2006年 · 第44卷第20期

编者按 寰枢椎的解剖及功能比较复杂.寰枢关节是否存在半脱位?这一看似简单的问题实际上蕴含着十分丰富的学术内涵.长期以来,骨科学者们对于寰枢椎不稳及寰枢关节对位异常的认识一直存在争议,相关文献中对于这一病症诊断、治疗的描述亦欠清晰,这给严谨科学的学术交流以及临床实践带来很大困难和潜在隐患.因此,无论从临床实践还是从学术交流角度来讲,都有必要对这一问题进行一次严谨、深入的学术讨论,以达到澄清有关概念,规范此类疾病的临床诊断和治疗的目的.为此,我们组织国内在该领域有较高学术造诣的部分专家开展了专门学术讨论.这一讨论是建立在各抒己见、百家争鸣、充分发扬学术民主的基础上的.我们相信,这一讨论必将对临床工作提供重要参考,并具有重要学术价值。

目的 通过对142例胸椎黄韧带骨化症(TOLF)患者临床资料及影像学特点的回顾性研究,从临床的角度探讨该病的不同病因.方法 1989年7月至2005年11月,收治胸椎黄韧带骨化症142例,手术治疗121例.从临床病因学的角度分为三大类型:(1)原发性TOLF(组1,90例),不合并与黄韧带骨化相关的疾病,且Ca、P、AKP均正常;(2)全身骨化疾病性TOLF(组2,30例),其中强直性脊柱炎6例,弥漫性特发性骨肥厚症(DISH)3例,氟骨症10例,后纵韧带骨化症(OPLL)11例;(3)脊柱局部病变性TOLF(组3,22例),其中陈旧性脊柱骨折5例,脊柱结核4例,椎体后缘骨内软骨结节13例.分析各组临床及影像特点,并测量胸椎、胸腰段后凸角,椎体楔变角.按Epstein标准评定手术效果.结果 (1)组1病变类型以连续型居多(67/90,74%),以局灶型最少(4/90,5%);组2中,以连续型居多(21/30,70%),无局灶型病例,发病节数最多(平均每例6.2节);组3以局灶型多见(18/22,82%).(2)组1下胸椎及胸腰段最多见(225/486,47%);组2中病变多累及整个胸椎,12例颈椎、腰椎同时发生OLF;组3骨化部位与原发疾病部位相近.(3)组1 81%(73/90)胸椎曲度无异常,组2 87%(26/30)有异常,组3 82%(18/22)无异常.结论 TOLF由不同病因引起,本研究发现与全身骨化性因素、脊柱的载荷改变、退变等因素有关;应根据病因进行临床分类。

目的 研究胸椎骨化黄韧带的组织病理学、骨形态发生蛋白(BMP)的表达与CT值及其对应关系,为临床间接通过CT值确定黄韧带骨化的病理类型、制订治疗方案提供参考依据.方法 病例组23例均为胸椎黄韧带骨化患者(排除由DISH病、强直性脊柱炎、氟骨症等继发的胸椎黄韧带骨化),并按黄韧带骨化病理分型分为成熟型和非成熟型,平均年龄51岁,病程2个月～9年.对照组5例均无黄韧带骨化,为胸椎外伤行手术治疗的青年患者,平均27岁.采用CT测定黄韧带各个部位;SP免疫组化法测定BMP.结果 根据病理分型,病例组有49节非成熟型和21节成熟型黄韧带骨化.病例组CT值(547.2±131.4)显著高于对照组(137.7±10.6)(t=6.922,P=0.000),而且成熟型骨化(702.9±17.7)显著高于非成熟型骨化(480.5±180.2)(t=5.623,P=0.000).对照组和成熟型骨化中BMP均呈阴性表达,而在非成熟骨化中呈现高表达,成熟型骨化与非成熟型骨化表达有显著差异(x2=70.000,P=0.000).结论 CT值与病理结果及BMP评价黄韧带骨化成熟度基本一致,可通过CT值术前评估胸椎黄韧带骨化的成熟度,从而为制订治疗方案提供理论依据。

