2004年 · 第42卷第07期

烧伤休克是严重烧伤后最早期出现的影响病情发展与救治效果的全身性复杂性病理生理过程与临床综合征.临床过程可分为3期:代偿期、失代偿隐匿期(亦可称为失代偿前期)和失代偿显性期.国内外学者一致认为,严重烧伤患者能否平稳渡过烧伤休克期,对救治成功率有重要影响.伤后早期治疗对预后的影响非常大,英国Stone和Pape将此期称为"gold time"[1]。

目的 研究p38丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号转导通路在严重烧伤大鼠急性肺损伤中的作用.方法健康成年的雄性SD大鼠48只,随机分为假烫伤组、烧伤对照组和烧伤加p38 MAPK信号转导通路抑制剂(SB203580)组.采用大鼠30% 总体表面积Ⅲ度烧伤动物模型,观察烧伤24 h后肺血管通透性、肺脏含水量、肺脏病理和肺脏p38活性等指标的改变.结果大鼠烧伤后24 h肺血管通透性明显增高(42.5±4.7 vs. 12.1±1.4,P<0.01),肺脏含水量上升(P<0.05),组织病理学检查显示:肺脏出现明显的病理损害,同时肺脏p38 MAPK活性明显增强.使用SB203580能抑制肺脏p38 MAPK活性的上升,同时大鼠肺血管通透性明显降低(24.7±2.9 vs. 42.5±4.7,P<0.01),肺脏含水量下降,肺脏的病理损害显著减轻.结论 p38 MAPK的活化是严重烧伤大鼠急性肺损伤重要的发病机制之一。

目的 观察细胞外信号调节激酶(ERK)抑制剂对烧伤后金黄色葡萄球菌(金葡菌)脓毒症动物组织肿瘤坏死因子(TNF)-α表达及多器官功能损害的影响.方法采用SD大鼠20%总体表面积Ⅲ度烫伤后金葡菌攻击所致脓毒症模型,34只动物随机分为正常对照组(n=6)、烫伤对照组(n=6)、烫伤后金葡菌感染组(n=12)和ERK抑制剂AG126拮抗组(n=10),检测动物肝、肾、肺组织中ERK磷酸化和TNF-α基因/蛋白表达的改变.结果烫伤脓毒症后0.5～2.0 h肝、肺、肾组织ERK均呈现不同程度的活化,其中2.0 h分别为正常对照组的1.94倍(P<0.05)、2.86倍(P<0.01)、1.41倍.AG126拮抗组肺组织磷酸化ERK水平在2.0 h下降70.6%(P<0.01),而肝、肾组织其磷酸化水平不同时相点几乎完全抑制,同时各组织中TNF-α基因及蛋白表达水平明显下调(P<0.05或0.01).与烫伤脓毒症组相比,AG126拮抗组2.0 h肝、肾功能指标明显改善,肺组织髓过氧化物酶活性下降40.3% (P<0.05).结论 ERK信号通路参与了严重烧伤后金葡菌感染所致炎症反应与急性组织损伤的病理过程,针对该环节进行早期干预可有效缓解多器官功能异常改变。

目的 探讨大面积烫伤后实施休克期切痂对大鼠骨骼肌、脂肪组织葡萄糖转运蛋白-4(GLUT4)mRNA表达水平的影响.方法采用30%Ⅲ度TBSA烫伤大鼠模型,分别于伤后8、24、96 h切痂,测定血清胰岛素、胰高血糖素、皮质醇及血糖水平,采用RT-PCR法检测烫伤和切痂后大鼠骨骼肌、脂肪组织GLUT4 mRNA表达水平.结果休克期切痂使血糖、胰高血糖素、皮质醇水平下降;伤后骨骼肌、脂肪组织GLUT4 mRNA表达水平下降,休克期切痂可促使其回升. 结论大面积烫伤后大鼠骨骼肌、脂肪组织GLUT4 mRNA表达减少,休克期切痂可促使其恢复,有利于糖代谢的改善,减轻高代谢状态。

