2005年 · 第43卷第17期

目前,手术仍是治疗结直肠癌的主要方法.虽然Heald的全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)原则使直肠癌手术有了技术改进,但多年来结直肠手术技术未曾有革命性改变.15年前腹腔镜结直肠手术的成功施行,使结直肠切除在手术技术上有了具有里程碑意义的变化.腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前胆囊切除的"金标准"手术.相对于LC,腹腔镜结直肠手术发展相对滞后.主要原因有:腹腔镜结直肠手术分离范围涉及腹腔和盆腔的各象限,血管根部淋巴清扫需特殊器械进行腔内高位结扎血管,技术要求高;手术费用仍较传统开腹手术高.然而,随着技术的成熟、医生经验的积累以及新型手术器械的不断进步,腹腔镜结直肠手术已得到开展与普及。

1953年是中华人民共和国开始国家建没的一年，中华外科杂志也开始在北京出版而将担负起时代赋予的重大任务。这是树立新的科学思想、普及外科学学术、提高外科学学术的有力开端。

1952年12月14日，时任中华医学会外科学会第四届委员会主任委员的吴英恺教授，在代表外科学会全国委员会所作的“中华医学会总会外科学会1952年会务报告”中，就接办和筹备编辑《中华外科杂志》作出以下说明。

目的 探讨提高胃癌疗效的方法.方法回顾性分析中山大学肿瘤防治中心外科40年治疗的胃癌共2561例患者的临床资料,并作前后20年患者资料的对比,对影响胃癌疗效的因素采用Cox模型进行多因素分析,用生命表法统计生存率.结果 2561例患者中,胃切除1950例,切除率76.1%;其中根治性切除1192例(46.5%),姑息性切除758例(29.6%),其余611例(23.9%)行转流、造瘘或单纯手术探查等手术.手术死亡率为 0.8%,并发症发生率为5.1%.本组总的1、3、5年生存率为52.4%、38.6%和35.5%.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分别为86.8%、58.7%、28.4%和7.6%.本组胃癌根治术的5年生存率为45.5%,近20年为52. 7%,近10年为61.8%.前20年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胃癌的比例分别为1.4%(10/710)、10.6%(75/710)、23.1%(164/710)和64.9%(461/710);后20年分别为9.3%(172/1851)、18.5%(343/1851)和35.3%(654/1851)、36.8%(682/1851). 5年生存率前20年为18.0%,后20年为37.5%.影响本组胃癌预后的主要因素为TNM分期、是否行根治性切除及是否行综合治疗.结论早期诊断是改善胃癌疗效的关键措施,手术切除是治疗胃癌的最有效手段.依据具体病例的肿瘤生物学特性、病期、部位,合理选择手术方案及施行以手术为中心的综合治疗,有助于提高胃癌的生存率。

目的 探讨胃癌根治手术联合脾脏切除对胃癌患者预后的影响.方法 1994年6月至2004年3月完成胃癌手术692例,其中在胃癌D2、D3手术基础上联合脾脏切除45例,选择同时期完成的具有可比性的仅行胃癌根治手术的343例病例进行分析,比较淋巴结转移的临床病理学因素、淋巴结转移率、切除脾脏后5年生存率.结果胃癌联合脾脏切除No10淋巴结转移率为15.6%,其中上1/3(U)区为11.5%,中1/3(M)区为33.3%,下1/3(L)区为0%.近端胃癌和胃体部癌、低分化及未分化腺癌、Borrmann Ⅲ、Ⅳ型、肿瘤浸润深度在T3、T4以及Ⅲ、Ⅳ期胃癌与远端胃癌、高中分化腺癌、Borrmann Ⅰ、Ⅱ型、肿瘤浸润深达度在T1、T2以及Ⅰ、Ⅱ期胃癌比较,其淋巴结转移率的差异有统计学意义.Ⅰ、Ⅱ期胃癌切除脾脏后平均生存时间和中位生存时间与单纯胃癌根治手术组比较降低并有统计学意义差异,Ⅲ、Ⅳ期胃癌切除脾脏以后平均生存时间和中位生存时间与单纯胃癌根治手术组比较差异无统计学意义.结论Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者不应联合脾脏切除,Ⅲ、Ⅳ期胃癌联合切除脾脏也未能提高术后生存率,胃癌直接侵犯胰腺体尾部,脾门淋巴结明显肿大转移者,才有脾切除的指征.联合脾脏切除的手术适应证需进一步研究。

