2005年 · 第43卷第06期

目的 探讨肺动脉切开取栓和肺动脉内膜剥脱术治疗慢性肺动脉栓塞的方法、围手术期处理及外科治疗的安全性.方法回顾性总结1999年3月至2004年3月间12例慢性肺动脉血栓栓塞症患者的诊治过程和临床经验.均在深低温低流量停循环下行肺动脉切开取栓及内膜剥脱术,术中泵入前列腺素E1或吸入一氧化氮.结果术后即刻6例患者肺动脉压下降20～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);术后12例患者均有肺水肿表现,其中8例较重,采用呼吸机辅助呼吸治愈,1例术后19 d死于严重的肺部感染和再次肺动脉栓塞,其余11例术后随访2个月～5年,平均43.5个月,临床症状均有减轻、活动能力均有明显提高.结论肺动脉内膜剥脱是治疗慢性肺动脉栓塞的有效方法;围手术期应注意处理好肺再灌注损伤、肺水肿等并发症,术前正确的评估和适应证的选择是提高慢性肺动脉栓塞外科治疗安全性的关键。

目的 探讨异时第二原发肺癌的诊断、手术治疗方式和预后.方法对我院胸外科自1983年1月至2004年4月手术治疗的32例异时第二原发肺癌患者的临床资料进行回顾性分析.结果 15例有咳嗽、痰血、气短等症状,17例随诊中经影像学检查发现.第一原发肺癌均行肺叶切除或全肺切除.异时第二原发肺癌行肺叶切除或完成式全肺切除17例,局部切除14例,单纯探查1例;15例行淋巴结清扫,17例未清扫淋巴结;6例为姑息性切除.手术切除率和根治切除率分别为97%(31/32)和81%(26/32).两次手术为同侧者17例(9例为右侧).组织学类型:鳞癌11例,腺癌7例,腺鳞癌6例,肺泡细胞癌5例,小细胞肺癌、小细胞并鳞癌及腺样囊性癌各1例;第一、二原发肺癌组织学类型不同者24例,组织学类型相同但发现的时间间隔超过4年者7例.术后临床病理分期:Ⅰa期4例,Ⅰb期16例,Ⅱa期1例,Ⅱb期4例,Ⅲa期1例,Ⅲb期5例,左肺上下叶各有一Ⅰa期癌灶者1例.术后并发症发生率、手术死亡率分别为12%(4/32),3%(1/32),并发症为支气管胸膜瘘、心房纤颤和呼吸功能不全,死亡原因为呼吸衰竭;术后1,3,5年生存率分别为66%(19/29),32%(9/28),19%(4/21).结论加强术后随诊和提高鉴别诊断能力是提高第二原发肺癌诊断率的关键.手术切除方式受限和淋巴结清扫不彻底可能是患者预后不佳的原因之一。

目的 探讨手辅助电视胸腔镜行食管癌切除术的可行性及优缺点.方法对45例术前判断分期T3N1MO以下食管癌患者行手辅助电视胸腔镜食管癌切除术(研究组),同期施行常规开胸手术45例(对照组),比较两组患者术中淋巴结清扫情况及围手术期情况.结果研究组手术效果满意.研究组和对照组手术清扫的食管旁淋巴结分别为(3.6±1.0)和(3.3±1.5)个,贲门旁淋巴结分别为(1.3±1.1)和(1.6±1.1)个,胃左动脉周围淋巴结分别为(4.3±1.4)和(4.7±2.1)个,两组差异无统计学意义(P>0.05);隆突下淋巴结分别为(6.6±3.7)和(3.8±2.5)个,研究组好于对照组(χ2=2.95,P<0.05).研究组与对照组手术时间分别为(29±5)和(60±6)min,胸部失血量分别为(93±19)和(145±35)ml,术后第1天引流量分别为(201±45)和(295±57)ml,差异均有统计学意义(χ2=18.69,6.13,6.08,P均<0.001).结论手辅助电视胸腔镜食管癌切除术能够达到常规开胸手术相同的切除效果,且具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点。

