膝关节牵伸器,手术安装牵伸器时,应维持膝关节于最大伸展位,牵伸器的关节铰链对准膝关节的旋转中心,于膝上下股骨和胫骨各穿2组2 mm克氏针与牵伸器上下的钢环固定.术后5 d旋转延长膝后的螺纹牵伸杆,第1周2～3 mm/d,第2周后改成1～2 mm/d,直至达到膝关节伸直到0°位.合并髋、足关节畸形者,同期或第二期实施手术矫正.本组术后膝关节牵伸时间23～48 d,平均37 d,治疗期间患肢可负重锻炼,停止牵伸2周后拆牵伸器再装支具行走.结果10个膝关节屈曲畸形完全矫正,无严重并发症,其中9个膝术后随访平均1年3个月,畸形无复发,患者行走功能显著改善.结论Ilizarov技术治疗先天性多发性关节挛缩症屈膝畸形,方法简单、安全,效果确实,符合生物学原理和微创外科的原则。

目的 探讨全髋人工关节置换术(THA)中影响股骨偏心距的因素及股骨偏心距和髋关节外展肌力的关系.方法对1998年3月至2002年1月间施行的81例(99髋)全髋人工关节置换术进行了随访.其中男28例,女53例;年龄平均57.0岁(29～80岁).右侧28例,左侧35例,双侧18例.随访时间19～66个月(平均36.8个月).手术均采用髋关节后外侧入路.X线片上测量股骨偏心距、髋外展肌力臂及股骨矩保留部分的长度,使用Cybex测量髋外展肌力量.统计学软件(SPSS10.0)对X线片测量数据进行统计学处理.结果股骨偏心距与股骨外展肌力臂具有正相关性(r=0.613,P＜0.001).术后股骨矩保留部分的长度与股骨偏心距存在正相关性(r=0.451,P=0.001),术后股骨颈干角与股骨偏心距存在明显相关性(r=0.567,P＜0.001),髋关节的外展肌力与股骨偏心距和外展肌力臂存在正相关性(r=0.500,P=0.009;r=0.477,P=0.014).结论全髋人工关节置换术中欲重建股骨偏心距,术前细致的模板测量至关重要,选用接近解剖颈干角的股骨柄假体,适当地增加假体颈的长度。

目的 探讨术中保温对患者核心体温的影响.方法将40例择期全麻下行腹部手术的患者随机分为对照组和加温组,各20例.对照组患者术中不采用任何升温装置,加温组患者术中采用输液加温器及充气升温毯加温.观察两组患者术中核心体温、失血量和输血量、拔管时间及术后寒战发生率.结果术毕核心温度,加温组为(36.4±0.4)℃,对照组为(35.3±0.5)℃(t=7.547,P＜0.01).两组患者术中失血量和输血量差异无显著性(P＞0.05).加温组拔管时间为(18±6)min,短于对照组的(26±10)min(t=-3.364,P=0.002).对照组有6例患者发生术后寒战(30%),加温组无术后寒战发生(0%,x2=7.059,P=0.008).结论术中采用输液加温器和温毯,可有效地维持患者正常体温(36.0℃～37.0℃),从而缩短拔管时间、减少术后寒战发生。

目的 探讨七氟醚对内毒素致急性肺损伤鼠肺泡毛细血管膜通透性和肺泡灌洗液内炎性细胞的影响.方法48只Wistar大鼠,麻醉后静注伊万斯蓝50 mg/kg后,随机分为4组,每组12只.对照组:股静脉注射生理盐水1.2ml后机械通气4 h;内毒素组:股静脉注射内毒素5 mg/kg后机械通气4 h;七氟醚1 L组和七氟醚2 L组:股静脉注射内毒素5 mg/kg后机械通气,分别吸人肺泡气最低有效浓度(MAC)为1.0和1.5的七氟醚4 h.4 h后取肺组织测定:病理形态学积分,肺湿/干重比,肺水含量,肺通透指数,伊万斯蓝含量和肺泡灌洗液内炎性细胞总数及百分比.结果七氟醚1 L组肺通透指数、伊万斯蓝含量、病理形态学积分分别由4.68±0.82,(112.21±11.44)ng/mg,9.17±0.90下降到3.98±0.50,(92.85±11.80)ng/mg,7.50±0.96;七氟醚2 L组下降到3.91±0.34,(96.33±8.79)ng/mg,7.67±0.75.结论1.0和1.5 MAC七氟醚可降低内毒素所致急性肺损伤肺泡毛细血管膜通透性,使肺组织病理损伤减轻。

部分重度阻塞性肺气肿患者在其他治疗均无效的情况下,肺减容术(lung volume reduction surgery,LVRS)是一种姑息性治疗的手段,可以改善患者的临床症状和延长生存期[1-3].临床随机研究表明,LVRS后患者肺功能、活动能力、生活质量等均有提高[3-5 ].但无论怎样严格选择病例以及采取何种术式(常规开胸手术或者电视胸腔镜手术),均不能减少术后较高的并发症发生率及病死率[3-7]。

