2006年 · 第44卷第22期

近年来由于影像学、放射治疗学及垂体腺瘤药物治疗研究的发展,经蝶显微外科的日臻成熟和神经内镜的应用,使垂体腺瘤治疗方法的选择趋于多样化.个体化综合治疗的理念应用于临床实践,使垂体腺瘤治疗效果明显提高。

在1944年Blalock等首次在心脏病患儿身上行分流手术,此前心血管系统被视为外科手术的绝对禁区.而现在全球每年有超过100万例心脏外科手术,其中70%以上是冠心病的外科治疗.冠心病外科经历的坎坷与辉煌,也是心血管外科发展的一个缩影. 　　

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一、引言 　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病;在中国,其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。

目的 总结冠状动脉异常起源于肺动脉的外科治疗经验及疗效随访分析.方法 从1999年4月至2005年8月共对12例冠状动脉异常起源于肺动脉的患者进行了外科治疗,其中左冠状动脉起源异常8例,右冠状动脉起源异常4例.异常起源的冠状动脉直接吻合到主动脉9例,应用Takeuchi 技术,即肺动脉内隧道重建冠状动脉3例.有7例左冠状动脉起源异常的患者,因中、重度二尖瓣关闭不全同期行二尖瓣成形;1例合并房间隔缺损的右冠状动脉起源异常的患者,同期在非体外循环下行房间隔缺损封堵术.结果 无死亡及术后并发症,随访7～83个月,平均(32±24)个月,左冠状动脉起源异常的患者,左室舒张末径从术前的 (45±7)mm 减小至术后的(39±6)mm (P＝0.011),左室短轴缩短率从术前的0.21±0.09增加至术后的0.35±0.06 (P＝0.006),7例二尖瓣成形的患者术后二尖瓣反流程度均减轻;所有患者活动能力正常,均无症状.结论 外科治疗冠状动脉异常起源于肺动脉,需恢复2个冠状动脉系统供血;左冠状动脉起源异常的患者,术后左室功能明显改善,对中、重度二尖瓣关闭不全的患者,需同期行二尖瓣成形;外科治疗早、中期效果良好,远期结果需进一步随访。

目的 总结非体外循环下采用双侧乳内动脉Y型桥进行完全心肌血运重建的冠状动脉旁路移植手术125例的近期疗效.方法 2002年10月至2005年12月,完成125例不停跳非体外循环下双侧乳内动脉Y型桥的冠状动脉旁路移植手术,术中采用带蒂半骨骼化的方法分别取材左、右侧的乳内动脉,将左、右乳内动脉端侧吻合成Y型桥;在非体外循环下,应用序贯吻合的方法进行冠状动脉搭桥手术.结果 全组125例患者共搭桥413支,平均搭桥支数3.3支/例.术中流量测定桥血管均通畅.全组患者无围手术期死亡.结论 非体外循环下双乳内动脉Y型桥的冠状动脉旁路移植手术是安全、有效的方法,可以实现全动脉化的完全心肌血运重建,又避免手术中对升主动脉的操作,近期效果满意。

目的 探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)后急性肾功能不全(ARI)的危险因素.方法回顾性分析1997年7月至2006年7月完成的2242例CABG的临床资料,统计术后ARI的发生率并对其危险因素进行分析.结果CABG术后219例发生ARI,占总例数的9.8%,单因素分析显示年龄≥70岁、糖尿病、术前慢性肾功能不全、左主干病变、射血分数(EF)≤0.35、急诊CABG、体外循环下CABG、升主动脉粥样硬化、术后呼吸功能不全与术后低心排与CABG术后ARI有关,Logistic多元回归分析提示年龄≥70岁(P=0.031)、术前慢性肾功能不全( 肌苷清除率≤ 60 ml/min,P=0.023或血清肌苷含量≥150μmol/L,P=0.041)、体外循环下CABG(P＜0.001)、术后呼吸功能不全(P=0.013)与低心排综合征(P=0.004)是CABG术后ARI的独立危险因素.结论年龄≥70 岁、术前慢性肾功能不全、体外循环下CABG、术后呼吸功能不全与低心排是影响CABG术后发生ARI的危险因素。

目的 探讨巨大冠状动脉瘤的临床特点和外科治疗要点.方法 1996年7月至2004年10月, 共手术治疗6例巨大冠状动脉瘤.外科治疗方法采用冠状动脉瘤切除术3例,同期冠状动脉旁路移植术2例、冠状动脉瘤成形术3例.巨大冠状动脉瘤常合并其他心血管疾病,同期行冠状动脉瘘修补手术4例,主动脉瓣置换术3例,主动脉成形术2例,冠状动脉瘤血栓清除术1例.结果 所有患者均康复出院,平均体外循环时间(144±26) min (67～207 min).主动脉阻断时间(104±21) min (56～172 min).患者随访8～87个月(平均48个月).随访中患者症状均消失,无死亡和冠状动脉瘤复发病例.结论 巨大冠状动脉瘤是一种严重的心血管疾病,应及时手术治疗。

