2006年 · 第44卷第16期

自从Hibbs和Albee 1911年首次提出脊柱融合术以来,脊柱融合术已成为脊柱外科医生治疗脊柱疾病不可或缺的方法.从长期随访资料来看,此项技术安全、有效,已成为治疗脊柱退变性疾病、脊柱不稳、脊柱畸形等脊柱疾病的金标准[1,2]。

例1女性61岁,因跌倒后腰背部疼痛6 h入院.查体:T12棘突压痛、叩击痛,X线及MRI提示T12椎体为新鲜骨质疏松性压缩骨折.术前疼痛指数视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)9分.于伤后第6天行C臂导航下Kyphon球囊扩张椎体成形术.术后第3天疼痛指数VAS评分2分.术后4d带围腰下地活动。

回顾脊柱外科在过去十余年的发展及技术进步,对创伤、退变、畸形的修复重建越来越注重从结构到生理运动功能的重建。

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《中华外科杂志》是中华医学会主办的外科综合性高级学术期刊，以高、中级外科医师及相关的研究人员为读者对象，主要报道外科领域领先的科研成果和临床诊治经验以及对外科临床工作有指导作用的基础理论研究。创刊50余年来，在我国一代又一代外科学家的精心培育下，在广大作者、读者的关心、支持下，《中华外科杂志》始终保持着在我国外科学界的最高学术地位和广泛的影响，

目的 报告一种改良椎体次全切除术术式,并与传统的椎体次全切除术比较.方法 2003年3月-2005年1月,84例多节段颈椎病患者随机行保留椎体后壁的椎体次全切除术(PWCF)和经典的椎体次全切除术(ACF)各42例,比较两组手术时间、出血量、住院时间、住院费用、并发症、术后JOA评分、植骨融合率、节段高度、颈椎曲度等多项指标.结果 两种术式术后短期JOA评分无明显差异.PWCF组较ACF组手术时间短、出血量少.术后3个月两组植骨融合率均为100%.颈椎曲度和节段高度两组无差异.结论 PWCF是一种切实有效的颈椎前路减压植骨融合术式,具有简便、风险小和植骨融合率高的优点。

目的 探讨脊髓型颈椎病前路减压术后远期疗效和可能的影响因素.方法 回顾分析我院1992年1月-2000年12月开展并获得长期(5年以上)随访的脊髓型颈椎病前路手术116例,其中男80例,女36例,年龄36～76岁,平均51岁,术前病程2个月～20年,平均19个月.病变累及节段:单节段65例(56.0%);双节段44例(37.9%);三节段7例(6.0%).发病过程:缓慢发病98例,无诱因突然发病并迅速加重18例.采用以下三种前路术式:前路减压+自体髂骨植骨融合术;前路减压+TFC椎间融合术;前路减压+自体髂骨植骨融合+前路钛板内固定术.采用日本骨科学会制定的JOA评分系统评定患者神经功能恢复情况,对术后远期疗效和相关影响因素进行分析.结果 平均随访时间7年3个月(5～12年).JOA评分术前(9.34±1.81)分,术后2周(10.35±1.85)分,末次随访(14.09±1.90)分,术后改善率63.2%.术后疗效评价:优27例(23.3%),良47例(40.5%),可23例(19.8%),差19例(16.4%),优良率63.8%.经多因素回归分析,手术疗效与发病年龄、病程、神经功能损伤严重程度、病变的范围(节段数)密切相关,而与选择融合和固定方式无关.结论 脊髓型颈椎病一经确诊后应严密观察,早期采取前路减压和稳定手术可获得较好的长期疗效。

目的 比较颈椎前路自体植骨、环锯减压加椎间融合器(cage)以及自体植骨加钢板内固定对术后椎间高度的维持效果.方法 对1998年3月至2004年6月收治的117例接受颈椎前路融合术的颈椎病患者进行回顾性分析.其中男65例,女52例;年龄31～72岁,平均57岁.117例患者中1个椎间隙受压91例,2个椎间隙受压26例.行单纯自体三面皮质髂骨植骨31例(单纯植骨组);环锯减压加cage自体植骨38例(cage融合组);自体三面皮质髂骨加自锁钢板固定48例(钢板内固定组).融合节段高度测量采用融合节段上下终板中部高度.脊髓功能采用JOA评分方法.统计学方法采用单因素方差分析.结果 所有患者均获得随访,随访时间13～59个月,平均23个月.至最后随访时,单纯植骨组椎间高度平均丢失1.94 mm,明显高于cage融合组1.48 mm和钢板内固定组1.25 mm,差异有统计学意义(P＜0.05).术后1年,各组脊髓功能恢复均满意,差异无统计学意义.钢板内固定组有3例出现内固定失败,再手术后恢复满意.无其他严重并发症发生.结论 颈椎前路融合术中,合理选用cage或钢板内固定可有效维持术后椎间高度。

