2006年 · 第44卷第23期

自20世纪90年代以来,随着以腹腔镜胆囊切除术(LC)为代表的微创外科的兴起,使100多年以来作为治疗胆囊疾病金标准的开放法胆囊切除术的地位被取代,Langenbuch时代的传统胆道外科亦面临着新的变革,包括新的观念的建立和向新的领域的发展。

随着低位保肛手术的推广,术前辅助放疗、化疗的联合应用,越来越多的低位直肠癌患者可在肿瘤根治的同时,保留正常的肛门括约肌功能,术后生活质量有了明显提高.但同时术后吻合口漏、吻合口狭窄、直肠阴道瘘(rectovaginal fistula,RVF)等并发症近年来有增多的趋势,极大地影响了患者的术后恢复,延误后续的治疗.对于女性患者,RVF的发生给患者带来了极为严重的社会心理问题。

对于胃底贲门癌,根治性切除仍是最主要、最有效的治疗措施.胃底贲门癌的预后一般较胃体及胃远端癌差,可能与其特殊的解剖位置、发病较为隐匿、就诊较晚、生物学行为多为浸润型、淋巴结转移较早、周围器官常易受累等因素有关[1].多年来,在其手术路径、切除方式、消化道重建等方面,差异和争议较大。

感染是最常见的手术后并发症,抗菌药物在围手术期的正确预防性应用有助于减少手术部位的感染。

一、背景 　　一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素.目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition,EN)和肠外营养(parenteral nutrition,PN).EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。

由中华医学会外科学分会血管外科学组主办,辽宁省医学会、中国医科大学附属第一医院、辽宁省人民医院承办的第八届全国血管外科学术会议于2006年9月1-3日在沈阳隆重举行.来自全国28个省市自治区、直辖市、解放军和香港地区的数百位血管外科同道出席会议.应会议邀请,来自美国、德国、日本、印度等国家的数十位专家也出席了本次会议.会议集中就主动脉疾病、颈动脉疾病、四肢动脉疾病以及静脉疾病等血管外科的常见病和多发病进行了广泛的交流。

目的 综合分析肝门部胆管癌的临床分型、病理学特征、不同手术方式及其远期疗效,探讨影响肝门部胆管癌手术疗效及长期预后的相关因素.方法 对1993年1月至2004年12月402例肝门部胆管癌进行回顾分析,对其临床分型、病理特征、不同手术方式及随诊结果进行统计学分析.在Bismuth-Corlette分Ⅳ型的基础上,将来自于肝内大胆管的肝门部胆管癌增定为Ⅴ型(Ⅴa型,Ⅴb型),并综合文献进行讨论.结果 402例患者中,行手术切除198例,其中根治性切除(R0)102例(占51.5%),姑息性切除(R1、R2)96例(占48.5%).同种异体原位肝移植手术8例,单纯引流术161例,未手术35例.术后1、3、5年生存率:根治性切除组分别为80.3%、41.9%和33.3%,姑息性切除组分别为53.2%、19.6%和14.7%,单纯引流组分别为26.7%、3.3%和0,未手术组分别为9.8%、0和0,根治性切除组和姑息性切除组生存率差异有统计学意义(P＜0.05).切除组中淋巴结阴性者生存时间明显长于淋巴结阳性者(P＜0.05).1例手术死亡(0.3%),132例出现手术并发症(36.1%).结论 源于肝内型的肝门部胆管癌Ⅴ型(Ⅴa型或Ⅴb型)有较高的手术根治切除率,预后也较好;肝门部胆管癌分化程度与手术预后明显相关,高分化组明显优于低分化组;肝门部胆管癌的治疗仍以手术切除为主,只有根治性切除才能获得最佳疗效,联合肝叶、血管、淋巴结等切除的扩大根治术可延长患者生存期.肝移植治疗对胆管癌术后高复发率的问题至今未能解决。

