2005年 · 第43卷第23期

一、新理念和新技术改善了手术的目标和疗效 　　外科手术作为结直肠癌的主要治疗手段已有一个多世纪的历史.长期以来,根除肿瘤以达到使患者长期生存的目的,一直是外科医师追求和奋斗的目标.但是,不论手术做得如何广泛,复发率仍居高不下,患者生存率仍在较低水平徘徊,这一直是困扰着外科医师的重大课题.扩大手术产生的手术创伤以及引起的并发症与后遗症是与手术目标不相称的,但外科医师又深怕手术不彻底成为复发与转移的主要原因,"宁左勿右"的思想意识指导着部分外科医师坚持选择扩大手术的方式. 　　

肛管癌(anal canal cancer)在临床上比较少见,常常与肛门癌(anal cancer)或肛门区域癌(cancer of the anal region)相混淆.事实上这两个概念是不同的.近30余年来,有关肛管癌的概念以及治疗观念发生了相当大的变化,外科手术已经不是肛管癌的首选治疗方法,有效的放化疗已经使大多数肛管癌的患者得到有效的治疗[1].因此,外科医生了解肛管癌的治疗观念的转变非常重要.正确掌握肛管癌治疗观念的变化,可以使肛管癌的患者得到最恰当的治疗。

痔是肛垫病理性肥大、下移和肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块,可伴有出血、脱垂等症状[1],是一种常见病、多发病.自1975年Thompson[2]提出"肛垫下移学说"以来,痔的治疗观念不断更新.1993年意大利巴勒莫大学的外科医生Antonio Longo首先采用吻合器治疗痔,为痔的治疗开创了一个新纪元.目前全世界已累计完成吻合器痔上黏膜钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids, PPH)80万例.我国于2000年7月从新加坡引进PPH技术,成为亚洲第二个开展此项手术的国家[3].近年来,国内开展PPH的手术量逐年增加,至2005年5月已累计完成了30 000多例次PPH.同时,PPH技术也得到了国内学术界的高度关注和充分肯定。

目的 评价全直肠系膜切除(TME)并保留盆腔自主神经(PANP)的直肠癌根治术对直肠癌患者术后性功能、复发和生存期的影响.方法回顾性分析1997年10月至2004年6月共105例行TME并保留自主神经的男性直肠癌患者(保留自主神经组)术后的随访资料,并与同期110例TME不保留自主神经的男性直肠癌患者(不保留自主神经组)术后的性功能、复发和生存率进行比较.结果勃起障碍保留自主神经组33.3%(35/105),不保留自主神经组63.2%(68/110),两组比较差异具有统计学意义(χ2=17.466,P<0.001).射精障碍保留自主神经组43.8%(46/105),不保留自主神经组70.0%(77/110),两组比较差异具有统计学意义(χ2=15.053,P<0.001).保留自主神经组局部复发率7.6%(8/105),不保留自主神经组局部复发率5.5%(6/110),两组差异无统计学意义(χ2=0.413,P=0.520).5年生存率保留自主神经组为63.4%,不保留自主神经组为59.7%(P>0.05). 结论 TME并PANP的直肠癌根治术既能保证手术根治,同时术后性功能障碍率低,生存质量提高。

目的 探讨右半结肠癌顺行性淋巴结清扫切除的手术要点及术后效果.方法将能实施根治性切除(D3)的135例浸润型右半结肠癌分为两组,其中顺行性淋巴结清扫切除56例,逆行性淋巴结清扫切除79例.两组在年龄、性别、Dukes′分期、病理学类型等方面的差别无统计学意义.结果平均手术时间顺行组为(180±40)min,逆行组为(180±20)min. 平均出血量顺行组为(200±80)ml,逆行组为(200±30)ml.清扫淋巴结数顺行组结肠旁、血管中间、血管根部分别是6.3±4.2、2.6±3.1、1.5±2.3,总数为11.4±8.6;逆行组分别是6.4±2.2、2.8±2.1、1.1±1.1,总数为10.8±5.6(P>0.05).术后肝转移顺行组8例,占13.9%;逆行组21例,占26.6% (P<0.05).5年生存率顺行组为72.8% (41/56),逆行组为65.5% (52/79) (P<0.05).结论右半结肠癌的顺行性淋巴结清扫切除术,手术操作并不困难和复杂,但更符合不接触、隔离的原则,可减少术后肝转移和增加5年生存率。

