2005年 · 第43卷第20期

近10年来,我国人工关节外科事业的发展速度迅猛异常,随着国外人工关节公司在华推销的规模不断扩大,各种学习班和演示会在全国各地如雨后春笋般层出不穷.参加国际会议的中国医生再也不是凤毛麟角.其普及面和人工关节用量在近十年内大大超过了前二十年的总和.这无疑是一件好事,其发展速度缩短了我国人工关节外科与国际发达国家之间的差距,国际上最新的人工关节材料、假体、设计理念、围手术期问题、术后并发症诊治等的新进展及时地传到国内并得到广泛应用和借鉴. 　　

人工关节置换术在我国已得到广泛开展,取得了许多有益的经验,同时也存在许多困扰着医生和患者的问题.为了进一步推动和规范人工关节临床工作的健康发展,本刊编辑部于2005年6月4日邀请部分在人工关节领域有一定学术造诣和较丰富的临床经验的专家,在北戴河举办了以"髋、膝人工关节置换术后疗效不佳的原因与对策"为中心议题的高级学术论坛.在戴尅戎院士和本刊编辑部杨子明主任的主持下,出席论坛的专家们围绕中心议题展开了热烈、深入的讨论.现将学术讨论的主要内容报道如下. 　　

目的 探讨膝关节外翻畸形患者行人工全膝关节置换术(TKA)的手术方法和临床效果.方法对1996年1月至2004年8月74例87个膝关节外翻畸形TKA手术进行回顾分析.患者男11例,女63例,平均年龄63岁(26～80岁);股胫角(股骨和胫骨解剖轴线的夹角)平均为21.59°(12°～40°);应用后稳定型假体,采用髌旁内侧入路、常规截骨加单纯外侧软组织松解方法.随访检查膝关节活动度、X线外翻角度及KSS评分以评价手术效果.结果术后评价随访时间33.8个月(5个月～9年),根据膝关节活动度数及KSS评分评估关节功能情况.膝关节平均活动度为112.4°(80°～130°),KSS评分平均为81.7分(71～93分),比术前提高了59分;功能评分平均为86.3分,比术前提高了59.8分.所有膝关节在行TKA后外翻畸形基本得到矫正,随访时外翻度数(股胫角)平均为8.7°(0°～11°),较术前有明显改善.随访时1例患者有膝关节轻度不稳症状,1例术前严重髌脱位患者术后髌骨存在半脱位,其余正常.结论对于膝关节外翻畸形患者,采用髌旁内侧入路、常规截骨加单纯外侧软组织松解以及安装后稳定型假体的方法,可取得比较满意的临床效果。

目的 探讨使用嵌压植骨技术进行全髋关节翻修术的临床效果.方法 1998年12月至2003年9月,采用嵌压植骨技术对48例患者72侧髋关节进行了翻修,平均随访时间25个月,采用Harris评分及X线片观察进行临床疗效评定,并统计并发症的发生率.结果 Harris评分从术前平均44.6分提高到术后87.4分,术后优良率为达90.3%;无假体松动及下沉;股骨骨折发生率为4.2%;关节脱位率为1.4%,感染率为1.4%.结论嵌压植骨技术是一种有效重建髋关节置换术后松动所致严重骨缺损的方法.采用冻干异体骨植骨及解剖柄股骨假体同样可以获得满意的临床效果。

目的 总结人工髋关节感染的诊断及治疗方法.方法回顾性分析1975年5月至2004年12月收治的人工髋关节置换术后感染患者43例44髋的临床资料,其中男25例26髋,女18例18髋;本院感染病例16例16髋,外院感染病例27例28髋,平均年龄为54岁(24～81岁).平均随访时间3年3个月(5个月～16年).治疗包括:Ⅰ期翻修7例,其中2例失败后行切除成形术;Ⅱ期翻修15例16髋,切除成形13例;保留假体清创5例;抗生素治疗、髋关节融合和截肢各1例.43例患者中40例术前和术中培养阳性,共培养出59株细菌,其中表皮葡萄球菌19株,金黄色葡萄球菌10株.结果术后随访36例,感染均无复发.29例进行术后Harris评分,平均为78.5分(45～98分).结论人工髋关节置换术后感染诊断治疗均很困难,细菌毒力高、耐药率高,治疗时应予以重视,治疗方法选择应根据具体情况而定,以Ⅱ期翻修较为理想。

