2005年 · 第43卷第08期

编者按为了进一步彰显和发挥本刊作为我国外科领域主流学术期刊的作用,进一步贴近临床实际、贴近读者,我们自2005年起将以"前沿与争论"为总命题,就外科临床领域若干热点问题组织一系列专题性的高级论坛.本次关于人工生物材料的论坛是骨科系列高级论坛的开篇。

目的 比较两种脊柱融合术治疗腰椎管狭窄症伴轻度腰椎滑脱的临床疗效.方法将1998年4月至2003年4月收治的45例患者分为A、B两组.分别行椎管减压+SOCON复位+横突间植骨术(A组),在A组基础上加用椎间融合器(Cage)固定(B组).A组24例,平均54岁,其中退变型17例,峡部型7例.B组21例,平均53岁,其中退变型16例,峡部型5例.两组滑脱主要部位为L4-5和(或)L5～S1, 滑脱度为Ⅰ至Ⅱ度,术前均行脊髓造影或CTM检查,证实有侧隐窝狭窄和(或)中央椎管狭窄.结果随访时间1～6年,A组临床疗效满意率91.7 %(22/24);完全复位率为91.7 %(22/24).B组临床疗效满意率90.5 %(19/21);完全复位率为95.2 %(20/21).A组手术时间、术中出血、输血量、手术并发症情况优于B组,两组滑脱复位率及随访后最终临床疗效无显著差异,B组滑脱角及椎间盘指数恢复优于A组.结论彻底减压、后外侧融合加椎弓根内固定是首选手术方案,应强调Cage适应证。

目的 回顾胸腔镜下前路减压、植骨内固定治疗胸腰椎骨折、结核和椎间盘突出症的经验,评价胸腔镜技术在脊柱前路手术中的应用价值.方法收集12例接受胸腔镜下前路手术患者的临床资料,分析操作技术、手术时间、出血量以及功能恢复情况.结果胸腰椎骨折8例;结核3例;椎间盘突出症1例.平均手术时间210 min,平均出血量600 ml,平均住院时间12 d.1例结核患者因严重骨质疏松而放弃内固定,仅作病灶清除植骨术.所有患者随访3～10个月,神经功能恢复与普通开胸前路手术近似,骨折复位良好,植骨块和内固定未发现移位,活动基本恢复正常.结论胸腔镜下脊柱前路手术创伤小,并发症及出血量少,术后恢复快,为胸腰椎前路手术提供了一种安全、有效的操作技术。

目的 探讨带锁髓内钉与骨延长器联合应用对缩短骨延长器的使用时间,提高肢体延长质量,避免短缩、弯曲、扭转畸形等并发症发生的作用.方法共对412个小腿骨行延长术,联合应用骨延长器与带锁髓内钉,在安放髓内钉时只插入近端锁钉,达到计划延长长度后再插入远端锁钉,拆除延长器,进行功能康复.结果共行412个小腿骨延长术;延长长度为3～18 cm,平均7.6 cm.延长器的使用时间平均20 d/cm.新生骨矿化时间平均56 d/cm.3个胫骨发生骨不连,1例踝关节发生内翻畸形,均经第2次手术治愈.结论此种方法可明显缩短骨延长器的使用时间,防止新骨的短缩、弯曲畸形和再骨折等并发症,显著提高肢体延长的质量,是肢体延长的一种新的选择。

目的 评价非骨水泥型髋关节系统治疗人工全髋关节翻修术的术后中期临床随访效果.方法自1996年11月至2001年1月,对55例56髋关节行翻修术,采用了Zweymüller非骨水泥人工髋关节系统,年龄30～80岁,平均59岁.均有至少两年以上的临床和放射学追踪资料,平均随访时间4年.结果 32例32髋得到随访,23例24髋失访.有3例出现围手术期并发症:1例为假体取出时大转子骨折,1例为术后2 d脱位并成功闭合复位,1例为伤口深部感染需要再次清创.无髋臼及股骨柄假体需要再度翻修.Harris评分由术前平均40.6分提高到最末次随访平均80.4分.X线片示髋臼和股骨柄假体位置满意,无松动和感染征象,周围骨质内向长入.结论中期临床结果显示,初次用骨水泥和非骨水泥固定人工髋关节置换失败的病例,若髋臼环完整,使用非骨水泥型髋关节假体可以获得良好的临床效果。