目的 总结不停跳冠状动脉旁路移植术联合同期肺切除术的经验.方法 7例不稳定性心绞痛或心肌梗死合并可切除肺部病变患者,实施不停跳冠状动脉旁路移植术联合同期肺切除术.所有患者术前行冠状动脉造影证实不宜行冠状动脉成形术或支架植入术.采用胸骨正中切口,不停跳冠状动脉旁路移植术后行肺切除术.左上肺叶切除2例,右上肺叶切除1例,右上、中叶切除1例,右下肺叶切除1例,左侧肺减容术1例,双侧肺减容术1例.结果 本组无住院死亡,但有1例后期死亡.术后并发症包括1例胸骨哆开再次开胸固定、1例房颤.病理检查结果5例肺部恶性肿瘤、2例慢性阻塞性肺气肿.患者随访2～31个月,所有患者术后没有再次出现心肌缺血症状,1例行右肺上、中叶切除患者术后19个月出现局部复发.结论 胸骨正中切口不停跳冠状动脉旁路移植术联合同期肺切除术是安全有效的并能降低术后并发症。

近年来,冠状动脉旁路移植手术(CABG)不但在我国大的心脏中心已成为一种常见手术,如北京安贞医院2005年心脏总手术3758例,其中CABG 1300余例,占总手术量1/3以上;而且在各地正在普遍展开.在手术数量大量增长的同时,手术质量也有明显提高.有经验的医生手术成功率已达国际先进水平.但就全国范围来讲,有经验的医生尚少,整体手术质量和手术技术还有待于进一步提高.下面将我们手术中碰到的一些意外情况和手术并发症及其处理的经验和教训加以总结,报告如下。

目的 为扩大经蝶窦手术提供蝶窦外侧壁和海绵窦内侧面观、蝶骨平台骨窗腹面观以及蝶窦后方斜坡周围的显微解剖参数.方法 20具干颅骨漂白标本(40侧)用于观察入路相关的骨性解剖结构;15具成人头颅灌注标本(30侧)模拟扩大经蝶窦入路,研究垂体周边解剖结构的位置关系,测量相应的距离或手术相关角度.同时,利用血管铸型技术,对鞍周静脉窦及动脉分支进行形态学观察.结果 后组筛窦形成蝶旁、蝶上筛房,对扩大经蝶窦入路术中视野显露有直接影响.视神经管颅口内侧缘间距为(15.7±3.2) mm,鞍结节处颈内动脉间距为(13.9±3.8) mm,鞍结节后缘与筛板后缘之间的距离平均为(23.3±3.2) mm,视神经管与矢状面夹角为36.3°±1.6°.提示扩大经蝶窦手术入路相关的骨窗为" (△)"型.结论扩大经蝶窦入路向鞍旁、鞍前、蝶骨平台扩展适合沿中线生长的的中、小型病灶.向鞍旁海绵窦扩展时,垂体与海绵窦段颈内动脉关系密切,增加施行扩大经蝶手术的风险.术中最易损伤的是颈内动脉和外展神经。

目的 探讨采用扩大经蝶窦入路切除侵袭性垂体腺瘤的有效性和安全性.方法 根据鞍区显微解剖学研究结果,采用扩大经蝶窦手术入路治疗64例侵袭性垂体腺瘤.结果 肿瘤全部切除51例,次全切除13例.术后发生短暂性尿崩症26例,脑脊液鼻漏5例及急性腺垂体功能低下者1例,无死亡及颅内感染.8例患者术后给予放射治疗,6例予以溴隐亭治疗.随诊3个月至6年,未见肿瘤复发或继续生长.结论 采用扩大经蝶窦入路切除巨大或不规则鞍外生长垂体腺瘤时,肿瘤显露满意,全切除率高,无明显手术并发症,是一种安全、有效的方法.对于那些肿瘤切除不彻底的患者,术后应密切随访,必要时给予放射或药物治疗。

目的 采取经单鼻孔-蝶窦路径于神经内窥镜下摘除垂体腺瘤(pituitary adenoma,PA),并评价其临床效果.方法 本组215例PA,术前对患者作CT或MRI检查,显示肿瘤的大小及与周边结构的关系.均应用经单鼻孔-蝶窦路径、在神经内窥镜辅助下切除肿瘤.结果 190例(88.4%)肿瘤获全切除,17例(7.9%)达次全切除,余8例(3.7%)为纤维性肿瘤仅达部分切除.术后死亡2例(0.9%).对182例进行随访,平均3.5个月,其中165例垂体大腺瘤(pituitary macroadenoma,PMaA)者,150例(90.9%)视力和视野缺损迅速恢复,余15例(9.1%)亦有好转;17例垂体微腺瘤(pituitary microadenoma,PMiA)的内分泌功能障碍逐渐恢复.结论 于神经内窥镜下经单鼻孔-蝶窦路径切除PA,是一种安全、有效的微侵袭手术方法。

