2005年 · 第43卷第22期

目的 总结全主动脉替换术治疗全程主动脉瘤及慢性Stanford A型主动脉夹层的临床经验.方法 2004年2月至11月对8例全程主动脉瘤或慢性Stanford A型主动脉夹层的患者施行一期次全(2例)或全主动脉替换术(6例).其中7例男性,1例女性,年龄23～47岁.病因均为马凡综合征.手术均在全身麻醉深低温停循环顺行性脑灌注下进行.采用左后外胸腹联合切口及胸骨正中切口.手术采用四分支人工血管,先行升主动脉替换或Bentall手术,然后行主动脉弓替换,最后完成胸腹主动脉替换. 结果无手术及住院死亡.1例脑梗死.随访2～12个月,无晚期死亡及再手术病例.结论一期次全或全主动脉替换术可减少分期手术的痛苦,节约医疗费用,并消除分期手术残余动脉瘤破裂的风险,是治疗全程主动脉瘤及慢性Stanford A型主动脉夹层的有效方法。

目的 比较非体外循环和体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)的左乳内动脉(LIMA)和大隐静脉(SV)桥血流的变化.方法将547例行CABG患者分为非体外循(OPCAB)组(403例)和体外循环(CCABG)组(144例).常规用LIMA与左前降支(LAD)吻合,其余靶血管使用SV吻合.于全部吻合口吻合完毕血流动力学稳定情况下,用即时血流测量仪(TTFM)直接测量并记录桥血流各项参数.结果搏动指数(PI值)、无效血流率及舒张期峰流量,LIMA桥OPCAB组分别为 2.7±1.8, (2.2±4.3)%, (46.8±2.7) ml/min,CCABG组分别为2.8±2.0, (3.4±3.1)%, (52.8±3.7) ml/min;SV桥,OPCAB组分别为2.8±0.1, (1.8±0.3)%, (85.8±3.2) ml/min, CCABG组分别为2.6±0.2, (1.3±0.2)%, (93.9±5.6) ml/min,两组比较差异均无统计学意义(P均>0.05);平均流量及收缩期峰流量,CCABG组[SV桥(62.9±3.9)与(106.9±7.3)ml/min,LIMA桥(32.5±23.5)与(41.6±4.4) ml/min]均大于OPCAB组[SV桥(47.2±1.7)与(58.0±2.7)ml/min,LIMA桥(26.5±19.9)与(27.0±1.6)ml/min],差异有统计学意义(t=6.61,6.77,5.16,5.96,P均<0.01);CCABG组血管阻力LIMA桥与SV桥分别为(3.6±0.3)与(1.6±0.2) mm Hg·ml-1·min-1,小于OPCAB组的(4.7±0.2)与(2.7±0.1) mm Hg·ml-1·min-1,两者比较差异有统计学意义(t=4.32,P均<0.01).结论 CCABG组与OPCAB组对比,桥血管的通畅率无显著性差别。

目的 探讨三尖瓣替换术(TVR)的手术适应证和人工瓣膜的选择.方法 1997年3月至2004年6月,共施行TVR 42例,其中20例有心脏手术史.手术适应证:①自然瓣膜损毁无法修复(34例);②进行性三尖瓣病变(2例);③修复后残余的瓣膜功能不全仍严重影响心脏功能(6例).合并下列情况时,积极选择TVR:肺血管阻力中、重度升高;手术后有残余的左心功能不全;有三尖瓣成形手术史.人工心脏瓣膜替换术包括:单纯TVR 30例,主动脉瓣和二尖瓣加TVR 8例,二尖瓣加TVR 3例,主动脉瓣加TVR 1例.三尖瓣位人工瓣使用双叶型机械瓣28枚,生物瓣14枚.其他合并的心脏手术包括:先天性心脏畸形修复10例,人工瓣周漏修补、黏液瘤切除、冠状动脉搭桥各1例.结果全组手术病死率17%(7/42),手术并发症发生率31%(13/42).术后心功能(NYHA分级):Ⅰ级21例,Ⅱ级10例,Ⅲ、Ⅳ级各1例.术后晚期死亡2例.结论当三尖瓣的病变程度严重,修复把握不大,特别是伴有肺血管病变、左心功能不良、左心病变未能完全矫治时,应积极行TVR;人工瓣应选择双叶型和机械瓣或生物瓣,特别是后者。

