2004年 · 第42卷第08期

近年来,我国先天性心脏病(先心病)外科进展较快,取得了可喜的成绩.一是向婴幼儿新生儿方面发展,手术时机越来越早,接受手术患者的年龄越来越小;二是复杂心脏畸形的手术矫治技术显著提高,引进了很多高难度手术,并积累了宝贵的经验.大动脉调转术(Switch手术)在我国进一步成功开展就是一个突出实例.本期先心病专栏刊登的<大动脉调转术在复杂先天性心脏病治疗中的应用>交流了Switch手术在完全性大血管错位和右心室双出口伴肺动脉瓣下室间隔缺损治疗中的经验。

目的 从解剖学及临床角度对旋后肌综合征诱发加重试验的机制及可行性进行探讨.方法旋后肌综合征25例,男18例,女7例,均呈垂指变形,旋后肌综合征诱发加重试验均为阳性.8例手术、17例保守治疗;同时对92只成尸上肢旋后肌管进行了解剖、测量,而且在动态下观察其与骨间背侧神经的关系.结果 22例得到0.6～1年的随访,16例伸指肌力完全恢复、其余6例部分恢复;解剖提示旋后肌腱弓主要为胶原纤维组成,被动旋前前臂,旋后肌腱弓紧张、压迫骨间背侧神经者80只(87.9%),旋后肌下缘紧张,压迫骨间背侧神经者67只(72.8%).结论旋后肌综合征诱发加重试验是建立在旋后肌腱弓局部病理变化的情况下,快速、完全旋前旋后前臂,诱发旋后肌综合征一时加重的一种新的试验方法,有助于旋后肌综合征的明确诊断。

目的 创建一种经皮前路侧块螺钉内固定植骨融合治疗C1,2不稳的手术方法.方法取40名正常人影像学测量寰枢椎正位、侧位片的标准角、安全角、椎动脉内壁至寰椎上下缘中点连线的距离等相应数据,并用自行研制手术器械,对15例C1,2创伤性不稳的患者.男10例,女5例;寰枢椎(半)脱位7例,陈旧齿状突骨折伴脱位1例;Jefferson骨折3例;C1前弓骨折4例.在C臂X光机监视下行经皮前路侧块螺钉内固定前路植骨融合技术治疗,并分析其治疗结果.结果正位片上其标准角右侧为24.0°±3.7°,左侧为23.8°±1.8°;安全角右侧为15.2°～30.3°,左侧为14.8°～32.1°;椎动脉内壁至寰椎上下缘中点连线的距离右侧为(5.6±2.2) mm,左侧为(5.8±1.9) mm;侧位片的标准角为24.1°±1.8°;安全角为12.6°～26.8°.15例患者内固定均获得了满意效果,螺钉位置佳.无脊髓、椎动脉和食管损伤等并发症发生.穿刺创口无感染.结论经皮前路侧块螺钉内固定治疗C1,2不稳操作简单,出血少,创伤小,恢复快,可一期行侧块关节固定植骨融合.手术有一定风险,如使用合理的配套器械,并熟悉其解剖特点,在X线透视下正确选择进针点、角度和深度,操作规范,此技术是安全的。

目的 观察胫骨高位截骨术治疗膝内侧室骨关节炎的远期治疗效果.方法随访了1985～1996年12年间在德国基尔大学骨科医院行胫骨高位截骨术的194例(215膝)膝内侧室骨关节炎的患者.结果有161膝获得随访,平均随访时间7.5年(1.5～12年).手术后2年内的优良率为97.3%,5年内的优良率为93.6%,手术后5年以上的优良率为78.2%.12膝发生手术并发症(5.6%),主要为感染(1例深部感染,5例浅表感染),骨不连或骨延迟愈合5例,腓总神经损伤1例.手术后有19膝(11.8%)因治疗效果的下降须再次行全膝关节置换手术.以全膝置换为失败标准的手术成功率分别为:2年98.7%,5年95.0%及10年为84.1%.结论胫骨高位截骨术是治疗膝关节内侧骨关节炎的一种有效手段,术中下肢力线的适当过度纠正是手术成功的关键,远期疗效呈下降趋势,有一部分患者须再次行全膝关节置换手术。

