2005年 · 第43卷第09期

尽管放射治疗的设备和技术有了很大的进步,盆腔放疗后仍约有5%的患者发生直肠和乙状结肠放射性损伤.直肠-阴道瘘和直肠-膀胱瘘是最令人沮丧的并发症之一。

目的 探讨伊立替康(CPT-11)与氟嘧啶类化合物在进展期及转移性结直肠癌治疗中的疗效与安全性.方法43例进展期或转移性结直肠癌随机分为2组,A组病例给予CPT-1190～125mg/m2,持续静脉滴注10h(第1天)和四氢叶酸钙(FA)30mg·m-2·d-1+5-FU425mg·m-2·d-1×2d(48h持续静脉滴注),每周给药1次,作为1个周期,连续应用不少于6个周期.B组病例则给予90～125mg/m2CPT-11持续静脉滴注10h,每2周1次为1周期,同时给予卡培他滨1250mg·m-2·d-1,分2次口服,持续服用不少于6个月,亦即相当于不少于6个周期.结果 全组总的有效率(ORR)44.2%,疾病控制率83.7%.A组有效率(RR)为31.3%,B组51.9%,全组平均病情缓解时间11.0个月,总生存率(OS)14.6个月,肝转移的RR为44.4%,肺转移的RR为66.7%,B组肝转移的RR为46.2%,A组为40.0%;B组肺转移的RR为83.3%,A组为33.3%.43例502周期化疗Ⅲ级副反应发生率为3.0%(15例次),无化疗相关死亡.在各种副反应中恶心呕吐的发生率最高,A组31.9%,但Ⅲ级者仅1例,B组22.7%,无Ⅲ级.B组副反应发生率中手足综合征较高(16.1%),Ⅲ级2例,A组仅1.4%,无Ⅲ级.总的副反应发生率B组明显低于A组.结论 CPT-11与氟嘧啶类化合物对进展期及转移性结直肠是有效的、安全的.CPT-11与卡培他滨联合应用不但疗效更高,副反应明显减少,对肺转移的疗效尤高,可作为首选的治疗方案。

目的 探讨腹茧症临床特点及诊治方法.方法 分析2000年7月-2004年2月收治的9例腹茧症患者的临床资料.结果 9例中8例表现为急、慢性肠梗阻的症状.5例有腹部包块.9例患者中8例术前进行了腹部X线平片、CT检查,均发现不全性肠梗阻.4例CT发现腹膜及肠管管壁增厚强化,肠壁间粘连紧密;4例CT发现腹腔内小肠径路紊乱,聚集成团,似可见增厚的包膜包裹.3例进行了消化道钡餐检查,其中1例无异常,1例不全性肠梗阻,1例小肠集中于中腹部.剖腹术中均发现全部或部分小肠被一层灰白色致密坚韧的纤维膜包裹.行粘连松解、肠排列术等,术后9例全部治愈.结论 患者反复出现急性或慢性肠梗阻症状,而又无其他原因解释或合并腹部包块者,应考虑腹茧症的可能.术前放射学检查对本病的诊断很有价值.手术是主要的治疗方法。

