2006年 · 第44卷第17期

在医学的丛林中,重症医学应该说是一棵年轻的小树--虽然小,但已经具有结实的躯干和繁茂的枝叶,却也茁壮;正是因为年轻,才得以迅速成长,日新月异.重症医学主要研究危重病发生发展的规律,及其预防和治疗.危重病是指那些临床情况不稳定或潜在不稳定,一个或多个器官或系统功能受累,已经或潜在危及生命的疾病或综合征。

一、引言 　　重症医学(critical care medicine,CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科.重症加强治疗病房(intensive care unit,ICU)是重症医学学科的临床基地,它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。

一、概述 　　(一)镇痛和镇静在重症加强治疗病房(ICU)患者基本治疗中的地位 　　重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持,以挽救患者的生命,并最大程度地恢复和保持患者的生活质量.镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛,减轻患者焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。

一、概述 　　1.营养支持概念的发展:重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科.在重症医学的综合治疗中,关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应,即灌注与氧合.其目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢,而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要手段。

外科手术是一种有创性的临床干预措施,危重病与手术之间有着密切的联系和明确的相互影响,由此,外科危重病人的治疗相应地形成了以手术为中心的临床思维体系。

严重感染和感染性休克是一种复杂的临床综合征,有着很高发病率.并且,发病率还在不断增长,在过去的十年中严重感染的发生率升高了91.3%.虽然经过多年的研究探索,但严重感染和感染性休克的病死率仍然一直居高不下,病死率仍高达50%.在美国,每年至少有750 000人发生严重感染[1],严重感染是第10位的致死原因,是重症加强治疗病房(ICU)患者的首要致死原因.每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克,其死亡的人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。

目的 研究以肺牵张指数指导不同原因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肺复张后呼气末正压(PEEP)的选择.方法 通过静脉注射油酸、生理盐水肺灌洗和盐酸吸入建立三种犬ARDS模型.容量控制通气,回归法计算肺牵张指数(b).调整PEEP使b=1,肺复张后再次调整PEEP,分别使b=1、＜1与＞1.稳定通气30 min后测定肺复张容积,同时观察呼吸力学和肺气体交换.结果 盐水灌洗组复张后b=1时的PEEP为(12.8±1.8)cm H2O,显著高于盐酸吸入组[(9.2±1.8)cmH2O,P＜0.05],但与油酸组比较无显著差异.与复张前b=1相比,三组复张后b=1时的氧合指数均显著升高.复张后b=1时,油酸组氧合指数为(399±61)mm Hg,较b＜1[(307±71)mm Hg]时显著增加(P＜0.05),与b＞1时比较无显著差异.复张后b=1时,盐水灌洗组氧合指数显著高于盐酸吸入组(P＜0.05),但与油酸组比较无显著差异(P＞0.05).三组动物复张后b=1时肺复张容积无明显差异,但均显著高于复张前b=1时的复张容积(P＜0.05).与复张后b＞1比较,三组动物复张后b=1时均具有较高的肺顺应性和明显较低的气道平台压.结论 肺牵张指数可指导不同原因ARDS复张后的PEEP选择。

目的 探讨暴发性胰腺炎(FAP)急性反应期治疗的对策.方法 将64例FAP患者分为死亡组(27例)和治愈组(37例).分析急性反应期内休克时间、肠道功能恢复时间和液体复苏参数;机械通气前24 h氧合指数(PaO2/FiO2)及肺泡动脉氧差(AaDO2)、持续血液滤过(CVVH)应用率、腹腔间隔室综合征(ACS)发生率和疾病严重度.其次,分析外科干预方式及时间对预后的影响.结果 死亡组休克持续时间、肠道功能恢复时间较治愈组显著延长(P＜0.05);入院至入院后72 h的晶体量两组无显著差异,而治愈组输注的胶体总量和胶晶比值显著高于死亡组,且第三间隙液体潴留量显著低于死亡组(P＜0.05);入院日治愈组的液体输注速率显著高于死亡组(P＜0.05).机械通气前24 h死亡组PaO2/FiO2和AaDO2较治愈组呈负性变化(P＜0.05).发病72 h内,治愈组CVVH应用率显著高于死亡组(P＜0.05);入院72小时内死亡组ACS发生率高于治愈组(P＜0.05);入院后3d内,死亡组的APACHEⅡ评分显著高于治愈组(P＜0.05).7～14 d内接受手术患者的治愈率显著高于7 d内和14 d后接受手术的治愈率(P＜0.05);手术组第1次手术时间较穿刺引流组显著提前(P＜0.01),且治愈率明显低于穿刺引流组(P＜0.05).结论 缩短缺氧时间、控制持续全身炎症反应综合征(SIRS)及合理的外科干预是FAP急性反应期治疗的关键。