目的 探讨血管内皮生长因子和细胞黏附分子1在非小细胞肺癌组织中的表达及与非小细胞肺癌侵袭转移和预后的关系.方法采用免疫组织化学方法检测86例非小细胞肺癌患者癌组织中血管内皮生长因子和细胞黏附分子1的表达水平,并结合术后病理分型、病理分期和随访资料进行分析.结果 (1) 鳞癌与腺癌患者间血管内皮生长因子与细胞粘附分子1表达阳性率差异无统计学意义;Ⅰ、Ⅱ期患者间表达阳性率差异有统计学意义[分别为47%(16/34)与73%(30/41),59%(20/34)与29%(12/41),P<0.05,0.01].(2) 淋巴结转移者血管内皮生长因子表达阳性率高于淋巴结无转移者[78%(39/50)与 47%(17/36),χ2＝8.73,P<0.01],细胞黏附分子1表达阳性率低于淋巴结无转移者[24%(12/50)与 56%(20/36),χ2＝8.92,P<0.01];术后转移者血管内皮生长因子表达阳性率高于无转移者[90%(38/42)与41%(18/44),χ2＝23.24,P<0.01],细胞黏附分子1的表达阳性率低于无转移者[21%(9/42)与52%(23/44),χ2＝8.75,P<0.01];血管内皮生长因子表达阳性者的5年生存率低于阴性者(7% 与57 %,χ2＝28.47,P<0.01),细胞黏附分子1表达阳性者的5年生存率高于阴性者(53%与11%,χ2＝24.98,P<0.01).(3)血管内皮生长因子表达阳性、细胞黏附分子1表达阴性的患者(42例),5年生存率最低,只有2%.结论非小细胞肺癌组织中血管内皮生长因子和细胞黏附分子1的表达与病理分型无关;与病理分期、淋巴结转移、术后血行转移和生存时间密切相关。

目的 总结活动期感染性自然心内膜炎外科治疗的经验.方法自1996年10月1日至2003年12月31日,阜外心血管病医院外科共手术治疗活动期感染性自然心内膜炎54例.有明确感染诱因的21例,先天性心内结构畸形23例,风湿性瓣膜病1例.术前心功能NYHA分级:Ⅰ级6例,Ⅱ级12例,Ⅲ级7例,Ⅳ级29例.术前左心室舒张末径(63±11)mm.发病至手术间隔8～629 d(中位数125 d).行主动脉瓣置换25例,主动脉瓣及二尖瓣置换15例,二尖瓣置换6例,二尖瓣成形3例,肺动脉瓣置换1例,单纯心内分流修补4例.术后应用足量敏感抗生素6～8周.结果手术死亡5例,死因均为感染,术后即失访4例,手术死亡率17%(9/54).14例(26%)发生手术并发症.45例随访6～67个月,平均(31±19)个月.术后心功能NYHA 分级Ⅰ级41例,Ⅱ级3例,Ⅲ级1例,左心室舒张末径 (52±8) mm.2例病人接受再次手术,术后康复;有再次手术指征但未手术者3例.术后晚期意外死亡1例,抗凝过量致颅内出血1例.结论活动期感染性自然心内膜炎经积极的外科治疗能够取得较好的治疗效果。

目的 观察兔深低温停循环手术中海马区兴奋性氨基酸(EAA)的变化及外源性牛磺酸对其影响.方法将16只成年新西兰白兔随机分为对照组和治疗组,每组8只,治疗组在建立体外循环前静脉给予牛磺酸 150 mg/kg,建立埋植脑微透析装置的体外循环和深低温停循环模型,平衡透析2 h后每30 min取脑海马区细胞间液1次.采用高效液相色谱紫外检测法,测定兔在麻醉状态、体外循环降温过程中、深低温停循环前30 min、深低温停循环后30 min、复温前30 min、复温后30 min时脑细胞间液中谷氨酸、天门冬氨酸、甘氨酸、牛磺酸的水平变化.结果对照组谷氨酸在复温前30 min、复温后30 min分别是静息状态(5.1±1.5)和(4.1±1.4)倍,高于治疗组的(2.1±1.5)和(1.1±0.4)倍(t＝3.74,5.45,P均<0.01).对照组甘氨酸在深低温停循环后30 min为静息状态的6.7(3.6,13.6)倍,高于治疗组的4.2(3.8,11.5)倍(T＝75.00,P<0.05).治疗组的牛磺酸在深低温停循环后30 min时为静息状态的6.9(3.0,14.2)倍,高于对照组的4.0(3.0,5.7)倍(T＝75.00,P<0.05),复温前30 min时为静息状态的10.6(2.8,22.5)倍,高于对照组的3.2(1.2,7.6)倍(T＝90.00,P<0.05).天门冬氨酸在两组间比较差异无统计学意义.结论深低温停循环后再灌注早期EAA水平升高,外源性牛磺酸抑制恢复循环早期EAA的升高。

