2006年 · 第44卷第18期

目的 研究肺外科术后呼吸机相关肺炎(VAP)的临床特点.方法 2003年1月至2005年3月我院收治的肺外科术后机械通气患者104例中,同时符合VAP和术后肺炎(POP)诊断者35例,无肺炎临床证据的41例.分析76例患者的临床和实验室资料.结果 术后VAP临床诊断35例(46.1%),病原学诊断33例.术后VAP患者手术距离插管天数[(2.7±2.9)d vs.(1.6±1.7)d,P=0.039]、机械通气时间[(32.2±37.7)d vs.(4.2±2.9)d,P＜0.001]和病死率(20.0%vs.2.4%,P=0.013)明显高于没有术后VAP的患者.15例早发性和20例迟发性术后VAP患者在机械通气时间上差异有统计学意义[(17±15)d vs.(43±46)d,P=0.042].分析首次检测到的病原菌,革兰阳性菌仍以金黄色葡萄球菌最多见,鲍曼不动杆菌取代铜绿假单胞菌而居革兰阴性菌之首.结论 肺外科术后VAP有不同于内科VAP的临床特点。

目的 总结单心房的外科治疗经验.方法 自1984年8月至2004年8月共手术治疗单心房患者33例.其中30例二尖瓣关闭不全,行二尖瓣成形术;18例三尖瓣关闭不全,行三尖瓣成形术;3例仅为房间隔完全缺如.合并永存左上腔静脉14例.单心房均采用补片分隔.合并畸形同期矫治.术中采用2种缝合技术防止房室结和传导束的损伤,二尖瓣成形至无关闭不全.结果 本组术后无死亡.术后无传导阻滞发生.除1例术后轻度二尖瓣关闭不全,其余无二尖瓣关闭不全.随访25例患者3个月～11年,均恢复正常工作学习.结论 单心房一旦诊断明确应尽早手术;手术关键在于防止房室结和传导束的损伤、彻底矫正二尖瓣关闭不全以及合并畸形;单心房用补片分隔,自体心包补片为首选。

目的 探讨伴室间隔缺损的肺动脉闭锁(VSD-PA)的外科治疗的手术时机、适应证和方法.方法 1984年6月至2005年3月对32例VSD-PA进行外科手术治疗33例次,32例中男15例、女17例,年龄6个月～9岁,其中合并主动脉到肺的侧支循环动脉(APCA)的9例.3例周围肺动脉发育差、肺动脉指数(PAI)＜150 mm2/m2,行升主动脉-肺动脉分流术;2例全部新的肺动脉指数(TNPAI)＜150 mm2/m2或肺循环完全由分散、细小的MAPCA供应者,行一期单源化手术和室间隔缺损开放;27例(28例次,包括1例分流术后13个月)肺动脉发育达到PAI＞150 mm2/m2或TNPAI＞200 mm2/m2,行中度低温体外循环下一期矫治手术.结果 术后早期死亡5例,其中一期矫治手术后死亡4例,分别为严重低心排血量综合征2例,灌注肺1例,多脏器功能衰竭1例;升主动脉肺动脉分流术后死亡1例,为切口感染、心内膜炎.21例随访3个月～15.5年,NYHA心功能Ⅰ和Ⅱ级19例,Ⅲ和Ⅳ级各1例.结论 VSD-PA的外科治疗包括姑息或矫治手术,对于肺动脉发育较好的VSDPA,尽可能早期进行一期矫治手术可以得到满意的效果。

目的 总结既往有二尖瓣闭式扩张术、瓣膜成形术、瓣周漏及生物瓣失功能等的患者再次瓣膜手术的经验.方法 自1998年1月至2005年8月,实施心脏瓣膜病再次手术221例,其中急症手术8例.其中二尖瓣闭式扩张后再狭窄105例,二尖瓣或主动脉瓣成形术后复发性瓣膜病变37例,瓣周漏29例,生物瓣衰败18例,其他瓣膜再发病变11例,人工瓣膜机械功能障碍9例,Ebstein畸形矫治术后三尖瓣关闭不全7例,人工瓣膜心内膜炎5例.再次手术方式包括二尖瓣置换、二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣置换.两次手术间隔时间1～21年.结果 全组术后死亡19例,占8.6%.早期死亡主要原因为术后低心排综合征、恶性心律失常、多脏器功能衰竭与肾功能衰竭,其中急症手术8例中死亡3例,术前心功能Ⅳ级者手术死亡9例,病死率为14.5%(9/62例).结论 瓣膜病再次手术危险因素包括急症手术、术前心功能差、合并其他重要脏器功能不全、体外循环时间和主动脉阻断时间长等.针对这些因素积极防治,可以进一步降低这类患者手术病死率和并发症发生率。