目的 监控外科重症加强治疗病房(SICU)中医院获得性感染的病原菌耐药性,指导临床防治.方法 监测分析我院SICU 2001年1月至2004年12月间医院获得性感染的情况.结果 平均感染率为11.3%,常见感染部位是呼吸道(30.9%)、腹腔(29.0%)、血液(9.7%)和胆道(7.2%);常见病原菌是铜绿假单胞菌(11.6%)、凝固酶阴性葡萄球菌(11.1%)、白色念珠菌(9.7%).大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中超广谱β内酰胺酶(ESBLs)产生株的检出率分别为66.2%和58.5%;耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率分别是94.7%和88.2%.碳青霉烯类对肠杆菌的抗菌活性最强,非发酵菌耐药严重;万古霉素、替考拉宁对革兰阳性球菌活性最强,二性霉素B对真菌抗菌活性最强.结论 SICU医院获得性感染耐药问题严重,不同感染部位的病原菌各有特点,建立感染监控机制,掌握医院获得性感染的耐药性变化是有效预防和治疗的关键。

目的 探讨脓毒症合并低灌注患者早期充分复苏对后续治疗效果的影响.方法 2004年6月至2005年12月,我院外科和呼吸重症加强治疗病房连续收治的脓毒症合并低灌注患者共34例,进行及时充分复苏治疗.根据复苏达标时间是否超过12 h将患者分为早期复苏组(15例)和晚期复苏组(19例),并比较两组患者对后续治疗的反应和脏器功能影响.结果 早期充分复苏后,晚期复苏组需再次复苏治疗的占73.7%,早期复苏组为20.0%(P＜0.01);晚期复苏组需激素替代治疗者为63.2%,凝血功能障碍和多器官功能障碍综合征的发生率分别为73.7%和68.4%,均显著高于早期复苏组(P＜0.05).复苏后第7天,早期复苏组血肌酐显著低于晚期复苏组(P＜0.05);复苏后,早期复苏组各时点心率均显著低于晚期复苏组(P＜0.05);复苏7天后,早期复苏组氧分压和氧合指数均显著高于晚期复苏组(P＜0.05).晚期复苏组院内病死率为42.1%,早期复苏组13.3%(P＜0.05).结论 早期充分复苏治疗可明显增强脓毒症患者对后续治疗的敏感性,并减轻炎症和凝血反应对重要脏器的损害,从而降低其病死率。

目的 观察连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)对多器官功能障碍综合征(MODS)患者血浆细胞因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8水平的影响.方法 选择MODS患者22例,行CVVH治疗,取治疗前后动脉血做血气分析,取静脉血和滤出液检测有关细胞因子水平.在开始行CVVH前及CVVH治疗后1 h、4 h、8 h分别测量心率和平均动脉压.结果 22例患者CVVH治疗后血浆TNF-α、IL-1水平明显下降(P＜0.05).超滤液中未检出TNF-α,但有较高浓度的IL-1、IL-6和IL-8.与CVVH前比较,患者心率显著下降(P＜0.05),平均动脉压和氧合指数明显升高(P＜0.05).CVVH治疗后患者的APACHEⅡ评分显著下降,其下降与置换液速度呈正相关.死亡患者置换液速度与存活患者置换液速度有显著差异(P＜0.05).能够被CVVH有效清除的细胞因子与置换液速度呈正相关(P＜0.05).结论 CVVH可清除MODS患者血浆中部分细胞因子,并可改善患者血流动力学及氧合功能.加大置换液速度能更好地清除外周血细胞因子,并改善预后。

目的 探讨布比卡因、罗哌卡因与芬太尼不同配伍用于连续术后硬膜外镇痛的效果、并发症及安全性.方法 1 600例行连续术后硬膜外镇痛的患者,按所用镇痛药物配伍不同分为:0.1%布比卡因+5μg/ml芬太尼组(B组,n=920)和0.2%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼组(R组,n=680).对两组镇痛效果(视觉模拟评分及患者对镇痛效果的满意度)、并发症和处理措施进行总结分析.结果 视觉模拟评分两组无差异(P＞0.05).患者对镇痛的满意度R组明显高于B组(P＞0.05).并发症的发生率B组高于R组(P＞0.05).两组内年龄≥60岁的患者低血压的发生率高于年龄＜60岁者(P＜0.05);女性患者恶心呕吐的发生率高于男性(P＜0.05);腰段硬膜外镇痛患者下肢乏力或麻木的发生率明显高于胸段硬膜外镇痛患者(P＜0.05).结论 布比卡因、罗哌卡因与芬太尼不同配伍均可安全有效地用于连续术后硬膜外镇痛,罗哌卡因组并发症较少,并发症的发生与镇痛药物、年龄、性别及硬膜外置管部位有关。

