2005年 · 第43卷第07期

目的 观察颈动脉外翻内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的疗效.方法 24例颈动脉硬化狭窄患者,其中18例有慢性或一过性脑缺血症状,6例无症状;术前均行彩色超声、数字减影动脉造影(DSA)或CT和MRA扫描检查,颈动脉狭窄程度65%～95%;在颈丛麻醉下行颈动脉外翻内膜剥脱术,手术要点是于颈动脉分叉处斜形切断颈内动脉,外翻颈内动脉剥除有粥样斑块的内膜,同时从颈总动脉切口剥除颈总动脉和颈外动脉增厚的内膜.结果全组无手术死亡,术后随访3～20个月,临床症状均有不同程度改善,一过性脑缺血症状消失,4例仍有轻度慢性脑缺血症状.术后行脑部多普勒超声检查,22例脑部供血有明显改善.结论颈动脉外翻内膜剥脱术是一种安全、有效和合理的手术方式。

目的 探讨主动脉腔内支架治疗后少见并发症及其治疗方法.方法回顾性分析5例主动脉疾病患者的特点和行主动脉支架治疗后所出现的并发症.结果 4例患者在支架植入后出现的并发症经手术或再次支架治疗均获缓解,1例患者死亡.结论主动脉腔内支架植入的并发症与传统手术并发症截然不同,术者应具备良好的手术技巧和介入治疗水平,以及时治疗可能出现的并发症。

目的 探讨八十岁以上高龄腹主动脉瘤患者的传统手术及腔内治疗的疗效.方法回顾性分析20例年龄在80～90岁腹主动脉瘤患者的外科治疗经验,其中12例接受传统手术,8例行腔内治疗.结果 20例患者围手术期有2例死亡,均为手术组患者.腔内组的手术及术后并发症情况均显著优于手术组.随访3～69个月,2例手术组患者失访,手术组和腔内组各有2例远期死亡.手术组和腔内组的累计生存率分别为6/10和6/8.结论对于八十岁以上高龄腹主动脉瘤患者的外科治疗可行,在合适病例首选腔内治疗。

目的 探讨联合应用外科手术和腔内微创技术在下肢深静脉血栓形成(DVT)治疗中的作用.方法 6 h～3个月不同病程DVT患者102例共103条肢体,均联合应用外科手术和腔内微创技术的治疗方法.结果 102例患者中髂静脉部分开通7例,完全开通95例(占93%).以超声消融探头进入下腔静脉74例(占78%),以取栓导管进入下腔静脉21例(占21%);以球囊扩张髂总静脉入下腔静脉处的狭窄89例(占88%),其中9例置入支架.平均随访20个月,91例患者彩超或造影示血流通畅,1例示髂股静脉小段狭窄,4例出现血栓再形成,6例死于原发病.结论外科手术联合腔内微创技术是治疗DVT的最佳选择。

目的 探讨腔内隔绝术治疗Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤术中真腔进入困难的处理方法.方法对1998年9月至2004年2月间施行的Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤进行回顾性研究.手术均在DSA监视下完成.其中28例出现导丝进入真腔困难,4例出现导丝误入假腔再入真腔.术中使用的进入真腔的方法有:导管沿途造影法,夹层裂口多角度造影法,左肱动脉穿刺近端漂流法,真腔导入动脉选择法,导丝上下贯通法.结果导管沿途造影法应用于32例患者,夹层裂口多角度造影法应用于12例患者,左肱动脉穿刺近端漂流法应用于10例患者,真腔导入动脉选择法应用于28例患者,导丝上下贯通法应用于2例患者.32例患者均成功导入真腔,支架型人造血管成功隔绝夹层裂口.结论导丝进入真腔困难及误入假腔,会导致手术失败及支架型人造血管误放假腔的灾难性后果.利用多种血管腔内技术可以解决这一问题。