目的 探索利用胆道镜技术解决胆肠吻合治疗术后肝内胆管狭窄、结石复发的策略,探讨胆肠吻合术、胆肠吻合输出肠袢防胆肠返流人工瓣膜的可行性和有效性.方法总结行胆肠Roux-en-Y吻合术的47例肝胆管结石患者的资料,患者全部采取输出肠袢人工防返流瓣.其中19例在空肠输入出袢处放置银夹标志.术后观察胆肠返流、复发、吻合口狭窄及其处理情况.结果 术后32例发生胆肠返流(32/47,68.1%),说明Roux-en-Y吻合术式中的人工瓣并没有很好的防返流作用;2例肝内胆管结石患者术后复发通过金属标记物穿刺置管建立窦道,避免了再手术.6例胆肠吻合术后胆肠吻合口狭窄,5例通过经皮经肝胆道镜(PTCS)进行取石和吻合口狭窄扩张处理获得成功,1例死亡.结论胆肠吻合术的银夹标志应用为胆道镜的治疗提供了简捷进入胆道内的路径,使复发的狭窄、结石治疗简捷化和安全化,充分发挥了胆道镜技术治疗肝胆管狭窄及残余结石的作用;PTCS微创、安全、有效,值得临床应用。

目的 探讨肝内胆管结石合并急性胆管炎的肝切除最佳手术时机.方法回顾性分析我院近5年肝切除治疗有胆管炎发作病史的126例肝内胆管结石患者的临床资料.根据肝切除时离最近一次急性胆管炎控制后的时间间隔分为3组.A组:炎症控制后≥3个月手术(n=73);B组:炎症控制后≥1个月、＜3个月手术(n=28);C组:炎症控制后1个月内手术(n=25).比较三组患者手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后并发症和结石残留率等.结果C组患者术中出血量为(644.0±625.7)ml,明显高于A组的(409.2±250.7)ml和B组的(423.2±237.1)ml,C组的输血量和需输血人数亦显著高于A组和B组.C组术后并发症发生率、术后残石率和住院时间均显著高于A组和B组.结论肝内胆管结石合并急性胆管炎炎症控制后的肝切除时机为炎症控制后≥1个月。

目的 总结原发性肝内胆管结石的外科治疗经验.方法 对近25年来收治的2465例原发性肝内胆管结石的临床资料进行回顾性分析.结果 手术方式:单纯外引流2034例(82.5%),单纯内引流手术431例(17.5%),附加肝部分切除586例(23.8%).术后发生各种并发症211例(8.6%),术后围手术期死亡17例(0.7%).术后获得随访共1767例(71.7%),随访时间2～25年,疗效优良1518例(85.9%).术后发现残余结石315例(17.8%).115例(6.5%)结石复发.结论 术前影像学全面地了解结石的分布和胆管狭窄的部位,术中应用各种取石方法,恰当的肝部分切除,合理的引流方式,术后应用胆道镜取石,能有效地减少术后并发症的发生,降低残石率和结石复发率。

目的 探讨胰头癌伴梗阻性黄疸患者术前减黄的必要性及其利弊.方法 将血清总胆红素(TB)＞220 μmol/L的183例患者随机分入减黄组及不减黄组;减黄组92例采取超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流(UPTBD)及内镜鼻胆管引流(ENBD),对减黄组置管后3周进行手术.不减黄组91例,仅在常规术前准备后于入院5 d内进行手术.对2组患者手术及术后恢复情况进行比较.结果 减黄组减黄成功的89例患者在胆道引流后TB由平均279 μmol/L下降为120 μmol/L,成功完成胰十二指肠切除39例(43.8%),行单纯内引流者47例(52.8%),单纯探查3例(3.4%),平均术中失血250 ml,术后并发症8例次(9.0%),1例死亡.不减黄组91例中完成胰十二指肠切除24例(26.4%),单纯内引流者58例(63.7%),9例单纯探查(9.9%),术中平均失血480 ml,术后并发症共19例次(20.9%),4例死亡.不减黄组中发生并发症的患者的年龄及TB水平均显著高于未发生并发症的患者.减黄后TB下降速度每周大于30%患者的肿瘤切除率、并发症发生率及住院时间均优于下降速度小于30%的患者.结论 胰头癌伴重度黄疸者术前减黄确有其必要性,尤其对老年患者,不仅可减少术中出血,增加手术安全性,提高根治率,而且术前胆道引流后黄疸是否顺利下降,还可作为预测手术风险、手术效果以及患者预后的重要指标。