老年性主动脉瓣退行性病变、风湿性主动脉瓣病变以及先天性二叶主动脉瓣病变患者可同时合并有冠心病,且以老年患者居多,常合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患,瓣膜手术与冠脉搭桥手术同期进行,手术时间和心肌缺血时间延长,手术风险较单纯瓣膜或单纯搭桥手术为大[1].我院自2001年1月至2003年6月共施行主动脉瓣置换同期冠状动脉搭桥术21例,现总结报告如下。

桥血管和吻合口通畅与否是决定非体外循环冠状动脉旁路移植手术(OPCAB)效果最主要因素.我院白2002年7月至2003年8月应用渡越时间容积流量测定(transit time flow measurement,TTFM)对我科320例行0PCAB患者进行测定,结果如下。

患者男,43岁,司机.2003年7月因车祸致双髋关节及双肩关节肿痛、活动受限8 h入院.入院时查体:生命体征正常,神志清醒,胸、腹部体检无异常,双侧肩关节轻度肿胀,呈"方肩"畸形,双侧Dugas征阳性;双侧桡动脉搏动正常,手指感觉及活动正常。

目的 总结30岁以上继发孔房间隔缺损(房缺)患者的外科治疗经验.方法从1978年12月至2002年12月共手术治疗30岁以上的继发孔房缺患者469例,其中男144例、女325例,年龄30～68岁,平均38.6岁,肺动脉高压105例,心律失常458例.所有患者均行房缺修复术,补片修复缺损者358例(其中自体心包补片305例).25例术后肺动脉高压患者持续吸入低浓度(6×10-6)一氧化氮.5例房颤患者同期行右侧迷宫术.结果死亡3例(0.6%).术后心律失常180例,左心功能不全27例,低心排出量综合征28例,再次开胸止血12例,空气栓塞1例.25例术后持续吸入低浓度一氧化氮患者平均肺动脉压下降28.5%.5例同期行右侧迷宫术患者,术后房颤消失.随访352例,随访时间3个月～20年(平均5.6年),心功能Ⅰ～Ⅱ级者29例,其余患者心功能均正常.结论成人房缺应尽早手术;采用补片修补时自体心包为首选;应用吸人一氧化氮疗法治疗术后肺动脉高压效果良好;合并房颤的房缺修补术应同期行迷宫手术;术中、术后注意防治心律失常及进行左心功能的保护和支持。

目的 总结主动脉内球囊反搏(IABP)联合离心泵左心辅助治疗严重低心排血量综合征(LCOS)的经验.方法2000～2004年,于北京大学第一医院心脏外科行冠状动脉旁路移植(CABG)术后出现严重的LCOS 5例,在大量应用血管活性药物治疗无效情况下,应用IABP联合离心泵行左心辅助.离心泵经右上肺静脉和升主动脉插管连接.结果所有患者血流动力学明显改善,联合辅助4～7 d后均顺利脱离离心泵.辅助期间5例均出现了不同程度的血液细胞破坏和急性肾功能不全,其中3例在离心泵撤除后肾功能逐渐恢复正常,痊愈出院;1例死于急性肾功能衰竭;1例死于多脏器功能衰竭.5例均需补充全血或浓缩红细胞,4例需补充血小板.结论IABP联合离心泵进行左心辅助,能明显改善CABG术后大剂量血管活性药物无效的严重LCOS的血流动力学,副作用为血液细胞破坏和急性肾功能不全。

目的 探讨葡萄糖易化扩散转运蛋白-1(Glut1)在肺腺癌组织中的表达与肿瘤对18氟脱氧葡萄糖(FDG)摄取之间的关系.方法对1999年4月至2001年3月收治的24例肺腺癌患者行正电子发射体层显像(PET)检查,测定肿瘤最大与平均标准摄取值(SUVmax与SUVmean)及正常肺组织的标准摄取值(SUVlung).应用标准链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶亲和(SP)免疫组织化学方法对手术切除的肿瘤及正常支气管肺组织的Glut1表达情况进行检测,以染色阳性细胞率与染色强度(1～5)表示.结果24例肺癌组织均有Glut1过度表达[阳性细胞率35%±23%,染色强度3.7±0.9],正常支气管肺组织无Glut1过度表达.肿瘤SUVmax、SUVmean(5.46±3.32、4.05±2.54)明显高于SUVlung(0.43±0.15,Z分别为-2.929、-3.465,P均＜0.01).Glut1过度表达程度、FDG摄取、肿瘤大小之间呈正相关(P＜0.01).结论肺腺癌组织有Glut1过度表达,并与FDG摄取相关。