目的 探讨联合应用血小板源生长因子(PDGF)和增殖细胞核抗原(PCNA)反义寡核苷酸(AODN)防止移植血管狭窄的作用.方法将同一只兔的左、右髂外动脉(各1.0 cm)对换移植,移植血管用PDGF-AODN和PCNA-AODN转染;移植血管病理切片后测量其内膜厚度、内膜面积和移植血管狭窄率,并分别用原位杂交组织化学和免疫组织化学染色计数PDGF和PCNA阳性细胞数.结果 PDGF-AODN加PCNA-AODN组的移植血管内膜厚度、内膜面积、管腔狭窄程度和PDGF阳性细胞及PCNA阳性细胞数均显著低于对照组(P<0.01),而且亦明显低于单独转染PDGF-AODN组或PCNA-AODN组(P<0.05),PDGF-AODN组和PCNA-AODN组间差异无显著意义(P>0.05).结论联合应用PDGF-AODN和PCNA-AODN能有效抑制血管平滑肌细胞增殖,阻止内膜增生,防止移植血管狭窄。

目的 研究急性肠系膜缺血后各时段酶谱变化规律,为临床早期诊治该病提供帮助.方法将36只家兔分为动脉阻断、静脉阻断、动静脉阻断3组,每组12只.每组动物分别于阻断前、阻断后1、3、6、9 h抽静脉血,检验血清内丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷酰转酞酶(γ-GT)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)水平.同时观察肠管的颜色变化.结果各组家兔肠管在血管被阻断3 h后开始发生坏死,同时ALT、AST、ALP、γ-GT、LDH均有明显升高.结论血清酶谱检查有助急性肠系膜缺血性疾病的诊断。

患者1 女,39岁,因肺癌在外院行放、化疗.住院期间首先出现右小腿胀痛,渐进性加重并发展为全肢肿胀、疼痛,活动受限近1个月,彩超显示右髂、股、腘静脉血栓形成,诊断右下肢深静脉血栓形成于2003年4月24日转入我科.查体:全肢肿胀明显,肌张力高,皮色暗红,股部股静脉走行及腓肠肌触痛,以髌骨上、下缘各15 cm测量双侧肢体,大腿相差8.5 cm,小腿相差5.5 cm。

患者女性,51岁,右上腹持续性胀痛2 d,阵发性绞痛、巩膜皮肤黄染进行性加重1 d,伴有恶心、呕吐.无寒战发烧,尿色黄,大便色泽正常.化验检查:WBC4.28×109/L, N67%, 尿胆红素(+), 总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶均轻度升高.B超检查:胆囊110×38 mm,胆囊内泥沙样结石.肝内外胆管扩张,胆总管结石.入院后完善各项检查,行胆囊切除、胆总管探查术.按常规切除胆囊。

患者女,47岁,中上腹间歇性隐痛1年,伴腰背放射,皮肤、巩膜进行性黄染1月,无畏寒、发热.否认胆石症、胰腺炎、糖尿病及饮酒史,否认甲状旁腺功能亢进史,近期无明显消瘦.病程中血、尿淀粉酶正常,空腹血糖5.7 mmol/L,多次B超检查未发现异常.基层医院行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)未成功,次日出现高热,以"急性胆管炎"急诊剖腹探查,行胆囊切除、胆总管切开、T管引流术,胆囊及胆总管未见结石,同时探明胆总管下端闭塞,壶腹部及胰头可及4 cm的较固定肿块,未予处理。

患者男,8岁,因右侧胸疼3月入院.伴有活动及进食后憋气,无发热、咳嗽、呕吐、腹泻.2岁后体质一直较差,长期厌食,进食后常感胸闷不适.体检:患儿营养较差,发育滞后,体重17 kg,身高107 cm,发育水平相当于5岁儿童.心律不齐,右后胸呼吸音低于左侧.心电图示:窦性心律不齐、幼年T波.胸片示:两侧后上纵隔肿块影,向肺野突出,以右侧突出明显(图1).胸部CT:于后上纵隔及右侧椎旁见一较大囊性肿块影,多房,壁内及其内分隔可见强化,考虑神经源性肿瘤,囊性变可能性大。

