2006年 · 第44卷第19期

手术是导致静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的一个重要危险因素,尤其是盆腔和腹部术后深静脉血栓的发生率较高.据统计,未进行血栓预防的普通外科、泌尿外科以及大型妇科手术住院患者发生静脉血栓栓塞的比例可达15%～40%[1,2],未进行血栓预防的普通外科手术患者的深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)的发生率为15%～30%,致死性肺栓塞为0.2%～0.9%[3-5]。

腹腔镜恶性肿瘤手术的根治性问题一直是外科界关注的焦点之一.对于腹腔镜手术,以牺牲肿瘤根治性来换取微创是不足取的,腹腔镜手术必须遵循与开腹手术一样的肿瘤根治原则[1]. 　　

目的 探讨腹腔镜辅助胃癌根治术的安全性及可行性.方法 对105例胃恶性肿瘤患者行腹腔镜辅助根治性胃切除术,其中根治性全胃切除术7例,近端胃大部切除术27例,近端胃大部联合脾脏切除术3例,远端胃大部切除术68例.结果 105例手术均获成功.手术时间:全胃切除术300～435 min,平均(381±91)min;近端胃切除术212～390 min,平均(279±73)min;近端胃切除联合脾脏切除术265～405 min,平均(312±64) min;远端胃切除术230～360 min,平均(281±69)min.术中出血量:全胃切除术20～900 ml,平均(260±202)ml;近端胃切除术20～400 ml,平均(200±153)ml;近端胃联合脾脏切除术200～400 ml,平均(333±116)ml;远端胃切除术20～450 ml,平均(140±82)ml.平均清扫淋巴结(34.2±20.5)枚.术后胃肠功能恢复时间平均(3.5±1.4) d,下床活动时间平均(3.0±1.6) d,进流食时间平均(4.9±1.7)d.术后近期效果良好.结论 腹腔镜辅助胃癌根治术安全可行,且具有创伤小、术后恢复快等优点。

目的 探讨腹腔镜区域性血流阻断技术的安全性和可行性.方法 2005年1月-2006年2月,对7例肝脏病变患者施行腹腔镜区域性血流阻断肝切除术,男1例,女6例,年龄31～70岁,平均48.9岁.手术方式包括左肝外叶切除4例、左半肝切除2例、右半肝切除1例.采用冲吸钝性解剖法显露门静脉、肝动脉及其分支,并用可吸收夹夹闭,完成区域性血流阻断.结果 7例均成功完成区域性血流阻断,无中转开腹,无死亡,无并发症.平均手术时间188.7 min(70～300 min),平均术中出血量625 ml(350～1000 ml),平均术后住院8.4 d.结论 腹腔镜区域性血流阻断技术是安全可行的。

目的 探讨Catechol-O-methyltransferase (COMT)基因Val158Met (G→A)多态性在BRCA1/BRCA2 基因无突变的具有遗传倾向乳腺癌人群中的分布及其与乳腺癌发病风险的相关性.方法 对114 例无BRCA1/BRCA2 突变的家族性或早发性乳腺癌患者和121 例正常对照者进行COMT 基因第4 外显子的聚合酶链反应扩增,随后进行DNA直接测序鉴定Val158Met多态的基因型,比较基因型分布和发病风险的关系;相对危险比值比(odd ratio, OR)及95%可信区间(confidence interval, CI)应用非条件Logistic回归分析计算.结果 COMT基因Val158Met 多态的GG,GA 和AA 基因型在病例组中的分布频率分别为0.58 (65例),0.32(36例)和0.10(11例);在对照组的分布频率分别为0.60(66例),0.37(41例)和0.03(3例).在早发性乳腺癌人群中,含A基因型的频率为0.57(21例),显著高于家族性乳腺癌的0.35(26例)(P=0.026).以GG基因型为参照,AA基因型(158Met)显著提高了乳腺癌的发病危险 (OR=3.15;95% CI:0.70～14.19)(P=0.039),在绝经前妇女尤为明显(OR=9.98;95%CI:1.00～99.64)(P=0.004);在体质指数(body mass index,BMI)≤23 kg/m2的妇女中,AA纯合基因型(158Met)临界显著提高了乳腺癌的发病危险 (OR=7.57;95%CI:0.57～101.28)(P=0.056).结论 COMT基因Val158Met 可能与乳腺癌、特别是绝经前或早发性乳腺癌的遗传易感性有关,可作为低外显率的乳腺癌易感基因位点。