目的 探讨青少年特发性脊柱侧凸(AIS)患者的脊髓圆锥位置及其与患者年龄、性别、侧凸严重程度和侧凸模式之间的关系.方法 对202名Cobb角40°以上的AIS患者和52名对照组青少年进行腰椎MRI扫描,在矢状面自旋回波T1WI序列图像上,观测脊髓圆锥末端的位置,并根据圆锥末端与相邻的椎体的上、中、下1/3和椎间盘的对应关系进行定位.结果 AIS组和对照组青少年的圆锥位置范围分别为T12中1/3～L2/3椎间盘和T12下1/3～L2 下1/3,平均位置则均为L1下1/3水平.两组间圆锥位置分布无统计学差异.这两组青少年的圆锥位置不受年龄和性别的影响.在AIS组内,圆锥位置与侧凸的严重程度和侧凸模式无显著相关性.结论 AIS患者的圆锥位置分布与对照组相当,圆锥位置不受年龄、性别、侧凸严重程度和侧凸模式等影响.这提示,圆锥位置的改变不能用于对AIS的发病及进展的研究。

目的 探讨Bryan颈人工椎间盘假体置换术治疗颈椎病的临床疗效,同时与颈前路减压植骨融合术相比较,观察两种术式的近期临床疗效.方法 脊髓型和神经根型颈椎病患者共48例,21例(22个节段)行颈前路颈人工椎间盘假体置换术(置换组),27例(32个节段)采用颈前路减压植骨融合术(融合组).两组患者分别在术前,术后,术后3、6、12、18个月观察以下指标:JOA评分;摄颈椎前屈后伸位、左右侧屈位X线片,观察置换组的假体稳定性和植入节段及上下临近节段的活动度,观察融合组融合节段的上下临近节段的关节活动度;MRI或CT扫描检查颈人工椎间盘假体位置及有无异位骨化现象.结果 两组术后临床症状缓解,脊髓功能改善,均无并发症.两组JOA评分比较:术后各时间段较术前明显提高(P＜0.01),两组术后各时间段之间的评分比较无显著差异.术后各时间段随访摄X线片显示:置换组置换节段较术前保留了部分关节活动度,上下临近关节活动度未显著增加,未发现假体偏移或下沉;而融合组临近节段活动度显著高于置换组(P＜0.01).术后CT或MRI扫描显示:置换组假体位于临近上、下终板骨的中央,未见假体周围异位骨化现象;融合组出现1例下临近节段退变压迫脊髓.结论 与颈前路减压植骨融合术比较,颈人工椎间盘置换术既能良好地达到前路减压目的,又能保持颈椎病变节段的部分活动度和稳定性,且未显著增加上下临近节段活动度,取得了较好的近期临床疗效。

目的 研究齿状突骨折并存下颈椎损伤的机制、临床特点及治疗方法.方法 回顾性分析1999年1月至2004年12月57例经手术治疗的Ⅱ型或浅Ⅲ型齿状突骨折患者的临床及影像学资料.其中并存下颈椎损伤6例,平均年龄54岁,4例同时合并颈椎退行性变或强直性脊柱炎.在下颈椎损伤中,骨折脱位2例,椎间盘、韧带结构损伤4例.6例患者均行上、下颈椎Ⅰ期手术治疗:2例并发脊髓不完全损伤来自于下颈椎损伤,先行下颈椎融合固定;无脊髓损伤4例,其中2例齿状突骨折术前不能复位,先固定齿状突骨折,另2例齿状突骨折术前解剖复位,先固定下颈椎损伤.结果 6例患者术后均获得随访,平均随访10个月,6例齿突骨折及下颈椎损伤均获骨性愈合;未出现与手术直接相关并发症及长期卧床所导致的并发症;2例不完全性脊髓损伤患者术后脊髓功能Frankel分级提高1级.结论 齿状突骨折并存下颈椎损伤的发生率占齿状突骨折的10.5%,多见于合并颈椎退行性变的老年患者,常需MRI检查以明确诊断.手术治疗此类损伤安全有效,可促进康复、减少并发症.对于合并神经功能损伤者,先固定导致神经功能损伤节段;无神经功能损伤者,先处理相对不稳定节段。