目的 探讨创伤愈合过程中上皮细胞转分化与假性上皮瘤样肉芽肿(PEG)发生之间的关系.方法将11例来自创(烧)伤后继发PEG病变(n=11)及其边缘正常皮肤(PEG-N,n=6)标本,采用组织病理学观察PEG上皮组织形态改变,并结合免疫组化和间接免疫荧光双标记技术,观察抗人广谱角蛋白(CKp)、CK19、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白(LM)、上皮细胞钙黏附蛋白(E-Cad)、β-连环蛋白(β-Cat)、黏着斑激酶(FAK)、干细胞因子(SCF)和受体(c-Kit)、增殖细胞核抗原(PCNA)、分化抗原簇-14(CD14)、CD68和肥大细胞类胰蛋白酶(MCT)在PEG组织中定位和分布特征.结果与PEG-N组相比,PEG呈现鳞状上皮化生,间质密布微血管结构和炎症细胞,可见上皮基底部结构崩溃、细胞顶-基极性丧失或减弱并有较多的细胞向间质迁移;超微结构显示上皮基底细胞变形、核/浆比增加和细胞间隙增宽,可见单核-巨噬细胞样细胞和肥大细胞样细胞原位"脱壳"样改变并与基底膜解离.在相同部位免疫标记显示基底细胞CKp、CK19和E-Cad被显著下调,几乎不表达基底膜Ⅳ型胶原和LM成分,但对β-Cat和FAK有较高的免疫反应活性,并在上皮组织和间质内发现大小不一的CD14+-单核细胞、CD68+巨噬细胞、MCT+-肥大细胞和CD68+/MCT+-双阳性细胞,并有较强的SCF、c-Kit和PCNA标记.结论在PEG形成过程中,普遍存在上皮细胞向单核-巨噬细胞和肥大细胞的转分化现象,可能与上皮较高的β-Cat/E-Cad信号落差和SCF-c-Kit信号通路被活化有关.上皮细胞向免疫细胞的异常取向可能是皮肤免疫系统过度动员的体现.上皮细胞跨胚层转分化机制将有助于肿瘤免疫和创伤修复失控机理的再认识。

目的 观察服用谷氨酰胺颗粒对创伤、烧伤及大手术患者蛋白代谢的影响及可能发生的不良反应.方法 采用随机、双盲对照法,将受试患者分为谷氨酰胺(glutamine, GLN)组和安慰剂对照(placebo, P)组,每组60例,两组患者采用等氮、等热卡的营养支持.GLN组口服或管饲 GLN 0.5 g·kg-1·d-1,对照组使用同等剂量的安慰剂(甘氨酸),疗程为7 d.比较各组患者血浆GLN浓度、蛋白代谢、肝肾功能及不良反应发生率,对烧伤患者还观察了创面愈合情况和住院时间.结果两组患者血浆GLN浓度、血浆蛋白含量均明显低于正常值,而尿氮排量则明显增高.两组比较,GLN组患者使用谷氨酰胺颗粒7 d后血浆GLN浓度明显增高(592.50±185.23 μmol/L vs. 407.41±190.22 μmol/L),增幅达45.43%(P<0.01).与之对应,血浆前白蛋白(0.29±0.10 g/L vs. 0.24±0.07 g/L)、转铁蛋白(5.44±3.03 g/L vs. 3.60±2.02 g/L)含量均显著高于P组,升幅分别为20.83%、51.11%(P<0.01),而尿氮排量则明显低于P组(6.78±4.78 g/d vs. 9.38±6.02 g/d),降幅为27.78%(P<0.01).血浆总蛋白、白蛋白含量、血尿常规及肝肾功能两组差异无显著意义(P>0.05).少数患者出现轻微不良反应,如恶心、腹泻和便秘等,两组间差异无显著意义(P>0.05).烧伤患者服用谷氨酰胺颗粒后创面愈合加快,每1%烧伤面积愈合时间(0.82 vs. 1.22 d)及总住院日(46.59±12.98 d vs. 55.68±17.36 d)均明显低于使用安慰剂的P组(P<0.01).结论 服用谷氨酰胺颗粒能显著提高血浆谷氨酰胺浓度,促进机体蛋白合成,降低蛋白分解,改善患者营养状况,促进创面愈合,缩短住院日,临床应用无明显不良反应。