目的 探讨在犬腹主动脉内构建组织工程心脏瓣膜的实验方法.方法将预种犬血管间质细胞和内皮细胞的去细胞猪主动脉瓣叶(猪瓣),移植于6条犬的腹主动脉内,于术后4,6,8和10周对移植瓣叶进行形态、组织结构及免疫组化染色观察.结果 (1) 移植术后4周时瓣叶周边有多层细胞长入,新细胞外基质形成,原支架组织部分吸收.(2) 10周末猪瓣组织完全吸收,为宿主细胞及新合成的细胞外基质取代.基质中间质细胞主要为成纤维细胞和肌纤维母细胞.细胞外基质成分主要为Ⅰ、Ⅲ型胶原和少量弹力纤维,并含有中性和酸性黏多糖.(3) 内皮细胞覆盖于瓣叶表面.结论 (1) 移植于犬腹主动脉内的去细胞猪瓣于移植术后10周末基本构成组织工程瓣叶;(2) 腹主动脉内异位移植是一种可供选择的实验研究方法。

同种心脏瓣膜以优良的生理特性及组织结构特点广泛应用于瓣膜替换手术及婴幼儿复杂先心病矫治术中,取得良好的临床疗效,但远期易出现钙化、毁损,因而再次移植率较高.2002年3月至2003年12月本研究应用组织工程学方法改良同种心脏瓣膜,构建新型的自体内皮细胞化的组织工程同种心脏瓣膜,以减轻移植后免疫排斥反应,延长瓣膜使用寿命。

静脉药瘾者心内膜炎(VDIE)是因静脉滥用毒品所致感染性心内膜炎,部分患者药物治疗难以控制,需手术治疗.我院自1999年1月至2003年9月应用自体心包片行三尖瓣成形治疗5例,报道如下。

国产C-L侧倾短柱碟瓣是在C-L标准碟瓣的基础上,由兰州飞控仪器厂、上海长海医院胸心外科与兰州医用碳素厂共同研制的一种新型人工心脏瓣膜,其设计开放角度大、跨瓣压差小,于1991年开始临床使用,有关其远期随访的报道较少.1992年5月至2003年5月,本院应用该瓣施行瓣膜置换术102例,现总结报告如下。

患者女性,54岁.体检时B超检查发现膀胱肿块于2001年5月12日入院,患者无尿频、尿急、尿痛症状.尿常规:尿糖(+ + +),镜检白细胞(+ + +)/HP、红细胞(+ + +)/HP.中段尿培养无细菌生长。

肾脏嗜酸细胞瘤是少见的肾脏良性肿瘤,国内文献报道不足30例.我院从2003年3月至2004年2月间收治2例,报告如下。

患者男性,56岁,主因咽部异物感8年,加重半年于2004年4月8日入院.患者8年前出现咽部异物感,进食时明显.半年来上述症状加重,打嗝、咳嗽后感觉咽部异物可返流入口腔内,并伴吞咽困难,体重减轻。

第六届国际希佩尔-林道(von Hipple-Lindau, VHL)病学术会议于2004年5月20-23日在日本高知县召开,约有200余位世界各地知名学者参加会议.日本Shuin T. 教授任大会主席,美国Kaelin W.,英国Patrick H. 等教授做了专题讲座.会议共收到稿件200余篇,就缺氧诱导因子与缺氧反应调节、VHL蛋白(pVHL)在肿瘤形成和治疗方面的基础研究,VHL病的基因型、外显型与临床表现的研究及其他遗传性肾癌综合征的诊断和治疗等方面,展开了热烈讨论.现将会议主要内容介绍如下。