目的 探讨行冠状动脉旁路手术同时行心脏瓣膜手术的危险因素.方法 回顾性分析2000年12月至2005年1月间126例行体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)同期行瓣膜手术患者的临床资料.按照性别分为男性组和女性组,男84例,女42例.采用胸骨正中切口,2组都在中度低温体外循环心脏停跳下完成搭桥和瓣膜手术.结果 2组患者术前体重、糖尿病及风湿性二尖瓣狭窄、冠状动脉三支血管病变等差异都有统计学意义(P＜0.05),患者术后病死率和并发症的发生率差异有统计学意义,二尖瓣置换手术女性明显多于男性(P＜0.05),男性组术后死亡5例,其中心脏衰竭1例,应激性高血糖昏迷1例,严重心律失常2例,心肾肺多脏器衰竭1例;女性组术后死亡7例,其中心脏衰竭1例,应激性溃疡消化道大出血1例,严重心律失常3例,心肾肺多脏器衰竭2例.结论 CABG同期行瓣膜手术是安全有效的,女性的并发症发生率和病死率高于男性,这与女性的低体重及风湿性二尖瓣狭窄病变等构成独立的危险因素有关。

自1991年4月至2005年3月我们采用改良Manouguian法对7例成人心脏瓣膜病合并主动脉瓣环窄小患者施行了主动脉瓣环扩大、心脏瓣膜替换术,效果良好,现报道如下。

我院于1997年6月至2005年3月间收治13例漏斗胸合并先天性心脏病(先心病)或肺囊肿患者,均采用正中切口同期行带蒂胸骨反转术及先心病矫治术、肺囊肿肺叶切除术治疗,临床效果较好,现将结果报告如下。

例1 女,56岁.因上腹隐痛不适5个月、加重伴进食哽噎2个月于2002年10月12日入院.查体:发育正常,浅表淋巴结无肿大,右锁骨中线第4、5肋间可见心尖搏动,闻及心音,上腹剑突下深压痛,未触及包块,肝脾未触及.上消化道钡餐:食管下段及贲门管腔狭窄,壁僵硬,不规则,可见充盈缺损区,心、胃位于右侧.胃镜:贲门处糜烂,见腺癌细胞.心电图示:窦性心律,右位心,左前分支传导阻滞.X线胸片示:心脏呈镜像,大血管位于右侧.B超:肝胆位于左上腹,脾位于右上腹.术前诊断:贲门癌、全内脏转位.在全身麻醉下行右后外侧切口开胸探查,术中见胸腹腔内全内脏转位,肿瘤位于转位的贲门小弯侧,约4 cm×4 cm大小.行贲门癌根治切除,食管胃弓下吻合术.术后病理诊断:贲门低分化腺癌.术后随访1年,肿瘤无复发,一般情况好。

患者 女性,73岁.无明显诱因突发双下肢剧烈放射样疼痛,伴大便排不尽感及小便失禁3周.在当地医院行腰椎磁共振成像(MRI)检查发现T12～L1锥体水平的椎管内占位性病变,并行手术治疗,术中发现病变内有大量异常增生的血管团块,未能切除而关闭切口,转入我院治疗.查体:双下肢肌力Ⅲ级,肌张力降低,右侧腱反射减退,双下肢痛觉过敏,鞍区感觉减退。