目的 探讨脱细胞异体真皮基质与自体皮浆复合移植的可行性.方法在8例患者Ⅲ°烧伤创面早期切痂,13个部位采用18块脱细胞真皮基质移植固定,在异体皮的真皮面上均匀涂布备好的皮浆,覆盖于脱细胞真皮基质上,缝合包扎固定.同一肢体其余创面常规用自体皮浆加异体皮移植做对照观察,皮浆与创面比例为1∶5～1∶8.结果 18块脱细胞异体真皮基质复合移植皮肤成活率94%,随访3～13个月皮肤弹性及色泽好、瘢痕轻、耐磨,愈合质量优于对照部位创面.术后3个月组织切片表皮真皮连接紧密,可见钉突样结构,胶原纤维排列较规整;单纯皮浆移植皮肤为瘢痕皮肤结构.结论应用脱细胞真皮基质与自体皮浆复合移植,明显优于单纯的皮浆移植,具有较好的临床应用前景。

目的 评价肝移植治疗原发性肝癌的疗效和受体选择. 方法对1993年9月～2002年9月施行的60例次肝癌肝移植患者的临床资料进行回顾性分析,比较不同时期肝癌肝移植的疗效和大、小肝癌的术后存活率.结果 1993年9月～2000年7月共实施肝癌肝移植23例,1个月、1年、2年、3年存活率分别为73.9%、60.9%、43.5%和29.0%.2000年8月～2002年9月共实施肝癌肝移植37例,1个月、1年、2年存活率分别为89.2%、75.8%和61.2%.术前肝功能Clild A或B级受体的1月存活率为89.5%,较Clild C级的72.7%差异有显著性意义(P<0.05).大肝癌41例,半数存活期为18.0个月,1个月、1年、2年、3年存活率分别为82.9%、63.1%、46.7%和37.4%.小肝癌19例,存活期平均为29.6个月,1个月、1年、2年、3年存活率分别为84.2%、76.6%、65.6%和65.6%,大、小肝癌累积存活率差异无显著意义.大、小肝癌的复发率分别为27.7%和15.8%,获得长期存活的患者大部分生活质量良好. 结论肝移植是治疗原发性肝癌合并肝硬化的有效方法,对于明确合并有肝硬化门脉高压的小肝癌应提倡及时进行肝移植治疗,适当选择部分大肝癌作为移植受体仍有一定的合理性,血管侵犯或肝外转移者应视为移植禁忌。

目的 探讨胰管结石的外科分型并根据外科分型制定相应的有效处理对策. 方法结合文献对33例胰管结石的诊断及处理进行回顾性分析.总结不同类型胰管结石治疗方法与结果,提出胰管结石的外科分型和处理对策. 结果根据影像学(B超、ERCP、CT)检查结果和手术探查结果,将胰管结石分为四型:(1)Ⅰ型:结石主要位于胰头部,主要处理方法是采用内镜取石,介入治疗失败或疗效不佳可行胰头十二指肠切除(Whipple手术);(2)Ⅱ型:结石主要位于胰体部,主要处理方法是采用胰管切开取石胰管空肠吻合(Puestow 手术);(3)Ⅲ型:结石主要位于胰尾部,主要处理方法是采用胰尾部加脾切除;(4)Ⅳ型:结石广泛分布于头、体和尾部主胰管,主要处理方法是采用Puestow-Gillesby和胰颈部离断,胰管探查取石加胰管两断端空肠Rous-en-Y吻合手术.结论正确的术前及术中诊断、分型,结合针对性的个体化处理对策在慢性胰腺炎导致的胰管结石治疗中具有重要意义。