目的 探讨金属硫蛋白(MT)和FasL表达与大肠癌淋巴结及肝转移的关系.方法采用免疫组化和定量RT-PCR方法检测93例大肠癌原发灶、正常结肠黏膜、转移淋巴结和肝转移灶MT、FasL表达.结果大肠癌原发灶、正常结肠黏膜、转移淋巴结和肝转移灶中MT表达阳性率分别为:58.1%、32.3%、81.1%、64.3%.FasL表达阳性率分别为:41.9%、19.4%、62.3%、92.9%.癌原发灶、肝转移灶和转移淋巴结中MT、FasL表达阳性率高于正常肠黏膜组织(χ2=35.2421、57.5152, P<0.01).转移淋巴结MT表达阳性率高于癌原发灶(χ2=8.0565,P<0.01).肝转移灶FasL表达阳性率高于转移淋巴结和癌原发灶(χ2=8.6674、22.4455,P<0.01).Dukes′C、D期MT、FasL表达阳性率高于Dukes′A、B期(χ2=18.8871、25.1650,P<0.01).低分化腺癌和黏液腺癌MT、FasL表达阳性率高于高分化和中分化腺癌(χ2=11.1546、9.2239,P<0.05).转移淋巴结中MT mRNA表达高于FasL mRNA表达.肝转移灶中FasL mRNA表达水平高于MT mRNA表达.结论 MT、FasL增强表达与大肠癌淋巴结转移和肝转移有关,检测MT、FasL表达可作为大肠癌预后评价指标.

迄今,尚无满意的诊断和监测胃癌预后的标志物.我们对术前血清E-Cadherin(S-ECD)与胃癌临床病理及预后关系进行了研究,旨在探讨其作为胃癌预后标志物的可行性。

我们利用微软公司推出的Microsoft Access 2000数据库管理系统,结合肝内胆管结石临床病理类型[1],尝试建立了我院596例肝内胆管结石患者临床资料数据库,利用相关软件对其进行统计分析,现介绍如下。

目的 观察服用谷氨酰胺(GLN)颗粒对创伤、烧伤及大手术患者免疫功能的影响及可能发生的不良反应.方法采用随机、双盲、安慰剂平行对照法,将受试患者分为谷氨酰胺组(GLN组)和安慰剂对照组(P组),每组60例,两组患者采用等氮、等热量的营养支持.GLN组口服或管饲 GLN 0.5 g·kg-1·d-1,对照组使用同等剂量的安慰剂(甘氨酸),疗程为7 d.比较两组患者血浆GLN浓度和各项免疫指标的变化,并观察患者肝肾功能的变化及不良反应发生情况.结果伤后患者血浆GLN浓度、多形核粒细胞(PMN)吞噬能力、淋巴细胞亚型比值(CD4/CD8)、白细胞介素2(IL-2)水平明显低于正常值,而免疫球蛋白和补体C3、C4含量变化不明显.与P组相比,GLN组患者用药7 d后血浆GLN浓度明显增高[(593±185)μmol/L和(407±190)μmol/L],增幅达45.7%(P<0.01),GLN组免疫球蛋白A(IgA)含量、IL-2水平、CD4/CD8及PMN吞噬率明显高于P组(P<0.05～0.01),而免疫球蛋白G、M(IgG、IgM)及补体C3、C4含量、血尿常规及肝、肾功能两组差异无统计学意义(P>0.05).少数患者出现轻微不良反应,如恶心、腹泻和便秘等,两组间差异无统计学意义(P>0.05).结论服用GLN颗粒能显著提高血浆GLN浓度,明显减轻伤后免疫抑制,提高机体免疫功能,临床应用无明显不良反应。