无功能性甲状旁腺腺瘤在临床上少见,而无功能性甲状旁腺腺瘤自发性破裂出血,引起呼吸困难而危及生命在临床上则极为罕见.现报道1例救治体会。

目的 评价肝癌门静脉微癌栓和肉眼癌栓对术后生存的影响.方法回顾性分析3348例肝癌切除术患者的临床资料,分为门静脉无癌栓组(n=2528)、微癌栓组(n=416)和肉眼癌栓组(n=404),单因素分析肝癌门静脉微癌栓和肉眼癌栓对术后生存的影响,分析各组的生存率.结果单因素分析肝癌门静脉微癌栓和门静脉肉眼癌栓对术后生存影响的危险度分别为1.421和3.136;无癌栓组的1、3、5、10年累积生存率分别为85.97%、62.78%、49.88%、35.42%,中位生存时间为59.7个月;微癌栓组的1、3、5、10年累积生存率分别为74.42%、51.66%、39.25%、27.28%,中位生存时间为39.1个月; 肉眼癌栓组的1、3、5、10年累积生存率分别为52.59%、25.97%、20.42%、11.33%,中位生存时间为13.5个月.结论门静脉癌栓是影响肝癌患者术后生存的重要因素,而肉眼癌栓的危险性远大于微癌栓;微癌栓阶段是影响术后生存的转折点。

目的 探讨原发性肝癌(HCC)合并门静脉癌栓(TTPV)的外科治疗方式选择.方法对1990年1月至2003年1月期间收治的138例肝癌合并门静脉癌栓患者的临床资料进行分析和总结.结果 37例行保守姑息治疗患者1至8个月内死亡,平均生存时间3.9个月.101例患者行手术治疗,其中23例行单纯肝癌切除术,平均生存时间10.9个月;78例采取各种手术方式行肝癌切除加门静脉癌栓取栓术,平均生存时间26.8个月.其中52例术后采用了肝动脉和门静脉双插管微量泵灌注化疗,其1、3、5年生存率为96.2%、51.9%、11.5%,26例未行插管化疗,1、3、5年生存率为76.9%、23.1%、0%.结论手术治疗比保守治疗能相对延长肝癌合并门静脉癌栓患者的生存时间;手术在切除肝癌的同时应尽量使用各种方式取出门静脉癌栓;术后使用肝动脉和门静脉双插管微量泵灌注化疗可有效提高治疗效果。

目的 探讨冷冻肝切除对降低肝癌术后复发率和提高生存率的价值. 方法对84例原发性肝癌行冷冻肝切除,即对可切除肝癌,先用液氮(-196℃)冷冻,将癌块冷冻成冰球然后立即作常规根治性肝切除.术后定期随访.复发率和生存率用寿命表法统计.结果术后恢复均顺利,无手术死亡,无严重并发症.冷冻肝切除后1、3、5年生存率分别为98.7%、83.9%和64.0%.术后复发率分别为15.1%、30.1%和39.0%.结论冷冻肝切除是安全可行的,有可能降低肝癌术后复发率和提高生存率.冷冻肝切除与常规肝切除的远期疗效比较,尚需进一步观察。