患者 男性,71岁,退休工人.3 d前出现畏寒、发热,2002年3月27日因自感头、颈部及胸腰背部疼痛入院.既往有右耳"流液"半年,腰部疼痛10年.体格检查:体温36.5℃,P 86次/min,R 20次/min,Bp 135/75 mm Hg,轮椅推入病房,神志清楚,查体合作,双侧瞳孔3 mm,等圆,光反应灵敏,伸舌右偏,颈项强直,Kemig征(+),Bradzinski征(+),四肢肌力Ⅴ级,双下肢Oppenheim征(+),左下肢Babinski征(+),血常规:WBC 41.7×109/L,L 6.5%,胸部及胸腰椎X片未见异常.予以抗感染、止痛治疗.入院4 h后在局部麻醉下行右髂后上棘骨穿及腰穿(L3-4)检查.骨穿涂片:有核细胞增生明显活跃。

患者 男性,70岁.因左侧睾丸肿大2个月于2004年10月入院.6年前在当地医院曾行右肾癌根治术,病理检查为肾透明细胞癌.术后一直未复诊.入院查体:心肺腹无异常,左睾丸上极可及一4 cm×3 cm×2 cm大小肿块,质硬,表面不规则,活动度可.浅表淋巴结未及明显肿大.甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(β-HCG)均阴性.B超:左睾丸上极可及一个中度回声团块,3.1 cm×2.5 cm大小,内部回声欠均匀,血供丰富.CT(图1)示右肾缺如,双侧肾上腺区不规则肿块,密度较低,增强后,肿块明显强化,胰腺尾部略增粗。

目的 探讨后尿道手术方法的选择及疗效.方法 回顾分析1990年1月-2006年1月本院收治的191例后尿道狭窄或闭锁患者的临床资料.术前191例均行尿道造影,62例行尿道超声检查,48例行尿道镜检查,4例行尿道磁共振成像(MRI)检查.26例患者行尿道内切开;165例患者行开放性手术,其中单纯经会阴尿道吻合术66例,经会阴切开阴茎中隔48例,经会阴切除耻骨下缘30例,经耻骨尿道吻合术18例,尿道拖入术3例.术后随访6～48个月,平均26.6个月.结果 后尿道狭窄或闭锁长度为1.5～8.0 cm,平均3.6 cm.后尿道狭窄(尿道连续性尚存)31例(16%);后尿道完全闭锁160例(84%),其中闭锁段＜3 cm者102例(53.4%),闭锁段＞3 cm者58例(30.6%).手术总体成功率(最大尿流率＞15 ml/s)为84.3%(161/191),其中尿道内切开为69%(18/26),开放性手术为86.6%(143/165).单纯经会阴尿道吻合术、经会阴切开阴茎中隔、经会阴切除耻骨下缘、经耻骨尿道吻合术及尿道拖入术的成功率分别为97%(64/66)、79%(38/48)、80%(24/30)、83%(15/18)和67%(2/3).后尿道狭窄(尿道连续性尚存)的成功率为94%(29/31);闭锁段＜3 cm的患者为90%(92/102);闭锁段＞3 cm患者为69%(40/58).结论 开放性手术疗效优于尿道内切开,后尿道狭窄或闭锁段＜3 cm患者疗效较好。

目的 观察葡聚糖磁性纳米颗粒(DMN)在外磁场协同作用下转染存活素(survivin)小干扰RNA(siRNA)重组质粒对膀胱癌细胞survivin基因表达和凋亡的影响.方法 利用化学共沉淀法制备DMN并作为基因载体,通过多聚赖氨酸静电吸附siRNA-survivin重组质粒,并在外磁场的协同作用下体外转染人膀胱癌BIU-87细胞,分别采用四甲基偶氮唑蓝比色法、末端脱氧核苷酸转移酶介导的dUTP缺口末端标记技术法、逆转录聚合酶链反应和Western Blotting检测BIU-87细胞的生长抑制率(IR)、凋亡指数(AI)、survivin mRNA及其蛋白的相对表达水平.结果 构建的siRNA-DMN直径、有效粒径、比饱和磁化强度分别为10～12 nm、94.8 nm、0.19 emu/g.DMN在外磁场的作用下转染siRNA-survivin入BIU-87细胞后的IR(39.60%)、AI(28.72%)均分别显著高于对照组和无磁场作用的DMN组(1.99%、3.75%和20.96%、16.71%)(P＜0.05),survivin mRNA及其蛋白相对表达水平均显著低于后两组.结论 DMN在外磁场的协同作用下转染siRNA-survivin质粒入BIU-87细胞后可有效抑制survivin基因表达并诱导细胞凋亡。