目的 探讨法洛四联症(TOF)合并不同类型的主肺侧支动脉(MAPCA)行手术矫治的适应证、方法及效果.方法 2000年1月至-2004年5月对9例TOF合并MAPCA患者行矫治手术治疗,其中5例合并肺动脉闭锁,男性6例、女性3例,年龄3～9岁.手术均在中度低温体外循环下进行,5例先采用介入技术弹簧圈封堵MAPCA,随即行心内矫治手术,采用涤纶补片修复室间隔缺损, 右心室流出道重建;1例心内矫治手术中结扎MAPCA;3例合并Ⅲ或Ⅳ型肺动脉闭锁患者采用一期单源化手术,2例心内修复术,1例室间隔缺损开放.结果术后早期死亡1例,死亡原因为脊髓内出血. 随访3个月～4年,NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ级7例,Ⅲ级1例.结论合并MAPCA的TOF患者一经诊断应尽快手术,结合介入技术方法,早期行矫治手术可以得到满意的效果.

目的 评估一期纠治完全性大血管错位(TGA)和右心室双出口肺动脉瓣下室间隔缺损(Taussig-Bing)伴主动脉弓病变的手术疗效.方法 2001年1月-2004年6月对8例伴主动脉弓病变的TGA(3例)和Taussig-Bing (5例)行一期手术治疗.3例TGA中,室间隔完整型1例, 伴室间隔缺损2例;主动脉弓病变为7例主动脉缩窄、1例主动脉弓中断.手术年龄1例为8个月,7例为5 d～3个月,平均40 d,体重3.5～6.3 kg,平均(4.3±0.5) kg.均采用胸骨正中切口.手术先在深低温、停循环下矫治主动脉弓病变,然后在深低温、低流量下行大动脉转换术(Switch术).体外循环转流时间107～159 min,平均(126±23)min,主动脉阻断时间63～118 min,平均(92±16)min,停循环14～45 min,平均(30±12)min.结果手术死亡1例,为8个月Taussig-Bing伴主动脉弓发育不良、冠状动脉畸形患儿,术后因低心排血综合征、Ⅲ度房室传导阻滞、肺高压危象死亡;1例3月龄患儿术后5 d喂奶时窒息死亡.6例随访5个月～2年,生长发育良好,1例Taussig-Bing主动脉弓中断出现吻合口狭窄,压差60 mm Hg;2例出现主动脉瓣轻微返流,1例肺动脉瓣轻度返流.结论一期纠治TGA和Taussig-Bing伴主动脉弓病变能取得较好手术效果,手术死亡原因为肺动脉高压和冠状动脉畸形。

目的 探讨终末期肺气肿患者行肺移植手术方式的选择.方法自2002年9月至2005年2月为9例终末期肺气肿患者施行左侧单肺移植1例、右侧单肺移植1例、左单肺移植+术后1周对侧肺减容术1例、左单肺移植+同期对侧肺减容术2例、右单肺移植+同期对侧肺减容术2例、非体外循环下序贯双肺移植2例.结果术后1 d内2例胸腔引流量超过2000 ml,1例再次开胸止血,1例保守治疗控制.术后机械通气3～22 d,其中2例行气管切开.7例至今存活良好,均能生活自理,其中2例已恢复工作,目前存活最长时间30个月.1例因重症急性排斥(4A级)于术后15 d死亡,1例因余肺重症细菌感染合并霉菌感染于术后1个月因多脏器衰竭死亡.结论单肺移植可作为终末期肺气肿的常用术式,单肺移植结合对侧肺减容术可以更好地利用供体,避免对侧自体肺过度膨胀等术后并发症.对存在感染的终末期肺气肿患者应首选双肺移植。