目的 研究进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结的微小转移对于评价预防性淋巴结清除的意义. 方法采用细胞角蛋白抗体,对47例进展期胃癌患者根治性手术清除的2 339枚淋巴结(其中包括390枚腹主动旁淋巴结),进行免疫组织化学染色研究.结果常规HE染色发现390枚腹主动脉旁淋巴结中,95枚从14例患者中清除的淋巴结为转移阳性.剩余的295枚淋巴结中,有45枚从另15例患者中清除的淋巴结经免疫组化染色发现有微小转移.术后5年生存率在腹主动脉旁淋巴结转移阴性组为56.0%,微小转移组为25.2%,常规染色淋巴结转移组为9.0%. 结论进展期胃癌存在较高的腹主动脉旁淋巴结微小转移率,预防性淋巴结清除对此类患者有效。

目的 利用核酶技术切割肿瘤多药耐药基因(MDR1 ),逆转肿瘤抗药性.方法按照"锤头结构"模型设计、合成了核酶196MDR1 (196 RZ),并定向克隆入包含RNA多聚酶III启动子的逆转录病毒载体中.通过脂质体介导,将抗mdr1核酶表达质粒 (N2A+ tRNAimet -iMDR1-Rz)导入人肝癌耐药细胞株HepG2.分别采用RT-PCR、荧光PCR、蛋白质印迹分析(western blot)、流式细胞仪检测术、罗丹明聚集及MTT方法,观察细胞的RZ、mdr1 mRNA、P糖蛋白(Pgp)表达和对化疗药物敏感性的变化.结果经抗MDR1核酶处理的耐药HepG2细胞,RZ稳定表达,MDR1 mRNA、Pgp明显降低,细胞内罗丹明聚集,对阿霉素的敏感性提高200倍.结论针对多药耐药基因mdr1的核酶可明显降解mdr1 mRNA,抑制Pgp的表达,具有强大的逆转肝癌耐药细胞HepG2多药耐药的作用。

目的 探讨iNOS基因治疗肝硬化门静脉高压症(PHT)的效果.方法用脂质体介导真核表达质粒pcDNA3/iNOS体外转染肝窦内皮细胞(SEC),检测其转染效率及基因的表达.用CCl4腹腔内注射方法建立肝内型PHT大鼠模型,观察脂质体-pcDNA3/iNOS、脂质体-pcDNA3空质粒、Tris缓冲液门静脉注射治疗后肝内iNOS表达、NO产量及门静脉压力的变化差异.结果真核表达质粒pcDNA3/iNOS能有效地转染SEC并表达相应的基因产物;与对照组比较,基因治疗组大鼠肝内iNOS表达和NO产量明显增加,门静脉压力显著降低. 结论 iNOS基因治疗能增加肝内iNOS的表达,使肝内NO产量增加,肝窦舒张,从而降低肝内阻力和门静脉压力。

目的 探讨生长激素对胰腺癌细胞株Bxpc-3 Cyclin D1表达与增殖活性的关系.方法采用MTT法检测胰腺癌细胞株Bxpc-3增殖活性,Tunel法标记凋亡阳性细胞,激光共聚焦显微镜计数免疫荧光标记Tunel阳性细胞和增殖细胞,免疫组化检测Cyclin D1的表达.结果 10-7、10-8、10-9 mol/L 浓度的生长激素在第2天均明显的抑制胰腺癌细胞生长,伴随作用时间的延长这种抑制作用逐渐减轻,且出现了加速胰腺癌细胞生长的作用,第4天、第5天胰腺癌细胞的生长同正常对照组相比差异有显著意义(P<0.01).Cyclin D1的表达同MTT的检测结果正相关,同凋亡结果负相关. 结论 Cyclin D1的检测可以直接反应生长激素对胰腺癌细胞的生长调节作用。

