2005年 · 第43卷第24期

特发性脊柱侧凸是近年来脊柱外科的热点研究领域之一.为了交流脊柱侧凸临床诊治经验,进一步规范临床行为,指导临床工作,本刊编辑部邀请国内十余位从事脊柱侧凸临床研究并有一定建树的专家,于2005年8月12～14日在大连举办了"特发性脊柱侧凸高级学术论坛"。

后路矫形一直是青少年特发性胸椎侧凸矫形的标准术式[1].随着对脊柱侧凸理论研究的深入和矫形技术的进步,特别是前路手术通过矫形力直接作用于侧方移位和旋转的椎体,可获得更好的矫正冠状面畸形、重建平衡以及减少椎体水平面旋转,另外通过压缩椎体螺钉矫正侧凸畸形,可以有效恢复胸椎正常后凸,并通过缩短而不是延长脊柱而矫正侧凸,因此减少了因牵拉脊髓而致神经损伤的可能性[2-5],使得胸弯前路矫形在近年越来越受到关注和重视.近年来国外又涌现出很多前路矫形手术的报道,特别是胸腔镜微创矫形技术的应用[6,7],使青少年特发性胸椎侧凸前路矫形又有了开放手术或微创手术的选择.在近年来的文献中,对各种前路矫形术式的适应证、禁忌证以及各自优缺点进行了较深入的探讨。

外科学是一门依靠手术治疗疾病的学科[1].手术治疗的目的是清除病灶、保护组织、恢复机体功能,因此"清除"、"保护"、"恢复"三重关系时刻贯穿于外科治疗过程之中.以最小的组织创伤和生理干扰达到最佳治疗效果,可以理解为微创外科技术的内涵。

目的 探讨钛网椎间融合器在脊柱侧凸前路矫形中应用的作用、效果及意义.方法对36例胸腰椎或腰椎特发性脊柱侧凸患者行前路手术,在矫形过程中在固定节段的每个椎间隙分别置入单个钛网椎间融合器.其中男性5例,女性31例,年龄14 ～22岁(平均17岁).结果患者术前、术后及术后平均随访13个月的侧凸Cobb角分别为56°、15°和18°,胸椎后凸Cobb角分别为30°、33°和37°,腰椎前凸(L1～S1)Cobb角分别为46°、56°和 51°.无死亡,无感染,无椎间隙塌陷.术中肉眼下乳糜管损伤1例(予以结扎),术后渗出性胸膜炎1例,两下肢短期皮温不等3例,胸腔积液2例(其中1例行穿刺引流).结论在脊柱侧凸前路矫形中应用钛网椎间融合器可以达到很好的冠状面和矢状面的矫正,并可有效防止椎间隙的塌陷和防止腰椎后凸的形成。

目的 探讨低压力应用单一球囊治疗多个椎体骨质疏松性脊柱压缩骨折的疗效.方法共治疗13例患者37个椎体,均为女性,年龄65～79岁,平均72.3岁.均为骨质疏松性脊柱压缩骨折,压缩骨折椎体后壁均完整.在 C型臂X线机引导下行单一球囊多椎体后凸成形术.结果13例手术顺利完成.椎体前缘、中部及后缘平均高度分别由术前的(1.9±0.5)cm,( 1.5±0.5)cm,( 2.6±0.5)cm增至术后的(2.1±0.4)cm,( 2.2±0.4)cm,( 2.8±0.5)cm,椎体前缘、中部高度差异有显著统计学意义,P值均小于0.01.Cobb角由术前的(31.3±14.1)°矫正至术后的(24.8±11.3)°.术后平均随访17.3个月,患者疼痛均较术前改善或消失,无临床并发症发生.结论通过降低球囊扩张压力,避免了球囊破损,为患者减少了经济负担.同时,骨水泥填充量相应减小,减少了骨水泥渗漏,又可以避免因大幅度提高患椎弹性模量和刚度造成相邻椎体压缩骨折。