目的 探讨原发性肺隐球菌病的临床特点、诊断与治疗.方法回顾分析1996年-2004年解放军总医院胸外科收治的11例原发性肺隐球菌病患者的临床资料.结果 64%(7/11)的患者有全身或呼吸道症状.全部患者胸部X线片及胸部CT检查误诊为肺癌、肺炎或结核.3例行18氟脱氧葡萄糖-正电子发射体层显像(FDG-PET)检查,均表现为高代谢病灶.全部患者抗炎与抗结核治疗后病变无变化.术前仅2例行超声引导下穿刺病理检查明确诊断,口服抗真菌药物治疗后病灶不能完全吸收.所有患者病变均手术切除,术后仅1例多发病变患者行抗真菌治疗.术后随访9～130个月(中位时间32个月),均无复发.结论原发性肺部隐球菌病的临床症状、化验检查、影像学表现均无特异性,病理检查为确诊的依据,治疗采用局部切除为宜,切除彻底术后可不行抗真菌治疗。

目的 探讨对Ⅲa期非小细胞肺癌行以手术为主的综合治疗的疗效.方法回顾分析2000年1月至2003年12月间在我院以手术为主综合治疗的83例Ⅲa期非小细胞肺癌患者(手术组)的临床资料,选择同期33例非手术治疗的Ⅲa期非小细胞肺癌患者作为对照(非手术组),采用Kaplan-Meier法计算生存率,比较两组的中位生存时间和1,2,3年的生存率.结果手术组中位生存时间为20.3个月,1,2,3年生存率分别为85%,70%和35%.非手术组中位生存时间为14.5个月,1,2,3年生存率分别为75%,33%和15%.结论对Ⅲa期非小细胞肺癌行以手术为主的综合治疗的疗效明显优于非手术的放射与化学治疗。

我科自1999年11月至2005年1月共为81例常规方法无法明确诊断的纵隔肿物患者行纵隔镜手术,现结合本组资料,探讨纵隔镜在临床应用中的价值。

原发性纵隔内胚窦瘤临床上罕见.我院从1980-2004年共收治3例,结合国内外的有关文献,报告如下。

由中华医学会外科学分会营养支持学组主办、复旦大学附属中山医院承办的“第十届全国临床营养支持学术会议”将于2006年5月在上海市召开。本次会议的主要内容：临床营养支持领域的基础和临床实践总结。欢迎相关医师踊跃投稿，参加本次会议举行的优秀论文评奖活动。

目的 探讨纤维蛋白溶解抑制药物作为卡介苗(BCG)的佐剂与BCG联合膀胱内灌注治疗对BCG预防膀胱癌术后复发的影响.方法将行手术治疗后的326例浅表性膀胱移行细胞癌(BTCC)患者随机分成A组[66例,其中经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)59例、膀胱部分切除术7例]、B组(64例,其中行TURBT 60例,膀胱部分切除术4例)、C组(65例,其中行TURBT 61例、膀胱部分切除术4例)、D组(64例,其中行TURBT 59例、膀胱部分切除术5例)及E组(67例,其中行TURBT 61例、膀胱部分切除术6例),A组患者术后定期膀胱内灌注BCG 100～120 mg+氨甲苯酸(PAMBA)0.1 g,B 组灌注BCG 50～60 mg+PAMBA 0.1 g,C组灌注BCG 100～120 mg+氨基己酸(EACA)2.0 g,D组灌注BCG50～60 mg+ EACA 2.0 g,E组灌注BCG 100～120 mg,每周1次,6次后每月1次.灌注后每3个月行膀胱镜检查. 结果术后随访4～69个月,平均28.5个月, A、B、C、D组膀胱癌的复发率分别为12%(7/59),10%(6/58),9%(5/54)和9%(5/56),低于E组的30%(17/57),差异均有统计学意义(χ2值分别为5.699,6.818,7.380,7.867,P值分别为0.017,0.009,0.007,0.005);BCG剂量减少的B、D组复发率与A组、C组比较,差异无统计学意义(P>0.05),毒副反应发生率B、D组分别为3%(2/60)、5%(3/59),较A、C组的11%(7/66)、13%(8/62)降低.结论纤维蛋白溶解抑制药物PAMBA、EACA可作为BCG的佐剂,与BCG联合膀胱内灌注治疗可增强BCG预防膀胱癌术后复发的疗效,BCG剂量减半后疗效不降低。