目的 探讨颈椎(C2～C7)椎弓根螺钉内固定的可行性和两种不同置钉方法的精确性.方法 通过术后进行X线摄片、CT或术后Iso-C断层扫描等方法,判断C臂机透视引导下置入的145枚和三维导航系统(CT三维导航或Iso-C术中三维导航)辅助下187枚颈椎椎弓根螺钉病例的置钉准确性.结果 三维导航系统引导组螺钉置入满意率(97.9%,183/187)明显高于C臂机透视引导组(91.7%,133/145)(x2=6.705,P=0.010).且三维导航系统引导组位置不满意的4枚螺钉均发生于早期病例,导航系统使用熟练后未再出现置钉不满意的病例.两组病例均未出现明显的神经血管损伤并发症(C臂机透视引导组2例术后一过性上肢疼痛).对三维导航系统引导组中25例进行术中导航操作时间和导航精确性的监测.CT三维导航术中工具注册和参考点照合时间平均3.5min(2～8 min),位置误差率平均0.31 mm(0.12～0.56 mm,导航仪自动计算);Iso-C术中三维导航图像采集和传输时间平均6.2 min(5～7 min),每颗椎弓根螺钉定位针置入所需时间平均2 min(1～3.5min);术中只需进行2次C臂机透视印证螺钉定位针和螺钉置入的准确性.结论 采用三维导航系统辅助,能显著提高椎弓根螺钉置入的精确性,其操作技术有待完善。

目的 探讨Crowe Ⅳ型先天性髋关节脱位患者全髋关节置换术的手术方法及预防神经损伤的对策.方法 35例(39髋)CroweⅣ型先天性髋关节脱位患者行全髋关节置换术,均为女性,年龄36～56岁,平均46岁.获得随访31例35髋,随访时间1年～8年,平均4年.手术采用后外侧切口.髋臼侧除1例2髋外,均在真臼水平安放臼杯并使用非骨水泥型假体,股骨侧5例5髋选用骨水泥型假体,其余均选用非骨水泥型假体.2例2髋以往曾行转子下截骨者先行转子下截骨矫正术,再植入非骨水泥型假体.采用髋关节功能评分(Harris评分)评定髋关节功能,术前平均43分.结果 获得随访的31例(35髋)中,5例5髋发生术中骨折,其中小转子轻微襞裂骨折3例3髋,大转子不全骨折2例2髋,但股骨假体稳定,予钢丝固定或未作特殊处理.3髋发生异位骨化,均为BrookⅡ型.2例术后分别出现坐骨神经或股神经刺激症状,1个月后恢复正常.随访期间内无一例发生术后感染、术中术后髋关节脱位、假体松动及有明显临床表现的深静脉血栓形成等并发症.术后随访时Harris评分平均87分,术后肢体延长4～6 cm,平均5 cm,肢体短缩得到满意纠正.结论 后外侧入路、真臼水平重建髋臼是Crowe Ⅳ型先天性髋关节脱位全髋关节置换术安全、有效的手术方法。

目的 探讨人工股骨头置换术后全髋关节翻修术的手术指征和技巧.方法 回顾性分析1997年6月至2000年6月行人工股骨头置换术后全髋关节翻修术的56例患者的临床资料.其中男性31例,女性25例;年龄64～75岁,平均68岁.翻修原因中,人工股骨头置换术后髋臼磨损29例(51.8%),髋臼磨损及股骨头中心性脱位14例(25.0%),股骨柄松动12例(21.4%),股骨柄断裂1例(1.8%).Harris评分术前平均37分(28～40分).所有病例均一期翻修,有骨质缺损者同时植骨.结果 49例患者术后获得平均7年(5～8年)随访,7例失访.末次随访Harris评分平均88分(84～90分).全部病例术后无伤口感染和神经血管损伤.5例患者出现并发症,其中扩髓时骨皮质不全骨折1例,术后下肢深静脉血栓3例,髋关节脱位1例.随访患者中无髋臼及股骨柄假体需要再度翻修.X线片显示人工关节假体位置正常,无松动感染征象.结论 髋臼磨损及股骨头中心性脱位是人工股骨头置换术后全髋关节翻修的主要原因.中期临床随访结果显示,若手术指征正确,手术技巧娴熟,该翻修手术可以获得良好的临床效果。