目的 探讨浅表性膀胱癌中血小板衍化内皮细胞生长因子(PD-ECGF) mRNA表达的意义.方法用逆转录多聚酶链反应(RT-PCR)分析了28例浅表性膀胱癌和6例正常膀胱粘膜的PD-ECGF mRNA表达,并分析了PD-ECGF mRNA表达与浅表性膀胱癌的固有层浸润及复发之间的关系.结果所有标本均见不同程度的PD-ECGF mRNA表达,粘膜固有层浸润的 pT1期膀胱癌的PD-ECGF mRNA表达是正常膀胱粘膜的3.1倍(t=2.13,P<0.05),是乳头状非浸润性膀胱癌(pTa期)的2.2倍(t=2.66 ,P<0.05); G3级膀胱癌中PD-ECGF mRNA表达是正常膀胱粘膜的3.3倍(t=2.44,P<0.05),是G1-2级膀胱癌的2.5倍(t=3.36,P<0.01).全部病例获得随访,平均随访18个月,共复发11例,复发者膀胱癌的PD-ECGF mRNA水平是未复发者的3倍(t=4.49,P<0.01 ) ,用PD-ECGF mRNA水平预测本组膀胱癌复发的敏感性为81.8% ,特异性为82.4%.结论 PD-ECGF mRNA表达不仅与浅表性膀胱癌的分化程度有关,而且在膀胱癌的早期浸润中起着重要作用,测定PD-ECGF mRNA表达对判断浅表性膀胱癌的分化程度、固有层浸润与复发有一定意义。

目的 探讨肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)诊治方法及肿瘤自发性破裂的危险因素.方法回顾性分析68例RAML患者资料,根据肿瘤大小分为A组 (≤4 cm,35例)和B组(>4cm,33例).结果 7例肾穿刺活检确诊,无穿刺并发症.68例中28例(41.2%)有症状,其中A组4例(11.4%),B组24例(72.7%) (P<0.01).9例自发性破裂者肿瘤大小(11.6 cm±5.1 cm)与59例未破裂者(5.3 cm±2.9 cm)比较差异有显著意义(P<0.01).9例自发性破裂者动脉瘤大小(13.6 mm±5.8 mm)与7例未破裂者(2.6 mm±3.0 mm)比较,P<0.01.治疗包括保守观察10例(随访2～7年,肿瘤无明显变化及其它并发症发生),肿瘤剜除术30例,肾部分切除14例,肾切除术11例,后腹腔镜肾切除术3例(随访2个月～12年,未见肿瘤复发及手术相关并发症).结论 B超/CT介导下肾穿刺活检对于诊断不明者具有重要作用;肿瘤自发性破裂与肿瘤和动脉瘤大小有关;保留肾单位手术在RAML治疗中具有重要地位。

目的 研究选择性深低温断血流对猴神经功能及神经元超微结构的影响.方法建立闭胸式脑局部体外循环,一侧颈内动脉冷灌注,同侧颈内静脉回流,60～80 min后恢复脑血流,实验动物自然复苏.手术前后监测各主要脏器的血生化变化、观察神经功能并在预定的时间内处死动物行全脑电镜检查.结果 7只猴中2只未能建立实验模型,其余5只均于术后复苏,其中 4只长期存活;各主要脏器功能未见显著变化,术后神经功能评分无异常,神经元超微结构无明显异常.结论脑选择性深低温可明显提高脑对缺血缺氧的耐受性,延长血流阻断的时间。

肺是继肝脏之后最易发生癌转移的器官,约20%～54%的癌症患者在自然病程中会发生肺转移癌(PM),其中近25%为播散性疾病的肺部表现.无论原发肿瘤为何种病理类型只要无胸腔外转移,患者能耐受手术切除,单一手术或联合化疗均可提高PM患者的远期生存率,甚至可使一些患者得到治愈.孤立性PM是PM的独特生物亚群,切除后生存好于多发PM,5年生存率可达20%～40%.决定生存的因素包括:是否可完全切除,无瘤生存期长短,肿瘤倍增时间长短,PM数目及原发癌组织学类型等.但手术是用机械方法解决生物学问题,并未改变肿瘤固有的生物学行为及转移进程,因而受到一定限制.提高PM无瘤生存期及总生存期尚需其他疗法.目前认为,切除临床转移灶的同时应针对微转移灶进行治疗,其中包括诱导化疗、辅助化疗、单侧隔离肺灌洗、生物疗法以及有潜力的分子或基因疗法等。