目的 总结超声引导下穿刺治疗肾盂旁囊肿的经验体会,探讨其临床效果.方法对169例肾盂旁囊肿患者行超声引导下穿刺注射乙醇治疗.其中囊肿压迫致肾积水36例(21.3%),合并肾结石8例(4.7%),全部经B超和静脉肾盂造影(IVP)检查,59例行CT检查.诊断明确后行经皮肾穿刺,穿出囊液立即行尿胺试验,对尿胺试验阴性者,以及尿胺阳性但囊肿造影确定与肾盂不相通者,用95%乙醇进行硬化治疗.自穿刺后1,3,6个月和1年时复查B超观察囊肿大小,以后每年随访1次.随访时间为6个月至5年.结果囊肿治愈165例(97.6%),囊肿缩小至≤1.5 cm 4例(2.4%).36例肾积水全部缓解;8例肾结石,4例行体外冲击波碎石术(ESWL)后结石排出,2例行经皮肾镜取石,2例结石未治疗.穿刺后出现肉眼血尿5例,3～5 d自行消失.结论超声引导下经皮穿刺治疗肾盂旁囊肿,具有安全、有效、微创、合并症少等优点。

目的 探讨经尿道射精管口电切术(TURED)治疗射精管梗阻性无精子症的可行性和疗效.方法对我院2003年6月-2004年12月收治的20例射精管梗阻性无精子症患者,采用精液常规分析、精浆果糖测定和经直肠前列腺精囊超声检查(TRUS)进行诊断,20例患者的精液量0.4～1.6 ml,pH值6.0～7.2,精液中均未检出精子,精浆果糖为0～2.6 μmol/ 1次射精,其中16例的精浆果糖为0.TRUS显示前列腺中线囊肿11例,偏心性囊肿2例,双侧精囊及射精管扩张5例,一侧精囊及射精管扩张2例.所有者均使用TURED治疗,术后随访其疗效.结果 20例均完成手术,手术时间15～50 min,术中出血约10～30 ml,术后保留导尿管1～7 d.术后随访超过3个月的15例患者中,10例(67%)术后精液质量改善,其中3例(20%)患者的配偶妊娠;随访不足3个月另尚未行精液检查.结论 TURED方法简单、安全、有效,是治疗射精管梗阻的有效手段。

目的 探讨生物转化酶类细胞色素P450(CYP)基因CYP1A1m1、m2和谷胱甘肽转硫酶(GST)M1基因多态性与前列腺癌易感性的关系.方法采用寡核苷酸芯片对83例前列腺癌患者(前列腺癌组)和115例非前列腺癌对照者(对照组)的中国汉族人基因组DNA进行CYP1A1、GSTM1基因多态性分析.结果 GSTM1缺失型在前列腺癌组和对照组均为48例 (57.8%,41.7%),两组比较差异有统计学意义(χ2=4.99,P＝0.025), GSTM1缺失型使患前列腺癌的危险度增加1.9倍(95%CI=1.10～3.40).GSTM1缺失型随着前列腺癌的分期、分级的提高,其相对危险度明显提高.前列腺癌组CYP1A1基因的两个多态位点m1、m2基因型频率和等位基因的频率与对照组相比均无统计学意义(P>0.05).结论中国汉族人群GSTM1缺失型可能与前列腺癌的发病风险相关,与前列腺癌的分级、分期有关,对临床预测前列腺癌预后可能有一定意义。

回肠膀胱术(Bricke术)至今已有半个多世纪,此期间尿流改道技术已有了长足的发展,作为尿流改道的金标准各种恢复从尿道排尿的代膀胱术倍受关注,深受患者欢迎.大连医科大学附属第二医院与上海新华医院泌尿外科自2001年3月以来对51例根治性膀胱切除术患者采用低压抗反流回肠代膀胱术,疗效满意。

尿道憩室是女性较为常见的尿道疾病之一,是女性反复尿路感染的重要原因.由于部位隐蔽,临床表现多样,极易误诊.我院1994年5月-2004年10月共收治26例,治疗后均痊愈。