目的 探讨带有人端粒酶逆转录酶(hTERT)启动子驱动单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶(HSV-tk)基因的重组腺病毒Ad-hTERT-HSV-tk结合无毒的环氧鸟苷(GCV)对人前列腺癌的治疗作用.方法 建立人前列腺癌裸鼠移植瘤模型,肿瘤局部注射1.0×109pfu/ml重组腺病毒0.1 ml后,腹腔注射GCV 100 mg/kg,观察肿瘤体积、瘤重、肿瘤抑制率、肿瘤体积-时间曲线以及裸鼠生存期.取肿瘤组织应用TUNEL法及透射电镜检查检测肿瘤细胞凋亡,免疫组化染色检测增殖细胞核抗原,测定增殖指数.结果 Ad-hTERT-HSV-tk对裸鼠移植瘤具有明显抑制作用,Ad-hTERT-HSV-tk/GCV治疗组的移植瘤体积、重量都明显小于对照组(P＜0.05),也明显小于Ad-hTERT-HSV-tk和GCV治疗组(P＜0.05);TUNEL法测定该系统所致的凋亡率明显高于对照组,而增殖指数明显低于对照组.结论 Ad-hTERT-HSV-tk联合GCV对前列腺癌具有明确的抑制肿瘤生长作用,为前列腺癌的基因治疗提供了一个新的思路。

目的 观察姜黄素对前列腺癌细胞核转录因子抑制蛋白(IκBα)表达的影响,探讨姜黄素抑制前列腺癌细胞增殖的作用机制.方法 分别用10、25、50、75和100 μmol/L浓度的姜黄素对雄激素依赖性及雄激素非依赖性前列腺癌细胞株LNCaP和PC3进行干预,5、12和24 h后采用噻唑蓝(MTT)比色法观察细胞增殖情况;采用流式细胞术测定24 h后细胞周期变化;5 h后Western印迹法检测细胞中IκBα的表达.结果 姜黄素显著抑制LNCaP及PC3细胞的生长,呈剂量和时间依赖性;姜黄素将两种前列腺癌细胞阻滞于G2、M期[LNCaP与PC3细胞,空白对照分别为(11.4±1.3)%与(17.3±1.7)%,100 μmol/L姜黄素作用后分别为(27.3±2.8)%与(33.4±4.0)%],从而诱导肿瘤细胞凋亡;姜黄素作用于LNCaP细胞后,细胞中IκBα表达无变化(F=0.129,P＞0.05);但作用于PC3细胞后,细胞中IκBα的表达明显增强,呈现出显著的剂量依赖性(F=31.618,P＜0.05).结论 姜黄素通过活化IκBα在PC3细胞中的表达发挥抑制PC3细胞增殖的作用.对于LNCaP细胞,姜黄素可能通过抗氧化、抑制细胞内代谢产物形成等方式抑制LNCaP细胞增殖。

压力性尿失禁(SUI)是成年女性常见疾病,大约有150余种压力性尿失禁的手术方式,但多数术式手术远期疗效不理想.近年来,女性压力性尿失禁的微创治疗得到进展.无张力阴道吊带术(tension-free vaginal tape,TVT)由于创伤小、治疗效果好而迅速得到开展.我科自2003年4月至2005年3月在局部浸润麻醉下应用TVT手术治疗女性压力性尿失禁46例患者,临床疗效满意,现报道如下。

生物降解高分子材料是当前医用材料的一个重要分支.本研究在2005年制备出生物降解材料丙交酯乙交酯共聚物(PLGA)支架管,并进行输尿管原位植入动物实验研究,观察支架材料在体内的降解排泄规律及局部组织相容性情况,探讨新型可生物降解材料输尿管支架的可行性。

膀胱扩大术主要应用于小容量、低顺应性膀胱的治疗,其目的是为了增加膀胱容量及顺应性,降低膀胱内压,避免上尿路功能损害,并获得良好的贮尿功能.目前常用的扩大材料有胃、结肠、小肠以及输尿管,在临床上取得了一定的疗效,但均不十分理想.临床医师都在积极寻求一种理想的手术方式,为此,我们于2004-2005年对犬行逼尿肌部分切除后,带蒂大网膜覆盖膨出膀胱黏膜的膀胱扩大术,并对其进行了评价。