目的 研究乳腺癌及癌前病变中3号染色体短臂(3p)杂合性缺失(loss of heterozygosity,LOH)的发生情况.方法 采用聚合酶链式反应及硝酸银染色等方法检测41例原发性乳腺癌及12例癌前病变中3p的11 个微卫星位点LOH发生情况;用免疫组化方法检测40例乳腺癌中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、脆性组氨酸三联体(fragile histidine triad, FHIT)及人类MutL基因的同源基因(human MutL homologue,hMLH1)的表达情况.结果 97%乳腺癌患者发生3p的LOH,检出率较高的位点是D3S1295(53.1%)、D3S1029(43.6%)和D3S1038(52.5%),分别位于3p14、3p21-p22和3p25.D3S1038位点LOH及hMLH1蛋白表达与部分临床病理学参数相关(P＜0.05),D3S1295的LOH与FHIT蛋白表达负相关(P＜0.05).癌前病变患者3p LOH发生率为41.7%,检出率较高的位点是D3S1295(27.3%)和D3S1029(16.7%).最小共同丢失区位于3p14-p25.结论 3p14-p25区段可能有与乳腺癌发生发展相关并影响乳腺癌生物学行为的候选抑癌基因,基因的部分缺失可影响其蛋白的表达。

目的 研究芳香化酶对乳腺癌增殖和侵袭性的影响,探求乳腺癌局部产生的雌激素与乳腺癌生物学特性的关系.方法 应用免疫组织化学方法检测腋淋巴结无转移的原发性乳腺癌组织内芳香化酶的表达,分析其与金属蛋白酶2(matrix metalloproteinases 2,MMP2)、金属蛋白酶9(matrix metalloproteinases 9,MMP9)及肿瘤的大小、分级和雌激素及孕激素受体等的相关性.结果 在原发性乳腺癌细胞中芳香化酶的表达弱阳性(+)者占25.0%、阳性(++)者占29.9%;芳香化酶状态与MMP2、 MMP9以及二者的共表达成正相关(P＜0.05),但与肿瘤的大小、ER与PR表达、月经状态、组织学类型及病理分级无相关性(P＞0.05);在绝经后患者中芳香化酶的表达与肿瘤的大小成正相关(P＜0.05),而在绝经前的患者中二者无相关性(P＞0.05);在ER和(或)PR阳性的肿瘤中芳香化酶的表达与MMP2/MMP 9的共表达成正相关(P＜0.05),而在ER和PR均阴性的肿瘤中二者无相关性(P＞0.05).结论 乳腺癌组织内表达的芳香化酶所产生的局部雌激素环境在部分乳腺癌中可能通过ER通路刺激肿瘤的增殖及增强肿瘤的侵袭性,这一现象在绝经后的患者体内表现更为明显。

目的 对目前乳腺X线立体定位下常用的3种活检方法进行评价.方法 自2000年1月起,对361例乳腺病灶进行乳腺X线立体定位活检,其中弹射式空芯针活检(ST-CNB)73 例、真空辅助旋切活检(ST-VAB)74 例以及手术活检214 例.在中位随访时间为18 个月(6～66个月)时,比较3种X线立体定位活检方法的准确性以及临床应用特点.结果 乳腺X线立体定位手术活检、ST-CNB和ST-VAB诊断乳腺癌的漏诊率分别为0、2.7%和0.微创活检诊断乳腺导管上皮不典型增生的低估率为33%,诊断乳腺导管内癌的低估率为53%.微创活检在操作时间、对乳房外形的影响及并发症等方面明显优于手术活检.微创活检使69%的可疑病灶避免了手术.结论 乳腺X线立体定位微创活检,尤其是真空辅助旋切活检是一种准确、安全、简便的诊断方法,因此可作为乳腺X线中度可疑(BIRADS-4)病灶的首选诊断方法,但如果活检结果为不典型增生应进一步行X线立体定位手术活检;而对于高度可疑(BIRADS-5)病灶,宜直接选择手术活检诊断。