目的 观察细胞外信号调节激酶 (ERK) 通路抑制剂对生物喋呤 (BH4)和一氧化氮(NO)表达及核因子-κB (NF-κB) 活化的影响,探讨内毒素休克时ERK信号通路与NF-κB的交汇作用及其对BH4诱生NO的调控机制.方法采用内毒素休克模型,60只大鼠随机分为正常对照组(n=8)、内毒素休克组(n=32)和ERK抑制剂PD98059拮抗组(n=20).留取动物肝、肺、肾组织进行NF-κB活性分析以及三磷酸鸟苷环水解酶Ⅰ(GTP-CHⅠ)、诱生型一氧化氮合酶 (iNOS) 基因表达的检测,并测定组织及血浆中BH4、NO水平.结果内毒素攻击可导致动物肝、肺、肾组织GTP-CHI基因表达和BH4水平明显升高,至伤后24 h仍持续于较高水平;与之相应,组织iNOS基因表达和NO水平亦明显升高;各组织NF-κB 迅速活化,并于2 h达峰值.采用PD98059处理后,内毒素休克动物肾组织GTP-CHⅠ mRNA表达明显受抑,肝、肺组织GTP-CHⅠ mRNA表达仅呈现降低趋势;血浆及肝、肾组织中BH4水平12 h显著降低;同样,各组织iNOS mRNA表达及NO水平早期亦显著降低.此外,PD98059处理组动物肝组织2～6 h、肺组织2 h、24 h和肾组织24 h时相点 NF-κB活性显著降低.结论内毒素休克时抑制ERK通路,能部分下调BH4和NO表达与NF-κB的活化,表明ERK与NF-κB通路间可能存在交汇作用,共同参与了BH4诱生NO的调控作用。

目的 评价介入技术治疗腹腔动脉(CA)和肠系膜上动脉(SMA)狭窄的安全性和临床疗效.方法对8例CA/SMA局限性狭窄患者进行了经皮穿刺经腔球囊血管成型术(PTA)和支架置入术,单纯CA狭窄2例、单纯SMA狭窄4例、CA和SMA均有狭窄2例.4例患者有典型进餐后腹痛,5例有上腹部血管杂音,8例于发病后均有不同程度的体重下降(平均8 kg).7例患者病因为动脉硬化,1例为膈肌中脚压迫综合征(MALS)所致.结果 PTA和支架置入均成功,其中治疗CA狭窄3例、SMA狭窄5例,7例用1个支架,1例用2个支架.治疗结束时复查造影显示置入支架的血管血流通畅,管径接近正常.术后于穿刺侧腹股沟区出现小血肿2例,无须外科处理、自行吸收.术后腹痛完全消失5例、有所减轻2例、无改善1例;术后3个月时,体重恢复至发病前水平者6例.8例患者随访6～72个月(平均42个月,中位值28个月),复查Doppler超声波无明确再狭窄证据.5例无症状、1例仍然有间歇性腹痛,2例分别于术后14个月、24个月死于其他原因.结论 PTA和支架置入术是治疗CA、SMA局限性狭窄的安全有效方法,尤适宜于存在外科治疗高风险的患者。

目的 探讨乳腺癌手术腋窝淋巴结切除时保留肋间臂神经(ICBN)的方法及临床意义.方法 162例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者,随机分为2组,实验组(72例)拟行乳腺癌腋窝淋巴结切除术时保留ICBN,对照组(90例)拟行常规手术切除ICBN,2组术后均按乳腺癌临床指引治疗,并对2组进行观察随访.结果实验组及对照组术后发生上肢感觉障碍分别为22.2%及73.3%(χ2=41.80, P<0.01),疼痛的发生率分别为12.5%及31.1%(χ2=7.86, P<0.01),差异有统计学意义;经4～36个月随访均未发生局部复发.结论Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌腋窝淋巴结切除术时保留肋间臂神经可以明显减少术后患侧上肢感觉障碍及疼痛,提高生活质量。

肌病肾病代谢综合征(myonephropathic metabolic syndrome ,MNMS)是急性广泛、重度肢体缺血的常见、严重的并发症,是导致高病死率、高致残率的重要原因,已引起愈来愈高度的重视.本实验旨在探索急性广泛、重度缺血肢体代谢产物的早期变化趋势以及MNMS的有效防治方法,为血滤在临床上防治急性动脉闭塞后MNMS的有效性提供可靠的实验依据。

为规范医学名词，本刊以1989年及其以后由全国科学技术名词审定委员会（原全国自然科学名词审定委员会）审定、公布、科学出版社出版的《医学名词》和相关学科的名词为准，暂未公布的名词仍以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准。中文药物名称应使用最新版药典（法定药物）或卫生部药典委员会编辑的《药名词汇》（非法定药物）中的名称，英文药物名称采用国际非专利药名，不用商品名。