目的 探讨痔上黏膜环钉合术(PPH)的吻合口距齿线的距离对手术效果的影响.方法采用33 mm痔上黏膜环形切除吻合器治疗脱垂性痔401例.其中Ⅱ度内痔45例,Ⅲ～Ⅳ度痔356例.吻合口在齿状线上1 cm内219例、1～2 cm 87例、2～3 cm 60例、3～4 cm 25例、4 cm以上10例.测量手术吻合口的部位,并将数据与手术治疗的效果进行分析.结果术中选择吻合口距齿线1～2 cm者,术后发生脱垂率低(1.1%,1/87),吻合口距齿线4 cm以上,术后发生脱垂率较高(6/10)(χ2=102.2, P<0.01).结论吻合口的部位与手术效果有明显的关系,吻合口在齿线2 cm以内效果最好。

目的 探讨逆行性肝尾状叶切除术的临床应用和意义.方法自2003年12月至2005年1月施行逆行性肝尾状叶切除术7例.先将肝尾状叶从第一、第二肝门游离并与正常肝实质离断,最后处理肝短静脉而完成尾叶切除.结果手术均顺利完成,7例中单独尾叶全切除4例,单独尾叶部分切除1例,联合右半肝的全尾叶切除2例.平均手术时间(273±44) min,断肝和尾叶分离时间歇阻断肝门,平均失血量(1114±241) ml,无手术死亡;术后并发胸腔积液1例,并发腹水1例,均经保守治疗后痊愈.术后平均住院时间16 d,随访5～16个月,6例继续存活,1例术后6个月死于肺内转移.结论当尾状叶肿瘤与IVC紧贴,难以游离肝短静脉时,或当肿瘤侵犯IVC或肿瘤巨大无法左右推动时,适于应用逆行性尾状叶切除术.该技术提高了肝尾状叶肿瘤手术切除率,增加了高难度尾叶切除的安全性,也适度扩大了手术适应证.

目的 探讨肝移植术后巨细胞病毒(CMV)肺炎的诊断和治疗方法.方法回顾分析5例肝移植术后CMV肺炎病例.CMV肺炎的诊断主要根据临床表现、肺部X线检查和病原学检查.5例患者均接受以抗病毒和免疫调节为主的综合治疗.结果 CMV肺炎的临床表现呈非特异性.其症状主要包括发热、咳嗽、呼吸困难、心率增快、疲乏、低氧血症和白细胞减少等.肺部X线检查显示间质性肺炎.患者血清中可检测到CMV抗原或抗体.4例治愈,1例死亡.治愈率为80%,死亡率为20%.结论肝移植术后CMV肺炎的临床表现呈非特异性,其诊断主要根据临床表现、肺部X线检查及病原学检查,采取以抗病毒和免疫调节为主的综合治疗有较好疗效。

目的 探讨乳腺髓样癌临床特征、治疗和预后.方法回顾性分析1995年1月至1999年12月收治的乳腺髓样癌的临床资料.结果 26例乳腺髓样癌占同期治疗女性乳腺癌616例的4.2%,年龄31～66(45.8±10.6)岁,肿瘤大小1～5 cm,腋淋巴结阳性率23.1%,腋淋巴结转移的发生与乳腺肿瘤的大小无关,免疫组化检测雌激素(ER)、孕激素(PR)和HER-2/neu的阳性率分别为26.3%、21.1%和5.3%.全组进行手术和辅助化疗(环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶).5例服用三苯氧胺,3例进行放射性治疗.随访时间5～9年,平均7.5年,总的5年生存率为88.4%.结论乳腺髓样癌的预后较好,手术加辅助性化疗是治疗的重要手段,分子生物学指标在乳腺髓样癌预后中的作用应该受到足够的重视。