目的 探讨尿核苷检测对结直肠癌的诊断价值及在手术治疗监测中的应用.方法 采用反相高效液相色谱法检测经结肠镜与活检病理证实的52例结直肠癌患者术前1天与术后第8天尿中14种正常与修饰核苷水平,同时以62例健康人作为对照组,并与传统肿瘤标记物癌胚抗原(CEA),CA199,CA125,甲胎蛋白(AFP)相比较,探讨尿核苷与结直肠癌临床病理特征的关系.结果 结直肠癌组14种核苷中假尿嘧啶核苷(Pseu),腺嘌呤核苷(A),胞嘧啶核苷(C),1-甲基腺苷(m1A),1-甲基次黄嘌呤核苷(m1I),3-甲基尿苷+5-甲基尿苷(mU),2,2-二甲基鸟苷(m22G),次黄嘌呤核苷(I),1-甲基鸟苷(m1G),N4-乙酰胞苷(ac4C),6-甲基腺苷(m6A)等11种核苷水平显著升高,与正常对照组相比差异具有统计学意义(P<0.05);通过主成分分析,76.9%(40/52)的结直肠癌患者被正确识别,敏感性与传统标记物CEA(38.5%),CA199(40.4%),CA125(15.4%),AFP(17.3%)相比差异有统计学意义(均P<0.01);Pseu与m1G的受试者操作特征曲线下面积分别达到0.896与0.816;对8种核苷(Pseu,m1A,m1I,m22G,I,m1G,ac4C,m6A)进行逐步判别分析,发现Pseu、m1G在判别分析中有统计学意义,建立判别函数:Y正常人=-3.009+0.0272×Pseu+4.918×m1G,Y结直肠癌=-8.057+0.0667×Pseu+8.258×m1G;40例结直肠癌患者的Pseu,C,U(尿嘧啶核苷),m1A,m1I,m1G,AC4C,A,m22G在根治性手术后第8天显著降低(P<0.05).术前Pseu,m1G,m1A,m22G水平与结直肠肿瘤大小正相关(r分别为0.317、0.378、0.292和0.371,均P<0.05);术前m1A,m22G,ac4C水平与Duke′s分期成正相关(r分别为0.351、0.275和0.292,均P<0.05).结论 尿核苷在结直肠癌肿瘤诊断、手术疗效评价中有临床实用价值,有望成为结直肠肿瘤新型标记物。

目的 探讨胃癌中前哨淋巴结(SLN)概念的适用性,评估前哨淋巴结活检预测胃癌区域淋巴结转移状态的价值及其指导胃癌淋巴结清扫范围的临床意义.方法 26例胃癌患者,术前经胃镜于病灶周围黏膜下注入99mTc标记的硫胶体,术中于病灶周围浆膜下直接注入专利蓝,将γ探测仪检测放射活性高出背景组织10倍以上或(和)蓝染的淋巴结视为胃癌前哨淋巴结,行常规病理检查和细胞角蛋白免疫组化染色,分别计算前哨淋巴结诊断胃癌淋巴结转移状态的准确性、敏感性、阴性预测值和假阴性率,并根据前哨淋巴结活检结果决定胃癌的手术方式.结果 胃癌前哨淋巴结的检出成功率为96%(25/26),每例检出1～6个,平均3.2个/例.胃癌前哨淋巴结仅限于N1分布的占50%(13/26),仅限于N2或N3分布的占12%(3/26).SLN诊断胃癌周围淋巴结转移状态的准确性为96%,敏感性为94%,阴性预测值为7/8,假阴性率为6%.对前哨淋巴结的彻底病理检查使2/7胃癌病例的淋巴结病理分期得到上调.结论 前哨淋巴结概念适合于胃癌;联合示踪法胃癌前哨淋巴结活检可准确预测胃癌周围淋巴结的转移状态,并可能用于指导胃癌的淋巴结清扫范围。

目的 探讨经肛门括约肌间直肠切除结肠肛管吻合术(PIDCA)联合术前后放疗和化疗对超低位直肠癌保肛手术的治疗效果.方法 从2002年6月到2004年10月,对19例患者施行该手术.男性11例,女性8例,平均年龄56岁(41～74岁).肿瘤分期T14例、T210例、T34例、T41例,肿瘤距离肛缘平均4.4cm(3.5～5.0cm).经肛门在直视下从距离肿瘤下缘2cm全层切断直肠或肛门内括约肌,通过肛门内外括约肌间隙向上方游离直肠并与经腹完成的直肠游离汇合切除直肠及其系膜,经肛门行结肠肛管吻合,全部患者均未行预防性结肠或回肠造口.结果 无手术死亡,吻合口瘘2例(10.5%).随访时间为3～29个月,平均随访16个月,1例盆腔复发,复发率5.3%.术后肛门括约肌功能比较满意.结论 对经过选择的距离肛缘≤5cm的超低位直肠癌结合术前后的盆腔放疗和化疗,PIDCA术是保留肛门括约肌功能较理想、安全的术式,有较好根治性治疗效果,术后肛门括约肌功能比较满意。