目的 探讨螺旋CT仿真内窥镜(CTVE)对膀胱肿瘤分期诊断的作用.方法对10例正常对照和40例经手术病理检查证实的膀胱肿瘤患者术前采用多层面螺旋CT机进行容积扫描,将所得扫描数据转入工作站利用三维重建检查软件进行后处理, 获得膀胱CTVE三维图像.将重建图像分别与冠状或轴位CT扫描、膀胱镜检查所见、手术中所见及病理检查结果进行比较分析.结果CTVE对膀胱肿瘤检出率及分期准确率分别为98%(39/40)和85%(33/39),直径≥0.5 cm的肿瘤显示率为100%.可观察尿道内口及膀胱颈部病变,弥补膀胱镜视野盲区,但不能显示膀胱黏膜的表浅病变及进行活检.结论 CTVE具有无创优点,在膀胱肿瘤临床分期及膀胱镜视野盲区的肿瘤诊断方面是膀胱镜较好的替代和补充方法。

目的 探讨肿瘤特异性SSX2基因mRNA在肾细胞癌及尿路移行细胞癌组织中的表达.方法采用逆转录聚合酶链反应方法,检测26例肾细胞癌患者、27例尿路移行细胞癌患者的癌组织,及15例患者相应的癌旁组织中SSX2基因mRNA的表达.结果 26例肾癌患者癌组织中,18例(69%)SSX2 基因mRNA表达阳性;27例尿路移行细胞癌组织中,22例(81%)SSX2 基因mRNA表达阳性.癌旁组织均不表达.在肿瘤不同分期之间及不同分级之间SSX2 基因mRNA的表达差异均无统计学意义(P均＞0.05).结论 SSX2基因mRNA在肾癌及尿路移行细胞癌组织中高表达。

目的 探讨单纯疱疹病毒胸苷激酶(HSV-TK)/更昔洛韦(GCV)系统联合大蒜素对膀胱癌细胞的协同杀伤效应及对细胞凋亡的影响.方法通过脂质体将胸苷激酶(TK)基因转入膀胱癌BIU87细胞构建BIU87TK细胞,观察GCV(1mg/L)、大蒜素(5 mg/L)及GCV+大蒜素(浓度同前)共同作用对BIU87TK细胞形态学、细胞凋亡率及细胞周期变化的影响,检测bcl-2、bax、半胱天冬蛋白酶(caspase-3)表达变化及caspase-3活性变化.结果药物作用72h,GCV+大蒜素对BIU87TK细胞的抑制率为72.50%,高于GCV作用后的35.00%和大蒜素作用后的37.00%,二者可发挥协同抑瘤作用;(F=6.46,P<0.05).GCV+大蒜素联合作用前期凋亡率高于单独作用细胞,细胞周期阻滞在S和G2期,与单独作用比较阻滞时效提前;二者可抑制bcl-2表达并可促进caspase-3表达及活化.结论HSV-TK/GCV系统联合大蒜素可通过共同诱导凋亡发挥协同作用,抑制膀胱癌细胞生长.细胞周期阻滞,相关凋亡基因表达及活性的变化可能发挥了重要的作用。

目的 探讨高脂血症对良性前列腺增生(BPH)临床进展的影响及BPH的发病机理.方法对有下尿路梗阻症状经前列腺切除术后病理证实的462例BPH进行回顾性分析研究.结果462例中,BPH合并高脂血症232例(50.22 % ).与单纯BPH相比,BPH合并高脂血症患者的前列腺体积明显增大(P=0.029),残余尿量明显增多(P=0.03).BPH合并高脂血症患者不同血脂成分对BPH临床参数影响的研究显示高密度脂蛋白的降低与前列腺体积的增大以及血清前列腺特异性抗原的升高密切相关 (P<0.05;P<0.05);BPH合并高脂血症患者中有39.2%同时伴发高血压.BPH患者中高脂血症伴发高血压导致IPSS(国际前列腺症状学评分)明显增加(P=0.004).结论BPH合并高脂血症临床多见,高密度脂蛋白的降低与前列腺体积增大密切相关.高脂血症同时伴发高血压明显加重BPH的下尿路症状.高脂血症有可能是BPH发生与临床进展的危险因素。