目的 探讨术后CT扫描对胸椎椎弓根螺钉位置分区及其临床意义.方法对64例共450枚胸椎椎弓根螺钉固定患者的临床资料进行统计分析.所有患者术后均采用手术节段椎弓根CT扫描,根据椎弓根螺钉在CT片显示的位置及可能引起的危险将其分为A、B、C三个区:A区,螺钉位置正常(椎弓根螺钉位于椎弓根中央,未穿透椎弓根和椎体,深度合适).B区,螺钉引起椎弓根部分皮质破裂或穿透椎体前方或侧方,但没有引起严重的神经或血管损害.同时,将椎弓根螺钉偏向椎弓根外侧或上方、内侧或下方、穿透椎体前方或侧方分别划分为B1、B2、B3三个部分.C区,椎弓根螺钉位置严重偏差,直接威胁脊髓、神经根或大血管.平均随访时间25.8个月.比较胸椎不同位置使用椎弓根螺钉固定时椎弓根螺钉的准确位置及术后可能因为椎弓根螺钉位置偏差引起的并发症.结果 A区共367枚(81.6%),B区78枚(17.3%),其中B1区40枚(8.8%)、B2区23枚(5.1%)、B3区15枚(3.4%),C区5枚(1.1%).从结果看T3-6节段最容易发生椎弓根螺钉的位置错误.结论根据CT扫描影像结果对椎弓根螺钉位置进行分区,有助于准确判断椎弓根螺钉的位置,预防并发症的发生。

目的 对肢体原发骨肉瘤综合治疗结果进行评估.方法术前无远处转移的肢体骨肉瘤患者189例,年龄4～39岁,平均年龄18岁,男性125例,女性64例;肿瘤部位:股骨下段86例,胫骨上段52例,股骨上段4例,肱骨上段19例,四肢其他部位28例,病理骨折22例.完成化疗方案的患者为规律化疗组116例,占61.4%;未完成化疗方案的患者为非规律化疗组73例,占38.6%.规律化疗组116例,依手术方法分为保肢组90例和截肢组26例;非规律化疗组73例中保肢组42例和截肢组31例.结果 5年生存率:规律化疗组和非规律化疗组患者分别为78.5%和35.2%.局部复发率:规律化疗组保肢患者90例,复发15例(16.6%),而非规律化疗组保肢患者42例,复发16例(38.1%),差异有统计学意义(P<0.01),规律化疗组116例中,转移33例(28.4%);而非规律化疗组73例中,转移48例(65.7%),差异有统计学意义(P<0.01).56例股骨下端和胫骨上端的保肢患者按照MSTS评分系统进行功能评定,灭活再植36例,异体骨置换10例,人工关节置换10例,功能恢复达85%～86%,三类术式随访期内功能恢复状况差异无统计学意义(P＞0.05).结论肺转移瘤是制约骨肉瘤患者生存率提高的重要因素;局部复发的发生与肿瘤的外科边界关系密切,恰当地选择外科边界可以提高保肢的安全性;规范的综合治疗应视为骨肉瘤治疗的首选,单纯外科治疗疗效有限,应辅以规律化疗。

目的 介绍经皮加压螺钉固定髂骨后方骨折术,并就手术方法、手术指征、手术时机、操作要点及手术效果进行讨论.方法 2003年1月至2004年7月对12例髂后方骨折伴前环不稳的患者进行了经皮内固定术.术后行X线片检查.结果术后12例患者全部获得随访,随访时间5～17个月.12例患者骨盆环骨折全部骨性愈合,垂直移位完全纠正,2例遗留轻度旋转移位,无血管神经损伤等并发症发生.结论经皮加压螺钉固定髂骨后方骨折损伤小、出血少、固定效果良好,是一种有前景的手术治疗方法。