目的 观察选择保留后交叉韧带的膝关节表面置换术与不保留周围韧带的旋转膝关节置换术后关节线的改变,分析其发生原因及预防方法.方法 分别选择保留后交叉韧带的膝关节表面置换术患者25例,不保留周围韧带的旋转膝关节置换患者25例,手术前、后均拍摄膝关节非负重侧位片.术前的侧位片上,平行于胫骨平台负重关节面作一条直线,测量它到胫骨结节的垂直距离(JL);在术后的侧位片上,平行于胫骨假体负重关节面作一条直线,测量它到胫骨结节的垂直距离(JL′).JL′和JL之间的差值(JL′-JL)为手术前后关节线的变化值,对其进行统计学处理并分析原因.结果 保留后交叉韧带的膝关节表面置换后,JL′-JL为2.0 mm(-1.3～7.2 mm),其中5例大于2 mm;旋转膝关节置换后,JL′-JL为3.1 mm(-1.5～12.3 mm),其中11例大于2 mm,两者差异有统计学意义(P＜0.01).表面置换时关节线升高的原因包括胫骨近端截骨过少、韧带的过度松解、增加股骨远端截骨、股骨假体前后径偏小等;旋转膝关节置换时,关节线的改变主要由骨缺损和缺乏韧带的限制作用所致.结论 保留后交叉韧带膝关节表面置换时,虽然有某些原因可以造成关节线的改变,但是由于畸形和骨缺损相对较轻,同时周围韧带的相对完整使其关节线发生改变的几率小、程度轻.由于骨缺损相对较重,同时手术中不保留周围韧带,旋转膝关节置换时更易发生关节线位置异常,应该通过股骨内上髁等骨性标志帮助恢复正常的关节线水平。

目的 探讨CT检查对桡骨远端粉碎骨折诊断和治疗中的作用.方法 选择我院2003年1月至2005年1月111例(118侧)接受手术治疗的桡骨远端骨折患者.对比桡骨远端X线片和CT扫描结果.结果 在关节面压缩塌陷、关节面分离、关节面严重粉碎、桡腕关节半脱位这几项X片测量结果与CT测量结果有较大差异.关节面分离X线片检查显示42侧,CT检查显示关节面分离70侧.X线片检查显示关节面压缩塌陷31侧,CT检查显示55侧.X线片显示关节面骨块在3块或3块以上87侧,CT显示101侧.骨折涉及下尺桡关节或伴有下尺桡半脱位,X线片显示33侧,CT显示56侧.桡骨短缩(＞5 mm)X线片显示108侧,CT显示112侧.掌倾角改变X线片显示110侧,CT显示113侧.尺偏角改变X线片显示64侧,CT显示69侧.结论 对桡骨远端粉碎骨折损伤的严重程度、稳定性,是否需要手术,手术采取什么方式,手术入路的选择,术中特别需要注意的部位等情况,CT可以为临床医生提供更直观、更详细的资料.同时也要求临床医生掌握CT检查的适应证及如何选择扫描的平面。

我国著名骨科专家、解放军总医院骨科主任医师、《中华外科杂志》第六、七届编委会编委朱盛修教授，因病医治无效，于2006年8月17日在北京逝世，享年76岁。

患者男性,58岁,骑车从4 m高处滑落,即被送入当地医院急救,初诊为轻度脑震荡、多发肋骨骨折伴血胸、多处软组织挫伤等,骨盆X线检查结构稳定.经胸腔闭室引流及支持治疗,生命体征当天即稳定,患者双下肢体查体未见异常.3 d后开始出现右侧臀部肿块,有波动感,进行性增大,右下肢体出现感觉、运动障碍,CT示右侧臀大肌下巨大血肿.随即患者出现休克,经抗休克治疗后病情仍不稳定.于伤后第5天转至本院急诊科,入院诊断为轻度脑震荡、多发肋骨骨折伴血胸、肺挫伤、T11椎体轻度压缩骨折、骨盆右侧坐骨上支撕脱骨折、左股骨大转子骨折、右侧臀部巨大血肿、阴囊血肿、右坐骨神经损伤、腰背部广泛软组织挫伤.病情稍稳定后即行动脉造影,发现右臀上动脉在相当于坐骨切迹处撕裂,予臀上动脉栓塞治疗。