乳腺癌是血管依赖性肿瘤,其进展与转移需要新生血管.而新生血管表面丰富的生长抑素受体(somatostatin receptor,SSTR)可将生长抑素及其类似物转入细胞,从而抑制新生血管的生长.我们研究发现乳腺癌组织中SSTR的表达与预后相关;而肿瘤组织新生微血管密度(microvessel density,MVD)是乳腺癌的独立预后指标,那么乳腺癌组织中SSTR的表达与MVD之间有何关系成为我们研究的重点.本研究应用免疫组化法检测82例原发性乳腺浸润性导管癌组织中SSTR的表达和MVD,分析二者在原发性浸润性乳腺癌组织中的相关性。

临床医学是一门应用科学,理论来自实践而又用于指导实践,理论是经验和实践的升华.手术是外科治疗的主要手段,必须通过操作来施行,因此,理论和手术之间只能通过技巧和经验来搭桥.严格说,技巧的训练也属于操作经验的积累.当然,除手术之外还有大量的临床工作,包括诊断观察病人、处理伤口、用药等,无不需要理论指导和经验运用,外科医生本人的经验尤为重要。

目的 探讨结直肠术前1 d肠道准备的安全性和可行性.方法 将40例结直肠手术患者随机分为实验组和对照组,每组各20例,两组分别采用磷酸钠术前1 d和硫酸镁术前3 d肠道准备法;所有患者分别于肠道准备前后抽取外周静脉血检测血红蛋白、血细胞比容和血清部分离子水平,取粪做厌氧菌培养计数,并观察手术前后患者一般情况、手术并发症和肠道黏膜形态.结果 两种肠道准备方法对患者的吻合口愈合及感染并发症均无明显影响,实验组患者对肠道准备耐受性明显优于对照组,手术前后的腹泻次数明显低于对照组;两组患者各项血液检验指标、肠道黏膜形态等没有明显差异;全部病例肠道准备后大便厌氧菌计数显著增加.结论 磷酸钠术前1 d准备法安全可靠,可替代传统的3 d准备法;适当缩短肠道准备时间可降低患者的不适程度和术后菌群紊乱的发生,减轻肠屏障的损害。

目的 分析食管下段胃近端切除术(Phemister术)对门静脉高压症上消化道出血的治疗作用.方法 对1999年8月至2005年5月我院136例门静脉高压症上消化道出血患者所行Phemister术进行回顾分析.结果 Phemister术后静脉曲张明显改善,50.8%完全消失,术后并发症发生率为5.0%,再出血率为4.4%,手术死亡率为1.5%.结论 Phemister术可有效治疗门静脉高压症上消化道出血并可预防术后再出血,是一种彻底、精确、安全的断流术式,适用于食管、胃底静脉均曲张的门静脉高压症患者。

目的 探讨Whipple术后胃瘫发生的危险因素.方法 2002年1月至2006年4月共对166例患者行Whipple手术,对其临床资料进行分析.以手术后是否发生胃瘫为因变量,进行单因素及多因素非条件Logistic逐步回归分析.结果 60例患者术后发生胃瘫,单因素分析显示15 个因素中有6 个与术后胃瘫发生有关.非条件Logistic逐步回归分析模型共筛出7个术后胃瘫的相关因素.结论 术前出现消化道梗阻症状、广泛性淋巴清扫术、术后腹腔感染、术后开始行肠内营养时间、术后血糖水平为术后胃瘫的危险因素;而术前行经皮肝穿刺置管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)及术后总蛋白(terminal protein,TP)水平是术后胃瘫的保护性因素。

目的 评价液体复苏手段对严重脓毒症或脓毒性休克的治疗作用.方法 通过液体复苏使20例严重脓毒症或脓毒性休克患者达到如下治疗目标:中心静脉压8～12 mm Hg(机械通气者12～15 mm Hg)、平均动脉压65～90 mm Hg、混合静脉血氧饱和度＞70%.测定达标前后血流动力学、组织灌注、血管内皮细胞功能的变化.结果 液体复苏达标后,肺动脉楔压明显升高(P＜0.01),心指数及体循环阻力指数增加(P＜0.01),肺循环阻力指数下降(P＜0.01),左心室做功指数上升(P＜0.01);组织灌注指标中动脉血乳酸(ABL)在复苏后下降(P＜0.01),胃黏膜二氧化碳分压与动脉血二氧化碳分压差(Pg-aCO2)在复苏后明显下降(P＜0.01),血管内皮细胞功能中内皮素及血管性假血友病因子在液体复苏后下降 (P＜0.05).结论 液体复苏早期达标可改善严重脓毒症或脓毒性休克患者血流动力学和组织灌注并可减轻血管内皮细胞的损伤,是一种有效的治疗方式。