目的 评价超声影像与徒手引导方式对原发性乳腺癌经皮病灶穿刺组织病理学检查结果可靠性的影响,探讨病灶穿刺组织病理学检查在目前原发性乳腺癌治疗中的应用价值.方法回顾性分析697例原发性乳腺癌经皮乳腺病灶穿刺组织病理学检查结果以及临床资料.结果本研究中病灶穿刺组织病理学阳性率90.5%、假阴性率8.9%、可疑癌占0.6%.超声影像引导368例,徒手引导329例;2组中T0期与T1期病灶所占比例分别为17.9%和18.2%(P>0.05 ),超声影像引导与徒手引导的确诊率分别为92.7%和88.2%(P<0.05),假阴性率分别为7.1%和10.9%( P>0.05).结论对可触及的乳腺癌病灶进行经皮病灶穿刺组织病理学检查,超声影像引导或徒手引导都为可靠的方式.超声影像引导方式的可靠性优于徒手引导方式。

肝细胞癌(HCC) 的切除手术中,阻断第一肝门(Pringle法)后出血主要来自肝静脉系统.本研究主要通过前瞻性的临床研究,探讨减少肝癌肝切除手术出血的安全、方便的方法。

著名外科专家黄莛庭教授主编的《外科临床思维》一书已于2005年10月由科学出版社出版发行。该书以外科临床思维程序作为全书的主线，首先从方法学上对临床思维做一全面概述，突出外科临床思维的特点，而后就外科临床工作中所遇到的种种问题，包括各种疾病现象、一般检查和特殊检查所见、诊断和处理等等的思维过程予以详细阐述。编写该书的目的是试图帮助外科医生正确认识如何启动思维过程，从何处开始，按照什么程序，沿着什么途径使思维得以逐步深入，并尽可能避免失误，最终达到使病人得到正确诊断和完善治疗的目的，也就是外科医生在面对日常复杂的临床事物当中，知道应该想什么，怎样想，以及为什么应该这样想。为此，应邀参编的作者都是临床某一方面有着丰富诊疗经验的专家。作者们在撰写时，

目的 探讨肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)联合中药槐耳清膏对肝癌细胞株HepG2及肝癌耐阿霉素(ADM)细胞株(HepG2-ADM)的作用.方法通过培养液中ADM的浓度梯度递增法筛选培养,建立肝癌细胞HepG2-ADM耐药细胞株;TRAIL,TRAIL+ADM,TRAIL+槐耳清膏分别处理肝癌细胞株HepG2、HepG2-ADM及正常肝细胞株L02,噻唑蓝(MTT)比色法检测细胞增殖,采用流式细胞仪检测细胞凋亡情况.结果联合用TRAIL(100 ng/L)和槐耳清膏(1.0 g/L)处理肝癌细胞株HepG2-ADM及肝细胞株L02,MTT显示对前者增殖有明显抑制作用,而对后者无明显作用;流式细胞仪检测TRAIL联合槐耳清膏处理HepG2、HepG2-ADM,可诱导细胞凋亡,与其他组相比,差异有统计学意义(P<0.05).结论槐耳清膏可显著增强TRAIL对HepG2及HepG2-ADM的杀伤作用,而对正常胎肝细胞株L02杀伤作用轻微,TRAIL和槐耳清膏联合应用可望克服肿瘤细胞中存在的化学治疗药物耐药和TRAIL耐受问题。