目的 分析Caroli病的诊断及外科治疗效果.方法 回顾分析1996年至2002年期间我院肝胆外科手术治疗的68例Caroli病患者的临床资料.结果 患者男女比例为1∶1.35,平均年龄46岁.主要症状为反复发作性胆管炎,26例曾诊断为"胆道结石、胆管炎"而接受过胆道手术.病变局限性于左叶44例,右叶9例,弥漫型15例,合并胆总管囊状扩张20例,癌变率为8.8%.56例(82.4%)实施肝叶切除,术后并发症发生率为15.0%,住院死亡率为0.随访3～10年,肝切除组症状缓解率为90.2% (46/51),显著高于非肝切除组的33.3%(P＜0.01).结论 肝切除是Caroli病治愈性的治疗措施,对于无法切除的病例,应考虑肝移植术。

目的 探讨不同治疗方式对浸润深度局限于胆囊壁内的T1、T2期胆囊癌预后的影响.方法 对浸润深度局限于胆囊壁内的45例T1和T2期胆囊癌患者的预后进行回顾分析.结果 Cox多因素分析显示肿瘤浸润深度(T)、胆囊癌根治术以及术后化疗是影响预后的三个独立的因素.在未用化疗的情况下T1a期、T1b期和T2期胆囊癌在单纯胆囊切除术后的5年生存率分别为100%、67%和0,T1b期与T2期两组生存差异有统计学意义.在未用化疗的情况下T2期胆囊癌在单纯胆囊切除和胆囊癌根治术后的5年生存率分别为0和63%.T2期胆囊癌在单纯胆囊切除术后使用化疗与未用化疗的生存差异有统计学意义.结论 T1期胆囊癌预后明显优于T2期胆囊癌.T1a期和T1b期胆囊癌在单纯胆囊切除术后即可获得比较满意的5年生存率.胆囊癌根治术和化疗均可以改善T2期胆囊癌的预后。

在<中华外科杂志>2006年15期上看到了<微创直接甲状旁腺肿瘤切除术34例临床分析>一文作者对读者质疑的回复,感到仍有些问题需要商榷。

目的 探讨肝包虫外囊完整剥除术在肝包虫手术治疗中的价值.方法 对223例肝包虫病患者手术情况进行回顾性分析,分为囊肿切除组(98例)与保留外囊组(125例);囊肿切除组又分外囊切除组(87例)与肝叶部分切除组(11例).观察指标为术后平均住院日、术中出血量、残腔并发症发生率及原位复发率等.结果 囊肿切除组术后残腔并发症发生率及原位复发率均低于保留外囊组(P＜0.01).外囊切除组的术中出血量及住院天数均低于肝叶部分切除组(P＜0.01).结论 肝包虫外囊完整剥除术可有效降低术后残腔并发症的发生率及原位复发率,在治疗肝包虫病的手术中是一种首选的合理术式。

目的 研究部分凋亡及血管生成因子在肝细胞肝癌(肝癌)中的表达及其临床意义.方法 应用免疫组化方法检测90例肝癌标本中p53、Survivin、基质金属蛋白酶(MMP)-2、MMP-9及血管内皮生长因子(VEGF)的表达情况,并分析其与肝癌术后复发的关系.结果 p53、Survivin、MMP-2、MMP-9及VEGF的阳性率分别为33.3%、51.1%、60.0%、37.8%及76.7%.经相关性分析,VEGF与MMP-2、VEGF与MMP-9的表达呈正相关;MMP-2、MMP-9及VEGF与术后复发呈正相关(P＜0.05).MMP-2阴性组的1、2、3年无瘤生存率分别显著高于MMP-2阳性组中的相应指标(P＜0.05),MMP-9和VEGF中亦发现类似结果.多因素分析发现术前播散结节、镜下微转移灶、血清甲胎蛋白水平以及VEGF和MMP-9的表达水平是肝癌术后复发的独立危险因素.结论 p53和Survivin与肝癌术后复发无关; MMPs和VEGF与肝癌术后复发相关,可用于评价术后复发风险。