目的 观察首选溴隐亭治疗侵袭性巨大泌乳素腺瘤(IGPs)综合治疗的远期疗效.方法 符合IGPs诊断标准的患者34例,均首选溴隐亭进行治疗,其中11例同时配合放疗.服药期间根据肿瘤缩小后的残留部位、有无继续显著缩小、有无耐药等情况决定是否手术或立体定向放射外科治疗或二者联合应用.术后继续以小剂量溴隐亭维持治疗.结果 平均随访33.6个月,33例患者症状显著改善,1例放疗后视力改善不明显.肿瘤体积平均缩小91.4%,泌乳素平均下降约97.1%,睾酮下降、皮质醇功能低下分别由治疗前的17例、10例降至6例、6例.溴隐亭治疗期间出现脑脊液鼻漏2例,1例自行缓解,1例行经蝶、开颅联合入路切除肿瘤、修补瘘口;4例出现不同程度的耐药现象.结论 IGPs应首选药物治疗,部分患者仅通过药物治疗即可达到影像学上肿瘤消失的目的,大部分患者需辅助经蝶手术、立体定向放射外科治疗,可以明显缩短治疗时间、减少药物的用量甚至停药,但要慎行放疗。

近20年来,垂体瘤的药物治疗已有巨大进展.然过去认为药物治疗为辅助方法,但临床研究表明,对于某些肿瘤如垂体催乳素瘤(PRL腺瘤),药物治疗已成为主要的治疗方法[1-3].本研究从2002年1月至2005年12月应用溴隐亭治疗PRL腺瘤,观察其疗效并探讨其作用机制。

患者 女性,48岁,汉族.以"反复腹痛,发热伴恶心、呕吐1个月"为主诉于2005年12月1日入院.查体:体温38.5℃,左中下腹可扪及6 cm×5 cm包块,质硬,表面光滑,活动度差,其余未见异常.血常规:白细胞12.8×109/L,中性细胞76%,淋巴细胞12%.CT检查双肾各见一囊性肿块,其中可见条带样分隔;左侧后腹膜肝肾间隙内见另一混图1 CT检查示双肾囊肿合密度占位,边界清楚,与腹主动脉比较贴近;增强后以上肿块强化均不明显(图1).术前诊断:(1)双肾囊肿,包虫不除外;(2)后腹膜肿块性质待定.于2005年12月8日行剖腹探查术,术中见左肾中下极与右肾上极各见一囊性包块,大小分别为6 cm×4 cm、 3 cm×2 cm,穿刺后均被证实为包虫,其中左肾包虫内囊坏死且已合并感染;继续探查后腹膜,于胰腺上缘、腹主动脉左侧见一5 cm×2 cm囊性肿块,穿刺后亦被证实为包虫,分别对以上三处包虫行常规包虫内囊摘除术,术中左肾与后腹膜包虫残腔各置引流管一根经腹壁引出.术后患者恢复良好,于术后8、10 d分别拔除后腹膜及左肾包虫残腔引流管,术后2周痊愈出院。

从1987年Cooper等[1]报道肺移植成功,目前世界肺移植已近2万例.国外患者随访1年生存率90%以上,5年生存率达50%,我国肺移植从20世纪90年代中期起步[2],我们报告的是近2年我院的3例单肺移植。

例1 男性,56岁.反复咳嗽、咳痰、气喘20年,加重3年,出现反复发热、呼吸困难3个月余,于2004年9月14 日入院.查体:体温37.8℃,呼吸23次/min,脉搏120次/min,血压130/80 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),杵状指,桶状胸,双侧肺泡呼吸音减弱;肺功能测定:肺活量占预计值14%,最大通气量占预计值10%;血气分析示:pH 7.30,动脉血氧分压(PaO2)54.9 mm Hg,二氧化碳分压(PaCO2)78.5 mm Hg,心电图及超声心动图无明显肺动脉高压表现.诊断为双肺弥漫性间质性纤维化.期间并发右侧气胸,经胸腔闭式引流气胸难以吸收.有糖尿病史1年.应用甲基强的松龙320 mg/d和地塞米松10 mg/d冲击治疗,逐渐减量为甲基强的松龙20 mg/d合并硫唑嘌呤100 mg/d治疗3个月,病情未见好转,遂决定行双肺移植术。