目的 通过三维重建,对髋臼的形态学进行定量研究.方法选取40例成人髋臼标本,通过CT扫描、图像边界处理和定标,利用CAD软件直接拟合出髋臼骨形态,并应用Unigrapics软件集成的工具条对重建髋臼进行形态学的测量.结果髋臼拟合半径(R)为(30.48±2.05)mm;髋臼内侧壁最小厚度(L)为(2.35±1.13)mm;髋臼卵圆窝(Harris 窝)深度(D)为(5.71±1.21)mm;横断面髋臼开口缘最大宽度(W)为(63.06±3.75)mm.统计显示,R值与W值相关,但R值、L值、D值之间并不相关.结论正常成人髋臼窝半径(R)与横断面髋臼开口缘最大宽度(W)之间有着明显相关性,髋臼拟合半径(R)、髋臼内侧壁最小厚度(L)、髋臼卵圆窝深度(D)之间并无相关。

目的 进行经胫后肌腱鞘建立踝关节镜后方共轴入路的解剖学研究.方法在20具踝关节标本上以克氏针建立共轴入路,测量克氏针与后方重要神经、肌腱、血管的距离.在5具新鲜踝关节标本上,以2.7 mm 30°关节镜建立共轴入路,镜下观察并测量以上距离.结果内侧关节镜入路的体表标志为内踝尖上方5～12mm(平均8 mm),外侧入路的体表标志为外踝尖上方8～24mm(平均15 mm).经过胫后肌腱鞘、腓骨后缘建立共轴入路,不但把关节镜、镜下器械与后方重要神经血管结构与后关节囊隔开,同时增加了它们之间的距离.经过此入路可以观察到距骨关节面的后1/2～2/3、外侧踝关节间隙、内侧踝关节间隙、后关节囊、胫距关节间隙,能清楚地看到踝穴与距骨的动态关系.可以通过后外侧入路进入手术器械进行镜下手术.结论经胫后肌腱鞘的踝关节镜后方共轴入路,具有操作简便、安全性好、镜下视野清楚、操作空间大的优点。

目的 通过碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)调节卵磷脂和多聚赖氨酸共同包埋的聚乳酸三维支架与兔关节软骨细胞的体外培养,观察bFGF对组织工程软骨细胞生长的调节作用,探寻软骨组织工程的适宜方法.方法将体外培养的第3代兔关节软骨细胞种植于卵磷脂和多聚赖氨酸包埋的聚乳酸三维支架,加入bFGF共同培养,行大体、倒置显微镜、扫描电镜及免疫组织化学观察,分析软骨组织的形成,并行统计学分析.结果通过bFGF调节的卵磷脂和多聚赖氨酸共同包埋的聚乳酸三维支架-关节软骨细胞复合物在培养过程中不仅能够保持其初始外形,而且能保持种植细胞稳定的三维均相分布,无细胞脱落现象.同时脆性亦逐渐降低,韧性增加,有弹性,表面湿润、光滑,培养2周后,逐渐形成富含Ⅱ型胶原,具有典型软骨组织结构的成熟工程化软骨.其细胞生长及胶原分泌量明显强于对照组,统计学分析有显著性差异.结论 bFGF能够促进组织工程软骨细胞的增殖,并具有增强软骨细胞功能的作用。

目的 探讨用猪小肠粘膜下层(SIS)作支架,复合骨髓间充质干细胞(BMSC)体外构建组织工程骨膜的可行性.方法用常规方法培养BMSC,再与SIS进行体外复合培养,分别进行相差显微镜、透射电镜、扫描电镜和组织学检查.观察BMSC在SIS上的生长、分化、增殖及细胞分泌细胞外基质情况.结果 BMSC在SIS材料上粘附、增殖,分泌大量的细胞外基质成份,细胞功能活跃,在SIS上成多层生长,厚度随复合培养时间的延长而增加,类似生物骨膜.结论 SIS与BMSC在体外复合培养可以构建出类似生物骨膜的组织工程骨膜,为进一步研究体内成骨奠定基础。