目的 探讨肝细胞癌中Ras相关区域家族蛋白1A(RASSF1A)、肿瘤高甲基化基因1(HIC1)和p73基因启动子异常甲基化状况及其与患者临床和病理因素之间的关系.方法收集肝细胞癌组织标本和对应的远癌组织标本各40例及2例健康人的肝组织标本;通过甲基化特异的聚合酶链反应方法检测这些标本中RASSF1A、HIC1和p73基因启动子区的甲基化状况.结果 RASSF1A基因在癌和远癌组织中启动子区的甲基化率分别为90.0%和72.5%,癌组织中的甲基化率高于远癌组织(P<0.05).HIC1基因在癌和远癌组织中的甲基化率分别为77.5%和70.0%.p73基因在癌组织中甲基化率为5.0%,在远癌组织没有发现甲基化.健康人肝组织中未发现任何上述基因的异常甲基化.远癌组织中HIC1基因甲基化患者的年龄[(48±14)岁]比无甲基化患者[(57±11)岁]小(t=2.049,P=0.047).3个基因甲基化发生情况与患者性别、是否合并乙型肝炎、肝硬化、甲胎蛋白水平、肿瘤大小、有无包膜和门静脉癌栓以及TNM分期之间未发现有统计学相关性.结论肝细胞癌中RASSF1A和HIC1基因启动子的高甲基化是普遍现象,年轻肝细胞癌患者HIC1甲基化现象更常见。

目的 探讨在体条件下缺血后处理对大鼠移植肝缺血再灌注损伤的保护作用及其可能机制.方法采用SD大鼠原位肝移植模型,供肝冷保存时间100 min,无肝期控制于18 min以内,60只雄性健康SD大鼠随机分为3组,对照组12只,缺血再灌注损伤组和后处理组各24只.对照组开腹后仅游离肝周韧带;缺血再灌注损伤组受体大鼠供肝切除前仅以肝素化生理盐水经门静脉灌注;后处理组供肝植入后完全再灌注前,给予多次短暂复灌复停作为缺血后处理.缺血再灌注损伤组、后处理组受体一半(6只)于再灌注后2 h留取血液及肝组织,另一半(6只)于再灌注后6 h留取肝组织.对照组于关腹后相应时间留取血液及肝组织.各组分别检测肝功能,采用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子α和中性粒细胞弹性蛋白酶.根据酶促反应原理,利用分光光度仪测定肝脏谷胱甘肽过氧化物酶、丙二醛、髓过氧化物酶、超氧化物歧化酶.肝组织HE染色后光镜下观察组织学变化.结果缺血再灌注损伤组和后处理组血清肝功能指标、炎性细胞因子水平及肝组织过氧化物含量均高于对照组(P<0.05),而后处理组较缺血再灌注损伤组则明显低(P<0.05);缺血再灌注损伤组和后处理组肝组织抗氧化酶活力显著低于对照组(P<0.05),而后处理组较缺血再灌注损伤组则明显高(P<0.05).结论缺血后处理对大鼠移植肝的缺血再灌注损伤有明显的保护作用.提高组织的抗氧化能力和降低炎性细胞因子水平可能是缺血后处理保护作用的机制之一。

目的 探讨胰腺干细胞标志巢蛋白(nestin)和神经元素3(Ngn3)在人胚胎胰腺组织中的表达及其与内分泌细胞、导管细胞和外分泌细胞标志的共表达情况.方法以因病理因素行药物引产的12周～14周前人胚胎胰腺14例为材料,应用免疫荧光染色和逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法检测nestin和Ngn3的表达情况,免疫荧光染色检测胰腺内分泌标志胰岛素、胰高血糖素和外分泌标志CK-PAN和CK-19.结果 nestin和Ngn3在12～14周人胚胎胰腺组织均广泛表达.nestin和Ngn3阳性细胞中均无胰岛素及胰高血糖素表达;在胰岛中未见到nestin与Ngn3共表达,但在导管中可见共表达.RT-PCR 结果显示12～14周人胚胎胰腺中均有nestin和Ngn3的表达.结论Ngn3和nestin在人胚胎胰腺未分化细胞中表达,而具有分泌功能的内分泌细胞无表达。

目的 探讨白细胞介素8(IL-8)在乳腺癌细胞侵袭和增殖中的作用.方法运用细胞因子抗体芯片技术分析11株人类乳腺癌细胞的细胞因子表达谱,研究细胞因子在乳腺癌进展中的作用机制.结果细胞因子表达谱显示IL-8的表达水平与乳腺癌细胞雌激素受体状态,转移能力和波形丝蛋白的状态均相关,与人类乳腺癌细胞的侵袭直接正相关.IL-8抗体可以特异性地阻断IL-8介导的细胞侵袭作用,但对乳腺癌细胞增殖无明显作用.结论IL-8可能是乳腺癌进展和细胞侵袭中的关键因子,在乳腺癌细胞侵袭中起重要作用。