目的 探讨肝癌合并肝硬化、脾功能亢进时肝癌切除联合脾切除的意义.方法将204例肝癌合并肝硬化、脾功能亢进患者分为肝癌切除+脾切除组(简称切脾组,n=94)和单纯肝癌切除组(简称不切脾组,n=110),比较两组患者手术后白细胞、血小板、血清总胆红素、免疫功能的变化以及并发症发生和术后5年生存情况.结果 (1)两组患者术前CD4、CD8、CD4/CD8、IL2、IFN-γ、IL-10水平差异无显著性意义.(2)术后2个月,切脾组CD4和CD4/CD8分别为(40.8±4.1)%和(1.8±0.2),高于不切脾组的CD4(33.8±3.6)%和CD4/CD8(1.1±0.3),而切脾组CD8(25.8±3.8)%低于不切脾组CD8(32.9±4.1%),差异均有显著性意义(P＜0.05);切脾组IFN-γ和IL2分别为(102.2±14.8) pg/ml和(98.1±15.5) pg/ml,高于不切脾组的IFN-γ (85.6±14.7) pg/ml和IL2 (77.7±14.2) pg/ml,而切脾组IL10(56.8±10.3)pg/ml低于不切脾组IL-10(72.8±15.4)pg/ml,差异均有显著性意义(P＜0.05).(3)术后14 d,切脾组白细胞和血小板计数分别为(9.1±1.4)×109/L和(310±55)×109/L,明显高于不切脾组的(3.6±1.2)×109/L和(99±36)×109/L,两组差异有显著性意义(P＜0.01).(4)术后第7天,切脾组血清总胆红素为(24±7)μmol/L,低于不切脾组的(37±13)μmol/L,差异有显著性意义(P＜0.05).(5)两组术后并发症发生率分别为15.9%和14.5%,差异无显著性意义.(6)切脾组术后5年累积生存率56.4%,不切脾组为50.9%,差异无显著性意义(P＞0.05);但术后5年无瘤生存率切脾组和不切脾组分别为37.7%和18.9%,差异有显著性意义(P＜0.05).结论对肝细胞肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者,行肝癌切除联合脾切除可促进机体T细胞亚群和Th细胞恢复平衡、WBC和PLT计数恢复正常;可减轻术后肝脏胆红素代谢负担,有利于肝功能恢复;术后并发症发生率并不增加,而术后5年无瘤生存率却明显提高;脾切除后对减慢肝硬化的发展和减少术后上消化道大出血的发生可能也有帮助。更正本文中图1~3（分别显示切脾组与不切脾组手术前后WBC变化、PLT变化、T-Bil变化的线条示意图）存在图例标识错误，切脾组与不切脾组的线条标识应相反。特此勘误与更正，并向作者及广大读者致歉！

目的 探讨肝动脉的变异类型及快速切取供肝过程及修整过程中保护肝动脉不受损伤的方法.方法回顾性分析2000年5月至2004年3月200例供肝切取及修整过程的资料,总结肝动脉变异情况及肝动脉的重建方法.结果 200例中有37例肝动脉变异,2例因肝动脉保护不当而出现肝移植术后胆道合并症.结论大多数的变异肝动脉来源于肠系膜上动脉和胃左动脉;快速整块腹腔器官切取方法是保证肝动脉不受损伤的基础;所有变异的肝动脉均应重建.