目的 通过材料筛选和编织成型工艺制备一种新型的人工气管假体,构建犬颈段气管缺损与重建的实验动物模型.方法模拟气管解剖结构和几何形状,用聚丙烯和聚乙丙交酯纤维整体编织成网状直形管作为基本支架,根据涂层材料和涂层方法的不同制成3种类型人工气管,(1)I型人工气管:网管内壁依次涂聚氨酯和胶原蛋白溶液封闭网管内壁网孔,外壁覆盖胶原蛋白-羟基磷灰石微孔状海绵层;(2)Ⅱ型人工气管:网管内外壁均涂聚氨酯;(3)Ⅲ型人工气管:网管内外壁仅涂胶原蛋白溶液.采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型人工气管分别对8、4、4只犬行人工气管移植术,于术后30、90、180 d行纤维支气管镜、X线摄片及CT扫描检查,术后180 d处死全部动物,组织标本行病理及电镜观察.结果(1)移植Ⅰ型人工气管犬,5只存活至180 d处死,3只犬分别因切口感染与吻合口瘘、假体滑脱及实验原因于术后45、96、90 d死亡.处死犬假体与宿主气管及周围组织融为一体,纤维支气管镜检查示气管黏膜上皮不同程度地越过上、下吻合口向假体内腔中央汇合,新生的上皮为假复层纤毛柱状上皮,有纤毛超微结构.X线摄片和CT扫描示人工气管显影清晰,无移位、通畅良好,假体周围组织中散在分布大小不等的新骨.(2)移植Ⅱ型人工气管犬,术后均出现不同程度的假体移位、吻合口肉芽肿增生和管腔狭窄等并发症.(3)移植Ⅲ型人工气管犬,生存时间均未超过30 d,主要死因为假体本身的网管裸露、感染、漏气和塌陷.结论Ⅰ型人工气管兼具无孔型和有孔型人工气管的优点,基本具备了置换和替代长段气管缺损的重要条件。

目的 探讨乙酰肝素酶(HPSE)和血管内皮生长因子-C(VEGF-C)的表达与肺癌发生、发展的关系.方法应用免疫组织化学SABC法对65例肺癌(其中鳞癌31例、腺癌25例、大细胞癌3例、小细胞癌6例)患者的肺癌组织中HPSE和VEGF-C蛋白的表达进行测定,并与癌旁组织和正常肺组织对比,结合肺癌的临床病理学特征及预后进行分析.结果肺癌组织中HPSE和VEGF-C蛋白的阳性率分别为51%(33/65)和57%(37/65),明显高于正常肺组织的5%(3/65)、6%(4/65)和癌旁组织9%(6/65)和12%(8/65)(x2=34.6,38.8和26.7,28.6;均P＜0.01);不同病理类型、分化程度的肺癌组织中HPSE和VEGF-C蛋白阳性率差异均无显著性(X2=0.39和0.41,0.45和0.04,均P＞0.05);Ⅲ、Ⅳ期患者肺癌组织中HPSE和VEGF-C蛋白阳性率均为95%(21/22),明显高于Ⅰ、Ⅱ期患者的28%(12/43)和37%(16/43)(x2=26.6和20.1,P＜0.01);生存3年或以下的肺癌组织中HPSE和VEGF-C蛋白阳性率88%(22/25)和96%(24/25)明显高于生存3年或以上者的28%(10/36)和36%(13/36)(x2=21.5和22.2,P＜0.01).结论肺癌组织中存在HPSE和VEGF-C的高表达,可能与肺癌的发生、发展有关;HPSE和VEGF-C蛋白可作为判断肺癌生物学行为和预后的参考指标。

目的 探讨抑制性T淋巴细胞在同种心脏移植免疫耐受中的作用.方法将纯系DA(供体)、纯系Lewis大鼠(受体)各50只随机分为未处理组、脾细胞组、环磷酰胺组、脾细胞+环磷酰胺组、转移组,每组受、供体鼠各10只,各组受体鼠分别采用不处理、门静脉注入供体脾细胞(3×108个)、腹腔注入环磷酰胺(80 mg/kg)、供体脾细胞+环磷酰胺、脾细胞+环磷酰胺组心脏移植术后30 d受体大鼠脾细胞进行免疫耐受诱导后行腹部心脏移植;观察各组供心存活时间、病理改变及供受体间的混合淋巴细胞反应(MLR).结果脾细胞+环磷酰胺组产生了长期的免疫耐受,供心平均存活时间为(71.5±29.1)d,较未处理组、脾细胞组、环磷酰胺组均显著延长(t=-14.063,-13.915,-13.777,均P＜0.01),供心仅有少量炎性细胞浸润,供受体间MLR特异性降低(t=29.902,P＜0.01).转移组供心平均存活时间为(52.3±7.5)d,供心仅有少量炎性细胞浸润,供受体间MLR特异性降低(t=23.047,P＜0.01).结论脾细胞+环磷酰胺可成功诱导同种大鼠心脏移植的免疫耐受,其免疫耐受状态可过继转移给正常的同系受体,抑制性T淋巴细胞在这种免疫耐受状态中起重要作用。