直肠癌手术常常会造成患者(尤其是男性患者)排尿及性功能障碍,从而影响其生活质量.我院1998年8月至2002年8月对152例中下段直肠癌患者实施保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)的直肠癌根治术,其中139例随访3年以上,现将临床观察结果报告如下。

下肢静脉性溃疡是外科常见病、多发病,由于缺乏有效的创面处理方法,不少患者发生溃疡后长期不愈,成为困扰临床医师的一个难题.作者总结了60例下肢静脉性溃疡患者采用创面床准备方法进行治疗的临床资料,现报道如下。

目的 探讨葡萄糖神经酰胺合成酶(glucosylceramide synthase, GCS)基因在人胰腺癌细胞SW1990及其耐药亚株中的表达和意义.方法 体外培养人胰腺癌细胞SW1990和其耐药亚株SW1990/FU、SW1990/ADM、SW1990/GEM,以细胞活性测定(CCK-8法)检测耐药亚株的耐药指数,相对定量荧光实时PCR(RT-PCR)法检测GCS mRNA的表达,免疫印迹法检测GCS蛋白表达水平.结果 与亲本株相比,SW1990/FU、SW1990/ADM、SW1990/GEM的耐药指数分别为339.7、11.9、56.6.RT-PCR和免疫印迹检测结果显示亲本株和耐药亚株均有GCS mRNA和蛋白的表达,GCS mRNA 在3株耐药亚株中的表达均比亲本株有增高趋势,且SW1990/ADM、SW1990/GEM的GCS蛋白表达水平较亲本株升高,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 GCS基因在人胰腺癌细胞株SW1990和其3株耐药亚株中表达阳性,GCS蛋白在SW1990/ADM、SW1990/GEM中呈高表达,表明GCS可能参与胰腺癌耐药株细胞对ADM、GEM的耐药。

目的 探讨急性胰腺炎(AP)患者外周血中性粒细胞(PMN)内NF-кB活化在AP中的作用及吡咯烷二硫代氨基甲酸盐(PDTC)对NF-кB的抑制作用.方法 选择19例AP患者为研究对象,以16例门诊体检者为对照组.应用凝胶迁移率改变分析法(EMSA)测定PMN内核蛋白NF-кB的活性,记录患者临床化验检查及胰腺CT结果.结果 AP患者PMN中NF-кB活性较对照组显著增强(P＜0.01),重症高于轻型急性胰腺炎,且在病程后期出现严重并发症的患者仍维持较高水平.PDTC在体外可降低AP患者PMN内NF-кB活性(P＜0.01),2.0 mmol/L PDTC抑制作用强于1.0 mmol/L PDTC(P＜0.05);SAP患者血浆刺激组PMN NF-кB活性较对照组增强(P＜0.05),用PDTC干预后SAP血浆刺激组NF-кB活化程度减弱 (P＜0.05).结论 NF-кB异常活化参与急性胰腺炎发生发展,PMN内NF-кB活化可作为早期预测急性胰腺炎严重程度的指标;PTDC对NF-кB有较强的抑制作用。

目的 探讨通过重组腺病毒转导突变型P27kip1至人胆管癌细胞系QBC939中,观察对胆管癌细胞化疗敏感性的影响并探讨可能的机制.方法 重组腺病毒载体Ad-P27mt转染人胆管癌细胞系QBC939,经逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)﹑Western blot检测P27kip1在胆管癌细胞中的表达;流式细胞术检测细胞周期.通过噻唑蓝比色法及流式细胞仪检测5-氟尿嘧啶(5-FU)﹑丝裂霉素(MMC)﹑环磷酰胺(CTX)对转染P27kip1前后的QBC939细胞生长抑制及凋亡的影响.结果 Ad-P27mt转染人胆管癌细胞系QBC939后,5-FU、MMC和CTX对QBC939细胞生长抑制率分别由41.89%、45.59%和38.91%明显升高为56.15%、55.65%和51.69%;凋亡率也由13.76%±3.03%(5-FU)、11.76%±3.99%(MMC)和10.46%±2.10%(CTX)明显升高为41.39%±4.32%(5-FU)﹑35.94%±2.71%(MMC)和34.46%±2.32%(CTX),差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 突变型P27kip1能显著增强胆管癌细胞对化疗药物的敏感性,为靶向调控细胞周期联合化疗药物治疗胆管癌提供了参考依据。