目的 采用一种新型的骨缺损修复材料--碳酸化羟基磷灰石水泥作为植入材料,结合后路椎弓根钉内固定治疗椎体压缩骨折.方法 32例椎体压缩骨折采用切开复位椎弓根钉棒内固定+椎体成形术,术前椎体压缩高度平均达到(46±21)%(20%～70%).术中通过短节段椎弓根钉复位撑开骨折椎体,经病椎的椎弓根利用注射器将碳酸化羟基磷灰石水泥注入撑开压缩椎体的中前柱,观察其治疗效果.所有患者均未行后路植骨.结果 所有患者均获得随访,随访时间6～26个月.所有患者椎体内植入碳酸化羟基磷灰石后无排斥反应,伤口均一期愈合,无一例远期内固定失败.患者术后3～5 d可带支具早期活动,椎体高度平均恢复到(95±4)%,碳酸化羟基磷灰石在椎体内逐渐降解并被新生骨爬行替代.术后VAS评分61±32,与术前存在显著差异.随访4周VAS评分28±35.结论 经椎弓根后路内固定结合椎体成形术是一种有效的治疗椎体压缩骨折的新方法,尤其更能有效防止金属内固定的失败.而采用碳酸化羟基磷灰石水泥作为充填剂注入椎体更安全、有效。

目的 回顾性分析患者手术前的活动度对人工全膝关节置换(TKA)术后功能的影响.方法随访2000年1月-2003年12月在我科行TKA的患者65例(97膝),年龄64.8±9.9岁(35～85岁).其中骨性关节炎55例(81膝),类风湿关节炎10例(16膝).单膝置换33例,双膝同时置换32例.所有患者按术前膝关节活动度数(ROM)分成两组,≤90°(5°～90°)49膝,＞90°(95°～140°)48膝.对两组患者进行疗效(最大屈膝度、活动度、KSS评分及功能评分)对比.所有患者均采用Scorpio后稳定型骨水泥固定的假体,均为初期置换,全部手术由同一组医师完成.术后3d在同一康复师指导下行患肢CPM及主动功能锻炼至出院.结果平均随访时间29个月(10～44个月).所有膝关节的活动度从术前的平均84.2°(5°～140°)提高到术后的平均101.6°(40°～140°)(P=0.000);而最大屈膝度数术前的平均103.5°(25°～140°)与术后的平均101.6°(40°～140°)无显著差异(P=0.439);KSS膝关节评分从术前平均19.5分(-24～62分)提高到术后平均78.8分(50～95分)(P=0.000).所有患者的总满意度为93.8%(61/65).两个分组比较,ROM≤90°的膝关节ROM及最大屈膝度术后均较术前有提高,而ROM＞90°的膝关节平均最大屈膝度术后反而下降.没有翻修及深部感染.结论(1)在影响TKA术后膝关节功能的多种因素中,手术技术是关键因素.(2)在其他因素相同的情况下,术前膝关节的活动度对TKA术后的功能也有很大的影响,术前活动度大的膝关节比那些术前活动度小的膝关节术后能获得更好的功能。