目的 探讨后交叉韧带(PCL)断裂和重建对膝关节软骨退变的影响.方法将33只新西兰大白兔共分3组,实验Ⅰ组:21只兔右膝关节PCL切断,左膝行单纯关节切开术作为对照组;实验Ⅱ组:12只兔右膝关节PCL切断后即刻重建.对照组、实验Ⅰ组术后6 、12、26周处死动物,实验组Ⅱ术后12、26周处死动物.通过墨汁染色、HE染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色(Ⅰ型胶原,Ⅱ型胶原和Ⅲ型胶原单克隆抗体)及扫描电镜方法对各组膝关节软骨退变的情况进行观察分析.结果实验Ⅰ组:PCL切断后26周标本有明显膝关节退行性改变;PCL切断后26周标本关节软骨继发损伤明显重于对照组术后同期标本;内髁软骨可见范围较大的软骨纤维化现象,达深层,细胞数量减少,Mankin评分平均7.7;纤维化的软骨层Ⅰ、Ⅲ型胶原染色阳性,Ⅱ型胶原染色较浅.扫描电镜上股骨内髁各时间段内都可见软骨损伤,而对照组只表现有垄沟样结构的紊乱.实验Ⅱ组:仅部分标本有轻度软骨损伤,术后26周时滑车及内髁处软骨继发损伤较实验Ⅰ组明显减轻.结论 PCL断裂可以继发关节软骨的退行性改变,且以内侧间室和髌股关节为主,并随时间的延长逐渐加重.PCL断裂后即刻重建可以有效阻止关节软骨继发损伤的发生。

目的 探讨长管状骨骨干不同大小的单侧骨皮质缺损对长管状骨生物力学性质的影响.方法取76根三黄鸡胫骨,随机分7组(1.5 mm组n=11,2.0 mm组n=9,2.5 mm组n=13,3.0 mm组n=12,3.5 mm组n=8,4.5 mm组n=11,皮质完整组即正常对照组n=12),于后侧骨皮质造成直径分别为1.5～4.5 mm的环形骨缺损,进行三点弯曲单一实验,皮质完整组作为正常组对照.结果缺损直径为1.5 mm及2.0 mm组鸡胫骨达到结构破坏时的最大载荷与正常组差异无统计学意义 (P=0.824,0.865),2.5mm、3.0mm、3.5 mm组的最大载荷较正常组降低14%左右,差异有统计学意义(P=0.015,0.010,0.021);4.5 mm组较正常组降低23%左右,差异有统计学意义(P=0.001).结论单侧皮质缺损直径在长管状骨外径的(22.6±1.4)%以内时,不影响其抗弯曲性能;当其超过长管状骨外径的(29.4±2.1)%时,将降低长管状骨的抗弯曲性能,但降低的幅度跟缺损大小并不完全呈正比。

目的 探讨整合素α5和肌动蛋白在周期性压力下椎间盘细胞中的表达.方法对猪椎间盘组织进行体外细胞的分离和培养,对细胞施加周期性液压,通过对细胞的形态学观察、Western免疫印迹和免疫组化染色,分别检测整合素α5和肌动蛋白在周期性压力下椎间盘细胞中的表达.结果经加压后,纤维环细胞和髓核细胞均可见体积缩小,由多角形转变为细长形,整合素α5和肌动蛋白在纤维环细胞和髓核细胞中的表达均明显减少.结论体外培养的单层椎间盘细胞在受力状态下,整合素α5的表达减少,整合素α5将力信号转换到细胞内时,进一步影响到与其关系密切的肌动蛋白.这可能是椎间盘细胞力学传导的重要机制。