目的 探讨骨髓CD34+细胞种植的人工血管内皮化和通畅性.方法取犬骨髓,经免疫磁珠分离出CD34+细胞,内皮细胞生长因子(vascular endothelial grow factor,VEGF)诱导并扩增;种植聚四氟乙烯(polytetra fluoro ethylene, PTFE)人工血管,再植入犬的下腔静脉和腹主动脉.结果骨髓分离的细胞经流式细胞仪鉴定为CD34+细胞,CD34+细胞经VEGF诱导培养后经免疫细胞化学和透射电镜检测证实为内皮细胞.内皮化人工血管植入动脉闭塞率0,狭窄率12.5%;人工血管植入静脉闭塞率12.5%,狭窄率25.0%.结论骨髓经免疫磁珠可分离出CD34+细胞,CD34+细胞经VEGF诱导可定向分化为内皮细胞.骨髓CD34+细胞经体外培养种植于PTFE人工血管,获得理想的内皮化和通畅率。

再次手术切除是原发性肝癌术后复发获得根治性治疗的重要手段,但能够获得再次手术切除患者的比率非常低[1].其他无再次手术指征的患者目前常采用的治疗方法有肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)、射频消融、微波消融、氩氦冷凝、无水乙醇瘤内注射、高强聚焦超声等[2-5].我们对1999年10月～2002年10月的77例无再次手术指征的复发性肝癌患者行B超引导经皮肝穿刺射频消融(percutaneous radiofrequency ablation,PRFA)治疗,并对治疗的意义进行了研究探讨。

肝脏的缺血预适应(Ischemic preconditioning,IP)能有效地减轻肝脏缺血/再灌注(ischemia/reprefusion,I/R)损伤,但其在临床的使用尚受到限制[1].李晓立等[2]的初步研究表明,肝脏I/R损伤前,肝十二指肠韧带内注射普鲁卡因预处理能明显减轻肝脏I/R后早期的微循环障碍,可能是一种更方便临床使用的减轻肝脏I/R损伤的方法.本实验采用肝十二指肠韧带内注射利多卡因的方法,进一步探讨该方法对肝脏I/R损伤的影响及其减轻I/R损伤的有效性。

内镜下静脉交通支离断术是一种全新的微创手术,用于治疗下肢静脉功能不全伴有交通支静脉返流而导致小腿静脉溃疡的患者.同传统开放手术(Linton's手术)相比,此技术可以大大降低切口并发症,而且提高手术的彻底性.术中在内镜下发现的交通支静脉一般采用钛夹闭合或电凝后用手术剪离断 [1]。

在胆道和胰腺疾病的手术中,传统的胆肠吻合多采用黏膜对黏膜的端端、端侧和侧侧间断缝合的吻合.近年来,我们在胰头癌、壶腹周围癌和慢性胰腺炎胰头炎性包块或胰头滞留性囊肿的手术治疗中,无论胰十二指肠切除术、还是姑息性的胆肠短路术,均尝试使用吻合器行胆肠吻合,取得了较满意的效果,报告如下。

患者 高某,男性,60岁,因双下肢缺血,Leriche综合征,动脉硬化闭塞症行腹主动脉-双股深动脉-双腘动脉序贯人造血管旁路术.术后双足背及胫后动脉搏动良好,双下肢踝肱指数>1.0.手术后3个月患者出现发热,每日体温38℃左右。

肝囊腺癌是一种罕见的肝脏恶性肿瘤.我院2000年1月～2002年12月共收治肝囊腺癌患者5例,现将诊治情况报告并分析如下。

为了提高我国创伤医学临床救治和基础研究水平、繁荣学术，以及促进海峡两岸的学术交流和合作，中华医学会创伤学分会、《中华创伤杂志》编辑部定于2004年8月22日-24日在乌鲁木齐市联合召开2004海峡两岸创伤医学论坛暨第十一届全国创伤学术交流会。本次会议除进行大会交流外，届时将邀请4|D余位台湾及大陆创伤医学界知名专家讲学，争鸣答疑。

由中华医学会外科学分会血管外科学组和糖尿病学分会足病学组联合主办，中华医学会国际部、首都医科大学宣武医院和血管外科研究所共同承办的第五届国际血管外科和腔内血管外科大会暨第一届国际糖尿病与血管病学术研讨会将与2(004年9月22～25日在北京中国科技大会堂举行。