目的 探讨跨膝关节后纵隔入路(ATS)的建立方法及临床应用效果.方法 10具新鲜防腐膝关节标本进行后纵隔的大体解剖,65例行后室关节镜镜下观察,包括类风湿关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、骨性关节炎、后室游离体或异物、后交叉韧带(PCL)损伤或撕脱骨折、半月板后角损伤、不明原因关节肿痛积液、剥脱性骨软骨炎、化脓性关节炎、痛风.2002年1月-2005年6月,我们共采用ATS入路进行关节镜检查和治疗22例.先建立前外侧入路,关节镜监视下建立后外侧入路.同法建立前内侧与后内侧入路.把关节镜置于后内侧入路,从前内侧入路进入刨刀逐步刨除PCL表面的滑膜组织,再把关节镜置于前内侧入路,从后内侧入路引入钝头转换棒,指向PCL后缘中份处的后纵隔,向外侧轻柔地推顶后纵隔.把关节镜置于后外侧入路,镜视下引导穿出钝头转换棒建立ATS.结果 后纵隔位于膝关节后室正中,在矢状面上呈幕布状,在横断面上呈三明治样结构.关节镜下见后纵隔表面被覆盖滑膜组织.22例均成功建立ATS入路,占同期膝关节后室治疗的34%(22/65).行膝关节后室滑膜切除术7例,游离体取出6例,PCL重建术4例,PCL撕脱骨折复位固定2例.骨性关节炎6例中,分别行镜下软骨成形、炎性滑膜切除、半月板成形术.所有病例均未发生血管神经损伤.所有病例临床随访4～45个月,平均20个月,9例患者仍有轻微疼痛或关节肿胀,2例患者疼痛剧烈,已推荐行全膝关节置换术,其余11例患者未见关节肿痛症状复发.结论 ATS入路在镜下视野无盲区,能够跨后纵隔进行手术操作,是一种安全有效诊治膝关节后室疾病的方法.从内侧向外侧建立ATS比较可靠,后交叉韧带可以作为建立ATS时的内标志物。

目的 评价闭式引流在骨水泥型全膝关节置换手术中的价值.方法 通过前瞻性随机对照研究,将100例拟行骨水泥型初次全膝关节置换的患者术前随机分成两组,一组行闭式引流(n=50),一组不予引流(n=50).分别比较两组患者术后并发症及膝关节功能康复情况.结果 非引流组伤口敷料渗出量大于引流组,但引流组术后伤口总渗出量、术后48 h血红蛋白下降值显著高于非引流组.术后肢体肿胀、疼痛评分、深静脉栓塞发生率、软组织瘀斑范围、关节屈曲度、2年随访膝关节感染发生率及功能评分等方面无显著差异.结论 在本研究中未发现明显有力的证据支持应用术中引流。

目的 使用三维运动分析系统测量拇指分别与食指、中指、环指、小指对指以及单独最大对掌前后其腕掌关节的轴向旋转角度,并探讨其在临床中的应用.方法 选取20名中性职业正常人群(男、女各10名)作为志愿者,用三维运动分析系统采集拇指分别与食、中、环、小指对指及拇指单独最大对掌前后各标志点的三维坐标值,通过高等数学的计算得出拇指对掌前后的旋转角度.结果 拇指分别与食指、中指、环指和小指对指以及拇指单独最大对掌时,所有对掌动作的平均旋转角度分别为:29.1°(男性)、24.8°(女性),其最大旋转角度分别为:35.3°(男性)、28.8°(女性).结论 将基于视频的三维运动分析系统与高等数学紧密结合使得活体测量拇指腕掌关节的轴向旋转角度成为可能,从而首次对拇指对掌时其腕掌关节的旋转角度进行了精确测量.该测量结果为临床拇指腕掌关节融合时旋转角度的确定及腕掌关节炎的诊疗及康复提供了可靠的参数。

目的 探讨在关节镜监视下结合外固定架牵引复位治疗胫骨平台骨折的临床疗效.方法 2003年2月至2005年1月共治疗26例胫骨平台骨折患者,Schatzker分型为:Ⅰ型4例,Ⅱ型5例,Ⅲ型4例,Ⅳ型6例,Ⅴ型5例,Ⅵ型2例.术前摄X线片和CT扫描,术中在关节镜监视下对膝关节行外固定架牵引复位,通过螺钉或钢板进行内固定.根据Rasmussen评分对术后疗效进行评定.结果 所有患者均获得随访,随访时间7～21个月,平均16个月.术后在1.5～4个月骨性愈合,未出现切口愈合不良、感染和筋膜间隔综合征等并发症,在随访期间未发生创伤性关节炎和膝关节内翻、外翻畸形.根据Rasmussen评分,11例为优,13例为良,2例可,本组平均为(27±2)分.结论 采用关节镜监视下结合外固定架牵引复位技术治疗Schatzke Ⅰ～Ⅵ型胫骨平台骨折,具有创伤小、骨折愈合快等优势,可增大关节腔内的操作间隙,提高骨折复位的准确性,有利于膝关节功能恢复。