临床肾移植患者感染的预防及治疗 　　感染是肾移植术后的重要并发症,严重的感染可影响移植肾功能的恢复,积极有效地预防和治疗感染对提高肾移植成功率有重要意义.与普通感染人群相比,肾移植患者抗菌药物的使用原则有其特殊性。

约95%以上的胸膜肿瘤属继发于肺癌、乳腺癌、胃癌和卵巢癌等恶性肿瘤的转移瘤.原发性胸膜肿瘤少见,诊断和治疗均存在一定困难.现对我院1974年～2002年所诊治的22例原发性胸膜肿瘤病例的临床资料,进行分析总结,现将结果报告如下。

近年来研究发现,生物心脏瓣膜钙化与碱性磷酸酶(AKP)密切相关,戊二醛处理的牛心包的死亡细胞仍有AKP活性[1,2],移植后能促使宿主迅速吸收AKP并沉积于生物瓣中;钙化抑制剂中Al3+、Fe3+等能作用于AKP存在部位[3].左旋咪唑为AKP特异性抑制剂,在抑制生物瓣表面AKP活力的同时,也有可能抑制和(或)延缓生物瓣钙化过程.本研究初步观察AKP特异性抑制剂左旋咪唑对兔体内牛心包片钙化的抑制作用。

我们研究了碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)对体外培养的嗅神经鞘细胞(OECs)的作用,报道如下。

2000年7月～2002年5月,我们对25例腰腹部绞痛、血尿而怀疑输尿管结石患者,分别行B超、KUB+IVP及非增强螺旋 CT检查.另收集12例含钙结石与4例纯尿酸结石,也进行螺旋CT检查并测CT值。

目前大部分学者认为腺性膀胱炎是膀胱癌前病变[1] ,有资料提示腺性膀胱炎与膀胱肿瘤有一定关系.人们还发现在许多良性增生病变、癌前病变及恶性肿瘤中存在着细胞凋亡的异常,这种现象提示细胞凋亡与这些疾病的发生、发展、分化、转移等生物学性质有密切关系[2].我们采用免疫组织化学的方法检测p53和bcl-2蛋白在腺性膀胱炎中的表达,并探讨其意义。

1993年9月～2001年9月,我们对125例患者应用右前外侧切口(RALT)入胸行二尖瓣置换术,现报告如下。

非小细胞肺癌目前公认的最有效的治疗方法为根治性手术切除,但有25%～50%的肺癌患者一经发现,多由于病变范围广泛或发生远处转移而不能行开胸手术切除治疗[1].术前对肺癌患者进行仔细的TNM分期,以及用多种辅助检查包括胸腔镜及纵隔镜检查是否能减少胸外科中肺癌患者的剖胸探查率.现分析研究如下。

胰腺癌预后较差,5年生存率低于5%.但临床发现,部分胰腺黏液腺癌患者预后较好,这促使我们联合病理科进行进一步研究.现总结我院于1995年1月～2000年12月共收治的12例胰腺黏液性非囊性癌,并与同期所收治的病例资料完整且经随访的63例胰腺导管腺癌相比较。

