2005年 · 第43卷第19期

曾宪九教授离开我们已20周年,我怀着十分沉痛的心情撰写这篇短文纪念他,目的是让更多的青年外科医生向曾宪九教授致敬,向曾宪九教授学习。

门静脉高压症是世界范围的常见病、多发病, 病死率较高.由于我国乙型肝炎、血吸虫病发病率较高, 因而门静脉高压症的发病率明显高于欧美等发达国家.因此, 在我国,对此病的预防和治疗更具有现实意义和深远意义。

自1991年Reich等首先报道腹腔镜肝脏切除术以来,有关报道不断增加.手术方式主要有腹腔镜辅助的肝切除、手助式腹腔镜肝切除术、腹腔镜肝切除术.总体上来看,腹腔镜肝切除手术发展相对缓慢,尚处在探索阶段,仅在少数大规模的医疗机构开展,而且切除的范围多局限于左肝外侧叶和位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段肝的表浅小病灶.主要原因是:腹腔镜肝脏切除手术操作困难,尤其是完全腹腔镜下肝切除术对手术技术要求相当高;肝脏血运丰富,腹腔镜下肝门血流阻断较为困难,术中肝脏切面出血难以控制;没有理想的腹腔镜下切肝工具等。

《中华外科杂志》是中华医学会主办的外科综合性高级学术期刊，以高、中级外科医师及相关的研究人员为读者对象，主要报道外科领域领先的科研成果和临床诊治经验以及对外科临床工作有指导作用的基础理论研究。创刊50余年来，在我国一代又一代外科学家的精心培育下，在广大作者、读者的关心、支持下，《中华外科杂志》始终保持着在我国外科学界的最高学术地位和广泛的影响，

目的 探讨在肝后下腔静脉和肝脏之间建立隧道、放置绕肝带的可行性以及绕肝提拉法在经正中裂劈开断肝中对于下腔静脉的保护和肝内管道显露的作用.方法对47例肝脏切除患者钝性分离肝后下腔静脉前的间隙,建立肝后隧道并且预置绕肝带.必要时放置止血板.切肝时提拉绕肝带使肝脏与下腔静脉之间产生距离,从而有效保护下腔静脉,并且使手术视野暴露更佳.结果 47例患者成功建立了肝后隧道并预置绕肝带,未出现与本操作相关的严重并发症,1例因为渗血较多中止建立肝后隧道.结论肝后隧道的建立和绕肝带的放置在解剖和技术上是可行的;绕肝提拉法对于下腔静脉的保护和肝切除术中肝内管道的显露有较好的效果。

目的 评估微乳化环孢素A(CsA-ME)服用2 h后药物浓度(C2)监测的安全性和可靠性,初步确定适合中国成人肝移植受体的C2目标浓度.方法将53例肝移植术后1～2个月的中国成人肝移植受体随机分为C0组(n=17)、高浓度C2组(n=18)、低浓度C2组(n=18),每组均设定了相应的目标浓度,随访期间定期监测CsA浓度、心、肝、肾功能、机体免疫状态及排斥反应的发生情况.结果低浓度C2组口服CsA的剂量最低,仅为2.51±0.37 mg·kg-1·d-1,与C0组和高浓度C2组相比差异具有显著性(P<0.01).低浓度C2组心、肝、肾功能受损程度最小,高浓度C2组受损伤程度最重.低浓度C2组的CD+4/CD+8T细胞比值为1.04±0.68,与C0组无显著性差异(P>0.05).各组的排斥反应发生率无显著性差异.低浓度C2组的临床获益率最高(72.22%),高浓度C2组最低(11.11%).结论通过设定合理的目标浓度,C2监测可以提供更合理的CsA口服剂量,在明显降低毒副作用的同时不增加排斥反应的发生率.适合中国成人肝移植受体的术后CsA-ME C2目标浓度初步确定为:术后1～6个月 600～800 ng/ml,术后7～12个月 400～600 ng/ml。