目的 研究青少年特发性脊柱侧凸(AIS)和先天性脊柱侧凸(CS)畸形最严重部位-顶椎凸、凹侧下关节突软骨中Ⅱ型胶原、转化生长因子β1(TGF-β1)和碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)的表达特点.方法 22例AIS患者,18例CS患者作为研究对象.取两组患者的顶椎和端椎凸、凹侧的下关节突,采用苏木素-伊红(HE)染色、免疫组化和原位杂交方法观察关节突的病理改变和Ⅱ型胶原、TGF-β1及bFGF在关节突中分布的特点.将所得的免疫组化和原位杂交图像输入图像分析系统,进行半定量分析,并作统计学分析.结果 Ⅱ型胶原、TGF-β1、bFGF在AIS和CS中的有基本相似的表达特点,免疫组化和原位杂交方法均显示顶椎凹侧的表达高于凸侧,差异有统计学意义(P＜0.05);上下端椎的凸凹侧之间及凸凹侧的上下端椎之间的表达差异无统计学意义,顶椎、上下端椎各对应部位在AIS与CS之间的表达差异无统计学意义;Ⅱ型胶原在凸侧与凹侧顶椎的表达高于同侧上、下端椎,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 AIS和CS顶椎关节突软骨呈现退变及发育不全等征象,凹侧较凸侧明显.AIS和CS中Ⅱ型胶原、TGF-β1及bFGF在顶椎凹侧表达的增高可能为脊柱畸形后异常的生物力学引起了关节突细胞间基质重建而进行代偿的结果.压应力可引起TGF-β1及bFGF的表达增高;压应力和张应力均可以引起Ⅱ型胶原的表达增高,但顶椎凹侧压应力比凸侧张应力的影响更大。

目的 探讨大结节在肱骨头上分布位置的解剖学规律,从而指导术中复位.方法 收集9具新鲜冷冻上肢(18只)尸体标本,制成两部分解剖颈骨折模型.以标准方法进行肱骨近端假体重建.重建时将肱骨头后倾角度定位于20°和40°位.分别测量在人工肱骨头处于不同后倾角度时,结节间沟与假体外侧背翅之间的距离.结果 后倾20°时,侧方背翅在结节间沟后方平均7.3 mm处,而后倾40°时平均为4.0 mm.结论 将假体的后倾角度确定于20°～40°之间时,结节间沟均位于假体侧方背翅的前方;也就是说如果大节结存在骨折移位的话,在重建大结节时,应将其固定于侧方背翅的表面才更加符合正常解剖关系。

目的 应用动物模型研究四股半腱肌腱重建兔前交叉韧带(ACL)后的生物力学转归以及是否可以通过将四股半腱肌腱编织改善等张性的方法促进束间融合,改善生物力学性能.方法 采用成年健康新西兰大白兔32只,分为两组,每组16只,一组行常规自体四股半腱肌腱重建ACL(常规重建组),另一组行编织的四股半腱肌腱重建ACL手术(编织组).每组于术后26周和52周各处死8只进行ACL观察,并每组取6只行生物力学测试对比研究.结果 常规重建组26及52周共16例韧带中,5例融合为一束,11例存在分束.编织组16例标本中,13例合为一束,3例呈不同程度的分束状态.生物力学测试显示:常规重建的韧带26和52周的最大载荷分别达到正常韧带的22.63%和35.87%,编织组26和52周的最大载荷达到正常韧带的33.17%和67.20%;编织组26、52周标本的最大载荷和硬度均显著高于常规重建组.结论 四股半腱肌腱作为前交叉韧带的移植物,各束之间可以发生融合、部分融合以及分束的状态,原因可能与它们之间的相对运动有关,通过编织减少这种相对运动,可以促进各束融合,提高生物学及生物力学性能。

人工全膝关节置换术后并发症较多[1],其中假体无菌性松动和假体旁骨折与假体周围骨量丢失紧密相关[2,3].骨量丢失的机制分为两类[4,5]:一类为机械性,发生于术后早期,包括假体周围应力遮挡致骨质重塑、术中操作及骨水泥致骨损伤坏死、术后关节负重减少致废用性萎缩,其中以应力遮挡最主要;另一类为生物性,发生于术后晚期,指假体材料产生各种磨损颗粒作用于炎症细胞而释放大量炎性因子,激活破骨细胞致假体周围骨溶解.本文仅就使用影像学手段对全膝关节置换后应力遮挡致假体周围骨量丢失的研究进展及趋势作一综述。

自1967年James提出等速运动理论以来,等速运动测试训练技术(isokinetic test and exercise,ITE)成为一种新的临床检测肌肉功能的评定和测试方法.它能够对骨-运动系统进行精确的分析和评估,因而被广泛应用于临床康复医学和体育运动评估和训练工作中[1]。

寰枢椎手术往往需经口咽入路进行操作,由于靠近延髓生命中枢,危险性较大,术中轻微的颈椎位置改变就有可能致呼吸循环骤停,且术后患者常需一定时间的机械通气进行呼吸支持,所以常需行气管切开术[1].我们对经皮扩张气管造口术(PDT)和外科气管切开术(ST)在寰枢椎手术的应用进行了比较研究,现报告如下。