目的 评估微创可注射型植骨材料(MIIG)结合内固定治疗胫骨平台骨折的优势.方法 回顾性分析采用MIIG结合内固定方法治疗的13例胫骨平台骨折患者的临床资料,与年龄、性别、骨折类型较为相似且行自体髂骨植骨结合内固定治疗的13例患者的资料进行比较.对比手术并发症的发生率、胫骨平台关节软骨面的复位及手术后1年的软骨面再塌陷情况、膝关节功能恢复等情况.结果 全部患者均获得随访,随访时间12～50个月,平均18个月.MIIG结合内固定治疗的患者在胫骨平台关节软骨面术后1年再塌陷和手术并发症发生率方面较自体髂骨植骨结合内固定治疗有显著优势,在膝关节功能恢复和手术后即刻关节软骨面复位等方面无显著差异.结论 MIIG结合内固定治疗胫骨平台骨折的最大优点在于减少术后并发症的发生和有效防止关节软骨面的再塌陷,是骨外科治疗胫骨平台骨折的有效方法。

《脊柱外科学》出版,《脊髓灰质炎后遗症外科治疗》出版

《积水潭骨科教程》由我国著名的骨科治疗中心——北京积水潭医院的骨科专家们编写，无论在内容还是形式上都有所创新。本书虽然以教材的形式出版，但又不同于传统形式。它以提纲挈领的方式选取当今骨科的诊治重点，既照顾到常见病、多发病，又兼顾最新的骨科诊治进展。本书对当代骨科学中的各个领域的重点进行了归纳、总结，涵盖了脊柱、创伤、手外科、小儿骨科、矫形、骨肿瘤、运动医学及影像学和病理学等相关学科。

目的 本研究在活体山羊颈椎上从椎间支撑能力、二期生物力学稳定性及椎间融合组织学方面比较三面皮质骨、Harms椎间融合器(cage)、Carbon cage及自行所研制的帽式颈椎椎间融合器(hat type cervical intervertebral fusion cage,HCIFC)的术后效果.方法 取32头山羊随机平均分为4组:第1组自体三面皮质髂骨;第2组Harms cage;第3组Carbon cage;第4组HCIFC.分别行C3,4椎间盘切除术并分别植入以上内植物.术后共观察12周并测量平均椎间高度(DSH)、椎间角(IVA)及前凸角(LA),处死后进行影像学、生物力学及组织学评估.结果 术后1周方盒形HCIFC、Carbon cage组的平均DSH、IVA及LA要显著大于垂直圆柱体Harms cage和三面皮质骨组(P＜0.05);术后12周时3个cage组的平均DSH、IVA及LA显著高于三面皮质骨组(P＜0.05).垂直圆柱体Harms cage轴向旋转和侧屈时平均刚度显著大于其他组(P＜0.001),轴向旋转时的最大活动度要显著低于其他组(P＜0.05).与三面皮质骨组相比,3个cage组的椎间融合效果略好.结论 HCIFC的椎间支撑能力、生物力学性能及椎间融合效果均适合于临床使用。

目的 探讨腰椎椎体终板压迫骨折的特点及其影响因素.方法 19个尸体标本的腰椎运动节段(FSU),根据X线检查来确定椎间盘的退变分级,在双能X线吸收仪器(DEXA)上测量椎体和椎体终板的骨密度(BMD)和骨矿含量(BMC),然后分别承受过度负荷导致终板骨折,根据力-位移曲线来确定终板骨折和终板的极限负荷(FL).终板骨折后,运动节段解剖为单独的椎体,观察终板骨折情况.结果 19个FSU标本中,16个发生肉眼可见的终板骨折,骨折仅仅发生在下位椎体的上终板,比率为84.2%,骨折均位于终板的中央部分或前部,表现为星形放射状、阶梯状、局部突入型等;终板的FL与椎体及终板的BMD、BMC呈正相关.同一个椎体内,上终板的BMD、BMC显著低于下终板,而同一个椎间盘周围,上终板的BMD高于下终板者,BMC却无差异.结论 终板压迫骨折易发生于椎体的上终板;不同退变程度椎间盘邻近终板骨折的特点不同,但这种骨折在X线片上很难显现,终板的极限负荷与椎体终板的BMD、BMC呈正相关。