北京协和医院自1990年1月～2002年6月共收治各类肾上腺肿瘤856例.其中肾上腺转移癌22例,占2.6%.现报告如下。

颅眶沟通性肿瘤临床较少见,由于其生长部位特殊,临床诊断和处理颇为困难.我们对本院1992～2001年收治的30例患者进行了临床总结和分析。

儿童输尿管结石临床较少见,我院于1998年11月～2002年10月通过输尿管镜应用气压弹道碎石治疗儿童输尿管结石11例.全部成功,现报告如下。

2002年7月～2003年2月,我们为26例良性前列腺增生(BPH)患者施行了经会阴保留尿道前列腺切除术,效果良好,现将临床研究结果报告如下。

患者男性,54岁,2003年4月10日入院.患者既往体健,于入院前半年开始出现活动后心慌、胸闷、呼吸困难,伴少尿、腹涨,双下肢轻度指凹性水肿.入院查体:血压110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率80次/min,呼吸16次/min.心前区无震颤,心界向左下扩大,心律齐,心尖区可闻及Ⅲ/4级的收缩期吹风样杂音和舒张中晚期隆隆样杂音.心电图示窦性心律,左心室肥厚.X线胸片示心胸比率0.55,双肺瘀血.超声心动图示左心房、左心室增大,二尖瓣前后叶及左心室内膜面可见中低回声的不规则团块,活动度较大,二尖瓣中度狭窄伴中重度返流,三尖瓣中重度返流.术前诊断为左心肿瘤(性质待定)。

患者男,46岁,因慢性肾小球肾炎、尿毒症于2001年4月行首次肾移植术,术后1周出现严重的急性排斥反应,予甲基强的松龙(MP)常规冲击治疗3 d无效(每天剂量500 mg),即改用抗淋巴细胞单克隆抗体(OKT3)治疗(每天剂量5 mg),常规用10 d,症状逆转后采用三联免疫抑制方案,即他克莫司(FK506) 4 mg,2次/d;骁悉(MMF) 1 g,2次/d;强的松(Pred) 30 mg,1次/d.移植肾功能保持正常.术后2个月,患者四肢、躯干、头面部、耳垂后等处开始出现多发性散在小结节,同时并发严重的金黄色葡萄球菌败血症,巨细胞病毒抗原检查阳性,经调整免疫治疗方案等综合治疗后得以控制,巨细胞病毒抗原检查转阴,但全身小结节逐渐增大至蚕豆大小,褐黑色、质中、边界清楚、表面光滑,抓破后出血.皮肤结节镜下检查:真皮内可见增生的梭形细胞形成数目增多、大小不等的裂隙状血管腔,梭形细胞异形性不大,部分细胞可见轻度核分裂象,病灶内可见红细胞外渗及含铁血黄素沉积.病理诊断:符合Kaposi肉瘤.艾滋病病毒抗体阴性.胸片及胸部CT检查:双肺密布细小结节,部分病灶边缘不清并融合,密度均匀。

目的 回顾总结我院近3年采用大动脉转换术治疗小儿复杂先天性心脏病(先心病)的临床经验.方法 2000年1月至2003年5月,采用大动脉转换术(Switch手术)治疗小儿复杂先心病61例.其中完全性大血管错位(TGA)45例,包括室间隔完整型(TGA-IVS)26例,伴室间隔缺损(TGA-VSD)19例; 右心室双出口伴肺动脉瓣下室间隔缺损(Taussig-Bing)16例.结果 TGA-IVS死亡2例;TGA-VSD死亡4例;Taussig-Bing死亡4例;总手术病死率16%.术后随访3个月～3年,所有病例青紫症状消失,活动能力明显增强.1例Taussig-Bing术前二尖瓣轻～中度返流,术后仍为中度返流.2例TGA术后出现主动脉和肺动脉瓣上狭窄,压差40 mmHg, 1例肺动脉瓣下狭窄和残余室间隔缺损,3个月后再次手术治愈.结论大动脉转换术应用于完全性大血管错位的纠治,手术效果满意;应用于右室双出口肺动脉瓣下室间隔缺损的纠治,不但可早期纠治,防止其肺血管阻塞性病变发生,而且避免了心内修补左室流出道梗阻的远期并发症。