目的 探讨散发性肾透明细胞癌(CCRCC)组织中希佩尔-林道(VHL)基因突变、缺氧诱导因子1α(HIF-1α)和HIF-2α的表达及其关系,对肿瘤分期、分级的影响.方法应用聚合酶链反应(PCR)、PCR产物直接测序和免疫组化等方法,分析77例散发性CCRCC患者癌组织中VHL基因突变、HIF-1α和HIF-2α的表达.其中T1期 55例(71%),T2期7例(9%),T3期14例(18%),T4期1例(1%);病理分级,G115例(19%),G256例(73%),G36例(8%).结果在正常肾组织中无VHL基因突变.散发性CCRCC中VHL基因突变率为52%(40/77),HIF-2α阳性率81% (62/77),高于HIF-1α阳性率66%(51/77)(χ2 =23.310, P<0.01);VHL基因突变者中HIF-1α和HIF-2α的阳性率(98%和93%)均高于无突变者的阳性率(32% 和68%,χ2值分别为36.386,7.617,P均<0.01);HIF-1α和HIF-2α的表达均与VHL基因突变相关(偏回归系数分别为4.481,2.027,P均<0.01);未发现VHL基因突变、HIF-1α和HIF-2α表达与肿瘤病理分级、分期有关(P均>0.05).结论在散发性CCRCC患者中VHL基因突变较广泛,在突变组织中HIF-1α和2α高表达,但VHL基因突变、HIF-1α和2α的表达与患者病理分级、分期不相关。

目的 探讨短期新辅助治疗(NHT)后前列腺癌组织学及癌细胞内聚集素蛋白表达的变化及其临床意义.方法采用免疫组织化学方法,对未行雄激素阻断治疗的26例前列腺癌患者前列腺癌根治术(RP)标本(26份,无NHT组),19例行3个月NHT患者NHT前穿刺活检标本及NHT后的RP标本(NHT组),行前列腺癌组织内聚集素蛋白表达水平的测定,观察NHT对癌组织中聚集素蛋白表达水平的影响.结果聚集素主要存在于前列腺癌细胞的细胞浆中,部分存在于细胞外间质.NHT组NHT前癌组织中聚集素表达较弱,染色强度平均值为1.42±0.51,NHT后表达较强,染色强度平均值为2.16±0.60(t=7.10,P<0.01);NHT组NHT后聚集素表达高于无NHT组(染色强度平均值为1.57±0.70,t=2.91,P<0.01).结论雄激素阻断治疗可使前列腺癌细胞内聚集素适应性上调,针对聚集素的辅助治疗可提高激素阻断治疗的效果。

膀胱移行细胞癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤,其生物学行为复杂多变,仅依靠病理分级和临床分期不能很好地判断膀胱癌的预后.上皮钙黏附素(E-cadherin)和基质金属蛋白酶2(MMP2)作为目前研究较多的两种侵袭转移因子,在膀胱癌的发生、复发和进展中起着重要的作用.本研究应用免疫组化方法对45例膀胱移行细胞癌组织中的E-cadherin和MMP2进行测定,探讨其与膀胱癌预后的关系。

随着电视摄影技术的快速发展和微型腔镜器械的不断改进,于20世纪80年代中期生产出高清晰度的现代腹腔镜,首先应用于胆囊、阑尾等切除术,进而应用于部分食管手术. 与常规开放手术相比较,腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻和病人恢复快的优点,特别适用于年老体弱、心肺不佳的病人.经过十几年的发展,目前电视辅助腹腔镜与胸腔镜相结合,其应用范围几乎含盖了食管疾病的各种外科治疗[1].与西方国家相比,我国腹腔镜在食管外科中的应用尚有相当大的差距.随着人们对这项现代技术认识的深入和临床经验的不断积累,腹腔镜技术将在我国的食管外科中逐步得到推广应用。

我院自2002年8月以来,行电视胸腔镜辅助经腹和胸部小切口食管癌切除食管胃胸内吻合术15例,效果满意,报告如下。

自发性食管破裂又称Boerhaave综合征,是一种较为少见的致死性的胸外科急症,临床误诊率及病死率高[1].本研究对1990年3月至2003年9月北京友谊医院和山东大学第二医院胸外科收治的全部23例自发性食管破裂的病例资料进行分析。

手术切除是治疗食管、贲门癌的主要手段.我院自1978年1月至2003年5月对新疆维吾尔自治区不同民族的2019例食管、贲门癌病人施行了手术治疗,发生并发症共174例,现将临床资料分析如下。

外科微创化是现代外科的发展趋势，微创技术在骨科领域的应用正在日益受到广大骨科医生的关注和重视。为了交流微创技术在骨科的应用的临床经验，探讨骨科领域微创技术的相关问题，推动微创技术在骨科领域的应用和发展，《中华外科杂志》编辑部与德国贝朗医疗(上海)国际贸易有限公司蛇牌学院于2005年共同举办“微创骨科论坛”有奖征文活动。