目的 探讨转录因子Twist 在人肝细胞肝癌、癌旁和肝硬化组织中的表达及其意义.方法 利用免疫组化方法检测26例肝细胞肝癌标本(癌和癌旁组织)和10例肝硬化标本中Twist 的表达情况;利用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)和Western蛋白印迹方法检测其中10例标本中的Twist mRNA和其蛋白的表达情况,分析其临床病理意义.结果 免疫组化显示:Twist蛋白在肝癌、癌旁和肝硬化组织中的阳性率分别为84.6%、19.2% 和 20.0 %,Twist 在肝癌组织中的表达明显强于癌旁或肝硬化组织(P＜0.05);大多数癌旁和肝硬化组织无Twist 表达,癌旁与肝硬化组织相比阳性率无差别(P＜0.05).与癌旁组织相比,Twist mRNA和其蛋白在肝癌组织中表达明显上调(P＜0.05).结论 Twist在肝细胞肝癌组织中的过高表达与肝癌的发生发展相关。更正本文摘要中“癌旁与肝硬化组织相比阳性率无差异”后应为“（P＞0.05）”，特此更正。

患者 女,38岁.2005年9月10日下午2时左右,首感中上腹不适,随之疼痛,并逐渐加重.肌注氢溴酸山莨菪碱(6542)10 mg,腹痛持续加重,并出现恶心、呕吐1次,量不多. 　　

患者 女,48岁,于2005年8月收入我院,入院前2个月无诱因出现右侧肋弓下疼痛,深吸气时症状加重.无其他不适,无发热、黄疸,饮食及大小便正常.既往体健.入院体格检查:右侧腹部压痛,无反跳痛,未触及腹部包块,肝、脾于肋缘下未触及.肛诊未见异常.辅助检查:血、尿、粪常规均未见明显异常.肝肾功能无异常。

患者 男,63岁,因发现右下腹肿物6个月伴疼痛与低热3个月以"右下腹肿物性质待查"于2005年8月25日收入本院.患者6个月前无意中发现右下腹肿物,质硬,未予特殊诊治。

患者 男,59岁,因"反复上腹隐痛3个月余"入院.当地胃镜检查显示"胃体溃疡,直径约1 cm",病理检查示腺癌. 　　

患者 男,47岁.因车祸后反复腹胀腹痛1个月于2005年12月22日入院.患者于1个月前因车祸中方向盘撞击挤压上腹部后脐周阵发性绞痛2 h来我院急诊.查体:腹平软,无压痛,无反跳痛.腹部B超及立位平片检查未见明显异常,予以输液解痉处理,疼痛缓解后离院。

区域淋巴结转移是乳腺癌最重要的预后指标.大量资料表明同时伴有腋淋巴结和内乳淋巴结转移的乳腺癌患者预后较差[1,2],以往随机临床试验证实内乳淋巴结清扫并不能提高患者的生存率;而该区的放疗因对心脏的潜在毒性而存在广泛争议[3].然而近十年来,前哨淋巴结活检的应用重新唤起了人们对内乳淋巴结转移的研究兴趣.乳腺癌内乳前哨淋巴结活检在完善分期的基础上,指导辅助治疗,并且在辅助放疗的靶区选择上达到了充分的共识.本文阐述了内乳淋巴结转移及其在乳腺癌中的预后、分期和治疗中的作用,以及内乳前哨淋巴结研究的最新进展。

成功的乳头乳晕再造有助于增加患者的满意度[1].天津医科大学附属肿瘤医院自2001 年5 月至2006 年4 月应用转移局部皮瓣法再造乳头、全厚皮片移植法再造乳晕,取得了比较满意的术后效果,现介绍如下。

1899年Halsted首次行壶腹癌局部切除术获得成功,但由于该术式切除范围有限、早期复发率高而一直未被广泛接受.