热休克蛋白(HSP)是细胞在一些应激条件时高效表达的一族蛋白,具有重要生理功能,高度保守的蛋白质分子家族.Morimoto等[1]将主要的HSP分为HSP90、HSP70、HSP60及小HSP等4个家族.其中,相对分子质量为70000的诱导型HSP(iHSP70)因其在应激状态下可显著升高[2]成为最受关注、研究最深入的一种.本研究于2001年至2002年在南方医科大学通过免疫组化法对兔同种异体原位肾脏移植后早期iHSP70的表达进行了初步研究,现将结果报告如下。

在国外,雌激素是治疗雄激素非依赖性前列腺癌(androgen-independentprostate cancer,AIPCa)的常用药物[1,2],而国内尚未见相关报道.我们自2000年2月-2005年1月,用已烯雌酚治疗12例AIPCa患者,取得了较好疗效,现报道如下。

ⅢB型前列腺炎目前缺乏客观的诊断指标,必须在进行广泛的检查并排除其他盆腔疾病后才能做出诊断.前列腺液枸橼酸(EPS-citrate)是反映前列腺分泌功能的重要指标,炎症对前列腺的分泌功能会产生不同程度的破坏,与之相对应,EPS-citrate也会出现不同程度的下降[1,2].已有研究表明,ⅢB型前列腺炎患者的前列腺腺泡中有大量的T细胞浸润,表明ⅢB型前列腺炎同样存有前列腺炎症[3],因此对于ⅢB型前列腺炎患者,其EPS-citrate的分泌也应受到一定的影响.本研究拟通过观察ⅢB型前列腺炎患者EPS-citrate含量的变化,对EPS-citrate用于ⅢB型前列腺炎诊断的可能性作初步探讨。

创伤性膈肌破裂是临床上易造成漏诊、误诊及延误治疗的疾病,及早诊断和手术是救治本病成功的关键.我院外科于1985年1月至2005年6月,共收治创伤性膈肌破裂24例,分析如下。

目的 观察靶向存活素基因的特异性短发卡RNA(shRNA)对人脑胶质母细胞瘤U251细胞裸鼠体内肿瘤生长和血管形成的影响.方法 将U251细胞、稳定转染存活素基因shRNA真核表达载体pWH1-SR的U251细胞(U251-SR细胞)、稳定转染空载体pWH1的U251细胞(U251-P细胞),分别接种于15只裸鼠背部皮下,每组5只,观测肿瘤生长情况.采用免疫组化SABC方法检测存活素、增殖细胞核抗原(PCNA)以及第八因子相关抗原(FⅧRag)在各组肿瘤标本中的表达;采用TUNEL方法检测凋亡细胞,分别计算各组肿瘤标本的增殖指数(PI)、凋亡指数(AI)以及微血管密度(MVD).结果 与U251、U251-P组相比,U251-SR组裸鼠肿瘤形成时间延迟,肿瘤生长缓慢,肿瘤体积及重量均明显减小(P均＜0.01);肿瘤标本存活素蛋白表达明显下调;PI和MVD明显减少,AI明显升高(P均＜0.01).结论 靶向存活素基因的shRNA能够在裸鼠体内明显抑制U251细胞的肿瘤生长和血管形成。

目的 研究功能磁共振成像(fMRI)定位脑运动功能区和弥散张量纤维束示踪成像(diffusion tensor tractography,DTT)显示锥体束与肿瘤位置关系在脑胶质瘤行直接皮质电刺激手术的指导作用.方法 对28例邻近或累及脑运动功能区的患者,术前在常规成像基础上,分别行双手握拳刺激策略的血氧水平依赖性功能磁共振成像(BOLD-fMRI)和弥散张量成像(DTI),经工作站提供的BOLD-fMRI和DTI图像分析软件包获得脑运动功能区的激活图像、二维的部分各向异性伪彩图(fractional anisotropy,FA Color)和三维的白质纤维束示踪图.提供脑肿瘤与脑运动皮质区和运动传导束即锥体束的位置关系信息,制定手术方案.所有患者均行术中皮质直接电刺激定位运动区.术前、术后均行Karnofsky生活状态(KPS)评分,判断患者的状态.结果 28例患者的fMRI和DTI获得良好的脑双手握拳运动功能区激活图像和锥体束纤维束走形图像,显示初级运动皮质区、运动前皮质区、辅助运动皮质区等手运动相关的脑功能区和运动传导束--锥体束与肿瘤的位置关系.在术前脑功能磁共振图像指导下,直接皮质电刺激快捷、准确定位初级运动皮质区,发现两者具有良好的一致性.术后患者KPS评分结果较术前提高.结论 术前BOLD-fMRI和DTT可于活体、无创地描绘脑运动功能区和锥体束与肿瘤的功能解剖位置关系,优化手术方案,在唤醒麻醉下指导直接皮质电刺激定位运动区的手术,实现最大程度保护患者重要的功能,并最大程度地切除肿瘤。