目的 探讨全膝置换术中股骨假体的轴向旋转对髌股关节生物力学的影响,为临床指导人工膝关节置换的手术技术提供实验依据,以减少术后髌股关节的并发症.方法 取9具正常国人新鲜冷冻尸体的9个膝关节作为研究对象,模拟膝关节自站立位屈膝下蹲的动作,设计制作膝关节实验架,与Instron 8501生物力学测试仪共同搭建实验平台.人工膝关节采用Nexgen LPS全膝系统,手术由同一位有经验的术者实施以控制实验误差,不置换髌骨.比较股骨假体相对于经股骨上髁轴内旋2°、内旋4°、旋转0°(与经股骨上髁轴平行)、外旋2°、外旋4°、平行于Whiteside线等6个不同的轴向旋转位置时的髌股关节的生物力学指标.选择屈膝30°、60°、90°、120°为观察角度,采用日本富士公司生产的压敏片测定髌股接触面积和峰值接触压,最后经扫描和软件处理得到数字化的结果.结果 当股骨假体的旋转与经股骨上髁轴平行时,测得的髌股关节峰值接触压结果最优(P＜0.05).各股骨假体旋转对线组测得的髌股接触面积无显著差异(P＞0.05).但不同标本、不同观察角度下的髌股接触形态不同.结论 全膝置换术中股骨假体的轴向旋转对线对于髌股关节的接触压影响较显著,经股骨上髁轴作为股骨假体的旋转对线的参照较为可靠。

各种膝关节疾病与损伤程度、手术或非手术治疗的效果均需有效的度量标准来评价和分析.国际上存在多种膝关节评分标准(knee score),这些标准都有一定的科学性、合理性和可操作性,绝大多数是以疼痛、关节功能以及关节活动范围等内容进行评定,但在具体细节上,仍有不少差异,特别是术后功能的评定上,由于各国生活水平、习俗的不同,评定项目区别很大.为此,有必要对于常用的几种膝关节评分的内容、临床应用范围以及其相关作用作出综合评估。

寰枢椎病变的治疗一直是外科领域的治疗难题,由于其解剖部位深在,解剖结构复杂,因而治疗不当时死亡率和致残率较高.脊柱外科的微创手术是近年来的研究热点,由于微创手术具有创伤小、出血少、术后功能恢复快等优点,因而较以往的常规开放手术具有更大的优势.当前,寰枢椎的微创手术主要有经皮手术和内窥镜辅助手术。

骨骼的纵向生长不仅需要激素的调节,同时也需要旁分泌的局部调节因子的调节,因而调节因子可分为系统性调节因子和局部调节因子.系统性调节因子包括生长激素、甲状腺素、雌激素、雄激素、维生素D3、视黄酸及皮质激素等.局部调节因子包括骨形态发生蛋白(BMPs)、成纤维细胞生长因子(FGFs)、Ihh/甲状旁腺素相关肽(PTHrP)及类视黄醇等,它们与核内转录因子相互作用,调节与控制软骨内成骨的进程.现对近年来软骨内成骨的主要调节因子研究综述如下。

外固定器在骨科临床工作中得到广泛应用,针道感染是其最常见的并发症.据报道,针道感染的发生率在0.5%～30%之间[1].目前临床上多用0.5%碘伏和75%酒精消毒针道,预防感染.但并未对这两种消毒剂的有效性进行分析.本研究通过对碘伏和酒精消毒效果的对比分析,以探讨其有效性。

近年来,脊柱结核发病率有逐年上升的趋势.经过最近十几年的努力,国内外学者对脊柱结核的治疗已达成共识:正规的抗结核药物治疗,必要时辅以手术治疗.手术的目的是清除病灶、缓解疼痛、保存神经功能、稳定脊柱、防止迟发性神经功能损害及后凸畸形[1].但目前对手术适应证和手术方法仍有争议.本组总结分析了自2001年1月至2004年1月经过手术治疗的40例脊柱结核患者,获得满意疗效,现报告如下。