目的 探讨人肿瘤坏死因子α(TNF-α)联合溴隐亭(BCT)对人肝癌裸鼠耐药模型耐药性的逆转作用.方法将人肝癌细胞系HepG2及其经阿霉素(ADM)诱导建立的耐药细胞系HepG2-ADM和转染TNF-α基因后的耐药细胞系HepG2-ADM-TNF-α分别原位种植BALB/C裸鼠肝脏,建立裸鼠原位肝移植瘤模型.64只裸鼠分为4组:HepG2组(HepG2细胞系种植瘤裸鼠),ADM组(HepG2-ADM细胞系种植瘤裸鼠),TNF-α组(HepG2-ADM-TNF-α细胞系种植瘤裸鼠)和BCT组(HepG2-ADM-TNF-α细胞系种植瘤裸鼠同时口服BCT),成瘤后均给以每天腹腔内注射0.15 g/kg 的氟脲嘧啶+1.5 mg/kg的丝裂霉素+10 mg/kg的ADM,连续3 d;BCT组化疗的同时另行BCT灌胃治疗(6.25 mg·kg-1·d-1).B超观察种植瘤的大小变化,病理观察组织学结构及裸鼠生长状况和对化疗药物的敏感性.采用免疫组织化学和逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测各组种植瘤的多药耐药相关基因(MDR1)和肺耐药相关蛋白(LRP)在mRNA水平、蛋白水平的变化,末端脱氧核苷酸转移酶介导的dUTP缺口末端标记法(TUNEL法)检测化疗后肿瘤组织凋亡指数情况.结果细胞系原位种植裸鼠肝脏成功率100%,种植瘤组织学特点符合人肝癌特征;TNF-α组和BCT组种植瘤生长速度慢,与HepG2和ADM两组比较差异有统计学意义(P<0.05).化疗14 d后,BCT组重量抑瘤率(67%)最明显,与HepG2、TNF-α和ADM 3组比较差异有统计学意义(P<0.05).4组均有MDR1和LRP mRNA表达,组间差异具有统计学意义(P<0.05);免疫组化显示TNF-α和BCT组肿瘤组织MDR1蛋白表达比ADM组低,差异具有统计学意义(P<0.01),与HepG2组比较差异无统计学意义(P>0.05);BCT、TNF-α组凋亡指数比ADM组高(P<0.05),且TNF-α和BCT两组之间差异亦有统计学意义(P<0.05),但与HepG2组之间比较差异均无统计学意义(P>0.05).结论 TNF-α基因能下调MDR1和LRP mRNA及蛋白表达,联合BCT能加强对化疗药物的敏感性。

目的 研究骨髓间充质干细胞(MSCs)对非协调性异种肝移植排斥反应的免疫干预作用.方法密度梯度离心法分离培养豚鼠MSCs,流式细胞仪检测其膜表面CD34、CD45、CD44和CD29的表达,脂肪细胞诱导液培养诱导MSCs向脂肪细胞分化.豚鼠MSCs输注大鼠后检测不同时相免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA以及补体C3、C4的浓度变化.豚鼠和大鼠各30只随机分为3组,所有大鼠受体经环磷酰胺预处理,A组为MSCs输注组;B组为生理盐水输注组;C组为地塞米松输注组.各组行豚鼠-大鼠原位肝脏移植手术,观察受体的存活情况及排斥反应情况.结果 MSCs膜表面CD34阴性、CD45阴性、CD44阳性、CD29阳性.脂肪细胞诱导液培养后细胞内出现脂滴沉着.MSCs细胞悬液输注受体后各个时相的免疫球蛋白IgG、IgM和补体C3较输注前有显著降低(P<0.01),而IgA和补体C4与输注前相比无明显变化(P>0.05),输注后的免疫球蛋白IgG、IgM和补体C3 各个时相点之间的浓度变化无显著差异(P>0.05).肝脏移植模型A组受体存活时间为(431±27)min,较B组和C组的存活时间[(148±16)min、(141±22)min]显著延长(P<0.01).A组受体超急性排斥反应发生较迟,程度轻.结论 MSCs的鉴定可根据细胞形态,膜表面标志物和分化能力来确定,MSCs可干预异种肝脏移植的超急性排斥反应的发生。