目的 探讨髋臼后倾在髋臼发育不良患者中的发生率和影像学特点,以及采用传统的截骨旋转方式对这部分病例进行髋臼周围截骨术后,髋臼后倾角的改变.方法 2001年12月至2003年11月共对43位髋臼发育不良患者(45髋)行Bernese髋臼周围截骨术.其中女37例39髋,男6例6髋,年龄15～45岁,平均28.9岁.对所有患者术前和术后的标准骨盆正位X线片进行观察,当髋臼前后缘的轮廓线出现"交叉征"和"后壁征"时,诊断为髋臼后倾.结果 45髋中的8髋表现为"交叉征"(+),且其中5髋同时伴有"后壁征"(+),后倾发生率为17.8%.术前髋臼前后缘轮廓线的交叉点均位于髋臼近端1/3处,说明后倾主要发生在髋臼的近端1/3.截骨术后,所有髋臼仍然后倾,且前后缘的交叉点均移至髋臼远端1/3处,甚至更远的位置,并全部表现为"后壁征"(+).结论在髋臼发育不良的患者中,约有1/6的患者髋臼后倾,而后倾主要发生在髋臼的近端1/3,标准的骨盆正位X线片就可以对这部分患者加以识别.髋臼周围截骨术将髋臼向前外侧旋转的方法,加大了髋臼后倾的范围和程度,不适用于这部分患者。

目的 在动物模型和临床电生理检测基础上,探索先天性马蹄内翻足的病理与临床病变间的可能联系.方法 83只大白鼠从怀孕第10天起,将维甲酸石蜡油混悬液经胃管单次注入,以建立马蹄内翻足动物模型;应用躯体感觉诱发电位等电生理检测方法,对48例(63足) 先天性马蹄内翻足患儿的神经功能进行检测.结果动物模型的马蹄内翻足发病率为53.7%.距骨持续停滞在胚胎阶段,距骨、跟骨间重叠不良和跟骨内翻,脊髓前角细胞有凋亡现象;68.3%的患儿电生理检测异常,明确病变位点位于腰骶脊髓占48.8%.结论先天性马蹄内翻足在胚胎发育期即有足的马蹄内翻,且畸形程度随生长发育而逐步加重.脊髓前角细胞凋亡可能同时诱发脊柱裂、肛门直肠畸形、先天性马蹄内翻足等疾患。

骨质疏松症患者脊柱骨折后,治疗较为棘手,传统的治疗方法主要包括卧床休息、药物镇痛、支具外固定等,极易导致骨进一步脱钙疏松,形成恶性循环[1].后路椎弓根钉复位、融合固定,由于骨质疏松往往复位不理想,固定不牢,且后期有假关节的形成、矫正度丢失;经皮椎体成形术作为一种治疗骨质疏松者压缩骨折的新方法,正处于初期阶段.MACS TL空心螺钉(德国贝朗公司生产)具有螺钉直径粗、把持力强,融合率高的特点.本研究自2001年3月至2003年8月应用该产品治疗原发性骨质疏松合并胸腰椎骨折患者27例,临床疗效满意,现报告如下。

随着全髋关节置换手术的开展,深静脉血栓(DVT)问题愈来愈受到人们的重视.为探讨全髋关节置换术后并发DVT的发生率、发生时间及其他相关因素和防治措施,本研究对我院1999至2003年因骨性关节炎行全髋关节置换术的312例患者,进行系统回顾分析并将其中35例并发DVT患者的相关资料与未发生的病例进行比较,并对其结果进行总结分析,现报告如下。

目的 研究Ⅸ型胶原基因在椎间盘内分布,探讨其在特发性脊柱侧凸发病中的作用.方法收集特发性脊柱侧凸患者椎间盘标本14例,已知病因脊柱侧凸标本13例,采用3例突然死亡的正常青少年的6个椎间盘作为正常对照.采用免疫组化技术和RNA探针原位杂交技术研究Ⅸ型胶原基因mRNA在椎间盘内不同部位的分布,对其mRNA含量进行半定量分析,比较Ⅸ型胶原mRNA含量在不同部位的分布.结果Ⅸ型胶原主要分布于内层纤维环、髓核及终板软骨内,以内层纤维环与软骨终板内较高.Ⅸ型胶原主要由小圆形类软骨细胞分泌,在肥大的软骨细胞内无表达.Ⅸ型胶原mRNA含量特发性脊柱侧凸顶椎凹侧与已知病因组及正常对照组间差异均有统计学意义(P<0.05),已知病因组端椎两侧含量均低于正常对照组,其余各组间均无明显差异.结论Ⅸ型胶原在特发性脊柱侧凸患者椎间盘内分布无异常.Ⅸ型胶原mRNA含量在特发性侧凸患者顶椎椎间盘凹侧内含量明显低于正常人,而已知病因的侧凸患者则无明显下降,提示Ⅸ型胶原可能与特发性侧凸发病有关。