目的 探讨危重症患者血清甲状腺激素、皮质醇的变化规律,与病情的关系及其临床意义.方法 应用化学发光法测定51例患者入ICU后第1天及2天后仍存活的45例患者第3天的血清甲状腺激素、促甲状腺激素和皮质醇(COR)的水平.入ICU后2 d存活的45例患者中,17例伴有多器官功能障碍综合征(MODS组),28例不伴MODS(非MODS组).在入ICU第1天记录所有患者的年龄、血糖和APACHEⅡ评分.结果 存活的45例患者中41例(91%)血清FT3水平下降,33例(73%)血清皮质醇水平升高,在疾病最初的24 h更加明显.MODS组各项指标比非MODS组变化显著.6例死亡患者血清FT4下降明显.血清FT3水平与APACHEⅡ呈负相关,COR水平与APACHEⅡ呈正相关.结论 危重症患者血清甲状腺激素和皮质醇水平与疾病的严重程度相关,MODS组各激素变化比非MODS组显著;血清FT4的下降程度与病情危重程度一致,可能作为判断预后的指标。

目的 研究多巴胺与去甲肾上腺素联合应用对感染性休克患者肾脏功能的影响.方法 选择1996年以来在我科ICU接受治疗的感染性休克患者87例,以去甲肾上腺素最大泵注速率分为3组:其中A组28例(0.5～0.9μg·kg-1·min-1),B组30例(1.0～1.5μg·kg-1·min-1),C组29例(1.6～2.0μg·kg-1·min-1).测定记录所有患者的平均静脉压(MAP)、心率(HR)、尿量、血尿素氮(BUN)、肌酐(CRE)、尿白蛋白(U-ALB)和β2微球蛋白(Uβ2-MG)定量及APACHEⅢ评分.结果 治疗前,3组患者均有低血压、心动过速和少尿,多数患者CRE、BUN、U-ALB、Uβ2-MG和APACHEⅢ评分高于正常值上限.经过抗休克治疗,所有患者的MAP、HR、尿量及BUN、CRE均恢复到正常范围,U-ALB、Uβ2-MG定量及APACHEⅢ评分也有所恢复,但仍高于正常.结论 在感染性休克的治疗中,应以恢复脏器血流灌注为首要目标,以容量复苏为主,必要时辅以多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物来维持循环稳定。

目的 观察早期小剂量肝素治疗重症感染患者的疗效.方法 重症感染成年患者22例,随机分为两组:实验组和对照组.对照组行常规ICU治疗,实验组除常规治疗外,早期应用小剂量肝素.在入ICU后每日检测记录患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数、APACHEⅡ评分、入ICU的时间、住院时间、治愈率、28 d生存率.结果 治疗后实验组PT、APTT改善,对照组PT,APTT无明显变化,两组间血小板变化无差异;实验组入ICU的时间明显少于对照组(P＜0.01);实验组治愈率(81.8%)明显高于对照组(54.5%);实验组住院时间和28 d生存率与对照组之间无显著差异(P＞0.05).结论 早期小剂量肝素治疗可改善重症感染患者的凝血指标,减少患者在ICU的住院时间,提高其治愈率,但未能改善生存率。

目的 探讨肾上腺皮质功能状态与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者预后的关系.方法 纳入2004年7月至2005年2月符合ARDS诊断标准的患者158例,以是否存活分为存活组和死亡组.静脉注射促肾上腺皮质激素250μg,放射免疫分析法测定注射前、注射后30 min及60 min血浆皮质醇水平(T0、T30及T60).计算T30或T60的最大值与T0的差值(△Tmax),以△Tmax≤248.4 nmol/L作为相对肾上腺皮质功能不全的诊断标准.记录患者一般情况、急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)评分、心率、呼吸、平均动脉压、氧合指数、动脉血pH、动脉血乳酸、血红蛋白、血小板和白细胞计数、功能衰竭器官个数和住院28 d病死率.结果 158例患者中存活72例,死亡86例,28 d住院病死率为54.4%(86/158),相对肾上腺皮质功能不全发生率为42.7%(68/158).死亡组患者相对肾上腺皮质功能不全发生率明显高于存活组(62.8% vs 19.4%,P＜0.01).伴相对肾上腺皮质功能不全的ARDS患者病死率明显升高(76.5% vs 36.8%,P＜0.01).△Tmax判断预后的受试者操作曲线(ROC)下面积为0.655.Logistic多元回归分析显示功能衰竭器官数和相对肾上腺皮质功能不全是ARDS患者死亡的独立危险因素.结论 肾上腺皮质功能状态对ARDS患者预后判断有指导价值。

自从20世纪70年代Swan等[1]发明肺动脉导管(PAC)技术以来,这项技术已普遍应用于各类危重患者(包括各种心脏疾病、各类型的休克、脓毒症、呼吸衰竭以及高危外科患者)的诊断并指导治疗。

Swan-Ganz肺动脉导管(PAC)自从1970年问世[1],就受到临床医生特别是重症医学医生的重视和推崇,广泛用于危重患者的监护.PAC可对心血管系统的压力和容量状态、心功能、血管张力及全身氧代谢状态进行评估,这似乎使重症医学的认识水平和治疗理念发生革命性的进步,以致于目前常常作为临床常规监测技术。