目的 探讨Miles手术和保肛术治疗直肠癌的临床疗效.方法 1984年1月至2004年12月20年间,共收治618例直肠癌患者,对其行Miles手术和保肛术式治疗.其中1984年1月至1993年12月前10年中,收治患者273例,行Miles术136例,各种保肛手术137例.1994年1月至2004年12月后10年中,收治患者345例,行Miles手术102例,各种保肛手术243例.对前后10年患者的术后并发症,复发与转移情况,术后生存率进行总结、分析.结果术后共有492例患者进行随访,时间1个月～20年,平均5年,随访率为79.6%.前10年术后局部复发率为6.9%,其中Miles术为6.7%,各种保肛术为7.1%.后10年术后局部复发率为5.1%,其中Miles术为4.8%,各种保肛术为5.2%,其中套入式结肠直肠黏膜吻合保肛术为4.9%.前10年术后5年总体生存率为64.7%,其中Miles手术为66.3%,保留肛门手术为63.4%.后10年术后5年总体生存率为68.0%,其中Miles手术为66.3%,保留肛门手术为68.7%,其中套入式结肠直肠粘膜吻合保肛术为71.3%.结论直肠癌术式应根据病变部位、生物学特性、临床分期、个体化进行选择,近10年来保肛手术逐渐增多,约占70%,保肛术后5年生存率与Miles手术基本相同,但患者生活质量得到明显提高,套入式结肠直肠黏膜吻合保肛术是一种安全有效的术式。

目的 探讨经胸、经腹手术径路行贲门癌切除术的优缺点及选择原则.方法将160例贲门癌患者分为经腹切口、经左胸切口组,每组80例,行贲门癌手术治疗, 比较两组的平均淋巴结清扫数、切缘癌残留率、手术根治率、围手术期病死率、术后并发症发生率、术后平均恢复时间、生存率.结果经腹切口组和经左胸切口组的平均淋巴结清除个数分别为15.7和10.6个, 上切缘癌残留率分别为5.0%和1.2%, 两组比较差异均有统计学意义(P<0.05);下切缘癌残留率、围手术期病死率、手术根治率、并发症发生率、手术后平均恢复时间、生存率分别为1.2%,0.0%,81.2%,10.0%,10 d,53.7%和1.2%,1.2%,83.7%,11.2%,12 d,56.2%,两组比较差异均无统计学意义(P>0.05).结论两种手术切口各有其优缺点, 手术切口的选择应重点考虑病变的部位和范围以及患者的身体状况。

目的 分析组织因子(TF)表达对人类大肠癌细胞侵袭和血行转移能力的影响.方法利用构建有正义/反义组织因子cDNA (TFcDNA)的质粒pcDNA3.1/Zeo,以脂质体法转染人类大肠癌细胞HT-29细胞及LoVo细胞;转染成功的HT-29细胞及LoVo细胞采用Western Blot检测TF表达水平,通过裸鼠皮下成瘤观察细胞体内侵袭能力的变化;通过建立裸鼠体内肺转移及肝转移模型观察细胞体内血行转移能力的变化.结果转染了正义TFcDNA的HT-29细胞及LoVo细胞的TF表达水平较未转染的HT-29细胞及LoVo细胞升高,转染了反义TFcDNA的HT-29细胞及LoVo细胞的TF表达水平则降低;转染了正义TFcDNA的HT-29细胞的体内侵袭能力较未转染的HT-29细胞增强,转染了反义TFcDNA的HT-29细胞的体内侵袭能力则减弱;转染了正义TFcDNA的LoVo细胞的体内血行转移能力较未转染的LoVo细胞增强,转染了反义TFcDNA的LoVo细胞的体内血行转移能力能力则减弱.结论 TF可以促进人类大肠癌细胞的侵袭和血行转移的能力。

目的 评估肾动脉狭窄血管腔内治疗的安全性与疗效.方法 33例肾动脉狭窄患者因严重高血压或伴有肾功能不全而进行了肾动脉经皮血管腔内成形和支架植入术(PTRAS),随访7～49个月,平均(24±2)个月,观察手术对患者血压、肾功能及病死率的影响. 结果手术技术成功率为97.0%;2例(6.1%)术后4个月内死于心肌梗死;5例(15.2%)术前血清肌酐(Scr)≥177μmol/L,术后血压、Scr无明显改善,其中4例术后17～28个月死于尿毒症;总的病死率为18.2%.术前Scr<177 μmol/L的患者,术后12、24个月,收缩压及舒张压明显下降,服用降压药物种类明显减少(P<0.05). 结论无严重心肾疾病的患者,PTRAS能明显降低血压,稳定肾功能,减少口服降压药种类,有较好的安全性和疗效;术前Scr≥177 μmol/L的患者,术后病死率高,行PTRAS要慎重.肾保护装置可能对肾功能有保护作用。