目的 探讨经脐双孔法腹腔镜治疗婴幼儿腹股沟嵌顿性斜疝的临床应用价值.方法 2003年4月-2004年4月采用经脐双孔法腹腔镜治疗婴幼儿腹股沟嵌顿性斜疝48例,并与婴幼儿腹股沟嵌顿疝的传统手术在手术时间、肠功能恢复时间、住院天数、术后并发症等方面进行了比较.结果 腹腔镜手术组手术过程顺利,未发现嵌顿物坏死,无附加嵌顿内容物切除手术,其平均手术时间为(30±5)min,肠鸣音恢复时间为(7.8±0.3)h,住院时间(4.4±0.3)d,均较传统手术组[平均手术时间(43±6)min,肠鸣音恢复时间(23.3±2.4)h,住院时间(6.7±0.4)d]缩短(P<0.05),术后随访3个月～1年未见疝复发和输精管损伤、膀胱损伤、睾丸萎缩等并发症.结论 经脐双孔法腹腔镜治疗婴幼儿腹股沟嵌顿性斜疝是一种安全的微创手术,具有损伤小、恢复快、住院时间短等优点,值得推广应用。

目的 总结小肝癌的手术治疗经验,探讨影响其术后生存率的临床、病理因素.方法 回顾性分析1986年1月-2003年12月间手术切除并获得随访的105例小肝癌(≤3cm)的临床、病理资料,中位随访时间33个月.对有无结节性肝硬化、肝功能Child分级、术前血清AFP水平、肿瘤大小、有无肿瘤包膜、肿瘤分化程度(Edmondson分级)、有无门静脉癌栓、肿瘤是否多灶性(包括卫星灶)及手术方式等9项临床、病理参数与术后生存率及无瘤生存率的关系进行单因素及Cox模型多因素分析.结果 截止2004年5月,手术后1、3、5年生存率分别为86.5%、70.3%、55.2%,无瘤生存率分别为78.0%、58.9%、45.6%.再次手术死亡1例.随访期内36例肝内复发,34例死亡.单因素及多因素分析均提示术前肝功能Child分级、肿瘤大小、门静脉癌栓及肿瘤多灶性是影响手术后生存率的预后因素,多因素分析显示肿瘤大小、门静脉癌栓及多灶性是影响手术后无瘤生存率的预后因素.结论 距肿瘤1cm以上切缘的局部切除是治疗小肝癌的合理手术方式,手术后的肝内复发和转移及肝功能不良是导致小肝癌患者术后死亡的主要原因。

目的 探讨肝移植术后患者巨细胞病毒(CMV)感染的诊治经验.方法 回顾分析我科2001年1月至2002年12月期间进行的96例同种异体肝移植病例的临床资料.结果 发生巨细胞病毒感染19例,均检测到CMV抗原IE-E和CMV抗原PP65,其中CMV-IgM(+)8例.在CMV感染的患者中,出现呼吸窘迫3例,发热4例,黄疸2例,14例无明显症状.经更昔洛韦治疗后18例患者血CMV抗原IE-E和CMV抗原PP65转变为阴性,1例患者死于间质性肺炎.结论 肝移植后CMV感染与多种因素有关,积极预防、早期治疗肝移植术后患者CMV感染至关重要,CMV抗原检测的应用能够对CMV感染患者作出早期诊断并且指导治疗,更昔洛韦能够有效治疗CMV感染。

目的 探讨血吸虫病肝硬化门静脉高压症时肺组织的病理变化和内皮素1(ET-1)、NO在肺血管病变机制中的作用.方法 运用腹部敷贴法感染血吸虫尾蚴制作大耳白兔肝硬化门静脉高压症动物模型(n=10),采用免疫组化技术和HE染色、Masson三色染色及透射电镜方法研究血吸虫病肝硬化门脉高压症兔肺组织病理改变和ET-1、NO合酶(NOS)的表达、分布.结果 门脉高压症兔肺组织中ET-1、NOS阳性或强阳性表达伴病理学改变,正常兔为阴性或弱阳性,图像定量分析两组灰度值和吸光度值差异具有统计学意义(P<0.01).结论 血吸虫病肝硬化门脉高压症时兔肺组织发生明显的病理改变,ET-1、NO可能在血吸虫病门脉高压症肺血管病变发病机制中具有重要意义。