目的 探讨紧靠大血管的肝内深在小病灶的手术切除方法及其意义.方法 总结2003年1月至2005年12月40例直径≤3 cm、深在肝实质内并紧靠大血管的小病灶的手术治疗结果.结果 全组无手术死亡及严重并发症发生,术中平均失血量为163 ml,有4例在术中发现新的病灶;40例病灶术后病理诊断为恶性者29例,良性者11例,术前定性诊断率为62.5%;随访肝良性病灶患者均获治愈,26例肝细胞癌患者术后1、2和3年生存率分别为90.1%、83.2%和64.7%.结论 手术切除深在肝内并紧靠大血管的小病灶虽有一定难度,但仍安全可行,并且疗效满意;对某些病例,手术切除的意义不仅在切除病灶,也是明确诊断和发现新病灶的重要途径。

等待肝移植的受体有少数病例同时合并结核,国外报道其发生率为0.18%[1],我国目前此方面的资料较少.肝硬化合并结核患者行肝移植术的预后及围手术期的相关问题也缺乏研究.我中心1999年1月至2005年1月为6例肝炎后肝硬化合并结核患者实施了肝移植,报告如下。

目的 研究携带组织特异性E2F-1启动子的重组腺病毒载体的肿瘤细胞靶向性作用.方法 利用AdEasy-1系统,构建含有E2F-1启动子的重组腺病毒并对重组病毒中E2F-1启动子基因进行PCR及测序鉴定.将分别携带E2F-1启动子和CMV启动子并且可以表达绿色荧光蛋白报告基因GFP基因的重组腺病毒分别转染LS174T和H292细胞,观察GFP基因表达情况;以携带肿瘤杀伤基因vpr基因的靶向性重组腺病毒rvAdE2F-1/vpr分别转染人二倍体细胞L-02、H292和肿瘤细胞SMMC-7721、LS174T,MTT法检测rvAdE2F-1/vpr对不同细胞的抑制增殖的作用;用蛋白免疫印迹的方法检测肿瘤细胞和二倍体细胞中靶蛋白E2F蛋白的表达.结果 在相同的培养条件下,E2F-1启动子可使下游的GFP基因在肿瘤细胞LS174T中大量表达而在二倍体细胞H292中微量表达,CMV启动子下游的GFP基因表达量则无明显差异;且在LS174T细胞中两种启动子转录活性相似(P＞0.05);E2F-1启动子调控下vpr基因的表达可以选择性的抑制肿瘤细胞增殖而对二倍体细胞无抑制作用;E2F-1蛋白在肿瘤组织中高表达而在正常组织中的表达不能用Western Blot检测到.结论 以E2F-1为启动子的重组腺病毒载体具有肿瘤细胞靶向性,并且有足够的启动效率调控杀伤基因作用于肿瘤细胞,因此是一个具有应用价值的靶向治疗体系。

目的 探索诱导并建立人胰腺癌耐放射细胞亚株的体外实验方法.方法 应用X射线对人胰腺癌细胞株SW1990、Capan-1、AsPC-1、MIAPaCa-2、PANC-1及P3进行梯度递增的诱导照射,随后观察其细胞形态学、细胞周期及放射敏感性的变化.结果 与亲本株相比,各株细胞受照射后形态均出现明显改变;耐放射株SW1990-R、ASPC-R、MIA-R、PAN-R及P3-R的G2/M均明显降低,而放射敏感性指标SF2升高9%～45%.结论 梯度增加照射剂量是可行的体外诱导建立人胰腺癌耐放射细胞亚株的方法。