目的 探讨组织工程化血管构建的初步实验方法.方法预构具有三维结构的胶原蛋白-几丁聚糖骨架,以人血管内皮细胞、平滑肌细胞及成纤维细胞作为种子细胞,培育后二步法种植并行工程化血管成熟培养.经生物学检测,补片修补实验鼠腹主动脉人为缺损.结果人血管内皮细胞、平滑肌细胞及成纤维细胞可作为种子细胞应用;预制的三维骨架具有良好的组织和细胞兼容性,种植种子细胞后可形成良好的细胞黏附、生长;体外静态及生物反应器培养,工程组织中细胞数及细胞外基质含量明显增加(P<0.05);血小板凝集试验表明该工程组织具有一定的抗凝特性;修补大鼠腹主动脉缺损,术后10 d可维持通畅.结论胶原蛋白-几丁聚糖预构的三维骨架可应用于血管组织工程研究,细胞种植后经成熟培养,可初步构建具有一定强度和抗凝特性的组织工程化血管。

目的 探讨自体骨髓干细胞移植是否能增加缺血肢体的新生血管形成.方法抽取5只犬骨髓20ml,经Ficoll分离单核细胞,免疫磁珠分离CD34+细胞,在体外经血管内皮细胞生长因子诱导分化为内皮细胞,并经vWF抗染色鉴定.建立犬双侧肢体缺血动物模型,将Dil荧光标记的内皮细胞植入缺血肢体中.结果CD34+干细胞移植4周后,激光共聚焦显微镜证实缺血肢体中移植的自体骨髓干细胞参与了新生血管形成;动脉造影见干细胞移植的肢体侧枝循环明显增加,微血管密度检测移植组也明显高于对照组(12.0±2.8vs. 5.0±1.6/每高倍镜视野,t=4.17, P<0.05);干细胞移植的肢体ABI平均为0.58±0.14,对照肢体ABI平均为0.32±0.11,差异有统计学意义(t=2.95,P<0.05).结论自体骨髓干细胞移植能有效的促进缺血组织内的新生血管形成。

Leriche综合征是由于腹主动脉末端阻塞(如主髂动脉血栓形成)所致,多见于男性,特征性表现为活动时下肢无力,股动脉搏动消失,阳痿以及下肢苍白、发冷.我院自1988年至2000年共收治Leriche综合征30例,现报告如下。

自本刊采用论著文稿同时附英文摘要的做法以来，特别是目前全国部分医学院校与当地综合大学进行合并调整后，不少作者在投稿时，对所在单位的中、英文名称的书写不够规范，不少单位在开具推荐信（即介绍信）时，使用的公章与文稿中所书写的不一致。单位名称书写不规范，将影响读者与作者之间的联系，及文稿发表后文献计量学的统计等工作。为此，本刊就作者单位名称的书写要求如下：

目的 探讨荷负电气溶胶(aerosols)在烫伤创面愈合过程中对细胞周期蛋白B1(cyclinB1)、细胞周期蛋白C(cyclin C)及增殖细胞核抗原(PCNA)表达的影响.方法建立SD大鼠深Ⅱ度烫伤模型,随机分为荷负电气溶胶组和对照组,每组40只.采用免疫组织化学方法,检测创面愈合过程中cyclinB1、cyclin C及PCNA表达水平.结果荷负电气溶胶组在伤后第2天开始有cyclinC表达于基底细胞胞核,第5天胞核表达显著,第6～10天持续高水平表达.而对照组cyclinC于第3天开始表达于基底细胞胞核,第7天表达显著,第8～10天持续高水平表达.荷负电气溶胶组cyclinC表达明显高于对照组(P<0.05).PCNA免疫组化结果显示荷负电气溶胶组和对照组在伤后第3天基底层细胞和毛囊细胞胞核均有表达,荷负电气溶胶组第5天表达显著,而对照组第7天表达显著,提示有大量细胞处于增殖状态.荷负电气溶胶组PCNA表达明显高于对照组(P<0.01).而cyclinB1在荷负电气溶胶治疗组和对照组均于伤后第3天有部分表达于基底细胞胞浆和胞核,在第5天胞核表达明显增多,但差异无统计学意义(P>0.05).结论荷负电气溶胶照射治疗能有效促进烫伤创面中cyclinC和PCNA的表达,促进细胞增殖,加快创面愈合。