听神经瘤是常见的颅内良性肿瘤,约占颅内肿瘤的8%～10%,占桥小脑角肿瘤的80%.随着显微神经外科技术的发展,听神经瘤全切除已成为可能,但面神经损伤仍是听神经瘤尤其是大型听神经瘤手术最常见的并发症,彻底切除肿瘤而完整保留面神经甚至耳蜗神经功能是听神经瘤手术的理想结果。

胶质瘤有向周围脑组织侵袭[1,2]与播散[3]的倾向,在关注胶质瘤局部治疗的同时,必须考虑对全脑的治疗.手术切除与放射治疗属于局部治疗,而化学治疗则为全脑治疗.本文作者观察并统计了胶质瘤复发部位,为胶质瘤接受全脑治疗提供临床试验数据,现报告如下。

对于累及脑中央前回深部及其邻近部位的胶质瘤,手术切除的严重并发症是永久性的运动功能丧失.如何在保护脑功能的前提下尽可能彻底地切除肿瘤,一直是人们努力的方向.近年来,我们将功能磁共振成像(fMRI)与弥散张量成像(diffusion tensor image,DTI)技术联合应用,观察肿瘤对运动皮层及白质纤维束的影响.将手术技术、基础解剖及现代影像学手段相结合,采用单额开颅经纵裂入路切除肿瘤,术后未出现新的运动功能障碍,效果良好,现报告如下。

2004年10月至2005年3月,我们用16排螺旋CT对泌尿系疾病患者进行腹部扫描时,获得尿系统三维重建成像26例,取得了良好的全尿路立体影像,现报道如下. 　　

下腔静脉后输尿管是临床上比较罕见的先天性疾病,2004年9月-2005年11月我院收治4例患者,均采用腹腔镜手术成功治疗,效果满意,现报道如下。

开胸手术患者由于手术部位、方式和基础病变的特点,术后经常会发生肺部并发症,其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)发生隐匿,而且经常是致死性的,近年来逐渐成为外科术后患者致死和致残的主要原因.PTE的栓子主要来源于由于多种复杂因素导致的深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),二者总称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE).导致开胸手术患者发生VTE的危险因素很多,其中最为常见的原因是各种促栓因素的存在、术后止血药物的应用和介入技术的开展等.大的开胸手术DVT的发生率为50%～60%;在心胸外科术后死亡的尸检病例中,PTE的发生率高达6.6%[1].近年来,影像学技术的进步使VTE的发现率明显提高。

1981年临床上成功地完成心肺联合移植,1983年完成第1例单肺移植,随后在1986年整体双肺移植取得成功,1989年完成非体外循环下序贯式双肺移植.1990年第1例活体肺叶移植的成功成为当前供体严重短缺情况下一个很好的选择,以后10年间手术技术仅有很小的改进[1],而肺移植在世界各地广泛开展.目前,全世界共完成单、双肺移植约17000多例,且每年以1500例的速度增长。

随着人类基因组计划的完成,蛋白质组计划的启动,微阵列(microarray)技术的发展,对人体实体性肿瘤瘤细胞信号传导通路有了更加深入地研究,对其表面受体变化、生长因子、抑癌基因、癌基因变化作出的诊断,可以反映出某一具体的肿瘤细胞恶性生物学行为,如:分化异常、无限生长、转移侵袭、抗化疗药物与放疗敏感性等瘤细胞的相关生物信息,是对传统病理分类诊断的重要补充[1-4]。