目的 建立稳定表达脑源性神经营养因子(BDNF)基因的神经干细胞并观察其对于体外培养的脊髓背根神经节(DRG)细胞存活及突起生长的影响.方法以PCR技术从人脑cDNA文库中获取人BDNF基因片段. 采用分子克隆技术构建带有绿色荧光蛋白报告基因的多顺反子的MSCV-BDNF-IRES2-EGFP重组鼠干细胞病毒表达载体,病毒经PT67细胞包装后感染神经干细胞株C17.2.通过免疫组化,RT-PCR,ELISA检测BDNF的表达,在双室共培养系统中共培养3,10 d后观察经筛选的稳定表达株对原代培养DRG细胞的生物学作用.结果 RT-PCR证实BDNF基因在C17.2细胞中转录,ELISA分析显示转基因C17.2培养上清中在转染24 h后即可检测到BDNF表达,并在3个月后仍表达(14.6±0.8)ng·d-1·10-1细胞;免疫细胞化学显示,与对照组相比较,BDNF基因修饰的神经干细胞组,DRG细胞突起生长较长交织呈网状的,节细胞存活较多.结论干细胞病毒介导转染的BDNF基因能够在神经干细胞C17.2中稳定表达,并且BDNF基因修饰的神经干细胞对体外培养的DRG细胞的存活及突起、延伸具有显著促进作用。

研究表明,外源性碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)通过机械泵入髓内或鞘内能减轻组织损伤,增加功能恢复[1].本实验通过牵张性脊髓损伤模型,动态观察碱性成纤维细胞生长因子对脊髓损伤后胶质纤维酸性蛋白表达的影响及脊髓功能恢复情况。

根据"载荷分享"的原理,我们设计了一种动力椎弓根螺钉内固定器,体外生物力学实验推测能增加载荷分享,减少应力遮挡效应[1].本实验用活体山羊脊柱内固定后外侧融合模型,进一步比较动力内固定和相对坚强内固定对脊柱后外侧融合稳定性的影响,探讨动力内固定能否增加载荷分享,促进脊柱融合。

1999年,Nishida等[1]报道以携LacZ标志基因的重组腺病毒(Ad-LacZ)注射入兔髓核内,实现了目的基因的表达.此前的研究显示,携hTGF-β1基因的重组腺病毒(Ad-hTGFβ1)直接椎间盘内注射也可在体内高表达并使椎间盘内的蛋白多糖合成增加[2].此后,众多的基因转移载体被构建并应用于椎间盘退变的基因治疗研究,其中以腺病毒和逆转录病毒载体最为常用。

什么是循证医学(evidence-based medicine,EBM)?从字面上理解就是:"遵循证据做出医学决策和措施",即在临床实践中,通过科学的方法获得最充分、最可靠的证据,并对患者做出最佳诊治决策的学问.EBM是临床医学的一个分支学科,它是以流行病学、统计学、现代信息学等为基础,结合临床医学实践而发展起来的.EBM中的最充分的证据是指最新的、最真实的、最大量的证据,这不仅包括个人的证据,而且包括人类社会已取得的所有证据.所谓最佳决策,是充分证据与患者实际情况的最佳结合.由于临床上很难找到病情完全相同的患者,每一次临床诊疗过程都可以说是一次探索和研究.在临床决策中,不仅证据要真实、充分,而且要结合患者的实际情况,比如患者的性别、年龄、体质、病程、生活条件、精神状态、观念等进行充分考虑.因此,只有将EBM应用于临床实践,才能做出最佳的临床决策,医生才尽到了最大的责任,患者才能获得最佳的治疗效果。

目前,单纯的胫腓骨骨折多能得到有效的处理,伴有重要血管损伤的胫腓骨骨折仍然是临床医师面临的挑战,处理不当,致残率极高.本研究分析总结16例外伤性胫腓骨骨折与血管损伤病例的临床特点和诊治经验。

患者男,39岁,3周前高处坠落,头部着地,伤后有昏迷,右侧颞顶部头皮裂伤,经当地医院治疗后颅脑神经症状逐渐消失.1周前出现颈部疼痛、头偏向左侧,下骸转向右侧,活动受限.颈椎CT检查示齿状突骨折伴寰枢关节脱位,颈托固定转至我院.入院查体:神志清,GCS评分15分,左颞顶部有外伤痕迹,颈椎左侧弯斜,颈项肌痉挛,C1,2棘突压痛.四肢肌力及感觉正常,腱反射正常,病理反射未引出。