目的 分析影响人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成(DVT)的临床风险因素.方法对2004年4月至8月95例128个人工髋、膝关节置换术术后DVT发生情况进行分析.其中男性27例,女性68例,平均年龄60岁(23～78岁).人工髋关节置换术(THA)43例48髋,人工膝关节置换术(TKA)52例80膝.术前及术后7～10d均用彩色多普勒检查双下肢深静脉血流通畅情况及DVT的发生.对19项临床因素与人工关节置换术后DVT形成的相关性进行了分析.结果术后发生DVT的患者有45人,DVT发生率为47.4%(45/95),其中无症状DVT患者占57.8%(26/45).经logistic多因素回归分析,与DVT相关的因素有4个,其中女性、肥胖及骨水泥的使用使术后发生DVT的风险分别增加到10.008、3.094、8.887倍(P<0.05);类风湿关节炎的诊断使术后发生DVT的可能性减少到0.194倍(P<0.05).结论女性、肥胖及骨水泥的使用是人工关节术后发生DVT的危险因素,而类风湿关节炎(RA)则是减少术后发生DVT的保护因素;关节置换术后无症状DVT的大量存在,提示我们术后最好常规行双下肢彩色多普勒或造影检查,一旦有DVT发生,及时治疗,防止发生致命性肺栓塞。

目的 探讨在内窥镜下保留腰椎黄韧带的手术技巧、临床适应证和临床效果.方法选择单节段内窥镜下(METRx)腰椎间盘摘除术患者,其中保留黄韧带组65例,同期不保留黄韧带组146例进行临床比较.所有患者均有不同程度腰骶部疼痛伴下肢放射痛,以及不同程度伸拇肌力或跟腱反射减弱,同时辅以CT扫描和(或)磁共振成像(MRI)检查确诊.常规METRx操作下显露腰椎板间隙,用微型手术刀切开并剥离黄韧带,将黄韧带向中线卷曲剥离成上、外、下3面游离的黄韧带瓣,用微型神经拉钩将黄韧带向中线牵开,显露硬膜囊和神经根.椎间盘摘除、神经根松解减压术后,将黄韧带瓣恢复到原来的解剖结构部位.结果两组手术时间和住院时间无差异,但不保留黄韧带组硬脊膜损伤、椎间盘炎及伤口感染及复发率方面较保留黄韧带组高.结论 METRx操作下保留腰椎黄韧带技术操作可行,临床效果良好。

目的 探讨胸腰椎后路内固定术后深部感染的特点与治疗方法.方法对36例胸腰椎内固定术后感染患者的临床表现、生化和细菌学检查及治疗进行分析.根据发生感染时间的不同分为早期感染14例,迟发性感染22例.结果早期感染一般伴有全身症状,白细胞计数及红细胞沉降率(ESR)升高,脓液培养主要为金色葡萄球菌、大肠杆菌等致病力强的细菌,迟发性感染一般无全身症状,白细胞计数不升高,ESR升高,脓液培养主要为类白喉杆菌、表皮葡萄球菌等致病菌力较弱的皮肤正常菌群.早期感染患者予以清创、持续冲洗引流.除3例反复清创无效,将内固定取出以外,其余内固定均予保留.迟发性感染者予以内固定取出、清创、持续冲洗引流.33例平均随访2.6年,经上述治疗后仅1例患者早期深部感染迁延不愈致椎体骨髓炎,术后3个月伤口再次出现流脓,其余均愈合.结论胸腰椎固定后早期感染及迟发性感染的发生机理可能存在差异.早期感染由致病力强的细菌引起,累及范围广.而迟发性感染由致病菌弱细菌引起,发展慢且较局限.对早期深部感染可以保留内固定行病灶清除,持续冲洗引流,多次清创无效,感染控制不佳则需要早日将内固定取出,以免炎症扩散.而迟发性感染则需取出内固定,否则难以消除炎症。

目的 对X线透视下和计算机导航系统引导下颈椎椎弓根螺钉内固定的精确性进行对比研究. 方法 X线透视引导下145枚和CT三维导航系统辅助下置入的159枚颈椎椎弓根螺钉,术后进行经椎弓根螺钉水平的CT平扫或术后C型臂透视3D重建,观察椎弓根螺钉置入的精确性.结果 X线透视引导组螺钉置入满意率为91.7%,CT三维导航系统引导组螺钉置入满意率为97.5%,两组满意率有显著性差异(P＜0.05).两组病例均未出现明显的神经血管损伤并发症.对其中20例病例进行了术中导航操作时间和导航精确性的监测,术中工具注册和参考点照合时间平均3.5 min(2～8 min),位置误差率平均0.31 mm(0.12～0.56 mm).每颗椎弓根螺钉定位针置入所需时间平均2 min(1～3.5 min).术中只需进行两次C型臂透视印证螺钉定位针和螺钉置入的准确性.结论采用CT三维导航系统辅助,能显著提高椎弓根螺钉置入的精确性。