今年是中华医学会-爱惜康外科奖学金设立10周年，第七届（2004年度）和第八届（2005年度）中华医学会-爱惜康中青年外科奖学金优秀论文征集、评审工作将合并举行。本次论文评审有8个专业：胸心血管外科、肝胆外科、手外科、小儿外科、器官移植、烧伤外科、骨科、整形外科。本次论文评选设一等奖2名、二等奖8名、三等奖10名。获奖论文将由中华医学会和爱惜康公司共同颁发获奖证书。

目的 以术中电刺激运动诱发电位(MEP)监测为对照,评价中央区脑肿瘤术前运用血液氧饱和水平检测(BOLD)技术的功能磁共振成像(fMRI)定位皮质运动区的准确性.方法此项前瞻性研究选取了16例中央区脑肿瘤.开颅手术前分别执行手运动激发程式,运用BOLD技术的fMRI定位皮质运动区.将fMRI影像与磁共振导航序列影像融合.以术中MEP监测作为皮质运动区定位的标准技术.在神经导航下定位fMRI的各个激活区,单独或联合运用短串经颅电刺激(TCES)和直接皮质电刺激(DCES),在前臂及手部记录复合肌肉动作电位.比较两种技术的吻合度,以评价fMRI定位的皮质运动区的准确性.结果 fMRI与MEP的吻合率为92.3%,其中与TCES的吻合率为100.0%,与DCES的吻合率为66.7%.结论运用BOLD技术的fMRI敏感度高,可实现中央区脑肿瘤术前皮质运动区的准确定位。

目的 总结颈静脉孔区神经鞘瘤的临床特点和手术方法.方法 14例颈静脉孔区神经鞘瘤患者术前应用CT、核磁共振成像(MRI)和数字减影血管造影(DSA)进行诊断;应用远外侧入路手术切除肿瘤,并行三维CT血管成像术(CTA)模拟手术入路9例.结果术中证实,术后病理确诊颈静脉孔区神经鞘瘤.肿瘤全切除8例,次全切除4例,大部分切除2例.术后患者临床症状均较术前明显改善.结论肿瘤的诊断﹑分型及三维CTA的模拟对手术入路选择具有一定意义,选用远外侧入路能良好显露、切除该区神经鞘瘤。

目的 总结难治性癫痫外科治疗过程中对痫灶群的定侧与定位、术前评估、术中痫灶定位和多种手术方式的组合选择.方法回顾性分析162例难治性癫痫患者的术后随访结果.临床表现单纯部分性发作18例,单纯部分性发作继发全身强直阵挛性发作25例,全身强直阵挛性发作36例,复杂部分性发作34例,复杂部分性发作伴全身强直阵挛性发作32例,失神发作伴全身强直阵挛性发作17例.患者术前均经神经电生理检查如脑电图(EEG)、视频脑电监护系统(V-EEG)和影像学检查(CT、MRI),其中有16例还行发作间期单光子发射型计算机断层显像仪(SPECT)检查,5例行正电子发射计算机断层显像(PET)检查.所有病例均在皮层脑电监护系统(EcoG)及深部电极监测下进行手术.手术方式包括局部癫痫灶切除64例,前颞叶切除术32例,颞叶加杏仁核和大部分海马切除27例,额叶切除25例,额叶加颞叶前部切除7例,功能性大脑半球切除4例,致痫灶部分切除加胼胝体切开3例.结果 46例患者术后癫痫发作完全消失,73例发作显著改善,22例改善较好,15例改善较差, 6例发作无改善,手术总有效率为 87.7% ,大部分患者生活质量较术前提高,人际关系改善,恢复工作和学习.结论外科手术是治疗难治性癫痫的一种有效方法,但手术前应准确定位致痫灶,并选择适当的手术方式,以取得最佳的治疗效果。

颅咽管瘤是颅内常见的先天性肿瘤,约占全部颅内肿瘤的 4 %[1].手术切除肿瘤仍是目前治疗颅咽管瘤的主要手段.1997年2月至2004年1月,我们采用经终板入路切除42例视交叉前置或突入三脑室前部的颅咽管瘤,效果满意,现报告如下。

脑脊液漏是经蝶窦手术后常见并发症,如不能妥善处理则可能引起张力性气颅、颅内感染等严重后果.我们自1994年3月至2004年4月采用经单侧鼻腔蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤1500例,其中129例发生不同程度的脑脊液漏.现将该并发症发生的原因、预防方法和治疗方案总结如下。