平滑肌瘤多发生于胃肠道、子宫,发生于肾上腺临床罕见,我科分别于1994年及2005年收治2例,现报道如下。

临床上垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%～15%,而在随机尸检中垂体腺瘤的发生率高达3%～24%[1].现将近年来有关垂体腺瘤的研究进展简要综述如下。

感染性并发症是造成心脏移植术后受体死亡的主要原因之一,有效的预防和治疗极为重要.心脏移植术后的感染可以是外源性感染,如院内交叉感染、供器官潜在的感染和受体原有社区获得性感染的延续;也可以是内源性感染。

目的 探索应用三尖瓣脱垂瓣缘折叠缝合技术治疗三尖瓣关闭不全的外科方法和疗效.方法 1997年4月至2006年3月为6例先天性三尖瓣前叶腱索缺如和3例外伤性腱索断裂的患者实施了外科矫治手术,其中男性6例,女性3例,年龄8～57岁.术前9例患者均有三尖瓣重度关闭不全,右心室前后径均值为(43.6±4.2) mm.5例患者心功能为Ⅲ级,4例为Ⅳ级.连续对折缝合脱垂的三尖瓣瓣缘,折叠缝合脱垂瓣叶相对应的瓣环,并用成形环固定成形后三尖瓣瓣环.结果 9例患者术后恢复顺利,无死亡.术后超声心动图检查示:6例患者三尖瓣对合良好无反流,3例患者有少量反流.所有患者术后右心室前后径均显著减小,术后均值为(24.0±1.8) mm,与术前相比差异有统计学意义(P＜0.01).3例房颤心律的患者均转为窦性心律.患者随访1～109个月,除1例患者外,其他8例患者三尖瓣成形效果稳定.8例患者心功能为Ⅰ～Ⅱ级,1例为Ⅲ级.结论 应用三尖瓣脱垂瓣叶及其相对应的瓣环折叠技术,可有效修复先天性三尖瓣部分腱索缺如和胸外伤后三尖瓣腱索断裂所致的三尖瓣重度关闭不全。

人工瓣膜心内膜炎(prosthetic valve endocardicis,PVE)是心脏瓣膜置换术后一种严重并发症,已成为目前心脏瓣膜外科面临的新挑战之一.我院2000年2月至2005年7月间共对18例PVE患者施行手术治疗,取得较为满意的结果,现就手术指征,手术时机及手术治疗的要点进行讨论。

非典型性脑膜瘤(atypical meningioma, AM)是介于良性脑膜瘤(benign meningioma, BM)和恶性脑膜瘤(malignant meningioma, MM)之间的中间型肿瘤,2000年世界卫生组织(WHO)的分类中将其定为Ⅱ级,属低度恶性肿瘤.我院自1990年1月-2003年4月期间手术治疗的26例AM,报告如下。

2002年1月至2004年12月我科行显微手术切除治疗颅咽管瘤患者共28例,为了解颅咽管瘤手术前后内分泌水平的变化,分别对患者于术前、术后1周采空腹血,测定游离三碘甲状腺原氨酸(fT3)、游离甲状腺素(fT4)、皮质醇(cort)、泌乳素(PRL)、促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、生长激素(GH)值,现报告如下。

肾上腺属于人体肿瘤转移的好发器官之一.随着影像技术的提高,使许多肾上腺转移癌早期被发现.我科自1999年以来对37例肾上腺肿瘤进行集束电极射频热毁损治疗,取得了良好效果,现报道如下。

由于妊娠的特殊性,妊娠期尿石症对于妇产科、泌尿外科以及麻醉科医师来说都非常棘手,尤其对于体积较大的结石,保守治疗结石排出率低,肾绞痛不易缓解.我院2003年至2005年9月应用输尿管软镜下钬激光碎石治疗妊娠期输尿管结石9例,疗效满意,现报告如下。

阴茎异常勃起是男科急症,长时间勃起可导致海绵体组织损伤,继发勃起功能障碍.1990年-2004年,我科共收治阴茎异常勃起患者15例,现就有关诊治情况报道如下。

急性排斥反应(AR)是肾移植术后最常见的并发症,对移植肾的存活期有显著影响,早期诊断利于患者及时接受有效治疗.本研究通过动态检测肾移植术后AR过程中外周血穿孔素(P)和颗粒酶B(GB)mRNA的表达,以了解二者的临床意义。

原发性胸腺霍奇金淋巴瘤是一种较少见的疾病,与发生于上皮组织的胸腺瘤及胸腺癌不易鉴别,预后虽相对较好,但术前诊断较困难.现对我院1991年至2004年收治的原发于胸腺的霍奇金淋巴瘤12例进行总结分析。

棘球蚴病又称包虫病,是细粒棘球绦虫的幼虫寄生于人体组织器官所致的疾病.儿童胸部包虫病的发病及诊治另具特点.我院自1957年6月至2004年12月收治胸部包虫病患儿233例,现将病例资料总结如下。