目的 探讨沿海地区手部慢性特殊感染的致病因素,以及与结核杆菌的关系,为临床早期正确诊治提供依据.方法对2002年6月至2004年4月收治的29例手部慢性特殊感染病例做组织病理学检查,直接抗酸染色,普通细菌培养,真菌培养,分枝杆菌培养,并对分离菌株进行生化分型.结果 29例患者中细菌培养阳性12例.其中普通细菌培养阳性2例,其中1例为星形诺卡氏菌,另1例为表皮葡萄球菌;分枝杆菌培养阳性10例.直接抗酸染色检查2例阳性.结论手部慢性特殊感染患者应同时做常规细菌培养,真菌及分枝杆菌培养.非结核分枝杆菌感染尤其是海分枝杆菌远比结核菌常见,是沿海地区手部特殊感染的主要致病因素。

在现代骨科的治疗过程中常出现由于肿瘤切除、创伤、骨折不愈合而形成的骨缺损,而脊柱手术亦常需要植骨融合重建脊柱稳定性.因此治疗过程中需要用骨替代物来填充缺损、介导自体骨长入.人工骨替代物由于避免了自体骨的一些缺点在临床上被越来越多的医师所接受.我院于2003年底在国内率先在临床开始使用医用硫酸钙人工骨替代物Osteoset,获得满意效果,现报告如下. 　　

目的 研究纳米级羟基磷灰石梯度涂层植入体的骨结合情况.方法在Beagle犬股骨髁植入纳米级羟基磷灰石梯度涂层栓、普通级羟基磷灰石栓和钛合金(Ti-6AL-4V)栓,4、8和12周比较植入体-骨界面的组织学、骨动力学参数并进行电镜观察.结果纳米级羟基磷灰石梯度涂层组的降解速度慢于普通级羟基磷灰石组,骨动力学参数和成骨细胞形态均优于对照组.结论纳米级羟基磷灰石梯度涂层植入体优于普通级羟基磷灰石涂层植入体。

目的 检测同种异体间充质干细胞在不接受免疫抑制治疗的正常羊关节腔内分化形成软骨能力.方法将同种异体间充质干细胞复合β-磷酸三钙陶瓷植入正常羊关节腔内.在进行干细胞体内植入前进行淋巴细胞混合试验,确保供体与受体动物间存在免疫排斥反应.异体干细胞植入8周后,取出植入物进行组织学与免疫组化分析.将其结果与自体间充质干细胞复合β-磷酸三钙陶瓷关节腔内植入以及无细胞复合的单纯β-磷酸三钙陶瓷关节腔内植入相应检测结果进行对比分析.通过检测受体血清内产生的针对供体细胞的特异性抗体,评估系统性免疫反应.结果未检测到针对同种异体间充质干细胞移植所产生的特异性免疫排斥反应.在复合异体干细胞的植入物内没有发生明显炎性细胞浸润,并且没有检测到有针对异体细胞的抗体产生.组织学和免疫组化分析表明在复合异体及自体间充质干细胞的植入物内有新生软骨形成.在无细胞复合的植入物内未检测到软骨形成.结论受关节腔环境影响,同种异体间充质干细胞能够分化形成软骨组织.在被移植到不经免疫抑制治疗的同种异基因动物体内后,细胞陶瓷复合体不引起特异性免疫排斥反应。