目的 观察5氮2脱氧胞苷(5-aza-CdR)对雌激素受体α(ERα)阴性人类乳腺癌细胞株MDA-MB-231和MDA-MB-435ERα基因诱导表达作用;5-aza-CdR联合三苯氧胺(TAM)对ERα阴性乳腺癌细胞的体外抑制作用.方法应用甲基化特异性PCR(MSP)检测MDA-MB-231和MDA-MB-435细胞和20例ERα阴性乳腺癌组织ERα基因核心启动子区CpG岛甲基化情况;5-aza-CdR处理MDA-MB-231和MDA-MB-435细胞,逆转录PCR(RT-PCR)检测ERαmRNA表达;5-aza-CdR、TAM分别或联合作用于MDA-MB-231和MDA-MB-435细胞,MTT比色法分析细胞生长抑制作用,流式细胞仪测定细胞周期分布和凋亡率.结果适当浓度的5-aza-CdR能诱导MDA-MB-231和MDA-MB-435细胞表达ERαmRNA,抑制细胞生长、阻滞细胞周期于G0/G1期,诱导细胞凋亡;TAM对MDA-MB-231和MDA-MB-435细胞生长、细胞周期无影响;而两药联合时能显著抑制细胞生长,诱导细胞凋亡,凋亡率分别为48.8%和53.1%.结论 5-aza-CdR能诱导ERα阴性乳腺癌表达ERαmRNA,恢复ERα阴性乳腺癌细胞对TAM的敏感性,联合TAM能协同抑制ERα阴性乳腺癌细胞生长,诱导细胞凋亡,从而为ERα阴性乳腺癌开辟新的内分泌治疗途径提供实验依据。

我们建立了以体外人工基底膜为表衬的肠上皮细胞(IEC)原代培养,模拟临床缺血缺氧损伤后IEC的脱落凋亡变化的实验模型,报道如下。

患者女性,40岁.1988年因双下肢浅静脉曲张,伴酸胀乏力,行双大隐静脉高位结扎剥脱术,术后症状明显好转.自2000年开始,双小腿酸沉、疲劳明显加重,时有胀痛,双下肢及足背、足趾浅表静脉扩张,足背可见多个隆起的静脉窦,约0.4 cm×0.4 cm×0.4 cm大小,每于冬季局部红肿疼痛,形成硬结.2002年行静脉造影可见双下肢残留的大、小隐静脉及小腿深静脉均呈串珠状瘤样扩张,右腘静脉瘤样扩张5 cm×7 cm大小,双股静脉管径增粗,瓣窦处轻度膨出(图1,2),Valsalva试验(+),提示深静脉瓣膜功能不全,遂行双股浅静脉带戒术、右腘静脉瘤缩缝成形术、曲张静脉抽剥加缝扎术.术后10 d,患者因足背及足趾部曲张静脉窦疼痛行手术切除,术中可见球形静脉窦呈串珠样排列,内部充满血栓.术后穿弹力袜,胀痛等症状明显减轻.2004年5月患者自觉右腘窝处饱满不适,下肢酸胀加重,于2004年11月25日再次入院.查体:右小腿及足部均可见多个隆起的静脉窦,右腘窝处可见4 cm×4 cm大小隆起,抬高患肢后明显缩小.Trendelenburg试验Ⅰ(-),Trendelenburg试验Ⅱ(-),Perthes试验(-).再次下肢深静脉顺行造影显示:双小腿深静脉呈串珠状瘤样扩张,右腘静脉仍呈瘤样扩张4 cm×6 cm大小(图3).患者父母均患有静脉曲张,兄妹4人中,其二哥也有重度双下肢静脉曲张。