目的 探讨p38丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)在应激性溃疡发生中的作用.方法80只SD大鼠分成正常对照组(10只)、浸水-束缚(WIR)应激模型组(0.5、1、2、4和6 h时间点各10只)和p38特异性抑制剂CNI-1493处理组(低剂量和高剂量组各10只).CNI-1493处理组于应激前2 h尾静脉注射1或10 mg/kg的CNI-1493.胃黏膜病变程度采用溃疡指数计分评价,磷酸化和总p38 MAPK表达采用蛋白印迹法(Western blot)检测,肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素1β(IL-1β)基因表达采用Northern blot方法检测.结果 WIR应激后大鼠胃黏膜p38 MAPK发生持续活化,其最大活化发生于应激后1 h,为正常水平的(6.8±3.2)倍(P<0.01).使用CNI-1493阻断p38 MAPK活化后,胃黏膜损伤程度显著减轻,同时促炎性细胞因子TNF-α和IL-1β基因表达也明显下调.结论 p38 MAPK活化在实验性应激性溃疡的发生中发挥了重要作用。

内眦赘皮是存在于内眦部位连接上下睑的一弧形皮肤皱褶,一般认为是因内眦部眼轮匝肌结构异常所致[1],存在于半数以上的中国人,可分为眉型、睑型、睑板型和倒向型赘皮[2].由于它的存在,行重睑术时,常使上睑的皮肤皱褶过低,重睑形态不明显[1-3] ;也使睑裂外形呈圆形,影响手术效果.近十年来,国内外提出了多种在重睑术的同时开大内眦的方法[4-7],特别是Park等[8]在1996年报道了内眦开大和重睑同时施行的手术方法,其原则是以最简单的手术方法,补充上睑内侧皮肤不足,仔细缝合以减少瘢痕形成. 近两年来,我们将Park等的设计原则和我们的临床经验结合起来,治疗了60例单睑伴内眦赘皮的患者,经随访证实效果良好。

男性乳腺发育症多需手术治疗,传统的手术需经乳房表面切口,术后遗留较大瘢痕,影响美观.腔镜技术在乳腺疾病手术中的应用成果为男性乳腺发育症的外科治疗提供了新方法.第三军医大学西南医院乳腺疾病中心自2003年10月至2004年 11月应用经腋窝腔镜手术治疗青春期男性乳腺发育症14例,取得良好的效果,报告如下。

胆漏是肝切除术后常见的外科并发症,严重胆漏仍可导致患者死亡.2003年4月以来,我们采用经胆囊管或左右肝管残端注射美蓝的方法检查肝断面的胆漏,连续行129例肝切除未发生胆漏.现将我们的经验总结报告如下。

肝细胞肝癌(HCC)是一种富血管性肿瘤,其生长很大程度上依赖于血供的程度.现已证实许多血管生成相关因子与HCC的形成、生长、侵袭、转移、复发及预后关系密切.这些因子包括血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、Tie-血管生成素、生长抑素、血管他丁、内皮他丁、基质金属蛋白酶、血管生成因子、巨噬细胞游走抑制因子(macrophage migration inhibitory factor,MIF)、Ephrin等,甚至还包括一些神经生长因子.血管生成相关因子又可以分为血管生成促进因子和血管生成抑制因子两大类.针对上述因子在血管生成中的作用而采用的抑制血管生成疗法,已被证实能够有效地抑制HCC生长、侵袭、转移和复发.抑制肿瘤血管生成有望成为治疗HCC的重要方法之一。

患者董某,女,63岁,汉族,居住广州,纺织厂退休工人.因发现左乳肿物伴红肿10 d,于2002年8月20日入院,自诉10 d前无意中发现左侧乳房一肿物,伴局部皮肤红肿,疼痛不明显,无发热,在当地医院行口服消炎药治疗无好转,肿物增大.既往体健,家族成员体健。