自1998年4 月-2004年5 月我院采用将双J管置入输尿管内治疗妊娠合并顽固性肾绞痛8例,疗效满意。

前列腺癌的生物学行为极为复杂,其中绝大多数由雄激素依赖性转化为非依赖性,导致治疗无效.我们用基因芯片技术筛选到的垂体瘤转化基因1(pituitary tumor transforming gene 1,PTTG1)受雄激素调控[1].本研究检测前列腺癌组织中的PTTG1的表达,探讨PTTG1与前列腺癌分期、分级的关系。

支气管源性囊肿是一类较为少见的发育异常性疾病,常发生在纵隔内,其他部位的支气管源性囊肿非常少见,腹膜后支气管源性囊肿目前在国内仅见1例报道[1].现将我院1996-2004年治疗3例患者的临床资料总结分析如下。

化学治疗是膀胱癌术后治疗的重要方法,但药物的毒副作用和肿瘤的耐药现象常使治疗归于失败.合理的联合用药可以获得协同作用,减少用药剂量,降低毒副反应,延缓耐药性产生.本研究于2004年9月至11月于2004年9月至11月应用四甲基偶氮唑蓝(MTT)比色法检测丝裂霉素C(MMC)、抗Fas单抗和C2神经酰胺(C2-Cer)对人膀胱癌T24细胞株生长的抑制作用,并应用Chou-Talalay联合指数法[1]判定药物之间联合应用的效果。

体外循环(CPB)可通过多种因素诱发全身性炎性反应(SIRS),包括(1)血液与管道等异物接触激活补体系统;(2)CPB过程中心肺等多脏器的缺血再灌注损伤;(3)肠道菌群移位引起的内毒素血症;(4)手术创伤.这些致炎性反应因素均可激活全身性的细胞与体液免疫系统而产生大量的炎性介质,如过敏毒素、缓激肽、细胞因子等,炎性介质进一步激活中性粒细胞、血小板及血管内皮细胞,促进其表面各种黏附分子如选择素、内皮细胞黏附分子等的表达,中性粒细胞在黏附分子的作用下与内皮细胞结合,通过释放细胞毒性蛋白酶及氧自由基引起内皮细胞的损伤,最终导致终末器官的功能障碍.临床实践中,多数接受CPB手术的患者均可因SIRS而引起不同程度的器官损害,虽然由此导致的死亡少见,但一旦发生严重的急性肺损伤,后果极为严重.此外,对于小儿、老人及基础病变严重的患者,其生理储备较低,对炎性损伤的耐受及调节能力差,更易遭受全身炎性反应的损害,影响术后恢复.因此,如何有效地预防与控制CPB激发的SIRS,对于降低手术致病率及致死率、提高婴幼儿及危重患者手术的安全性极为重要。

颈动脉内膜剥脱术(CEA)已有50多年的历史,是治疗颅外颈动脉狭窄安全、有效的方法,其手术方法也在不断改进.作者于2002年10月-2003年10月在法国冈城大学医疗中心研修期间参加了56例外翻式颈动脉内膜剥脱术(ECEA),现报道如下。

乳糜胸是胸外科手术后严重并发症之一,但肺癌术后发生者较少约占0.1%～1.5%[1].近年随着肺癌手术适应证扩大及对纵隔淋巴结清扫的重视,乳糜胸发生率明显增加[2].我院自1996年3月至2005年2月,行肺癌手术2456例,并发乳糜胸者23例(0.94%).现对23例乳糜胸患者的临床资料回顾分析如下。

患者男性,72岁.因吞咽有阻挡感10年余,时有舌状赘生物吐出口外并可自行咽下而消失,于2004年10月22日入院.患者于10多年前即在进硬性食物时出现阻挡感,未在意,继后症状逐渐加重.近6年来常在恶心、呕吐时有一舌状赘生物被吐出,但可自然回纳而消失.近3年舌状物增大增长明显,进流质饮食时也有阻挡感,消瘦,体重下降.身体检查:营养不良,贫血貌,吐出的舌状赘生物距门齿(口外)4.0 cm,顶端最大横径5.5 cm。

患者男性,68岁,身高170 cm,体重65 kg,术前3年诊断为肺纤维化终末期肺病(图1),近1年来卧床休息,需要持续吸氧治疗.术前5个月经我院肺移植组评估,拟行肺移植治疗,因左侧胸腔较右侧明显狭小而需行右肺移植.患者于2005年4月4日行右肺移植手术。