目的 研究溴隐亭联合肿瘤坏死因子-α(TNF-α)基因处理人肝癌耐药细胞株HepG2/ADM后对其化疗敏感性的影响.方法 脂质体转染TNF-α基因至肝癌耐药细胞HepG2/ADM;实验分4组:空白对照组HepG2(A组)、耐药组HepG2/ADM(B组)、转染TNF-α基因组(C组)及联合溴隐亭和TNF-α组(D组);流式细胞仪检测各组罗丹明123细胞内潴留率变化、四唑盐比色法(MTT)检测C、D两组细胞耐药指数及用免疫组织化学染色、Western blot和RT-PCR方法测定各组PKC-α、P-gp蛋白、MDR1 mRNA表达的变化,流式细胞仪检测Bcl-2蛋白的表达,AnnexinV-FITC,PI双标检测各组肿瘤细胞化疗后凋亡的变化.结果 MTT测定C、D两组之间耐药逆转率有显著差异(P＜0.01),罗丹明123潴留率实验发现C、D两组均能明显增强其潴留作用且两组差异有统计学意义(P＜0.01);P-gp蛋白和MDR1基因表达显示C、D两组之间MDR1基因和P-gp蛋白的表达无统计学意义(P＞0.05),但C、B两组之间比较差异有统计学意义(P＜0.01);PKC-α蛋白表达在D组明显下调(P＜0.01);B组细胞Bcl-2蛋白表达明显增强,C、D两组细胞Bcl-2蛋白表达明显下调,与A组比较均有统计学意义(P＜0.01),但C、D两组细胞Bcl-2蛋白表达无统计学意义(P＞0.05).细胞凋亡率C、D两组比较有统计学意义(P＜0.01),D、A两组比较无统计学意义(P＞0.05).结论 溴隐亭和TNF-α通过不同的机制逆转肿瘤的多药耐药性,两者联合明显加强抗肿瘤药物对细胞的毒力。

肝癌复发和转移是一个复杂的生物学过程,涉及多个基因和多种分子变化.研究表明,细胞的黏附动力学和形态改变在肿瘤的侵袭与转移中起重要作用.paxillin(桩蛋白)和p130Cas是两个黏着斑相关蛋白, 具有接头蛋白的活性,在细胞骨架与细胞外基质的黏附及细胞信号传导中起重要作用, 是很多不同癌蛋白的共同靶点[1-4].我们采用免疫组化和Western蛋白印迹的方法对原发性肝癌组织中paxillin和p130Cas蛋白表达水平进行分析,并探讨其与肝癌生物学行为的关系。

人体软组织金属异物,特别是针状锐性异物,一旦进入体内,随肌肉的收缩,部位较深,移动较快,故定位困难,手术难度大,失败率高.再则,深部软组织异物多具有细小、散在、多发、游动、邻近血管神经区域等特点,处理往往比较棘手,而外科手术切开寻找既费时又难以完全取出.作者从1981年开始研究人体软组织内金属异物,发明了配套的人体异物三维坐标定位器和异物钳(专利号:90207213.7).通过该项微创技术,已为1 万多例异物患者成功地取出了体内金属异物.我们就12年的8848例软组织内异物患者成功取出资料作一分析,报道如下。

我们于2004年7月至2005年6月探索在腹腔镜辅助下行直肠癌前切除后缝合关闭盆底腹膜,共完成此手术20例,现报告如下。

患者女,69 岁,发现左颈部肿块42 年余,近10 年来肿块增大迅速,近1个月来出现呼吸困难,拟诊为巨大甲状腺癌伴左颈部及左腋下转移,于2005年10月14日收治入院.入院体检:左侧颈前区可扪及18 cm×16 cm巨大肿块,质中,固定;肿块外侧可扪及明显颈动脉搏动感,肿块上极可扪及甲状腺上动脉搏动,肿块表面可见怒张血管,左颈部可扪及肿大的淋巴结多枚,大小约3 cm×4 cm,质中偏硬;气管右偏,左腋下可及数枚淋巴结,大小约5 cm×5 cm,质中偏硬,与颈部淋巴结融合,活动度尚可.左上肢无明显肿胀,无臂丛神经受压症状。

患者女,16岁, 因反复鲜血便、黑便16年,重度贫血收入院.患者自出生后3个月开始出现鲜血便,每周2～3次,血便间期有时有黑便.随年龄增长,血便次数逐渐增多,出血量亦增多.曾多次到当地医院就诊,被诊断为"痔疮",给予通便、止血等治疗,效果较差.无月经来潮.入院查体:体温、呼吸、血压正常,脉搏96次/min.营养状况较差,发育欠佳;重度贫血貌,心肺查体无异常,腹部查体未见异常。

患者女性,50岁,因不明原因右下肢肿胀3个月于2004年6月入院.查体右下肢整肢明显肿胀,膝上、膝下10 cm分别较对侧粗5 cm、4 cm,皮肤颜色稍暗,皮下少量浅静脉显露,腓肠肌松软无压痛,无色素、溃疡,无皮温改变,右下肢动脉搏动良好。