目的 探讨血脾屏障的形态学特征,研究其组成和变化规律,确立血脾屏障的概念.方法 选用Wistar大鼠30只,其中10只经尾静脉注射碳粒.取脾脏组织制作病理切片进行HE染色、Foot染色、Masson染色、免疫组织化学染色(CD68、CD34)及透射电镜病理,观察血脾屏障的形态结构特征.结果 碳粒在脾脏中围绕血脾屏障形成环状分布.巨噬细胞,血管内皮细胞,胶原纤维及网状组织在血脾屏障中均有特征性分布.结论 血脾屏障是位于边缘区,环绕白髓存在的,窦周血管内皮细胞及其基膜、巨噬细胞、网状细胞和网状纤维(网状组织)及胶原纤维组成的生物屏障,它通过细胞间较致密结合的机械屏障作用和巨噬细胞的生物吞噬作用发挥抗原滤过作用,维持白髓的内环境稳态.它随生发中心的形成而逐渐成熟,通透性发生变化。

2001年8月-2002年12月我们采用部分性脾栓塞术(partial splenic embolization,PSE)治疗17例外伤性脾破裂均取得成功,现报道如下。

分离出高数量、高活性的胰岛是保障成人胰岛移植成功的关键环节[1].目前广泛采用的纯手工方法进行成人胰岛的分离与纯化所获得的胰岛并不能达到临床移植的要求.本实验通过采用机械化方法成功地进行了8例成人胰岛的分离、纯化,并显著提高了成人胰岛质量,为下一步运用于胰岛临床移植提供了有力的保障。

目的 探讨乳腺癌基质金属蛋白酶2(MMP-2) mRNA表达量与乳腺癌转移的关系及临床意义.方法 采用荧光定量逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法,检测30例乳腺原发癌和配对淋巴结转移癌以及116例乳腺原发癌的MMP-2 mRNA表达量,比较30例乳腺原发癌和配对淋巴结转移与116例乳腺原发癌的MMP-2 mRNA表达量,分析MMP-2 mRNA表达量与乳腺癌临床病理因素的关系.结果 30例乳腺淋巴结转移癌MMP-2 mRNA表达量低于原发癌(t=-3.293,P<0.05).肿瘤>2cm的MMP-2 mRNA表达量低于肿瘤≤2cm(t=1.936,P<0.05),临床Ⅱ期和Ⅲ期的MMP-2 mRNA表达量低于Ⅰ期(t=2.466,P<0.05),淋巴结4个以上阳性组MMP-2 mRNA表达量低于1～3个阳性组(t=3.202,P<0.05).MMP-2 mRNA表达量与病理类型、组织学分级、雌、孕激素受体及Her-2表达无关.结论MM P-2m RNA表达量在临床早期及淋巴结转移早期上调,随着肿瘤的进展表达量下调.MMP-2 mRNA转录水平的表达与乳腺癌转移有关。

重症乳腺增生合并巨乳症的治疗大都以中、西药物为主,疗效不甚满意,恶性病变的漏诊、误诊时有发生,局部腺体切除不能有效缓解病情.我们设计了"腺体大部切除乳房成形术",治疗合并Ⅲ级巨乳症的重症乳腺增生,报告如下。

目的 探讨胫神经缩窄术治疗下肢痉挛性瘫痪、矫正内翻马蹄足的手术适应证、手术方法.方法 25例患者,其中脑瘫患者15例,其他患者10例.术前明确诊断病因,详细分析挛缩肌肉及神经支配,在显微镜下行胫神经缩窄术.术中神经电刺激定位运动神经和诱发肌电图监测.结果 行胫神经缩窄术37例次,术后功能改善36肢.踝关节增加10°～45°背屈,改善率97%.内翻足26例,22足改善,改善率85%.37足中术后足底位置正常(足底完全着地)9例(24%),尚不正常4例(11%).25例患者中,术后随意运动功能改善21例(84%),其中显著改善5例(20%).4例无效均为脑瘫患者.结论 胫神经缩窄术是治疗下肢痉挛性瘫痪、矫正内翻马蹄足,改善下肢运动的有效方法。