目的 观察在体内给入环磷酸腺苷(cAMP)对大鼠脊髓损伤修复中的作用.方法采用大鼠脊髓T10背侧半切伤模型,通过在脊髓损伤局部、大脑运动皮层、和蛛网膜下腔内给入cAMP,做组织切片免疫组化染色,观察损伤区局部神经丝(NF)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、皮质脊髓束(CST)纤维、脊髓神经纤维及后肢运动功能评分(BBB).结果 cAMP在脊髓损伤局部和大脑运动皮层给入时,损伤区可见大量脊髓再生纤维,在蛛网膜下腔内给入时损伤区可见极少量皮质脊髓束纤维存在.cAMP组损伤区NF分布较多,GFAP较少.所有动物后肢运动在5～6周恢复正常行走,BBB评分的时间曲线在对照组和cAMP组之间没有明显区别.结论在体内给入cAMP能诱导大鼠脊髓损伤后神经再生。

目的 观察设计的三步酶消化法分离原代关节软骨细胞的效果,并对体外培养不同代次细胞的生物学活性进行评价.方法三步酶消化法设计为以培养液配制的1 g/L胰蛋白酶及1 g/L EDTA混合液、1 g/L透明质酸酶和2 g/LⅠ型胶原酶顺序消化关节软骨分离细胞,检测细胞收获效率和存活率;体外传代培养观察细胞形态、生长及胞外基质中Ⅰ型和Ⅱ型胶原、蛋白多糖聚集体等的变化.结果 (1)关节软骨经三步酶消化基质逐步解离和降解,细胞得以完全释放和分离,每克软骨的细胞收获量平均为50.3×106个细胞,细胞存活率平均为98.8%.(2)原代和第一代细胞附壁生长呈三角形或多角形,生长融合时呈卵圆形,Ⅱ型胶原免疫组化和甲苯胺蓝异染反应均呈阳性,原代细胞外基质有高的硫酸糖胺多糖含量为(92±10) μg/cm2;第三代后细胞逐渐变为梭形,Ⅱ型胶原免疫组化为阴性,甲苯胺蓝异染反应明显减弱,第四代细胞外基质的硫酸糖胺多糖含量为(48±12) μg/cm2.结论 (1)三步酶消化法可使关节软骨基质完全消化降解,具有高细胞收获率、高细胞存活率和操作简便等特点.(2)原代和第一代软骨细胞具有良好的生物学活性,而第三代以后的细胞生物学活性低下。

目的 探讨在术后不同时间拉断粘连带所需功耗的变化特点.方法分别以改良Kessler法和Tsuge法缝合三黄鸡的第3趾趾深屈肌腱各42条,于术后即刻、1、4、7、10、14、21 d取材,将肌腱标本进行生物力学测试,测试内容包括趾深屈肌腱完成屈曲动作的滑动距离,拉断粘连带的功耗.测试结束后,检查肌腱缝合口与周围组织的粘连带是否被完全拉断.结果拉断粘连带的功耗:改良Kessler法在术后7、10、14 d组较术后即刻,1、4 d组显著增高,术后21 d组较术后即刻和术后1 d组显著增高;Tsuge法在术后10 d以后各组较术后7 d以前各组显著增高;改良Kessler法只在术后7 d较Tsuge法显著增高.术后21 d,粘连带不能被完全拉断.结论术后7～10 d,肌腱滑动克服粘连带所需的功耗开始逐渐增加;术后21 d,趾深屈肌腱完全屈曲并不能有效的拉断粘连带。

目的 以形态学方法观测硫酸肝素复合胶原蛋白支架材料桥接大鼠坐骨神经10 mm缺损的疗效.方法以硫酸肝素复合胶原蛋白经冷冻干燥技术制备新型神经组织支架材料,并用此材料桥接修复SD大鼠坐骨神经缺损10 mm,术后36周分别以辣根过氧化物酶(HRP)逆行示踪,HE、甲苯氨蓝和镀银染色法,S100、生长相关蛋白43(GAP-43)、神经丝蛋白(NF)免疫组化染色法、MBP免疫荧光染色法及透射电镜等形态学方法观测其引导神经再生的疗效.结果硫酸肝素复合胶原蛋白支架材料在移植术后36周已神经化.除再生有髓神经纤维的密度低于自体移植,有髓神经纤维的面积和髓鞘厚度与自体移植组无明显差异.结论以硫酸肝素复合胶原蛋白制备的神经组织工程支架材料,可以引导神经再生。