脑动静脉畸形(AVM)破裂出血是神经外科的常见急症, AVM一旦破裂,脑内血肿形成,病情危重,若得不到及时有效的救治,有导致死亡的危险.自2002年5月至2004年5月,我们共收治了32例此类患者,现报告如下。

肢端肥大症严重危害人类健康,并发心血管病变是患者死亡的主要原因.手术切除垂体生长激素腺瘤是肢端肥大症的首选治疗措施,其他围手术期治疗也发挥着重要作用。

手术后肺炎(postoperative pneumonia, POP)是医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)的重要组成部分,是外科手术后常见的并发症之一.根据国内一项大宗病例统计,术后细菌性肺炎的发病率是21.6%(158/711),仅次于手术后切口感染和尿路感染,其中腹部手术POP的病死率为13.3%.国外报道POP的发病率在1.3%～18.6%之间,病死率为30%～46%.2001年的一项统计显示,大手术(非心脏手术)POP的发病率为1.5%,发生POP的患者术后30 d内累积病死率为21%,未发生者仅为2%[1].这些统计数据表明,POP不仅发病率高,而且病死率也很高。

《中华外科杂志》是中华医学会主办的外科综合性高级学术期刊，以高、中级外科医师及相关的研究人员为读者对象，主要报道外科领域领先的科研成果和临床诊治经验以及对外科临床工作有指导作用的基础理论研究。创刊50余年来。在我国一代又一代外科学家的精心培育下，在广大作者、读者的关心、支持下，《中华外科杂志》始终保持着在我国外科学界的最高学术地位和广泛的影响，受到广大外科工作者的欢迎和国际外科学界的重视，成为我国外科学界面向世界的一个重要窗口和反映我国外科领域成就的重要载体和平台。

食管-胃结合部是指食管末段和近侧胃相连接的部位.目前,对于发生在该部位的恶性肿瘤的归类等尚存在许多争议,有学者将其归为食管癌,有学者将其归为胃癌,也有学者将其视为一种独立的恶性肿瘤.这种分类上的不一致导致无法对比文献中的有关流行病学、诊断、治疗方案的数据,也无法比较手术效果.因此,近年来很多学者认为有必要对其进行重新分类,这将有利于临床选择外科治疗方案如手术入路、手术方式等,有利于该病的深入研究.现对尚存在争议的几个方面综述如下。

经蝶手术中严重出血虽不多见,一旦出现如处理不当会造成严重后果,危及患者的生命.我们自1980年3月至2003年1月,经蝶手术1667例,其中38例发生严重出血,现报告如下。

患者女性,60岁,因排便不畅2月余门诊以"直肠肿物"收入院.肛查:距肛门7 cm处触及一环绕肠腔约3/4质硬肿物,突入肠腔内,表面不光滑,边界不清。

患者女性,48岁,上腹部隐痛不适1年余,曾行胃镜检查示浅表性胃炎,经药物治疗无效.在外院行超声检查示肠系膜上动脉动脉瘤,于2004年4月20日转入本院.体检:患者一般情况良好,无阳性体征.常规实验室检查正常.增强CT:于胰腺后方发现高密度椭圆形占位,约6.5 cm×6.0 cm×5.0 cm (图1).内脏血管造影:腹腔动脉(celiac artery,CA)与肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)共干(celiomesenteric trunk, CMT),动脉瘤位于腹腔动脉与肠系膜上动脉之间(图2,3)。

患者男,42岁, 17 d前突发昏迷,全身抽搐,CT显示左侧裂血肿伴蛛网膜下腔出血(图1).入院时无阳性体征.MRI示左侧裂区血管流空影(图2).数字减影血管造影(DSA)报告为前颅底硬脑膜动静脉瘘,血供来自左颌内动脉、脑膜中动脉和眼动脉,瘘口多且分散,形成静脉球后经上、下吻合静脉分别向上矢状窦和乙状窦引流,流量较高(图3～9)。

患者女性,46岁,因腹胀、腹痛,肛门停止排便和排气约60 h,于2004年6月入院.患者50 h前服用月见草油胶囊后,出现阵发性腹痛,腹胀,呕吐.入院查体:体温37.5℃,脉搏90次/min,呼吸21次/min,血压13.8/9.2 kPa(1 mm Hg=0.133 kPa)。