目的 探讨苍白球切开术(PVP)治疗抽动秽语综合征(TS)的疗效、安全性及电生理基础.方法 应用微电极技术对22例TS患者实施单侧PVP术,采用耶鲁综合抽动严重程度评分量表(YGTSS)进行手术疗效评估;分析6例患者内苍白球(GPi)的细胞外放电信号特点.结果 (1)术后YGTSS评分较术前明显降低(P<0.01),12个月随访疗效稳定.5例患者出现嗜睡等一过性并发症,无严重并发症.(2)GPi细胞放电频率为20～156Hz,有多种放电模式;对侧肢体肌电图显示GPi神经元放电与肢体抽动运动有同步性.结论 PVP是治疗TS安全有效的措施,GPi神经元有多种放电模式并存在抽动同步化神经元,可能是抽动症状产生的电生理基础;损毁GPi异常活动神经元,可能是手术治疗的病理生理基础。

目的 探讨远外侧入路在处治中下斜坡、颈延交界区腹侧及颈静脉孔区病变的应用.方法 对23例患者采用远外侧入路显微外科手术,其中枕髁后入路12例,经部分枕髁入路5例,经C1-2关节面侧方联合经部分枕髁入路3例,经颈静脉结节入路2例,经完整枕髁入路1例.结果 20例肿瘤全部切除15例,近全部切除5例,3例椎-基底动脉瘤均顺利夹闭,3例行枕颈融合,无手术死亡率,结果满意.所有患者术后均未出现寰枕关节不稳定的症状,手术并发症主要是后组颅神经损伤、椎动脉损伤、脑脊液漏以及脑干、小脑或脊髓缺血.结论 远外侧入路是脑干和上段颈髓腹侧、腹外侧病变的理想入路,但手术操作较复杂,具有一定的潜在风险,应根据病变性质、位置和延伸范围来选择入路,进而最低限度切除颅底骨质。

目的 探讨立体定向杏仁核、海马联合毁损治疗颞叶内侧型癫痫(MTLE)的方法.方法 患者头部安装Leksell立体定向框架,使其平行于颞角长轴.针对23例一侧MTLE患者,应用核磁共振(MRI)扫描定位、深部电极杏仁核及海马脑电监测和射频毁损技术,局部麻醉下分别经旁正中额、枕入路完成立体定向杏仁核和海马毁损术.结果 射频毁损前23例患者深部电极均记录到杏仁核和海马区域棘波或多棘波,术后痫样放电消失.术后1～2周复查MRI显示与毁损部位相一致的广泛凝固性坏死,周围有水肿带.术后随访8～32个月,癫痫发作完全控制者43.48%(10/23例),总有效率(发作减少≥50%)91.30%(21/23).结论 立体定向杏仁核、海马联合毁损治疗MTLE是一种安全有效的微创治疗方法,值得临床推广和应用。

患者女性,34岁,3 d前因心悸行心脏彩超检查,发现左后腹膜胰体尾水平可见直径约120 mm被膜完整较薄、低回声、欠均匀实质性肿块,血运丰富,与腹主动脉关系极密切。

尾侧重复综合征(caudal duplication syndrome, CDS)极为罕见,我们成功治疗一例尾侧重复畸形合并胃重复、左肾积水、左巨输尿管病例,报告如下。

患者男性,28岁,已婚,主因黏液便2月余,血便伴发热1个月收住院.2个月前患者无明显诱因出现大便带有黏液,1次/d,无腹痛、恶心、呕吐等,1个月前发现大便呈暗红色伴高热,体温高达39.5℃,发热持续不退,并出现阵发性下腹部隐痛,可自行缓解.就诊于当地医院纤维结肠镜检查提示为"结肠狭窄",组织活检示"结肠黏膜呈慢性炎症"。

患者男性,69岁,汉族,左上腹不适1年余,加重伴腹部疼痛4月.入院查体:左上腹饱满,局部压痛,未触及明确包块.CT:脾脏内见一大小约5.8 cm×5.7 cm×5.0 cm的球形病灶,周围有多个小的密度稍低影,双期扫描增强不明显(图1).MRI:脾脏内可见6.0 cm×5.0 cm×5.0 cm大小的类球形病灶、T2加权像及FSEIR呈混杂信号影。