目的 检验3种聚酯/钙磷盐植骨材料修复兔桡骨缺损的效果,筛选理想的组织工程用生长因子载体.方法分别采用复合牛骨形态发生蛋白(bBMP)及单纯快速成型工艺制作的3种聚酯/钙磷盐载体材料修复兔桡骨15 mm缺损,通过量化评价、影像学、组织学、材料降解及骨密度评价3种聚酯/钙磷盐载体材料修复兔桡骨缺损的效果.结果 12周时各材料实验组骨缺损均愈合,各检测指标同对照组比较差异均有统计学意义,空白对照组骨缺损未愈合,以聚乳酸-聚羟基乙酸共聚物/磷酸三钙(PLGA/TCP)材料实验组修复效果最好,聚消旋乳酸/磷酸三钙(PDLLA/TCP)材料实验组次之,最后为聚左旋乳酸/磷酸三钙(PLLA/TCP)材料实验组.结论 3种聚酯/钙磷盐材料制作的仿生活性人工骨皆可以修复兔15 mm长骨骨缺损,其中以PLGA/TCP材料效果最为理想。

牵拉成骨(distraction osteogenesis, DO)技术在骨科、小儿外科、颌面外科等已得到广泛应用,成功地治疗了传统骨科技术难以治疗或不能治疗的一些骨科疑难杂症[1-8].目前肢体延长技术的生物学机理尚未完全清楚,但一系列的基础研究结果和临床观察已证明,应用持续的在生理限度内的牵张-应力刺激,能激活和保持组织细胞的再生能力,促进组织的再生.我们和其他学者近年对DO技术生物学方面的基础研究进展和临床应用展望,讨论评估肢体延长过程中骨形成质量与促进延长区域骨化的常用方法,预测肢体延长技术潜在的临床应用价值。

椎间盘退变(intervertebral disc degeneration,IVDD)可引起一系列脊柱退行性变及继发病变.无论是非手术还是手术治疗,其结果均不能令人们满意[1].因此,进一步探索椎间盘退变的分子生物学机制,从而早期阻止和(或)逆转间盘退变,促使椎间盘组织再生是非常有价值的.近期的研究显示,与人类软骨的发育、成熟密切相关的Sox9基因与椎间盘退变有密切的关系,现综述如下。

腕部骨骼由于数目众多,且结构位置重叠,方向各异,在X线摄片、CT、MRI等静态二维图像上难以反映各结构的空间位置关系及运动轨迹.利用计算机重建的三维影像则可从任意角度进行观察,并详细了解到解剖结构的空间关系,弥补二维影像的不足,目前多采用切片或CT、MRI等断层扫描的方法进行三维重建[1],但此方法却难以采集到在标本加载或运动状态下的信息,应用上受到限制.本实验采用较为先进的三维激光扫描技术,在腕关节处于不同运动状态时,分别对构成桡腕关节的骨关节面进行了计算机三维重建,旨在为准确显示桡腕关节骨性结构立体形态的同时,还能采集到腕关节运动时腕舟、月骨的运动信息提供一种准确、便捷的研究手段。

骨盆骨折是一种较严重的损伤,约占全部外伤患者人数的3%～8.2%[1],其中约半数为不稳定型骨盆骨折.由于该类骨折常常合并其他组织脏器的损伤,患者就诊时一般情况常常较差,因此选择一种创伤小且能达到治疗骨盆骨折目的的手术方式一直是对每个骨科医生的挑战.我们自2001年1月至今对21例不稳定型骨盆骨折进行有限内固定结合骨盆外固定治疗,能够有效达到恢复骨盆稳定性的治疗目的,而且创伤小、方便骨盆周围并发症的处理,效果良好。

继发于闭合性创伤的腰动脉断裂是一种严重的出血性疾病,患者往往存在血液动力学不稳定,腰椎椎体骨折是导致腰动脉损伤的重要因素,不伴临近骨折的腰动脉断裂非常罕见[1].由于无骨折的表现,且腹膜后出血及低血容量的征象出现相对较晚,容易漏诊,其形成的腹膜后血肿易误诊为腹腔内出血而进行剖腹探查,导致严重后果.2003年9月我院接诊一例此类型患者,现报道如下。

患者男,21岁,因冲床压伤致左中指近侧指间关节处缺损,末节无血运.于2004年3月12日伤后2 h急诊入院.体格检查:神志清,血压、心率、呼吸均无异常.营养中等,心、肺听诊无异常发现.腹部柔软,无压痛.未扪及肿块.局部检查:左中指自近节中段以远至中节中段毁损,但桡侧尚保留一宽约3～4 mm的皮条,桡侧指固有神经连续性存在,末节指体完整,无血运(图1).我们设计了取对侧第二足趾近侧趾间关节处复合组织节段桥接游离移植再植、再造中指的手术方案,获得成功。