目的 总结自体肺动脉瓣移植手术(Ross手术)治疗先天性主动脉瓣病变的疗效.方法自1994年10月至2003年11月,共收治20例先天性主动脉瓣病变患者行Ross手术治疗,其中男15例,女5例,平均年龄25岁;术前诊断:主动脉瓣二瓣畸形12例,主动脉瓣叶脱垂5例,瓣叶发育不良3例,合并亚急性细菌性心内膜炎4例,合并室间隔缺损2例.术前超声心动图检查(UCG)示所有患者均存在主动脉瓣狭窄或/并关闭不全(中重度).左心室舒张末内径(LVDD)(60.51±11.87) mm,主动脉瓣跨瓣压差(27.04±6.80)mmHg.心功能(NYHA分级)Ⅱ级17例,Ⅲ级3例.所有病例均在全麻体外循环中度低温下进行,手术分三步进行:(1)采取自体肺动脉瓣;(2)切除病变的主动脉瓣并移植自体肺动脉瓣于主动脉位;(3)利用同种动脉瓣重建右心室流出道.结果全组患者无手术死亡;左心室舒张末内径明显缩小,为(46.38±9.17) mm (t=3.400 7,P=0.000 8),术后主动脉跨瓣压差降至正常范围(6.80±0.19) mmHg.术后随访3个月至9年,所有患者的主动脉瓣、肺动脉瓣结构及功能正常.结论自体肺动脉瓣移植手术是一种临床疗效好的治疗先天性主动脉瓣病变的手术方法,近中期效果良好。

目的 评估体外循环心脏不停跳下心外管道Fontan手术的方法及其效果. 方法本组42例中,男性31例、女性11例,年龄3～19岁,其中心室双入口19例,三尖瓣闭锁10例,二尖瓣闭锁3例,其他复杂先天性心脏病10例.均在常温体外循环心脏不停跳下施行心外管道Fontan手术,其中8例加行开窗术;1例先做了双向腔肺动脉分流术,术后2年行心外管道Fontan手术.结果术后早期和晚期各死亡1例,分别死于急性肝功能衰竭和反复肺部感染,随访1.0～4.5年,40例心功能为Ⅰ级和Ⅱ级,动脉血氧饱合度92%～96%. 结论体外循环心脏不停跳下心外管道Fontan手术的近、中期效果满意,可在单一心室修复中选用。

目的 总结室间隔缺损(室缺)修补术后残余漏的外科治疗经验,探讨残余漏的易发部位.方法 1979年1月至2003年5月对37例室间隔缺损术后残余漏患者行手术治疗,单纯室间隔缺损术后残余漏19例、法洛四联症术后室间隔残余漏17例、右心室双出口术后室间隔残余漏1例,占同期心脏手术的0.21%(37/18 000).其中男26例、女11例,年龄3个月～53岁,平均(16±12)岁.全组以室缺术后再度出现心脏杂音并行超声心动图检查确诊.手术用补片修补残余漏26例,直接缝合残余漏11例.结果手术死亡2例,病死率5%(2/37);手术成功35例,术后随访3个月～15年,疗效满意.结论室间隔缺损修补术后残余漏多见于三尖瓣隔瓣根部,其次为第二和第一转移针处;室间隔缺损残余漏二次手术效果良好。

由中华医学会外科学分会血管外科学组和糖尿病学分会足病学组联合主办，中华医学会国际部首都医科大学宣武医院和血管外科研究所共同承办的第五届国际血管外科和腔内血管外科大会暨第一届国际糖尿病与血管病学术研讨会将于2004年9月22-25日在北京中国科技大会堂举行。

随着现代科学技术的发展，微创手术已成为泌尿外科重要的治疗手段。目前国内开展较多的微创手术主要为腹腔镜手术、输尿管肾镜和经尿道电切术，但是由于手术经验限制，对难度较大的手术开展得较少，而且术后并发症较多。为大力推广腹腔镜技术和经尿道电切术在泌尿外科中的应用，青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院定于2004年8月14～17日在海滨城市山东省烟台市举办“泌尿外科微创技术专题学习班”。

为了总结我国器官移植已经取得的成就，推动器官移植工作的进一步发展，中华医学会外科学分会器官移植学组定于2004年10月14。17日在西安召开第二届全国器官移植学术研讨会。本次会议以总结经验、规范操作、建立网络、提高肝脏移植的中长期疗效为主要议题。

为了提高我国创伤医学临床救治和基础研究水平、繁荣学术，以及促进海峡两岸的学术交流和合作，中华医学会创伤学分会、《中华创伤杂志》编辑部定于2004年8月22日-24日在乌鲁木齐市联合召开2004海峡两岸创伤医学论坛暨第十一届全国创伤学术交流会。本次会议除进行大会交流外，届时将邀请4D余位台湾及大陆创伤医学界知名专家讲学，争鸣答疑。