目的 总结肝细胞癌(HCC)肝移植临床经验,探讨HCC肝移植的预后影响因素.方法应用单因素分析和逐步Logistic回归多因素分析方法,回顾性分析自1999年1月至2003年12月我单位施行的89例HCC肝移植患者的生存情况及各项临床病理指标对预后的影响.结果移植后6个月、1年和2年累积生存率分别为81.8%、55.3%和43.7%,6个月、1年和2年无瘤生存率分别为62.4%、35.6%和24.9%;随访期间肿瘤转移复发的总发生率为52.8%;Log-rank检验结果显示,影响HCC患者肝移植术后累积生存率的因素为门静脉主干或分支癌栓形成(PVTT)(χ2＝15.14,P＝0.0001)、肿瘤大小(χ2＝15.05,P＝0.0001)、肝硬化背景(χ2＝6.14,P＝0.0132)、术前甲胎蛋白(AFP)水平(χ2＝5.82,P＝0.0159)和组织学分级(χ2＝4.61,P＝0.0319);影响无瘤生存率的因素包括PVTT (χ2＝26.30,P<0.0001)、肿瘤大小(χ2＝25.25,P<0.0001)、AFP水平(χ2＝14.83,P=0.0001)、组织学分级(χ2＝12.54,P＝0.0004)、肿瘤分布(χ2＝12.73,P=0.0004)、肿瘤数目(χ2＝9.81,P＝0.0017)以及肝硬化背景(χ2＝9.76,P=0.0018).多因素分析结果显示,与累积生存率显著相关的因素是PVTT(RR＝4.721,P=0.001)、年龄(RR＝3.282,P=0.007)和组织学分级(RR＝2.368,P=0.037),与无瘤生存率显著相关的因素是组织学分级(RR＝3.739,P<0.0001)、PVTT(RR＝4.382,P=0.001)、肝硬化背景(RR＝0.421,P=0.011)、年龄(RR＝2.312,P=0.027)和术前AFP水平(RR＝2.301,P=0.047).结论有选择地实施HCC肝移植可以取得良好疗效;PVTT、组织学分级、肝硬化背景、年龄和术前AFP水平是独立性的预后影响因素,其中PVTT和组织学分级尤为重要。

目的 评估上海市胆道癌的诊治情况.方法对上海市区1997年6月至2001年5月4年间年龄在35～74岁的658例胆道癌新病例进行流行病学调查,对收集到的390例胆囊癌、195例胆管癌和73例壶腹癌的临床资料进行分析.结果资料显示,胆道癌好发于老年人;胆囊癌男女之比为1∶ 2.61;胆管癌和壶腹癌则男性略多于女性.胆囊癌、胆管癌和壶腹癌分别有68.5%、43.1%和22.4%的患者合并胆结石.胆囊癌的B超诊断准确率为63.1%,意外胆囊癌占20%,ⅣA和ⅣB期胆囊癌占43.6%.胆管癌和壶腹癌的误诊率较高,分别为19.1%和47.1%,且就诊时大多数患者已出现黄疸.69例(18.2%)胆囊癌、50例(25.6%)胆管癌和54例(74%)壶腹癌行根治性切除术,术后1、3、5年生存率分别为58.5%、42.8%、40.7%, 58%、28.3%、11.1%和81.5%、39.2%、26.9%.79例胆管癌行姑息性引流术,大多数患者在术后1年内死亡.38例胆管癌植入金属内支架或塑料内支撑管,平均生存期约7个月.结论胆道癌的早期诊断仍较困难;应重视胆囊癌手术方法的规范化;怀疑胆管癌而无手术禁忌证宜手术探查;壶腹癌宜行胰十二指肠切除术。

目的 探讨误诊为胆囊良性疾病的胆囊癌二次手术方式以及对预后的影响.方法对于1995年6月～2002年12月因误诊为胆囊良性疾病而切除胆囊,因术后病理证实为胆囊癌而二次行胆囊癌扩大根治术的41例患者进行回顾性分析.41例患者中,男12例,女29例,平均年龄51岁,均因胆囊炎(41例)或并发胆囊结石(32例)、胆囊息肉或腺瘤(9例)在第一次手术时行单纯胆囊切除.术后病理:胆囊腺癌32例,鳞癌6例,鳞腺癌3例;Nevin Ⅰ期6例,Ⅱ期16例,Ⅲ期17例,Ⅳ期2例,Ⅴ期0例.二次手术距一次手术间隔时间为6～30 d.二次手术均行以改良的Glenn根治性胆囊癌切除术为标准的胆囊癌根治术式.结果二次手术时发现14例患者有淋巴结转移,14例患者有胆囊床转移,6例患者有胆管转移,2例患者有胰腺转移;Nevin Ⅳ期14例,Ⅴ期9例,无Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期者.二次手术后1年后存活率100%(41例),3年存活率53.8%(22例),5年存活率17.5%(7例). 结论扩大根治术是治疗误诊为胆囊良性疾病的胆囊癌的重要方法之一。