目的 探讨脱乙酰甲壳质生物套管小间隙桥接周围神经损伤的可行性.方法将120只SD大鼠右侧坐骨神经切断,按手术方法随机分为5组.A组:神经外膜原位缝合(n=24);B组:套管小间隙原位桥接(n=24,间隙5 mm);C组:两断端相对旋转180°后外膜缝合(n=24);D组:两断端相对旋转180°后套管小间隙桥接(n=24,间隙5 mm);E组:套管小间隙原位桥接(n=24,间隙5 mm)后间隙内注射神经生长因子(NGF).术后2、4、6、8周分别进行电生理学检查、组织学检查以及计算单位视野有髓神经纤维数.结果组织学检查术后4周各实验组的神经远端均见到再生的神经纤维;小间隙套管组(B,D组)运动神经传导速度在各个时间检测点上均好于相应的直接外膜缝合组(A组)和旋转后直接外膜缝合组(C组)(P<0.05).小间隙套管组(B,D组)神经远端的有髓神经纤维计数在4、6、8周3个检测点上高于相应的直接外膜缝合组(A组)和旋转后直接外膜缝合组(C组)(P<0.01);在2周时差异没有统计学意义(P>0.05).结论生物套管小间隙(5 mm)桥接的修复周围神经的效果好于断端外膜直接缝合,具有替代直接神经外膜缝合的临床应用可行性。

目的 探讨核因子NF-κB P50、NF-κB P65在骨质疏松发病过程中的意义.方法选用4个月龄雌性BALB/C小鼠随机分假手术对照组(CON组)和去卵巢骨质疏松模型组(OVX组),术后第12周测量全身骨密度后处死,取股骨下端用ABC免疫组织化学、原位杂交方法测定骨组织中核因子的蛋白含量及表达水平并进行细胞定位.结果 OVX组与CON组相比,骨密度下降,股骨骨小梁稀疏、成骨细胞数目减少而破骨细胞数目增多;免疫组织化学染色结果显示,NF-κB P50、NF-κB P65蛋白在模型组和对照组均有阳性表达,主要位于骨小梁周边成骨细胞、骨细胞及骨髓细胞胞浆中,OVX组蛋白含量均高于CON组,且与骨密度呈负相关(P<0.01或P<0.05);原位杂交结果表明,OVX组NF-κB P50 mRNA、NF-κB P65 mRNA表达显著高于CON组(P<0.05).结论骨质疏松骨组织及骨髓中核因子的蛋白含量及表达水平升高,在骨质疏松骨微环境中的表达异常并与骨密度明显相关。

椎间盘及软骨退变的生物治疗是近年来研究的热点.转化生长因子β1(TGF-β1)重组腺病毒作为基因治疗的高效载体,几乎可以转染所有的体细胞表达目的蛋白,而达到生物治疗的目的.我们以人TGF-β1重组腺病毒载体(Ad/hTGF-β1),分别感染体外扩增的取自同一山羊个体的椎间盘及软骨细胞,对转染后的瞬时表达及二者的生物学行为进行了比较研究,为以生物学方法尤其是组织工程技术修复椎间盘退变提供依据. 　　

嗅鞘细胞移植是近年来研究较多的治疗脊髓损伤(SCI)的方法,多数报道认为这与嗅鞘细胞诱导轴束生长有关.为了解嗅鞘细胞移植对SCI后脊髓内神经细胞凋亡的影响,探讨嗅鞘细胞移植治疗SCI的机制,我们进行了实验研究. 　　

患者 男,41岁.双足关节游走性疼痛7年.血尿酸化验检查"增高",确诊为"足痛风". 　　

副神经节瘤是一类少见的肿瘤,尤其是发生远处转移的恶性副神经节瘤更加罕见.本文报告一例腹膜后副神经节瘤术后14年发生肋骨转移的病例,并结合文献对该病进行分析. 　　

全髋关节置换术(THA)对于髋关节炎无疑是一种彻底而且耐用的治疗方法,特别是针对老年患者有非常良好的效果.但是,对于患有髋关节炎的青年人群来说,全髋置换术存在比较明显的缺陷--较高的早期翻修率,尤其体现在那些男性、从事活动量较大的工作、在术后参加体育运动的人群中.对于这一问题,髋关节表面置换具有独特的优势.髋关节表面置换是一种具有创伤小、术后活动度好、能保留较多股骨侧骨量等优点的髋关节重建技术,现就其近年来的进展以及趋势简述如下. 　　

寰枢椎后路融合术是稳定上颈椎最常用的手术方式之一.目前临床上常用的内固定方法包括钢丝捆扎技术(Gallie技术和Brooks技术)、椎板夹技术、经C1～C2关节螺钉技术(Magrel技术)、C1～C2椎弓根螺钉技术等.研究表明,上述每项单一技术均有其不足和缺陷[1,2].2004年2月至2004年12月,我们采用一种新的寰枢椎后路内固定术--双侧寰椎椎板挂钩及经寰枢椎关节间隙螺钉固定术及自体骼骨植骨治疗了16例寰枢椎不稳患者,现将初步临床应用情况报道如下.