血管并发症是肝移植术后最常见也是较严重的并发症之一,供受体血管的处理及吻合技术是影响血管并发症的最关键环节.对于门静脉吻合来说,留置"扩展环"能较好地预防门静脉狭窄的发生,同时国内外均有采用先开放门静脉血流后置打结的报道,亦已在临床广泛应用,为一种有效防止门静脉吻合口狭窄的措施。

目的 研究冠状动脉搭桥术患者围手术期皮质醇昼夜节律变化与神经心理状态的关系.方法选择在低温体外循环或非体外循环下行冠状动脉搭桥术的男性患者40例,分为体外循环组和非体外循环组,每组20例.在术中特定时点和术后每3 h抽血1次持续到术后24 h.用放射免疫法检测血浆皮质醇的含量.于术前1 d、术后7～10 d及术后3个月,应用抑郁自评量表、焦虑状态/特性询问表和神经心理量表评估抑郁和焦虑程度以及认知功能.结果术后24 h体外循环组和非体外循环组分别有3例和7例患者表现为昼夜节律性分泌,其余患者则无昼夜节律性分泌.体外循环组和非体外循环组患者术后抑郁评分高于术前(P<0.01),而体外循环组患者术后7～10 d焦虑状态显著重于非体外循环组患者(P<0.05);体外循环组患者的数字广度测验(逆向)评分低于非体外循环组患者(P<0.05);斯特鲁字色干扰测验的改正反应和阻塞反应较非体外循环组患者显著减退(P<0.05).体外循环组患者术后皮质醇昼夜分泌节律紊乱与抑郁程度和斯特鲁字色干扰测验的改正反应相关, 而非体外循环组患者皮质醇分泌节律紊乱则与抑郁程度、数字广度测验(顺向)、符号数字模式测验和斯特鲁字色干扰测验的改正反应相关.抑郁程度与认知功能的某些项目相关.结论冠状动脉搭桥术患者围手术期皮质醇昼夜分泌节律紊乱,这种紊乱直接或通过情感状态间接与认知功能相关。

1991年阿根廷Parodi 等[1]第一次成功地实施了腹主动脉瘤(AAA)的腔内治疗.一开始关于这个领域出现了很多命名,有具体指一项技术的,比如腹主动脉瘤的"人工血管支撑(stenting graft)"和"腔内旷置术(endovascular exclusion,也称‘隔绝术')"; 有指这一类新方法的,比如"血管腔内外科(endovascular surgery)"和"腔内技术(endovascular technic)"等等.国际腔内血管外科医师协会在美国亚力桑纳凤凰城创办了专业杂志<Journal of Endovascular Surgery>于2000年更名为<Journal of Endovascular Therapy>,因为"治疗"涵盖血管腔内操作的所有的方法、适应证以及边缘学科的内容.我们扼要地回顾10多年来腹主动脉瘤腔内治疗在世界各地开展的现状。

神经病理性疼痛(neuropathic pain)是外周或中枢神经系统病变或损伤引起的疼痛,常见的有糖尿病型神经痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、脊髓损伤后神经痛以及各种损伤、炎症或手术后遗留的神经痛.这些疾病的共同特点是临床常规的镇痛治疗效果不佳.在20世纪60年代,人们发现某些抗抑郁或抗惊厥药物对神经病理性疼痛疾病有镇痛效应,由此引发了人们对神经病理性疼痛产生机制及药物镇痛机制的广泛研究.近年来,神经病理性疼痛药物治疗的研究取得了很大进展,一方面不同药物镇痛机制的研究越来越深入;另一方面开展了大量的随机、双盲、安慰剂对照的临床药物验证,这些研究为多种药物的临床使用提供了循证医学依据.目前,治疗神经病理性疼痛的常用药物有4类:抗抑郁、抗惊厥、阿片类以及局部麻醉药,这些药物的镇痛作用机制和临床应用各有特点。